Đang tải... (xem toàn văn)
Các thủ thuật tim mạch can thiệp ngày một gia tăng tại Việt nam, do đó, số nhân viên và bệnh nhân có tiếp xúc với tia X cũng ngày càng nhiều. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm khảo sát các suất liều mà ê-kíp tim mạch can thiệp và bệnh nhân chịu tác động cũng như ghi nhận các chấn thương do bức xạ gây ra.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ CÁC SUẤT LIỀU CỦA Ê-KÍP TIM MẠCH CAN THIỆP VÀ BỆNH NHÂN Ngô Minh Hùng*, Võ Thành Nhân* TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: Các thủ thuật tim mạch can thiệp ngày gia tăng Việt nam, đó, số nhân viên bệnh nhân có tiếp xúc với tia X ngày nhiều Nghiên cứu nhằm khảo sát suất liều mà ê-kíp tim mạch can thiệp bệnh nhân chịu tác động ghi nhận chấn thương xạ gây Phương pháp: Các bác sĩ, điều dưỡng kỹ thuật viên phòng thơng tim tất bệnh nhân thực thủ thuật tim mạch can thiệp năm 2009 Bệnh viện Chợ rẫy khảo sát liều tia Nghiên cứu thực theo phương pháp mô tả, cắt ngang, hồi cứu Liều tồn thân ê-kíp can thiệp liều soi da, liều soi bề mặt, thời gian chiếu tia, liều da toàn bộ, liều bề mặt toàn chấn thương tia xạ khảo sát Kết quả: Có tất 2556 lượt thủ thuật tim mạch can thiệp đưa vào nghiên cứu Các loại thủ thuật bao gồm: chụp mạch vành, can thiệp mạch vành, nong van hai lá, thơng tim, đóng luồng thơng tim bẩm sinh Có 32 bệnh nhân thực lần, có 10 bệnh nhân thực lần, bệnh nhân thực lần thủ thuật năm Liều soi bề mặt trung bình 1303 mGy, liều soi da trung bình 169 mGy, thời gian chiếu tia trung bình 6,7 giây, liều bề mặt tồn trung bình 2521 mGy, liều da toàn 349 mGy Có 24 nhân viên y tế theo dõi liều hiệu dụng với giá trị trung bình 1,834 mSv/năm Các suất liều nằm giới hạn cho phép Chưa ghi nhận trường hợp tổn thương tia xạ gây cho bệnh nhân ê-kíp thủ thuật Kết luận: Kiểm soát kỹ thuật hành chánh biện pháp giúp giữ suất liều mức cho phép bảo vệ an toàn nguy xạ cho nhân viên y tế bệnh nhân trình thực thủ thuật tim mạch can thiệp Từ khóa: suất liều, an tồn xạ, tim mạch can thiệp ABSTRACT EVALUATION OF RADIATION DOSES ON STAFF AND PATIENTS Ngo Minh Hung, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 451 - 456 Background and Objectives: Interventional cardiology procedures have been increasing in Vietnam, therefore, the numbers of staff and patients who exposure to radiation have been increasing This study is to evaluate radiation doses and radiation injury that effect staff and patients Method: Medical staffs working in Cathlab and patients undergoing interventional procedures in the year 2009 were evaluated radiation doses This is a cross-sectional, retrospective study Staff effective dose, fluro skin dose, fluro area dose, fluro time, total area dose and total skin dose were analized Results: There are 2556 conseccutive procedures enrolled into the study Main procedures were coronary angiography, coronary intervention, percutaneous mitral commissurotomy, left and right heart catheterization, congenital heart disease closure There are 32 patients undergoing procedures, 10 patients undergoing * Khoa Tim mạch Can thiệp BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS Bs Ngô Minh Hùng ĐT: 0906913619 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Email: drngominhhung@gmail.com 451 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 procedures, patients undergoing procedures in the same year Mean fluoro area dose was 1303 mGy, mean fluoro skin dose was 169 mGy, mean fluoro time was 6.7 secondes, mean total area dose was 2521 mGy, and total skin dose was 349 mGy There were 24 staffs evaluated and mean effective dose 1.834 mSv/year We have not recorded any radiation injury evolving staff or patients so far Kết luận: Technical controls and administrative management are main measures that can keep almost radiation doses within normal limits and protect medical staff and patients from radiation risk in cathlab Key words: radiation dose; radiation protection; interventional cardiology hưởng mà nhân viên khác hữu ĐẶT VẤN ĐỀ phòng bị ảnh hưởng theo Việc giảm liều Tia X lần Roentgen phát tia xạ đạt mục tiêu lâm sàng, minh vào năm 1895 Tuy nhiên, chứng minh làm giảm đáng kể liều tháng sau hình X-quang tia cho ê-kíp thực số chi phí – chụp, vài báo cáo ảnh hiệu thủ thuật thiết bị can thiệp(10) hưởng da nhà nghiên cứu tia X Do đó, cần phải nắm vững thông tin báo cáo Vào năm 1902, trường nguy xạ chiếu áp dụng hợp ung thư da ghi nhận hợp lý để giảm thiểu tác hại Mặc cho báo cáo tác hại nó, tia X nâng cao hiệu tiếp tục ứng dụng nhiều lĩnh thực hành lâm sàng Chúng ta áp vực y khoa giúp hỗ trợ điều trị cách dụng nguyên tắc an toàn xạ hiệu nhiều bệnh lý phức tạp(2) thực hành lâm sàng Tuy nhiên, kết việc Kỷ nguyên tim mạch học can thiệp thực thực cần phải đánh giá bắt đầu vào năm 1977, lần bác sĩ khách quan thiết bị đo đạc phòng Adreas Gruntzig can thiệp thành công tổn thông tim thiết bị mang người nhân thương mạch vành bóng màng hình viên y tế theo dõi sát chấn thương tăng sáng Phát triển ban đầu công cụ tia xạ gây cho nhân viên y tế bệnh nhân can thiệp thô sơ, thiết bị phát tia X chưa Các thủ thuật can thiệp tim mạch ngày gia đại, kinh nghiệm can thiệp chưa nhiều làm tăng Việt nam, đó, số nhân viên bệnh cho thủ thuật viên, ê-kíp bệnh nhân phải phơi nhân có tiếp xúc với tia X ngày nhiều nhiễm tia X lâu Từ đến nay, có Đó lý tiến hành nghiên cứu nhiều tiến vượt bậc dụng cụ, loại hình nhằm khảo sát suất liều mà ê-kíp tim can thiệp hệ thống máy x-quang kỹ mạch can thiệp bệnh nhân chịu tác động thuật số khơng ngừng tối ưu hóa cơng nghệ chấn thương tia x gây giúp giảm thiểu ảnh hưởng khơng đáng có cho người rút ngắn thời gian thủ thuật(6) Trong thủ thuật tim mạch can thiệp, bệnh nhân người chịu rủi ro tia X(8) Ê-kíp thực thủ thuật bị ảnh hưởng tia tán xạ tia trực tiếp(11) Suất liều ê-kíp tương quan mật thiết với suất liều bệnh nhân, liều bệnh nhân cao lượng tán xạ chỗ lớn Bên cạnh đó, suất liều tăng cao thiết bị tia X khơng thích hợp hay an tồn tia xạ khơng đảm bảo(12) Lượng tia X bác sĩ can thiệp bị ảnh 452 Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu nhằm khảo sát suất liều mà ê-kíp can thiệp bệnh nhân chịu tác động ghi nhận chấn thương xạ gây ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất bệnh nhân người lớn trải qua thủ thuật chẩn đoán và/hoặc can thiệp thuộc nhóm thủ thuật phổ biến sau: chụp mạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 vành, can thiệp mạch vành, nong van hai lá, thông tim, đóng luồng thơng tim bẩm sinh năm 2009 Tất nhân viên y tế có tham gia trực tiếp hoạt động bên phòng thơng tim gồm: Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên x quang Các nhân viên y tế trang bị đầy đủ thiết bị bảo hộ an toàn xạ cá nhân sau: áo giáp chì, giáp che tuyến giáp, liều kế giáp, kính chì Thủ thuật viên phải sử dụng thiết bị bảo hộ an toàn xạ theo máy như: rèm chì, kính chắn, collimator liều kế cá nhân Ê-kíp thủ thuật tối thiểu phải đào tạo an tồn xạ, có chứng nhận hợp lệ ứng dụng thường quy thực hành Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân nhi Các loại thủ thuật cá biệt, không thường quy nằm danh sách thủ thuật Các nhân viên y tế không trực tiếp tham gia thủ thuật phòng thơng tim Các nhân viên y tế không sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân, thiết bị bảo hộ theo máy Các thơng số suất liều bệnh nhân ê-kíp thủ thuật không đầy đủ Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả, cắt ngang Phương pháp thu thập số liệu Các suất liều Liều soi bề mặt (Fluoro Area Dose: FAD), liều soi da (Fluoro Skin Dose: FSD), thời gian chiếu tia (Fluoro Time: FT), liều bề mặt toàn (Total Area Dose: TAD), liều da toàn (Total Skin Dose: TSD) thu thập trực tiếp từ phần mềm lý suất liều theo máy Siemens Suất liều toàn thân nhân viên y tế đo đạt qua liều kế phim cá nhân Viện Hạt Nhân Đà Lạt Nghiên cứu Y học phòng khám ngoại chẩn Khoa Tim mạch học Can thiệp KẾT QUẢ Trong năm 2009, có tất 2556 lượt thủ thuật tim mạch can thiệp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh không nằm tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu Các loại thủ thuật bao gồm: chụp mạch vành, can thiệp mạch vành, nong van hai lá, thơng tim, đóng luồng thơng tim bẩm sinh Có 98,2% bệnh nhân trải qua một, hai lần thủ thuật tim mạch can thiệp năm 2009 Có 32 (1,25%) bệnh nhân trải qua lần thực thủ thuật, có 10 (0,39%) bệnh nhân thực lần, (0,16%) bệnh nhân thực lần thủ thuật năm Trong bệnh nhân thực nhiều thủ thuật năm khảo sát, FSD trung bình là: 1622,72; 22,39; 2127,25 mGy theo thứ tự nhóm bệnh nhân có số thủ thuật lập lại 4; lần Các bệnh nhân thực nhiều lần thủ thuật lý sau: can thiệp hay 3; can thiệp chưa thành cơng chưa tái thơng tồn lần trước đó; tái thơng mạch đích hay tổn thương đích sau can thiệp Liều soi bề mặt (Fluoro Area Dose: FAD) trung bình 1303 mGy, liều soi da (Fluoro Skin Dose: FSD) trung bình 169 mGy, thời gian chiếu tia (Fluoro Time: FT) trung bình 6,7 giây, liều bề mặt toàn (Total Area Dose: TAD) trung bình 2521 mGy, liều da tồn (Total Skin Dose: TSD) 349 mGy Liều soi bề mặt (FAD) tối đa 33249 mGy, liều soi da (FSD) tối đa 5688 mGy, thời gian chiếu tia (FT) tối đa 120,15 giây, liều bề mặt toàn (TAD) tối đa 47646 mGy, liều da toàn (TSD) tối đa 7548 mGy Đối với thủ thuật khó, thời gian thực lâu suất liều cao ghi theo dõi sát (bảng 1) Tổn thương da tia x bệnh nhân trải qua thủ thuật can thiệp theo dõi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Suất liều hay thời gian FAD > 10000 mGy FSD > 1000 mGy FT > 30’ Số trường hợp 50 126 80 % 1,96 4,93 3,13 453 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Suất liều hay thời gian TAD > 10000 mGy TSD > 1000 mGy Số trường hợp 84 222 % 3,29 8,69 Bảng 1: Suất liều tia cao hay thời gian soi kéo dài Các bệnh nhân có suất liều cao phân chia thành mức độ theo dõi chấn thương da tia x phòng khám ngoại chẩn khoa (bảng 2;3) FSD (Gy) 5 N=2556 2430 101 18 % 99,67 4,14 0,74 0,16 0,04 0,08 Bảng 2: Suất liều soi da theo mức độ TSD (Gy) 5 N=2556 2334 177 29 13 % 95,73 7,26 1,19 0,53 0,00 0,12 Bảng 3: Suất liều da toàn theo mức độ Tất nhân viên y tế có chứng an toàn xạ Một số nhân viên đào tạo nâng cao an toàn xạ Cơ quan Nguyên Tử Năng Quốc Tế giảng dạy (0,5,4) Việc áp dụng kiến thức an toàn xạ thực thường quy q trình làm việc phòng thơng tim Có 24 nhân viên y tế theo dõi liều toàn thân với giá trị trung bình 1,834 mSv/năm Liều tồn thân thủ thuật viên cao so với đồng lại có ý nghĩa thống kê, 4,0025 ± 0,9879 so với 0,7494 ± 0,4959; p < 0,001 Đới với trường hợp bệnh nhân nhận suất liều cao sau thủ thuật phức tạp, theo dõi phòng khám ngoại trú khơng ghi nhận bất thường liên quan đến chấn thương da tia xạ BÀN LUẬN Chúng ta đề cập đến vấn đề an tồn xạ lý sau Sự phát triển nhanh ngành Tim mạch Can thiệp: Theo số liệu Hội Tim mạch Việt nam, số liệu thủ thuật tim mạch can thiệp gia tăng gấp đôi – năm Sự thiếu đào tạo và/hoặc quan tâm ê-kíp phòng thơng tim: Về mặt an tồn xạ, thủ thuật đáng phải lưu tâm cho bệnh nhân lẫn ê-kíp thực Tuy nhiên, thiếu hiểu biết hay thờ thủ thuật viên ê-kíp an toàn tia xạ điều phải quan tâm mà số lượng thủ thuật, số phòng thông tim gia tăng không ngừng năm từ Bắc chí Nam Kiện cáo tác hại tia x gây ra: Đã có vụ kiện cáo xảy nhiều nơi giới tổn thương gây tia X trước bác sĩ làm thủ thuật không đề cập đến vấn đề cho thân nhân bệnh nhân(2) Các thủ thuật can thiệp Việt nam khơng nằm ngồi rủi ro Các biện pháp kỹ thuật áp dụng thường quy phòng thơng tim, bệnh viện Chợ Rẫy Kiểm sốt kỹ thuật Hình 1: Hiệu che chắn tốt 454 Hình 2: Vai trò thời gian khoảng cách Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Có ba kỹ thuật để kiểm sốt mối nguy hiểm chiếu ngồi (tia X) là: thời gian, khoảng cách, che chắn) Các kỹ thuật an toàn áp dụng thường quy phòng thơng tim mang tính bắt buộc (hình hình 2) Kiểm sốt hành chánh Kiểm soát hành chánh biện pháp hành chánh nhằm ngăn chặn giảm thiểu tối đa chiếu xạ mối nguy hiểm xạ chiếu tia X Các biện pháp kiểm soát hành chánh bao gồm: Phân loại vùng làm việc Sử dụng dấu hiệu cảnh báo rõ ràng vùng phân loại Huấn luyện an toàn xạ cho bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên nhân có liên quan Xây dựng quy trình làm việc phối hợp việc sử dụng triệt để yếu tố thời gian, khoảng cách che chắn tốt Xây dụng nội quy làm việc hợp lý (ví dụ hạn chế vào vùng định, nguồn phát tia) Đảm bảo điều kiện làm việc an tồn (ví dụ: bắt buộc mang liều kế đúng) Duy trì thống kê, theo dõi nguồn xạ định kỳ, theo dõi sức khỏe định kỳ Thiết lập trì hệ thống kiểm tra an tồn xạ bao gồm việc đánh giá an toàn quy trình làm việc, phòng ốc thiết bị Sử dụng mức điều tra kiểm soát liều cá nhân kết kiểm soát nơi làm việc Giới hạn liều chiếu xạ nghề nghiệp cần đảm bảo Chiếu xạ nghề nghiệp nhân viên xạ phải giám sát cho giới hạn sau không bị vượt (theo Ủy ban Quốc tế An toàn Bức xạ: ICRP), bảng 4: Nghiên cứu Y học Bảng 4: Suất liều Suất liều Liều hàng năm giới hạn (mSv) Liều hiệu dụng 20 Liều tương đương thủy tinh thể 150 Liều tương đương da 500 Liều tương đương chân, tay 500 Liều hiệu dụng phôi, thai Liều hiệu dụng cho năm riêng lẻ 50 Liều hiệu dụng lấy trung bình thời 20 gian năm liên tục Tia X dạng xạ điện từ sóng ngắn có khả xuyên thấu lớn Năng lượng tia X yếu tố quan trọng để xác định mức độ nguy hiểm Tia X gây hai hiệu ứng bất định (không phụ thuộc liều) hiệu ứng xác định (phụ thuộc liều, có ngưỡng giới hạn)(3) Khi vận hành thiết bị X quang, tia X tạo thiết bị mối nguy hiểm xạ chiếu Sự sinh tia X bị dừng lại tắt máy, mối nguy hiểm xạ chiếu ngồi Do đó, việc bảo vệ an toàn xạ thực chủ yếu trình làm việc hình tăng sáng(4) Chúng ta khơng thể làm hiệu ứng bất định Tuy nhiên, hiệu ứng xác định, hồn tồn thực biện pháp bảo vệ hữu hiệu kiểm sốt kỹ thuật kiểm sốt hành chánh Cơng việc giúp kiểm soát suất liều bệnh nhân lẫn nhân viên y tế Các suất liều ghi nhận từ nghiên cứu cho thấy phần lớn thủ thuật can thiệp có suất liều nằm giới hạn cho phép Tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân có suất liều, thời gian chiếu tia cao thủ thuật phức tạp hay bệnh nhân trải qua nhiều thủ thuật can thiệp theo dõi phòng khám ngoại trú khơng ghi nhận trường hợp có chấn thương tia x gây So sánh với nghiên cứu E Vano et al(9) hồi cứu 7824 trường hợp can thiệp, bệnh nhân có chấn thương da tia x cho thấy suất liều liều soi da (FSD) (217 so với 169 mGy) số thủ thuật can thiệp mạch vành bệnh nhân (5 – 10 lần so với – Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 455 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 lần), nghiên cứu thấp cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đối với suất liều cho nhân viên y tế trực tiếp tham gia thủ thuật, thủ thuật viên lúc nhận suất liều toàn thân cao đồng nghiệp lại đến lần (4,0025 ± 0,9879 so với 0,7494 ± 0,4959; p < 0,001) khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, so sánh với liều toàn thân cho phép từ Ủy ban Quốc tế An toàn Bức xạ: ICRP liều tồn thân nằm giới hạn an cho phép (20 mSv/năm)(2) Các chấn thương tia X cấp tính gây người chủ yếu chấn thương da(9) Nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp chấn thương da phải điều trị Ngược lại, chấn thương mãn tính tính chất tích lũy liều gồm nhiều loại khác nhau, quan tâm nhiều đục thủy tinh thể, q trình nghiên cứu(3) biện pháp giúp giữ suất liều mức cho phép bảo vệ an toàn nguy xạ cho nhân viên y tế bệnh nhân trình thực thủ thuật tim mạch can thiệp TÀI LIỆU THAM KHẢO Hiện thực hồi cứu suất liều cho thủ thuật viên mà hồn tồn khơng biết suất li(ều trình thực thủ thuật Đã có nghiên cứu thực ghi liên tục thông số suất liều thủ thuật viên tồn êkíp hồn tồn biết liều lúc thực thủ thuật(7) KẾT LUẬN 10 Thủ thuật viên người có liều toàn thân cao đồng nghiệp khác, nhiên, liều khoảng an tồn cho phép Ủy ban Quốc tế An toàn Bức xạ 11 12 Asian Network of Cardiologists in Radiation Protection under RCA/IAEA project Newsletter August 2007, Issue N 2:1-2 Asian Network of Cardiologists in Radiation Protection - under RCA/IAEA project Newsletter August 2007, Issue N 1:1-2 http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/AdditionalResourc es/Training/2_TrainingEvents/asian-network.htm International Commission on Radiological Protection 1990 Recommendations Of The International Commission on Radiological protection ICRP Publication 60 New York: Pergamon Press; 1991; 46 Rehani M, Ortiz-Lopez P (2006) Radiation effects in fluoroscopically guided cardiac interventions—keeping them under control Inter J Cardiol; 109(2):147-151 Rehani M (2007) The IAEA’s activities on radiation protection in interventional cardiology Biomed Imaging Interv J; 3(2):e31 Rehani M (2007) Training of Interventional Cardiologists in radiation protection: the IAEA’s initiatives Inter J Cardiol.; 114: 256-260 Rehani M (2008) The IAEA’s activities in radiological protection in digital imaging Radiat Prot Dosim; 129 (1-3):22-28 Sanchez R; Vano E; Fernandez JM; Gallego JJ (2010) Staff Radiation Doses in a Real-Time Display Inside the Angiography Room Cardiovasc Intervent Radiol DOI 10.1007/s00270-010-9945-4 Tsapaki V Ahmed Nada A, Al Suwaidi Jamila Salem, et al (2009) Radiation exposure to patients during interventional procedures in 20 countries: Initial IAEA project results AJR DOI:10.2214/AJR.08.2115 Vano E, Goicolea J, Galvan C, et al (2001) Skin radiation injuries in patients following repeated coronary angioplasty procedures Br J Radiol.2001;74:1023-1031 Vano E, Gonzalez L, Guibelalde E et al (1998) Radiation exposure to medical staff in interventional and cardiac radiology.Br J Radiol71:954–960 Vano E (2003) Radiation exposure to cardiologists: how it could be reduced (Editorial) Heart.2003;89:1123-1124 Williams JR (1997) The interdependence of staff and patient doses In interventional radiology Br J Radiol 70:498–503 Kiểm soát kỹ thuật hành chánh 456 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... thuật tim mạch can thiệp, bệnh nhân người chịu rủi ro tia X(8) Ê -kíp thực thủ thuật bị ảnh hưởng tia tán xạ tia trực tiếp(11) Suất liều ê- kíp tương quan mật thiết với suất liều bệnh nhân, liều bệnh. .. thuật tim mạch can thiệp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh không nằm tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu Các loại thủ thuật bao gồm: chụp mạch vành, can thiệp mạch vành, nong van hai lá, thơng tim, ... bệnh nhân can thiệp thô sơ, thiết bị phát tia X chưa Các thủ thuật can thiệp tim mạch ngày gia đại, kinh nghiệm can thiệp chưa nhiều làm tăng Việt nam, đó, số nhân viên bệnh cho thủ thuật viên,