Đang tải... (xem toàn văn)
ắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trị tắc động mạch mãn tính chi trên đã được thực hiện từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi mới được áp dụng gần đây thay cho phương pháp kinh điển. Nghiên cứu này nhằm ứng dụng một kỹ thuật mới vào một phẫu thuật đã có để điều trị bệnh lý này, đánh giá kết quả, cải tiến kỹ thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 PHẪU THỤÂT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MÃN TÍNH CHI TRÊN Nguyễn Công Minh*, Huỳnh Quang Khánh*, Nguyễn Tấn Cường**, Hoàng Văn Thiệp*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu máu nuôi động mạch tay chi đòi hỏi có điều trò thỏa đáng Điều trò nội khoa chăm sóc vết thương chỗ thường không thành công Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực mang lại hiệu kiểm soát đau, giúp lành vết thương, phòng ngừa hay làm chậm trễ tình trạng cắt cụt chi Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trò tắc động mạch mãn tính chi thực từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi áp dụng gần thay cho phương pháp kinh điển Nghiên cứu nhằm ứng dụng kỹ thuật vào phẫu thuật có để điều trò bệnh lý này, đánh giá kết quả, cải tiến kỹ thuật Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu Kết quả: Từ 10/1998 –10/2002, khoa ngoại Lồng ngực Tim mạch BVCR thực 63 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi cho 40 bệnh nhân tắc động mạch mãn tính chi (39 nam, nữ) Tuổi trung bình 29 tuổi (nhỏ 16 tuổi, lớn 64 tuổi) Tất bệnh nhân có tắc nghẽn động mạch nuôi ngón tay Bệnh hai tay 13 trường hợp, bên 27 trường hợp (bên phải: 15, bên trái: 12) Chẩn đoán ban đầu bệnh nhân tắc động mạch nuôi ngón xơ vữa động mạch hay bệnh Buerger Bệnh nhân hút thuốc gói/ ngày Các bệnh nhân than phiền lạnh, đau nhức nhiễm trùng hoại tử đầu ngón Một số bệnh nhân khác diện thiếu máu, hoại tử đầu ngón kèm đau nhức dội Có bệnh nhân kèm tắc động mạch mãn tính chi Không có bệnh nhân tiểu đường, hay bệnh tự miễn Siêu âm doppler cho thấy tắc, hẹp phần xa động mạch chi Chúng thực 27 phẫu thuật bên, 26 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực hai bên, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng Bệnh nhân gây mê nội khí quản hai nòng, xẹp bên phổi, tư nằm nghiêng (27 trường hợp), nằm ngửa đầu cao (7 trường hợp), nằm sấp (6 trường hợp) Chúng có hai trường hợp biến chứng nhẹ, trường hợp tử vong Thời gian hậu phẫu trung bình ngày Theo dõi từ tháng đến 51 tháng, có hai trường hợp tái nhập viện trở lại tắc động mạch mãn tính chi Tất bệnh nhân cho thấy kết lâm sàng thuận lợi sau phẫu thuật Kết luận: Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi bệnh nhân thiếu máu mãn tính chi có triệu chứng nặng cho thấy kiểm soát đau, bảo tồn tối đa mô hoại tử Bởi phẫu thuật xâm lấn, an toàn, biến chứng ít, có nhiều ưu điểm phẫu thuật kinh điển, áp dụng rộng rãi * Bộ môn Ngoại Lồng ngực Tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại Tổng Quát - Bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa ngoại Ln phẫu thuật lớn, khó áp dụng, tỉ lệ tai biến phẫu thuật cao nên khó áp dụng cách rộng rãi Từ năm 1992 Phẫu thuật Nội soi áp dụng Việt Nam(1) Năm 1996 áp dụng kỹ thuật nội soi vào cắt hạch thần kinh giao cảm ngực Từ 10/1998 đến 10/2002 khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành cắt hạch thần kinh giao cảm cho 40 bệnh nhân bò tắc động mạch mãn tính chi Nghiên cứu nhằm ứng dụng kỹ thuật vào phẫu thuật có để điều trò bệnh lý Qua đánh giá kết rút cải tiến kỹ thuật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu từ 10/1998 –10/2002 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh nhân xác đònh tắc động mạch mãn tính chi có thiếu máu đầu chi mà mạch cánh tay (+), bệnh nhân làm siêu âm trước mổ xác đònh có tắc hẹp động mạch phần xa tay Phương pháp phẫu thuật: Các bệnh nhân phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi với gây mê nội khí quản nòng nhằm làm xẹp bên phổi, sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát, với ngõ vào, tư nghiêng, nằm ngửa với đầu cao hay nằm sấp, đặt dẫn lưu màng phổi đuổi khí không cần dẩn lưu màng phổi Các kết ghi nhận bao gồm biến chứng sau mổ ưu, nhược điểm phương pháp phẫu thuật KẾT QUẢ Tuổi Cao nhất: 64 Thấp nhất: 16 Giới Nam: 39 (97,5%), nữ: (2,5%) 97,5% nghiện hút thuốc gói ngày Thời gian hút từ -10 năm Phân bố đòa lý Bệnh nhân phân bố khắp tỉnh thành, nhiều TP Hồ Chí Minh Lâm sàng: Vò trí tắc mạch: Tay phải có15 trường hợp,tay trái có 12 trường hợp, hai tay có 13 trường hợp, có trường hợp có tắc mạch chân kèm theo Dấu hiệu lâm sàng: Hầu hết bệnh nhân nhập viện đau nhức đầu ngón: 75% có dấu hiệu thiếu máu đầu ngón, đau nhức (Giai đoạn III), 25% có dấu hiệu hoại tử đầu ngón (Giai đoạn IV) theo phân loại Lerich & Fontan Tất trường hợp (100%) có mạch cánh tay (+), 7,5% trường hợp mạch quay (-) Cận lâm sàng Tất trường hợp làm siêu âm doppler trước mổ: hẹp-tắc động mạch phần xa tay, có trường hợp (5%) có dày dính màng phổi X quang trường hợp (5%) có cholesterol/ máu cao Không có trường hợp tiểu đường, bệnh tự miễn, thiếu máu tim (trên điện tâm đồ) Phẫu thuật Vô cảm phẫu thật: Tất trường hợp gây mê nội khí quản nòng, xẹp bên phổi có monitor theo dõi SaO2 Trung bình: 29 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Một số trường hợp ống nội khí quản hai nòng không thích hợp với bệnh nhân, sử dụng ống nội khí quản thường Tư phẫu thuật: Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật bên, tư nằm nghiêng phẫu thuật mở ngực kinh điển − Nghiên cứu Y học Những trường hợp đuổi khí không tốt đặt dẫn lưu màng phổi: 20 trường hợp Theo dõi hậu phẫu: Các bệnh nhân hậu phẫu theo dõi dẫn lưu màng phổi, khám lâm sàng đánh giá phổi nở, chụp X quang phổi: − trường hợp không đặt ống dẫn lưu, có đuổi khí không tốt, hậu phẫu có tràn khí màng phổi đặt dẫn lưu màng phổi Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật hai bên tư lựa chọn là: − Nằm sấp có độn gối ngực − − Nằm ngửa tư đầu cao (semi fowler) có độn gối vai, hai tay dang ngang đưa lên đầu Không có biến chứng tràn máu màng phổi, xẹp phổi − Không có trường hợp tử vong − Bệnh nhân xuất viện với kết tốt, vết mổ lành sẹo tốt, đau, bảo tồn chi thiếu máu, tính thẩm mỹ cao Tư Nằm nghiêng Số liệu 27 trường hợp Nằm ngửa đầu cao Nằm sấp trường hợp trường hợp Bên phẫu thuật Beân P: 15 Beân T: 12 Hai beân Hai beân Ngõ vào: Sử dụng lổ vào với trocart 10 mm đặt camera trocart mm cho dụng cụ thao tác Sử dụng Scope 0o hay 300 Trong trường hợp khó thao tác dày dính màng phổi xẹp phổi không tốt sử dụng đến ngõ vào để vén phổi thao tác Bộ dụng cụ phẫu thuật dụng cụ dùng phẫu thuật nội soi tổng quát Tiến hành phẫu thuật: Tất cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 2,3, lấy hạch thử giải phẫu bệnh ly.ù Có trường hợp dày dính màng phổi, không đưa camera vào (bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch cánh tay) Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực bên (P):15 trường hợp, bên (T): 12 trường hợp, 13 trường hợp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực bên Có có trường hợp kèm cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng Dẫn lưu màng phổi sau mổ: − 28 Đuổi khí tốt không cần dẫn lưu màng phổi: 20 trường hợp Thời gian nằm viện: − Thời gian phẫu thuật trung bình: 46,8 phút, dài nhất: 95 phút, ngắn nhất: 15 phút (thời gian tính từ lúc bắt đầu rạch da đến kết thúc mổ,bao gồm thời gian thay đổi tư thế, cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng, tháo ngón hoại tử ) − Thời gian hậu phẫu trung bình: ngày, dài nhất:16 ngày, ngắn nhất:2 ngày Theo dõi sau xuất viện: − Kết sớm: tay ấm, hết đau nhức, lành sẹo tốt − Kết lâu dài theo dõi bệnh tử đến 51 tháng: bệnh nhân tái khám sau tháng,không có trường hợp nhập viện trở lại (trừ trường hợp nhập viện trở lại tắc động mạch mãn tính chi dưới), hầu hết bỏ thuốc lá, trừ trường hợp tiếp tục hút thuốc BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh học Tắc động mạch mãn tính chi gặp chi dưới, hầu hết bệnh nhân nam giới (97,5%),trẻ tuổi (trung bình: 29), nghiện thuốc Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 nặng (hút thuốc gói/ngày –10 năm) Nguyên nhân tắc mạch chủ yếu bệnh buerger & xơ vữa động mạch(2,5,6,11,16) (có 5% có cholesterol/máu cao), lâm sàng đa số bệnh nhân nhập viện giai đoạn trễ (giai đoạn III &IV) với triệu chứng đau nhức, thiếu máu đầu ngón, hoại tử đầu ngón Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm có tác dụng làm mở thông shunt động tónh mạch, dãn nở mạch máu da làm cho máu đến nuôi phần xa chi tốt hơn(2) Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trò cho bệnh lý thực từ lâu(10) Ở Việt Nam nhiều tác giả thực phẫu thuật hủy thần kinh giao cảm nhiều cách khác nhau: Nguyễn Thường Xuân, tiêm huyết nóng phá hủy hạch thần kinh giao cảm Tại bệnh viện Chợ Rẫy trước có cắt hạch thần kinh giao cảm ngực mở ngực hay qua đường mổ cổ Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật lớn, nhiều nguy (chảy máu, suy hô hấp sau mổ, nhiểm trùng, đau hậu phẫu nhiều ) nên không áp dụng rộng rãi Tư phẫu thuật Nằm nghiêng khoang liên sườn dãn rộng, dễ tiếp cận hạch thần kinh giao cảm cắt hạch thần kinh giao cảm dễ dàng, xác(13,15) (100% có kết Giải phẫu bệnh: hạch thần kinh giao cảm) Tuy nhiên tư nằm nghiêng có bất lợi phải xoay trở bệnh nhân phẫu thuật bên, tốn thời gian phải chuẩn bò săng vải từ đầu, liên quan đến vô trùng Tư nằm sấp có lợi điểm xoay trở bệnh nhân, khó tiếp cận hạch thần kinh giao cảm, khó thao tác, ảnh hưởng đến gây mê(7,8) Tư nằm ngửa đầu cao lý tưởng việc tiếp cận vào vùng đỉnh phổi, lúc phổi bò “rớt” xuống phía nên dễ dàng thực phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 2,3 Tư không ảnh hường nhiều đến gây mê tư Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch nằm sấp, không cần phải thay đổi săng vải tiến hành phẫu thuật hai bên(4, 12) Vò trí số lượng ngõ vào Trước sử dụng ngỏ vào (1 trocart 10 mm liên sườn IV đường nách giữa, trocart mm liên sườn VI đường nách trước sau) dùng dụng cụ tách, đốt cắt hạch thần kinh giao cảm ngực N2, N3, gần sử dụng trocart (1 trocart 10 mm trocart mm) thao tác Dày dính màng phổi Là vấn đề cần quan tâm, xác đònh trước mổ (tiền bệnh phổi mãn tính, X quang phổi), dày dính màng phổi khó thao tác khó đưa camera vào khoang màng phổi (một trường hợp không đưa camera vào khoang màng phổi được) Dẫn lưu màng phổi sau mổ Nếu bóp bóng, đuổi khí tốt không cần đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ rút ngắn thời gian nằm viện, sẹo mổ thẩm mỹ Tuy nhiên đuổi khí không tốt tràn khí sau mổ (2 trường hợp tràn khí màng phổi sau mổ) Biến chứng Chúng có trường hợp tràn khí màng phổi sau mổ, biến chứng khác, tử vong Theo tác giả Dominique Gossot(9) thực 940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 467 bệnh nhân ghi nhận: Không có tử vong; dày dính màng phổi: trường hợp; chảy máu: 25 trường hợp (5,3%) đa phần từ tónh mạch liên sườn, trường hợp từ động mạch đòn; tràn dòch dưỡng trấp: trường hợp; tràn kín màng phổi:12 trường hợp (1,3%); tràn dòch màng phổi: trường hợp; hội chứng Horner: trường hợp (0,4%); viêm mũi: trường hợp 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Ưu điểm phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi Rút ngắn thời gian nằm viện (thời gian hậu phẫu trung bình: ngày; Tiziano De Giacomo (17) : 5,3± 0,5 ngày), thời gian mổ (trung bình: 46,8 phút) (tuy nhiên thời gian mổ dài so với Hồ Nam (7): 29 phút cho bên, tác giả Đài Loan: 30 phút cho bên, đốt thần kinh giao cảm, không cắt) Thời gian mổ kéo dài tính thời gian làm phẫu thuật khác như: cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng, tháo ngón hoại tử Nhờ phóng đại camera mà phẫu thuật viên dễ dàng tiếp cận hạch thần kinh giao cảm Phẫu thuật tương đối an toàn, biến chứng, tính thẩm mỹ cao, giảm chi phí nằm viện(7,13,15) Kết phẫu thuật trước mắt: bệnh nhân hết đau nhức, lành sẹo tốt, trở lại sống sinh hoạt bình thường Kết lâu dài: bệnh nhân cần phải theo dõi diễn tiến tự nhiên bệnh, bỏ hút thuốc lá, chế độ ăn kiêng xơ mỡ động mạch KẾT LUẬN Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trò tắc động mạch mãn tính chi thực từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi áp dụng gần đây, phẫu thuật tương đối đơn giản, tai biến, có nhiều ưu điểm phẫu thuật kinh điển Hầu hết bệnh viện trang bò máy phẫu thuật nội soi tổng quát phương pháp khả thi TÀI LIỆU THAM KHẢO 30 NGUYỄN MẬU ANH, NGUYỄN TẤN CƯỜNG, MINORU AKYYAMA: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, Bệnh Viện Chợ Rẫy, 1999 6-13 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học PHẠM THỌ TUẤN ANH: Hướng chẩn đoán điều trò ngoại khoa tắc động mạch mãn tính chi dưới, Luận án chuyên khoa II, 1996 NGUYỄN THẾ HIỆP, NGUYỄN CÔNG MINH Cs: Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi, Công trình thực Bệnh Viện Nhân Dân Gia Đònh, 1999-2000 19 HUỲNH QUANG KHÁNH, NGUYỄN CÔNG MINH, NGUYỄN TẤN CƯỜNG cs: Một số kinh nghiệm bước đầu phẫu thuật nội soi lồng ngực khoa ngoại lồng ngực –tim mạch bệnh viện chợ rẫy, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 6, phụ số 3-2002 260-264 NGUYỄN ĐOÀN HỒNG: Viêm tắc động mạch, Bài giảng bệnh học ngoại khoa T6, 1996 NGUYỄN HOÀI NAM: Viêm tắc động mạch, Bài giảng bệnh học ngoại,1998 147-155 HỒ NAM: Điều trò tăng tiết mồ hôi tay phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi, Luận văn tốt nghiệp thạc só, 1999 2-20 VĂN TẦN: Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trò chảy mồ hôi tay, toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học cải tiến kỹ thuật 10 năm bệnh viện Bình Daân, 2000 157-162 DOMINIQUE GOSSOT: Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy: a prospective study of 940 procedures, Ann thorac surg, 2001 11161119 10 HENRY HAIMOVICI: Cervicothoracic and upper thoracic sympathectomy, Vascular surgery, 1988 911924 JEFFREY D TRACHTENBERG: Occlussive arterial disease, The Wasington manual of surgery, 1997 312326 KRASNA MJ: Thoracoscopic sympathectomy CTSNET, 2000.1-3 PETER F FERSON: Thoracoscopy, General principale and diagnostic procedures, 1996 191-206 ROBERT RUTHERFORD, MD (Medline look up): Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia, Rivised version journal of vascular surgery, 11/1997 Volum 26, number STEPHEN R HAZELRIGG: Thoracoscopy, Therapeutic procedures, 1996 207-230 SHIGEHICO SHIONOYA, MD: Buerger’s disease, Vascular surgery, 1996 235-244 TIZIANO DE GIACOMO: Thoracoscopic sympathectomy for symtomatic arterial obstruction of upper extremities, the annals of thoracic surgery, 2002.1-7 ... mỡ động mạch KẾT LUẬN Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trò tắc động mạch mãn tính chi thực từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi áp dụng gần đây, phẫu thuật. .. Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm có tác dụng làm mở thông shunt động tónh mạch, dãn nở mạch máu da làm cho máu đến nuôi phần xa chi tốt hơn(2) Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. .. vào (bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch cánh tay) Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực bên (P):15 trường hợp, bên (T): 12 trường hợp, 13 trường hợp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực bên Có