Đang tải... (xem toàn văn)
(BQ) Phần 1 cuốn sách trình bày các nội dung: Chăm sóc người bệnh mổ ngực, chăm sóc người bệnh chấn thương ngực, chăm sóc người bệnh mổ bướu giáp, chăm sóc người bệnh mổ hệ tiết niệu, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cơ quan tiết niệu,... Mời các bạn tham khảo.
BỘ Y TẾ Page of 218 LỜI GIỚI THIỆU file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page of 218 Thực số ñiều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & ðào tạo Bộ Y tế ñã ban hành chương trình khung đào tạo Cử nhân điều dưỡng Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy – học môn sở chuyên môn theo chương trình nhằm bước xây dựng sách ñạt chuẩn chuyên môn công tác ñào tạo nhân lực y tế Sách ðIỀU DƯỠNG NGOẠI ñược biên soạn dựa vào chương trình giáo dục Trường ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh sở chương trình khung phê duyệt Sách PGS.TS Nguyễn Tấn Cường (Chủ biên), ThS Trần Thị Thuận, CN Nguyễn Thị Ngọc Sương biên soạn theo phương châm: kiến thức bản, hệ thống; nội dung xác, khoa học; cập nhật tiến khoa học, kỹ thuật ñại thực tiễn Việt Nam Sách ðIỀU DƯỠNG NGOẠI Hội đồng chun mơn thẩm ñịnh sách tài liệu dạy – học chuyên ngành Cử nhân ñiều dưỡng Bộ Y tế thẩm ñịnh năm 2007 Bộ Y tế ñịnh ban hành tài liệu dạy – học đạt chuẩn chun mơn ngành giai ñoạn Trong thời gian từ ñến năm, sách phải ñược chỉnh lý, bổ sung cập nhật Bộ Y tế chân thành cảm ơn tác giả Hội đồng chun mơn thẩm định ñã giúp hoàn thành sách; cảm ơn GS.TS ðỗ ðức Vân, PGS.TS Võ Tấn Sơn ñã ñọc phản biện để sách sớm hồn thành, kịp thời phục vụ cho cơng tác đào tạo nhân lực y tế Lần đầu xuất bản, chúng tơi mong nhận ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên ñộc giả ñể lần xuất sau sách hồn thiện VỤ KHOA HỌC VÀ ðÀO TẠO – BỘ Y TẾ LỜI NÓI ðẦU Y học lĩnh vực khơng ngừng biến đổi, ngoại khoa ngoại lệ Trong gần hai thập niên vừa qua, giới ñã chứng kiến biến ñổi sâu sắc lĩnh vực chẩn ñoán ñiều trị bệnh tật Sự biến ñổi ñã kéo theo loạt ñiều chỉnh quan ñiểm ñiều trị chăm sóc, ñó có thay ñổi lĩnh vực ñào tạo y khoa ðiều dưỡng thành phần quan trọng nhóm phẫu thuật, tham gia vào q trình tiếp nhận, điều trị, chăm sóc theo dõi người bệnh, việc cập nhật kiến thức đòi hỏi cấp thiết Ở nước ta, ñiều dưỡng ñược xem ngành phụ thuộc vào ngành bác sĩ, có sách chuyên ngành, sách chuyên ngành ngoại khoa Ngày nay, số lượng cử nhân ñiều dưỡng ñược ñào tạo ngày nhiều, đòi hỏi phải có tài liệu giảng dạy tương xứng ñể nâng cao chất lượng đào tạo Vì vậy, chúng tơi viết sách ðiều dưỡng ngoại ñể ñáp ứng nhu cầu giảng dạy Cử nhân ðiều dưỡng Cuốn sách hình thành dựa theo chương trình ðiều dưỡng Ngoại Bộ Y tế, theo Quyết ñịnh số 12/2001/Qð–BGD&ðT ngày 26–04–2001 Sách ñược viết sở kinh nghiệm giảng dạy lâm sàng cập nhật dần qua tham khảo tài liệu nước, sách giáo khoa nước dành cho ñiều dưỡng ngoại khoa Sách ñược trình bày theo lĩnh vực chuyên khoa, giảng có tóm lược giải phẫu, file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page of 218 sinh lý, có sơ đồ, hình vẽ hình ảnh minh hoạ giúp học viên dễ nắm bắt kiến thức cần thiết Sách gồm có chương, 51 giảng, gồm: Chăm sóc ngoại khoa bản, tiêu hố, tiết niệu, tuần hồn, thần kinh, chỉnh hình kỹ thuật chăm sóc ngoại Trong chương kỹ thuật chăm sóc ngoại, trình bày chi tiết mục đích, định, chuẩn bị dụng cụ, quy trình kỹ thuật… Sau giảng có phần câu hỏi lượng giá giúp học viên hệ thống hố kiến thức Với mục đích đào tạo Cử nhân ñiều dưỡng, nên giảng ñặt trọng tâm vào kiến thức bản, vấn ñề chăm sóc người bệnh, kỹ thuật chăm sóc đặc biệt quy trình điều dưỡng ngoại khoa Lượng giá cơng tác chăm sóc vấn đề tương đối Vì lần xuất nên khó tránh khỏi thiếu sót, chúng tơi mong độc giả ñóng góp ý kiến ñể cho lần tái sau sách hoàn thiện Xin chân thành cảm ơn PGS TS BS NGUYỄN TẤN CƯỜNG Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – ðại học Y Dược thành phố HCM file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page of 218 I BỆNH HỌC GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC Ngực ñược tạo khung xương sụn gồm 12 ñốt sống ngực, xương ức, xương sườn sụn sườn Khung sườn hình nón cụt có hai lỗ, lỗ hồnh bít lại, hồnh nơi phân chia ổ bụng với lồng ngực Xương ức: xương dẹt nằm thành trước ngực gồm cán ức, thân ức mỏm mũi kiếm Mỗi bờ bên có khuyết sườn ñể khớp với sụn sườn Xương sườn: gồm 12 đơi xương sườn, xương sườn dài, dẹt, cong hai bên lồng ngực Xương sườn rộng ngắn nhất, mặt có tĩnh mạch đòn phía trước rãnh động mạch đòn phía sau, mặt khơng có rãnh sườn Xương sườn 11 12, đầu sườn có mặt khớp, khơng có cổ sườn, củ sườn góc sườn Xương sườn 12 khơng có rãnh sườn ngắn xương sườn 11 Sụn sườn: sụn sườn nối thân sườn với xương ức khuyết sườn Bảy sụn sườn bám vào xương ức Ba sụn sườn 8, 9, 10 bám vào xương ức qua sụn sườn Sụn sườn 11, 12 khơng có sụn lơ lửng file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page of 218 CHỨC NĂNG SINH LÝ HƠ HẤP Hơ hấp đem oxy từ khí trời vào tế bào ñem CO2 tế bào khí trời, gồm giai đoạn: – Sự thơng khí phổi: trao đổi khí phế nang khí trời gọi hô hấp ngoại; – Khuếch tán oxy CO2 khí phế nang máu; – Sự chuyên chở oxy CO2 máu, dịch thể ñể ñến rời khỏi thể; – Sự trao ñổi oxy dịch thể tế bào gọi hơ hấp nội Mục đích cuối hơ hấp dùng oxy hấp thu ñược ñể ñốt thực phẩm tế bào lấy lượng khí CO2 sinh q trình thải ngồi Tác dụng hơ hấp: Cơ hơ hấp thay đổi thể tích lồng ngực cách: Tăng đường kính trước sau cách nâng xương sườn xương ức Tăng đường kính hồnh kéo xuống Tăng đường kính ngang ðộng tác hít vào Cơ hồnh hơ hấp làm thay đổi 75% thể tích lồng ngực, dây thần kinh vận ñộng C3 C5 Cứ cm di chuyển hồnh làm tăng thể tích lồng ngực lên 200cm3 Cơ liên sườn ngồi hít vào quan trọng Cơ hô hấp phụ hay gắng sức: ức đòn chũm, trước, cánh mũi, má, lưỡi ðộng tác thở ra: ñộng tác thụ ñộng, gắng sức gồm liên sườn thành bụng trước Áp suất âm màng phổi Sau hít vào bình thường: áp suất âm –6mmHg file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page of 218 Sau thở bình thường: áp suất âm –2,5mmHg Sau hít vào hết sức: áp suất âm màng phổi –30mmHg Sau thở hết sức: áp suất âm màng phổi –5mmHg hay = Áp suất âm có tác dụng giúp tạng bám sát vào thành, giúp máu tim, trao ñổi khí tốt Sự chuyên chở oxy CO2: máu ñỏ chuyên chở oxy cho mô lấy CO2 phế nang Hemoglobine làm tăng khả chuyên chở oxy lên ñến 70 lần Những yếu tố ảnh hưởng lên lực Hb oxy nhiệt ñộ tăng, pH giảm; chất 2,3 Diphosphoglycerate có nhiều hồng cầu, chất làm tăng nhả oxy từ Hb (hồng cầu tăng lên vùng cao, hoạt ñộng), giảm ñối với máu dự trữ ngân hàng Ngộ ñộc CO gây chết người CO gắn ñiểm gắn oxy Bảng 26.1 Bảng nhận ñịnh dấu hiệu thiếu oxy Hơ hấp: + Giai đoạn sớm: người bệnh thở nhanh + Giai đoạn trễ: thở khó có cố gắng, thở khó nghỉ ngơi, sử dụng phụ, ngừng thở Tuần hồn: + Giai đoạn sớm: mạch nhanh, huyết áp tăng trung bình, rối loạn nhịp tim + Giai đoạn trễ: huyết áp giảm, da tím tái, lạnh, ẩm Thần kinh: + Giai đoạn sớm: hoảng sợ, kích ñộng, bứt rứt + Giai ñoạn trễ: lơ mơ, kích động dội, mê Dấu hiệu khác: tốt mồ hơi, nước tiểu giảm, mệt CHỨC NĂNG SINH LÝ TIM MẠCH 3.1 ðiều hồ hoạt động tim Hệ tuần hồn gồm có tim hệ thống mạch máu hệ thống vận tải cung cấp chất dinh dưỡng, oxy đến mơ; phân phối hormone đến quan tiếp nhận, ñem CO2 chất cần đào thải chuyển hố đến thận Sự tuần hồn ñiều chỉnh nhiều yếu tố nhằm ổn ñịnh lượng máu mao mạch để thích hợp với phận thể ñặc biệt tim não 3.2 Hệ thần kinh thực vật Kích thích hệ phó giao cảm làm giảm sức co thắt tim, giảm trương lực tim, tim giãn to mềm hơn, giảm vận tốc truyền tim, P–Q ECG kéo dài Kích thích hệ giao cảm có tác dụng ngược lại 3.3 Cơ chế phản xạ Phản xạ áp cảm thụ quan làm tim ñập chậm, huyết áp giảm Phản xạ tim máu tim nhiều làm tăng nhịp tim, thất trái bị căng gây giảm huyết áp nhịp tim Phản xạ Gollzt ñấm mạnh vào vùng thượng vị co kéo tạng bụng giải phẫu làm ngưng tim 3.4 Ảnh hưởng vỏ não Lo lắng, kích thích làm tim đập nhanh Sợ hãi ñau khổ làm tim ñập chậm 3.5 Ảnh hưởng hormone Hormone tuyến giáp làm tim ñập nhanh, tăng sức co thắt làm tăng tiêu thụ oxy tim 3.6 Ảnh hưởng khí hơ hấp máu PCO2 tăng giảm đưa ñến tăng nhịp tim PO2 thấp dẫn đến tình trạng tim thiếu chất dinh dưỡng, tim ngừng đập Nhưng PO2 máu tăng PCO2 giảm tim đập chậm file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page of 218 3.7 Ảnh hưởng nồng ñộ ion máu Ion Na+ giảm phức hợp điện tim có điện thấp Ion K+ cao gây liệt nhĩ, phức hợp QRS kéo dài gây loạn nhịp, tim ngưng đập tâm trương Ion Ca2+ tăng làm tăng co thắt tim, tim giãn lúc tâm trương ngưng ñập lúc tâm thu, tăng ngộ ñộc thuốc Digitaline, tăng K+ ngược lại Ngồi nhiệt độ tăng, vận ñộng làm tăng nhịp tim, hít vào làm tăng nhịp tim CHỈ ðỊNH CỦA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Phẫu thuật bệnh phổi: ung thư phổi, u phổi, lấy dị vật nhu mô phổi, dẫn lưu áp-xe phổi Bệnh màng phổi: mủ màng phổi, tràn dịch hay tràn máu màng phổi Bệnh tim: bệnh van tim, bệnh dày dính màng tim, ghép tim, vị hồnh… Chấn thương: chấn thương ngực, tràn máu màng phổi, vỡ trung thất, thủng phổi ñạn bắn… II QUY TRÌNH CHĂM SĨC TRƯỚC MỔ NHẬN ðỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH 1.1 Hỏi Dấu hiệu triệu chứng ho khạc, ho máu, ñau ngực, khó thở Tiền sử hút thuốc lá, thời gian hút, số lượng ñiếu thuốc hút ngày Thường người bệnh khơng khai thật, điều dưỡng cần phải quan sát người bệnh thường đóng viền đen hay màu vàng khói thuốc, mơi thâm, quan sát ngón tay 2, người bệnh thấy vàng xạm Bệnh lý kèm theo: bệnh lý tim, bệnh lý phổi, tiểu ñường Thuốc người bệnh ñang sử dụng như: bệnh tim người bệnh thường uống Digitalin, Aspirine ñau thắt ngực, nhồi máu tim; huyết áp, dùng thuốc huyết áp; người bệnh suyễn thường dùng Corticoid kéo dài, thuốc suyễn 1.2 Khám ðo tần số thở, người bệnh khó thở kiểu nào, đánh giá kiểu thở ðiều dưỡng nhận ñịnh huyết áp, vấn ñề mạch mạch nhanh hay chậm, rối loạn nhịp tim, diễn tả nhịp mạch bất thường Tình trạng tim phổi người bệnh với mức ñộ ñáp ứng nghỉ ngơi, sinh hoạt Nghe: nghe phổi ñể nhận ñịnh cường ñộ tiếng thở vùng khác nhau, nghe tiếng tim ñể phát dấu hiệu bất thường Nhìn: tổng trạng người bệnh, dáng ñi mệt mỏi, da niêm, cân ñối lồng ngực, kiểu thở, co kéo liên sườn, ngực hình thùng… Sờ: đánh giá âm thở, rung thanh, rung miêu, nhịp ñập mỏm tim Gõ: ñánh giá tiếng gõ bất thường (vang hay ñục) ðánh giá chức hơ hấp tim mạch trước mổ: dấu hiệu khó thở, tình trạng thiếu oxy, rối loạn vận mạch, người bệnh mệt Thực ño phế dung kế, X quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, đo khí máu ñộng mạch Xét nghiệm máu, ion ñồ (chú ý Kali), CO2, nhóm máu Tuổi, tổng trạng chung, dấu chứng sinh tồn, phù, nước xuất nhập CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ 2.1 Thực công tác tư tưởng cho người bệnh file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page of 218 Cần giải thích cho người bệnh an tâm, tin tưởng vào thầy thuốc phẫu thuật ngực thường phẫu thuật lớn nên người bệnh dễ lo lắng Tránh làm cho người bệnh choáng lo sợ trước mổ Hỗ trợ tinh thần người bệnh cung cấp cho người bệnh thông tin ca mổ, cho người bệnh tiếp xúc với người bệnh ñã phẫu thuật thành công 2.2 Chuẩn bị người bệnh Cho người bệnh ngưng thuốc vòng tuần trước mổ Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu, tập thở giúp tăng cường chức trao đổi khí phổi Tránh cho người bệnh vùng khói bụi, tránh cho người bệnh tiếp xúc với người bệnh bị cúm, bệnh nhiễm trùng hô hấp, khám phát bệnh nhiễm trùng thực y lệnh ñiều trị dứt ñiểm cho người bệnh file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 10 of 218 ðối với người bệnh mổ van tim bắt buộc phải thực y lệnh kháng sinh trước mổ Với người bệnh ñang ñiều trị thuốc tim mạch hay thuốc hơ hấp, điều dưỡng cần báo cáo ghi hồ sơ ñầy ñủ tên thuốc, liều lượng người bệnh ñang sử dụng, thời gian dùng thuốc, cần thông báo cho người bệnh có y lệnh ngưng thuốc trước phẫu thuật 2.3 Chuẩn bị người bệnh ngày trước mổ ðiều dưỡng sửa soạn vùng da mổ: người bệnh tắm rửa sẽ, nên tắm với dung dịch sát trùng pha loãng… ðiều dưỡng hướng dẫn cách tắm cho người bệnh Cạo lông nách, ngực vào buổi sáng trước mổ Sáng ngày trước mổ, người bệnh ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu Chiều tối ngày trước mổ sáng hơm mổ nhịn ăn hồn tồn Thụt tháo thực tiêm thuốc an thần ñêm trước mổ, ngưng thuốc ñiều trị dài hạn theo y lệnh Thực công tác tư tưởng giúp người bệnh an tâm tâm lý lo lắng ảnh hưởng ñến tình trạng tim mạch Người bệnh lo sợ ñôi dẫn ñến cao huyết áp hay ngất, ñiều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, cho người bệnh gặp gỡ người nhà Thực thuốc trước mổ theo y lệnh CHẨN ðOÁN VÀ CAN THIỆP ðIỀU DƯỠNG file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 11 of 218 3.1 Trao đổi khí giảm tổn thương tim, phổi Tăng cường trao đổi khí: Hướng dẫn người bệnh tránh tiếp xúc với chất kích thích phế quản như: cấm hút thuốc tuần trước mổ, tránh ñi ñến vùng có khói bụi, mùi bị dị ứng Nên cho người bệnh vùng có khơng khí lành, thống Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, tập thở giúp tăng cường thơng khí phổi hướng dẫn người bệnh tự tham gia hít thở thời kỳ hậu phẫu (hình 26.2) ðiều dưỡng thực hướng dẫn cách dẫn lưu tư cho người bệnh giúp dẫn lưu lồng ngực dịch dễ dàng (hình 26.3) Uống nhiều nước giúp lỗng đờm ẩm giúp tiết dịch dễ dàng Thực thuốc giãn phế quản Khuyến khích người bệnh đo phế dung ký 3.2 ðường thở khơng thơng tắc nghẽn Tăng cường thải đường thở: Làm ñường thở cách hướng dẫn tư dẫn lưu (hình 26.3), hút đờm nhớt người bệnh ho, khạc Hướng dẫn người bệnh thở sâu, ho khạc ðiều dưỡng cho người bệnh thở oxy ẩm, nghe bên phổi, thăm khám ngực giúp so sánh, ñánh giá người bệnh trước mổ sau mổ Theo dõi số lượng đờm, màu sắc, tính chất đờm Thực kháng sinh theo y lệnh Giữ ấm người bệnh tránh người bệnh bị cảm lạnh trước mổ Hướng dẫn người bệnh tránh tiếp xúc với người ñang nhiễm bệnh đường hơ hấp, tránh hít thở khơng khí nhiễm, bụi bẩn 3.3 Lo lắng phương pháp mổ tự chăm sóc sau mổ Am hiểu phương pháp mổ kỹ thuật tự chăm sóc: Thơng tin cho người bệnh hiểu vết mổ vết mổ dọc theo xương sườn bên, xương sườn sau bên, ñường mổ qua mở trung thất thường có nguy nhiễm trùng cao, hệ thống dẫn lưu ngực, phương pháp mổ (mổ hở hay mổ nội soi), tình trạng đau sau mổ, nội khí quản, thở máy Hướng dẫn người bệnh cách ho, thở sâu, thực kỹ thuật giảm ñau Giảm lo âu, lắng nghe ý kiến người bệnh Thực công tác tư tưởng giúp người bệnh có niềm tin vào nhóm phẫu thuật, nhóm hồi sức Cho người bệnh gặp gỡ người bệnh phẫu thuật thành công, cho người bệnh gặp gỡ người nhà LƯỢNG GIÁ ðiều dưỡng lượng giá người bệnh tâm lý an tâm trước mổ Người bệnh thực hành ñược kỹ thuật tự chăm sóc như: kỹ thuật ho, thở sâu, hợp tác với điều dưỡng cách chăm sóc sau mổ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 97 of 218 3.3 Kéo qua xương Kéo qua xương áp dụng tới lực kéo trực tiếp phần thể đinh, vít kẹp bên xương Có nhiều tư kéo nhiều loại khung khác như: khung Braun, Thomas, Rieunau, Russel BIẾN CHỨNG 4.1 Do xuyên ñinh Chảy máu rạch vết thương nhỏ da để xun đinh, khơng áp dụng ngun tắc vơ trùng thực thủ thuật có nguy nhiễm trùng vết thương 4.2 Do kéo Tư kéo khơng làm chậm tiến trình lành xương, khớp giả, can giả file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 98 of 218 Trọng lượng tạ kéo khơng đúng: trọng lượng kéo nhẹ q khơng đủ lực tác dụng kéo Nếu trọng lượng kéo nặng xương kéo giãn nên tiếp xúc hai mặt xương làm chậm trình lành xương Cả hai trường hợp đưa đến tình trạng xương gãy di lệch tạo can lệch hay khớp giả 4.3 Do nằm lâu Ứ ñọng phổi: kéo tạ thường phải nằm chỗ vài tuần dễ gây ứ ñọng phổi tư (nhất ñối với người già, người có tiền sử hút thuốc) Táo bón: người bệnh khơng lại, khơng vận động, kèm theo tư cầu khơng thích hợp, khơng kín đáo nên việc táo bón khó tránh Vì người bệnh cần ñược hướng dẫn cách thở bụng, vận động tích cực, hướng dẫn cách cầu hợp tư thế, ñi cầu ñúng giờ, uống nhiều nước, ăn thức ăn nhuận tràng Chậm liền xương, loãng xương: calci cần ñược hấp thu từ máu vào xương nhờ trình vận động, tập luyện Do calci qua vùng xương gãy, thiếu vận ñộng, cung cấp chất dinh dưỡng hạn chế calci nên có nguy chậm liền xương, loãng xương (nhất với người già) Nhiễm trùng ñường tiết niệu: tiêu tiểu chỗ, ứ ñọng nước tiểu tiểu tư nằm, hay lại khó khăn nên người bệnh khơng dám uống nhiều nước bất tiện tiểu ðiều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh cách vận ñộng ñi lại, giải thích nguy nhiễm trùng tiểu khơng uống nhiều nước Hướng dẫn người bệnh hay điều dưỡng giúp người bệnh vệ sinh phận sinh dục nhiều lần ngày tránh có mùi tránh nguy nhiễm trùng tiểu hay nhiễm trùng quan sinh dục nữ Viêm xương: ñinh xuyên qua xương thực không áp dụng nguyên tắc vơ khuẩn, khơng chăm sóc chân đinh Teo – ñơ khớp: hạn chế vận ñộng kéo tạ Do đó, cho người bệnh tập vận động thụ động, gồng chi bệnh kéo Với chi lành cho người bệnh tập vận ñộng ñể tránh teo chi lành Rối loạn dinh dưỡng: người bệnh nằm chỗ khơng vận động, gãy xương gây thiếu máu nuôi Viêm tắc tĩnh mạch: thường xảy người già, béo phì tình trạng vận động, tình trạng bất động chi kéo tạ ðiều dưỡng hướng dẫn người bệnh gồng cơ, vận ñộng ngón chân ðiều dưỡng phát sớm dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch II CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH KÉO TẠ CHUẨN BỊ TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH Giải thích cho người bệnh biết thủ tục kéo tạ giúp người bệnh hợp tác tốt trình thực kéo tạ Hướng dẫn người bệnh tư sau thực thủ thuật CHUẨN BỊ DỤNG CỤ XUYÊN ðINH Dụng cụ xuyên ñinh: kim Steinmann Kirschner (hay băng keo kéo qua da) khoan tay hay khoan máy vô trùng, khăn lỗ, ống tiêm, chén chung alcool, thuốc tê, kìm Kelly, thuốc tê, gạc vơ trùng, găng tay vơ trùng DỤNG CỤ KÉO TẠ Cung móng ngựa, dây treo tạ cần bảo ñảm chắn, cân, khung kéo (khung Braun hay giàn kéo treo theo Russel), giường bệnh, dụng cụ bảo vệ ñầu ñinh THỰC HIỆN Xuyên ñinh: thao tác thực hồn tồn vơ trùng (thực tiểu phẫu) Trước tiên cho người bệnh nằm bàn mổ Người phụ ñứng bên người bệnh ñối diện với phẫu thuật viên, có nhiệm vụ giữ yên bàn chân cho thẳng góc với mặt phẳng, phẳng khung kéo Phẫu thuật viên chọn mốc da ñể xuyên ñinh Sát trùng da, tiêm thuốc tê, rạch da, ñặt mũi khoan ñúng vị trí, xác Nên dùng khoan tay khoan máy Phẫu thuật viên khoan lần đinh khơng bị file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 99 of 218 lỏng (xương bám vào ñinh) Khi phẫu thuật viên tì khoan lên người bệnh người phụ tay giữ chi người bệnh không xoay, tay làm lực ñối trọng cho phẫu thuật viên ấn ñinh khoan xuyên qua xương Lắp ñặt chi vào khung kéo: cho người bệnh nằm lên giường, sau đặt chi người bệnh vào khung kéo, chêm lót vùng dễ bị đè cấn Hỏi lại người bệnh chịu khơng ðánh giá tình trạng chi cảm giác, tình trạng da, vận động ngón Xem lại trọng lượng tạ, tình trạng dây Hỏi người bệnh có đau chi khơng III QUY TRÌNH CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH ðANG KÉO TẠ NHẬN ðỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH Lượng giá tâm lý người bệnh ñang kéo tạ: an tâm hay lo lắng; sợ dụng cụ, âm máy khoan, tình trạng khó chịu nằm chỗ thời gian lâu… Quan sát hệ thống kéo: khung kéo, dây kéo; trọng lượng, tư người bệnh ñúng tư năng, hợp tác người bệnh Lượng giá toàn thân dấu hiệu nhiễm trùng, khó thở, đánh giá thể trạng người bệnh Vệ sinh cá nhân: da sẽ, mùi mồ hôi, miệng, tiêu tiểu Dinh dưỡng: ăn tư giường, người bệnh ăn khơng, tình trạng bụng có chướng, khó tiêu Vận động: người bệnh tự xoay trở, người bệnh cần hỗ trợ Vết thương: màu sắc, tình trạng vết thương Nơi xun đinh: đau, tiết dịch, dấu hiệu nhiễm trùng Hệ thống kéo tạ: trọng lượng tạ, dây kéo tạ, tư người bệnh, khung kéo, thời gian kéo CHẨN ðOÁN VÀ CAN THIỆP ðIỀU DƯỠNG 2.1 Người bệnh lo lắng không thoải mái kéo tạ Giải thích cho người bệnh biết cần ñược kéo tạ ñể ñiều trị kéo xương ñúng trục trước tiến hành ñiều trị bước Giải thích mục đích kéo tạ, cung cấp thơng tin kéo tạ Hướng dẫn người bệnh vận ñộng kéo tạ Chuẩn bị tâm lý an toàn cho người bệnh kéo tạ Hướng dẫn người bệnh cách tham gia vào việc tự chăm sóc thay đổi tư thế, nâng mơng để giúp thống vùng da mơng tránh loét da ẩm, ñè cấn Người bệnh tự vệ sinh cá nhân, hít thở sâu, tập vận động chủ ñộng chi lành, gồng chi kéo tạ Cung cấp cho người bệnh thông tin thời gian, trình lành xương Cung cấp cho người bệnh phương tiện giải trí sách báo, trang bị thêm phương tiện nghe nhìn giúp người bệnh giải trí 2.2 Người bệnh trì tư thời gian kéo tạ gãy xương Duy trì kéo tạ: dây ln nằm rãnh ròng rọc Dây kéo phải vững chắc, thẳng không chùng, nút cột phải chắn Trục dây kéo bình thường song song với trục xương gãy Tạ kéo: phải ño chiều dài chi ñể tăng, giảm trọng lượng tạ Tạ tư tự do, khơng chạm vào thành giường Bảo đảm dụng cụ, chăn màn, đệm khơng ảnh hưởng đến trọng lượng tạ Trọng lượng tạ thay ñổi tuỳ theo chi gãy, thường trọng lượng tạ 1/10 ñến 1/7 trọng lượng thể Nếu người bệnh ñau chi kéo tạ, ñiều dưỡng nên giảm trọng lượng tạ cho người bệnh Trọng lượng tạ tăng tối ña tuần Sau thời gian trì (khoảng tuần), tuần lễ cuối cần giảm trọng lượng tạ hình thành can xương Khi tăng tạ phải tăng từ từ, kê cao chân giường hướng kéo tạ Tạ cách mặt ñất khoảng 10 – 20cm Khi di chuyển người bệnh tránh ñặt tạ giường, tránh tạ ñong ñưa, cần cố ñịnh tạ vào thành giường, tránh nhấc tạ lên cao file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 100 of 218 Tư kéo: xem hình 37.6, 37.7, 37.8 2.3 Chăm sóc nơi xun đinh kéo tạ Cần giữ khơ chân đinh, thay băng ngày Dùng băng thấm dung dịch betadine hay dung dịch sát khuẩn để băng vòng quanh chân đinh Dùng dụng cụ che đầu nhọn đinh ðảm bảo móng ngựa bám sát vào đinh tránh móng ngựa tì vào da Quan sát da, phát sớm dấu hiệu nhiễm trùng Nhận định dấu hiệu sưng, nóng, ñỏ, ñau nơi chân ñinh Hướng dẫn người bệnh không ñược làm lỏng nơi xuyên ñinh, không ñược xê dịch móng ngựa 2.4 Chăm sóc da nơi khác Ngăn ngừa loét, phơi nắng, vệ sinh da tránh bệnh da Tắm rửa giúp người bệnh thoải mái, tránh viêm nhiễm vùng da nơi xun đinh Tắm giúp tuần hồn da tốt hơn, máu đến ni dưỡng tốt Ngồi ra, việc tắm rửa giúp da chi ñang kéo kích thích máu tới tránh tình trạng suy dinh dưỡng da bất ñộng 2.5 Vận ñộng hỗ trợ Người bệnh cần tự tập luyện chi ñang kéo gồng cơ, tập khớp mức ñộ cho phép Với chi lành cần tập hết biên ñộ khớp, tập luyện cho mạnh, tránh nguy teo cơ, ñơ khớp tránh tình trạng lỗng xương Chi lành cần khỏe sức cần khỏe ñể hỗ trợ chi bệnh, chi chi lành hỗ trợ chi bệnh ñi nạng file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 101 of 218 2.6 Người bệnh có nhiều biến chứng kéo tạ Viêm phổi: người bệnh nằm chỗ thời gian dài nên có nguy ứ ñọng ñờm, nhớt nằm lâu ðiều dưỡng giữ ấm cho người bệnh, hít thở sâu, tập thở, theo dõi nhiệt độ Táo bón: cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn nhiều xơ, cho người bệnh tập vận ñộng bụng, cung cấp dụng cụ ñi cầu chỗ an tồn, kín đáo Khớp giả: hướng dẫn người bệnh ln nằm tư thời gian kéo tạ, luyện tập thường xuyên, phơi nắng, uống thuốc, ăn uống nhiều chất calci Loãng xương: nên thường xuyên cho người bệnh phơi nắng, vận ñộng, uống thuốc ăn thức ăn có nhiều calci, tập luyện chi bệnh chi lành Nhiễm trùng: chăm sóc chân đinh ngày, thay băng vết thương áp dụng phương pháp vô khuẩn, thực kháng sinh theo y lệnh, chăm sóc da Loét da chèn ép: cho người bệnh nâng mơng giờ/1 lần, massage, vận động, xoay trở giờ/1 lần Vệ sinh vùng da dễ bị đè cấn mơng, nếp mơng nơi tiếp xúc với nẹp, vùng gót tì vào khung kéo, xương bả vai Sỏi tiết niệu: cho người bệnh uống nhiều nước, cung cấp phương tiện kín đáo tiểu, tránh ñể người bệnh nhịn tiểu, vệ sinh phận sinh dục 2.7 Người bệnh lo lắng tình trạng vận ñộng sau tháo tạ Tình trạng chi sau kéo, thường sức sau kéo yếu, nhão, teo so với bên lành Vận ñộng chi bên kéo hạn chế ñau, sợ, tránh nguy gãy xương, vận ñộng sức sau kéo Dinh dưỡng da vùng chi kéo khác màu sắc với chi lành Thời gian lành xương chi từ – 10 tuần, chi từ 12 – 14 tuần ðiều dưỡng cần nhận ñịnh khả lành xương, yếu cơ, giảm huyết áp tư Vì thế, sau tháo tạ nên cho người bệnh thực tư Fowler, ngồi dậy, ñong ñưa chân thành giường, theo dõi huyết áp trước cho người bệnh ñi Tập lưng, tập vận ñộng Cho người bệnh chuẩn bị bó bột, hay cho người bệnh ñi nạng ðiều dưỡng cần hướng dẫn cụ thể giai đoạn để người bệnh thích ứng tham gia trình hồi phục 2.8 Người bệnh lo lắng chuẩn bị phẫu thuật xương sau kéo tạ Giải thích cho người bệnh mục đích cần giải phẫu, cách chuẩn bị, thời gian phẫu thuật Hướng dẫn người bệnh thủ tục trước phẫu thuật Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật chỉnh hình xương gãy GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc nơi xun đinh người bệnh xuất viện Hướng dẫn người bệnh cách ăn uống ñầy ñủ chất uống sữa, ăn chất giàu dinh dưỡng Hướng dẫn người bệnh tư ñúng suốt thời gian kéo cách ngăn ngừa biến chứng thời gian kéo tạ Cung cấp thông tin sau kéo tạ phẫu thuật, bó bột, thời gian kéo tạ… Cung cấp thông tin người bệnh xuất viện, tránh làm nặng với chi gãy, tránh tổn thương nơi gãy, không làm việc nặng hay gắng sức LƯỢNG GIÁ Người bệnh không bị viêm xương, chi không di lệch Người bệnh an tâm Người bệnh không biến chứng sau kéo tạ CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 102 of 218 Trả lời ñúng, sai câu hỏi sau cách đánh dấu X vào thích hợp TT 10 Câu hỏi Trọng lượng tạ tối ña 10kg bắt ñầu kéo Cần tập hết biên ñộ khớp chi bệnh thời gian kéo tạ Cần chăm sóc thường xuyên chân ñinh kéo tạ Người bệnh ñang kéo tạ cần khuyến khích ăn nhiều chất xơ Người bệnh kéo tạ cần khuyến khích tự chăm sóc thân Nên bất ñộng chi chấn thương thời gian kéo tạ Người bệnh ñang nằm kéo tạ nên cho uống nhiều nước Trọng lượng tạ thay ñổi tuỳ theo chịu ñau người bệnh ðúng Sai TÀI LIỆU THAM KHẢO Nan Smith–Blair Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2nd ed.,WB Saunders company, 1998, 837 – 945 Susan Ruda, Musculoskeletal Problem, chapter 59, section 8, Medical Surgical Nursing, fourth Edition, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1839 – 1892 Musculoskeletal system,chapter 4, Mosby’s Manual of Clinical Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 1986, 375 – 474 Nguyễn Quang Long, ðại cương gãy xương, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 5, ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh – Bộ mơn ngoại tổng quát, 1988, 266 Chăm sóc ngoại khoa (tài liệu thí điểm giảng dạy ðiều dưỡng Trung học) 03 – SIDA, Hà Nội, 1994, 126 Nguyễn Quang Long, ðại cương gãy xương Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình Phục hồi chức năng, lưu hành nội bộ, ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Chỉnh hình chấn thương học, tổ chức Y tế Thế giới, ñề án ñào tạo 03 – SIDA, Hà Nội, 1993, Nguyễn Văn Quang, Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình, Hội Y Dược học thành phố Hồ Chí Minh, 1987, 147 Bài 38 file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 103 of 218 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CĨ KHUNG CỐ ðỊNH NGỒI I KHUNG CỐ ðỊNH NGỒI ðỊNH NGHĨA Cố định ngồi phương tiện cố ñịnh xương gãy dụng cụ kim loại ñặt bên ngồi chi gãy (thơng qua đinh kim ngang qua xương) Cố ñịnh phương tiện cố ñịnh xương gãy dụng cụ kim loại ñặt bên chi gãy ƯU VÀ NHƯỢC ðIỂM CỦA KHUNG CỐ ðỊNH NGỒI 2.1 Ưu điểm Cố định xương gãy vững mà khơng đặt dụng cụ kim loại vào ổ gãy tránh ñược biến chứng nhiễm trùng Dụng cụ đơn giản dễ dàng tự chế Có thể đặt kín (như băng bột) sau dùng khung nắn xương Khơng bất động khớp giúp người bệnh dễ dàng tập vận ñộng phục hồi chức Có thể điều chỉnh sau đặt giúp kéo dài chi Khung cố định ngồi áp dụng cho nhiều vị trí cố định xương mặt, hàm, tứ chi, khung chậu, ngón tay hay ngón chân, xương sườn, gia tăng tối ña khả hoạt ñộng khớp liên quan lúc trì bất ñộng chỗ cần ñiều trị Người bệnh xuất viện nhà Người bệnh giữ xương khơng vững, vùng yếu hay giảm chức lúc người bệnh di chuyển Sử dụng trường hợp xương hay mô bị nhiễm trùng, ñinh ñược ñặt hay vùng nhiễm trùng 2.2 Nhược điểm Khung cồng kềnh gây vướng, nhiễm trùng chân ñinh gây viêm xương Khung cố ñịnh mặt phẳng hay nhiều mặt phẳng ðinh có nhiều loại, kích cỡ tuỳ thuộc vào xương vị trí cần điều trị (đinh Steinmann, đinh Schanz, đinh Kirschner) Khung cố định ngồi khung chậu: * Khung Gantz dùng cấp cứu: dùng đinh có phần chận đầu, đặt phía sau ngồi bên cánh chậu, vặn ép lại Mục đích cầm máu nhờ ép mặt gãy lại Ưu điểm: đặt nhanh, khơng gây vướng phẫu thuật bụng Khuyết điểm: khung khơng vững khơng nắn di lệch * Khung hình chữ nhật: dùng ñinh Schanz ñặt vào cánh chậu Lắp khung cố ñịnh giữ chặt ñinh file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 104 of 218 góc hình chữ nhật Ưu điểm: khung nắn chỉnh được, nắn sửa xương cho mặt gãy áp vào Khung vững vàng nên người bệnh xoay trở, ngồi dậy sớm Khuyết điểm: khơng đặt có gãy cánh chậu, gây vướng phần bụng, khó khăn phẫu thuật bụng, ngồi dậy khó Hình 38.1 Khung cố định khung chậu Hình 38.2 Khung cố định cẳng chân CHỈ ðỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ðỊNH 3.1 Chỉ ñịnh Dùng gãy xương hở Gãy xương hở nhiễm trùng Kéo dài chi Xương gãy không vững 3.2 Chống ñịnh thận trọng Xương gãy nhiều: nhiều ñinh nguyên nhân làm xương yếu, dễ gãy Viêm xương tủy nặng lan tỏa Lạm dụng hay căng cử ñộng nguyên nhân làm lỏng ñinh hay ñinh không vững Lỗ vào chân ñinh nguyên nhân gây nhiễm trùng da xương Khi rút đinh gãy xương lại nhiều lỗ đinh xun qua xương Do đó, người bệnh nên ñi chậm, tránh gắng sức hay mang vác nặng có nhiều nguy gãy xương lại BIẾN CHỨNG Do ñinh xuyên nhiễm trùng chân ñinh, tổn thương giải phẫu (mạch máu, thần kinh, gân …) Do khung cố định ngồi: cố định xương tình trạng di lệch, hậu sau can lệch hay khớp giả II QUY TRÌNH CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH CĨ KHUNG CỐ ðỊNH NGỒI CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH Rửa da xà phòng sát khuẩn, sát khuẩn da sau tắm, nên tắm trước mổ vài Do xuyên ñinh qua da nên cần cạo lông vùng chi gãy tránh tổn thương da nên cạo lông vài trước mổ tốt Rửa vết thương, lấy hết mô hoại tử, sát trùng băng kín vết thương Thực kháng sinh dự phòng trước mổ ln áp dụng nguy nhiễm trùng sau mổ cao file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 105 of 218 Tâm lý: thông tin cho người bệnh biết dụng cụ mà người bệnh mang sau mổ nhiều người bệnh hoảng sợ thấy có q nhiều đinh người ðồng thời hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc, di chuyển, sinh hoạt, cách bảo vệ khung Hướng dẫn cách tập luyện ñể người bệnh an tâm Tồn thân: người bệnh khơng sốt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng tồn thân NHẬN ðỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH 2.1 Vùng tổn thương khung cố định ngồi Nhận định tình trạng đinh ngồi khung Tình trạng vùng da có vết thương nơi xun đinh, tình trạng chân đinh màu sắc da, phù nề, chảy máu, đỏ da Chi mang khung: phù nề tồn chi hay vùng xuyên ñinh, cử ñộng sao, cảm giác nhiệt ñộ chi, mạch ngoại biên Nếu cố định khung chậu ý đè cấn da, mức độ xoay trở có hạn chế khơng Tình trạng đinh: độ chắc, khớp nối có an tồn Khả di động khớp kế cận ðau nơi chân ñinh 2.2 Dấu hiệu khác Nhận ñịnh dấu chứng sinh tồn nhiệt ñộ Dấu hiệu tổn thương thần kinh chèn ép Nhiễm trùng xương, vết thương, chân ñinh Tâm lý thay ñổi thay đổi hình dạng thể, khó khăn ñi lại Hạn chế mức ñộ cử ñộng khung Nhận định tình trạng chi gãy hay vùng xương gãy: ñau, chảy máu, tụ máu, tình trạng suy dinh dưỡng da CHẨN ðOÁN VÀ CAN THIỆP ðIỀU DƯỠNG 3.1 Suy giảm khả vận ñộng chấn thương khung cố ñịnh Nhận ñịnh lại mức ñộ cử ñộng khớp không tổn thương Hướng dẫn người bệnh nghỉ ngơi giường cho ñến hồi phục hết ñau Vận ñộng với treo tay hay ñi với nạng, khả vận ñộng tối ña khớp Thay đổi tư để tránh lt tì đè Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, ñi lại ñể tránh vướng khung Nếu có đinh q nhọn có nguy trầy xước da hay vướng vào drap giường nên che vùng đầu đinh 3.2 Thay đổi hình dạng thể khung cố định ngồi Nhận định biểu lo lắng người bệnh Cung cấp kiến thức cần thiết thời gian, ích lợi, hướng dẫn tự chăm sóc khung cố định ngồi cho người bệnh an tâm Hướng dẫn người bệnh tư thuận tiện di chuyển tránh va chạm với chung quanh khung cố định ngồi 3.3 Da bị tổn thương ñinh, chấn thương, vết thương Nhận ñịnh dấu hiệu chèn ép da dấu hiệu nhiễm trùng da Chăm sóc vết thương, chăm sóc chân file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 106 of 218 ñinh, rửa dẫn lưu, rửa khung ngày Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc, bảo vệ khung khơng bị va chạm, khơng bị bẩn bên ngồi mơi trường 3.4 ðau liên quan đến chấn thương hay dụng cụ cố ñịnh ðánh giá ñau, báo cáo ñau tăng lên, thực thuốc giảm ñau Thường đau cấp tính 24 – 48 đầu, ñau giảm dần – ngày sau Ghi thay ñổi cảm giác, tê, dấu hiệu chèn ép mạch ðắp ấm giúp giảm ñau phù nề Thực chụp X quang xem tình trạng xương gãy cố định nào, có cần chỉnh sửa lại không ? Theo dõi biến chứng ñinh xuyên như: căng da, bàn chân rơi Nếu người bệnh ñau nhiều di chuyển cần hạn chế ñi lại GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH Hướng dẫn người bệnh người nhà chăm sóc đinh nhà Người bệnh lo lắng di chuyển hay cử ñộng, ñiều dưỡng hướng dẫn người bệnh mang nặng từ từ, tập vận ñộng cơ, tập vận ñộng khớp, tập ñi với khung cố định ngồi nạng, xe di chuyển Hướng dẫn người bệnh cách ñi lại nạng, cách chăm sóc khung cố định, cách chăm sóc chân đinh nhà Hướng dẫn cách vệ sinh cá nhân, thức ăn dinh dưỡng Tái khám ñúng hẹn ñể tháo khung LƯỢNG GIÁ Người bệnh lấy lại ñược mức ñộ hoạt ñộng Vết thương chân ñinh không nhiễm trùng CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Trả lời ñúng, sai câu hỏi sau cách đánh dấu X vào thích hợp file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 107 of 218 TT Câu hỏi Khuyết ñiểm khung cố ñịnh cồng kềnh Tập vận ñộng mang khung cố định ngồi Người bệnh xuất viện với khung cố định ngồi Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng chân ñinh Người bệnh khơng cần nạng mang khung cố định ngồi Người bệnh phải sát trùng lên khung cố ñịnh ngày 10 Chân ñinh thay băng thấm dịch ðúng Sai TÀI LIỆU THAM KHẢO Julie Hebenstreit Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd ed, WB Saunders company, 1998, 837 – 945 Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, in Medical Surgical Nursing, 4th ed, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1839 – 1892 Catherine V Smith Musculoskeletal system, in Mosby’s Manual of Clinical Nursing, second Edition, Mosby Company, 1986, 1839 – 1982 Nguyễn Quang Long, ðại cương gãy xương, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 5, ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn ngoại tổng quát, 1988, 46 – 73 Nguyễn Quang Long, ðại cương gãy xương, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình Phục hồi chức năng, lưu hành nội bộ, ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bài 39 CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH BONG GÂN I BỆNH HỌC KHÁI NIỆM ðụng giập vùng bị bầm khơng có tổn thương da Trặc gân kéo cơ, dây chằng kéo căng mức Bong gân ñứt dây chằng giữ ñầu xương (dây chằng khớp) Dây chằng giữ khớp tổ chức gồm file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 108 of 218 nhiều sợi collagen có tính đàn hồi Bong gân ñứt sợi căng giãn ñột ngột mức (dây chằng bị cắt ñứt không gọi bong gân) Tác nhân gây bong gân có chế chấn thương gián tiếp lực uốn bẻ kéo căng mức làm cho sợi collagen dây chằng bị đứt Chấn thương tới mơ có lẽ liên quan đến mơ đặc biệt sợi dây chằng, sợi gân, khối ñơn giản Mặc dù, tổn thương tới mô ñơn giản thường hiếm, tổn thương tới nhiều mơ phổ biến chẳng hạn gãy nhiều xương với nhiều ñoạn gãy xương có liên quan đến da, thần kinh, mạch máu Tổn thương trầm trọng bao gồm vết bầm hay vết ñụng giập da; trật gân hay dây chằng; bong gân nhiều hay toàn gân, dây chằng, hay xương chung quanh khơp Cả (bầm, căng giãn bong gân) có dấu hiệu khởi đầu giống nhau, đòi hỏi nhận định giống ñiều trị giống GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VI THỂ CỦA DÂY CHẰNG Tổn thương dây chằng thường diễn tiến qua giai ñoạn: Giai ñoạn viêm tấy cấp tính: thời gian khoảng 72 có vỡ mạch máu ngấm máu tế bào Giai ñoạn phục hồi: từ 72 ñến – tuần có tích tụ collagen Giai đoạn tái tạo: từ – tuần sau chấn thương ñến – tháng thời kỳ tổ chức lại collagen PHÂN LOẠI Có mức độ: ðộ 1: ñứt phần, rách tối thiểu thớ sợi dây chằng, dây chằng bị giãn nhẹ ðộ 2: ñứt nhiều 25% dây chằng chưa ñứt hẳn Dây chằng bị giãn nhiều chưa gây tình trạng chênh vênh khớp ðộ 3: dây chằng bị đứt hẳn, hồn toàn liên tục gây chênh vênh khớp DI CHỨNG Rối loạn thường gặp viêm bao khớp vô trùng sau chấn thương Viêm tấy bao khớp sau chấn thương ñược chia làm thể: Tràn dịch thể dịch: nước ổ khớp có màu vàng chanh, vắt, albumine thấp dịch, chủ yếu dịch thấm Tràn máu ổ khớp: có đứt mạch máu sau vài xuất viêm tấy tiêu máu với triệu chứng đau nhức, sưng nề, nóng đỏ ổ khớp Khi ñau, khớp co lại gây biến dạng tư khớp TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Phù nề khu trú, có bầm tím máu tụ khu trú vùng dây chằng tổn thương ðau tự nhiên, ñau nhiều ấn vào dây chằng bị tổn thương Vận động tốc khe khớp nhiều so với bên lành Biểu viêm bao khớp: khớp sưng nề, sờ bao khớp thấy dày bình thường, ấn đau, nóng, chọc hút có dịch ðIỀU TRỊ 6.1 Thuốc: giảm ñau, an thần 6.2 Phương pháp xử trí sau chấn thương I (Ice): chườm lạnh 20 – 30 phút, nghỉ 30 phút làm liên tục 24 – 72 hay nhiều tuỳ vào tổn thương ðặt ñá lạnh làm giảm chảy máu phù nề C (Compression): băng ép, băng ép máu tĩnh mạch băng không ñược ñể chèn ép dòng chảy ñộng mạch Băng làm co thắt hạn chế máu hồi lưu file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 109 of 218 I (Immobilization): bất động vùng tổn thương (có thể băng thun hay bó bột) Khơng tập vận động thời gian chảy máu, tập sau bong gân – 10 ngày tuỳ vào tổn thương, khơng mang nặng E (Elevation): nâng cao chi tổn thương ngang mực tim ñể tăng mạch máu hồi lưu giúp giảm sưng viêm Nâng cao hay mực tim cần tránh làm cản trở dòng chảy động mạch làm gia tăng sưng giảm sưng Nâng chi không 13cm mức tim Lưu ý: thời gian người bệnh khơng chà xát, xoa bóp, hay xoa thuốc lên chỗ sưng viêm 6.3 Phục hồi giải phẫu Khi dây chằng bị đứt hồn tồn, mẻ xương nơi bám dây chằng, tạo hình dây chằng bong gân cũ 6.4 Chuẩn bị người bệnh trước mổ Rửa da xà phòng sát khuẩn, sát khuẩn da sau tắm, nên tắm trước mổ vài Kháng sinh dự phòng trước mổ ln áp dụng nguy nhiễm trùng sau mổ cao Chụp X quang cho người bệnh Tâm lý: thông tin cho người bệnh tình trạng sau mổ Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc, di chuyển, sinh hoạt Hướng dẫn cách tập luyện để người bệnh an tâm Tồn thân: người bệnh khơng sốt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng tồn thân II QUY TRÌNH CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH BONG GÂN NHẬN ðỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH Bảng 39.1 Phân biệt ñụng giập, trật gân bong gân Yếu tố ðụng giập Trật gân Bong gân Mơ hay mơ đặc biệt Da hay mô da Gân, dây chằng, xương hay toàn khớp Giống trật gân Tại chỗ Da xanh màu phù nề ñau yếu, nhức nhối nhiều Yếu, tê, da xanh chảy máu, nhận ñịnh vùng da, cử ñộng khớp, mức ñộ vững khớp, lỏng lẻo, ñau phù, khả mang nặng hay sử dụng khớp bình thường Giống trật gân mức ñộ nặng hơn: phù nề nhiều hơn, chảy máu, màu da, khả sử dụng khớp, hay gân bình thường khơng thể mang nặng, đau nhiều lâu Hướng lan Bầm hay ñụng giập ðau khớp xa từ tổn thương Giống trật gân Tâm lý Mất thoải mái Tạm thời 24 – 72 vận ñộng suy giảm Suy giảm vận ñộng từ 10 ngày ñến tuần hay nhiều tuần hơn, có lẽ tiến triển thành viêm khớp sau chấn thương CHẨN ðOÁN VÀ CAN THIỆP ðIỀU DƯỠNG 2.1 ðau bong gân ðánh giá mức ñộ ñau Ngay vùng bong gân người bệnh ñau nhiều ðiều dưỡng cần thực thuốc giảm ñau, an thần cho người bệnh Người bệnh cần ñược bất ñộng vùng tổn thương băng thun giãn, nẹp Khơng cho người bệnh xoa bóp, đắp nóng vùng tổn thương Nên ñắp lạnh sau bong gân giúp giảm đau, giảm nóng, giảm chảy máu Thực công tác tư tưởng giúp người bệnh an tâm, tâm lý liệu pháp Thực thuốc giảm ñau cho người bệnh Cần hướng dẫn người bệnh hạn chế vận ñộng 2.2 Người bệnh suy giảm vận ñộng bong gân file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 110 of 218 Nhận định vùng tổn thương: đau, nóng, cảm giác đau tăng cử động Chăm sóc vùng tổn thương nhẹ nhàng tránh tổn thương thêm, hạn chế thăm khám thường xuyên ðắp lạnh giúp giảm phù nề chảy máu sau chấn thương Nâng chi cao lên giúp máu hồi lưu tốt giảm phù nề Tập hết biên ñộ vận ñộng cho người bệnh mức ñộ không ñau thời gian bất ñộng Dùng phương pháp treo chi lên ñể giúp giảm ñau gia tăng thoải mái ý khơng cao mức tim Nâng chi không 13cm mức tim Kiểm tra thần kinh mạch máu chi giúp phát sớm biến chứng Trợ giúp người bệnh ñi nạng (nếu ñược) tránh ñi chân ñau Thực thuốc giảm đau, kháng viêm q trình điều trị Trợ giúp người bệnh vệ sinh cá nhân tắm ngồi người bệnh bị bong gân chi "khơng vận động giai đoạn viêm tấy" điều mà ñiều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh 2.3 Cơ tổn thương khơng hoạt động bình thường ñau Giúp người bệnh an tâm chức tái hoạt động sau có điều trị thích hợp Khuyến khích người bệnh tiếp tục vận động chi giới hạn cho phép, cần thận trọng bị tổn thương lại Người bệnh ñược dùng thuốc giảm ñau tập theo y lệnh bác sĩ Tránh sử dụng chất có silicate xoa vùng bong gân dễ làm xơ hố khớp Hướng dẫn người bệnh tập vận ñộng chi lành ñể chi lành khỏe trợ giúp cho chi bong gân 2.4 Chăm sóc người bệnh sau mổ Bất động tạm thời sau mổ, theo dõi ñau sau mổ Do băng thun chặt sau mổ: ñiều dưỡng tránh thay băng ngày ñầu, theo dõi băng thấm dịch Hướng dẫn người bệnh tập vật lý trị liệu Thay băng có y lệnh, nhiên, ñiều dưỡng cần theo dõi phù nề, tình trạng đau sau mổ, cần theo dõi dấu hiệu chèn ép sau mổ GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH Cung cấp cho người bệnh kiến thức tổn thương biến chứng bong gân Hướng dẫn người bệnh cách uống thuốc, thay quần áo thực hoạt ñộng ngày, cách ñi nạng Giáo dục người bệnh thận trọng khơng tập đau, khơng làm việc nặng, tránh ñi lại gắng sức chi bị thương chi LƯỢNG GIÁ Người bệnh phục hồi lại tầm hoạt ñộng khớp tổn thương Người bệnh trở sống thường ngày: cơng việc gia đình xã hội CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 BỘ Y TẾ Page 111 of 218 Trả lời ñúng, sai câu hỏi sau cách đánh dấu X vào thích hợp TT Câu hỏi Tập vận ñộng chi nhẹ nhàng bong gân Bất ñộng ñể giảm ñau Không vận ñộng giai ñoạn viêm tấy bong gân Không nên xoa thuốc vùng bong gân Nên massage bong gân Không cho ăn uống bong gân Chườm nóng tình trạng bong gân ổn định 10 Ln ln treo tay bong gân ðúng Sai TÀI LIỆU THAM KHẢO Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945 Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, chapter 59, section 8, Medical Surgical Nursing, fourth Edition, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1839 – 1892 Marilyn Stapleton Musculoskeletal system in Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 1986, 375 – 474 Nguyễn Quang Long, Các tổn thương dây chằng bao khớp, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 5, ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bộ mơn ngoại tổng qt, 1988, 365 Chăm sóc ngoại khoa (tài liệu thí điểm giảng dạy ðiều dưỡng Trung học) 03 – SIDA, Hà Nội, 1994, 166 Nguyễn Quang Long, ðại cương bong gân Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình Phục hồi chức năng, lưu hành nội bộ, ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 31 Chỉnh hình chấn thương học, tổ chức Y tế Thế giới, Nhà xuất Y học, ñề án ñào tạo 03 – SIDA, Hà Nội, 1993 Bài 40 file://C:\Windows\Temp\vxeocsbusq\content.htm 30/09/2009 ... 27 of 218 ðịnh lượng T.S.H (thyroid stimulating hormone), T3 T4: T.S.H: Nam (1, 72 ± 0,99 mUI/l), nữ (1, 81 ± 1, 03 mUI/l) T3: Nam (1, 979 ± 0,588nmol/l), nữ (1, 99 ± 0,522nmol/l) T4: 51 – 15 1nmol/l... 12 khơng có rãnh sườn ngắn xương sườn 11 Sụn sườn: sụn sườn nối thân sườn với xương ức khuyết sườn Bảy sụn sườn bám vào xương ức Ba sụn sườn 8, 9, 10 bám vào xương ức qua sụn sườn Sụn sườn 11 ,... ứng nhu cầu giảng dạy Cử nhân ðiều dưỡng Cuốn sách hình thành dựa theo chương trình ðiều dưỡng Ngoại Bộ Y tế, theo Quyết ñịnh số 12 /20 01/ Qð–BGD&ðT ngày 26–04–20 01 Sách ñược viết sở kinh nghiệm giảng