Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm trình bày hai trường hợp lâm sàng phình động mạch não, được phẫu thuật sau khi nút mạch, đồng thời nghiên cứu trong y văn để rút ra kết luận về chỉ định, các khó khăn khi phẫu thuật và kết quả điều trị phẫu thuật. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO SAU KHI ĐÃ NÚT MẠCH Phạm Quỳnh Trang*, Nguyễn Thế Hào** TĨM TẮT Mục tiêu: trình bày hai trường hợp lâm sàng phình động mạch não, đượcphẫu thuật sau khi nút mạch, đồng thời nghiên cứu trong y văn để rút ra kết luận về chỉ định, các khó khăn khi phẫu thuật và kết quả điều trị phẫu thuật. Hai trường hợp lâm sàng: 1. Túi phình động mạch não sau phải sau nút mạch còn tồn dư cổ túi phình và xuất hiện biến chứng máu tụ trong não. Phẫu thuật lấy máu tụ, lấy bỏ coil và kẹp cổ túi phình. Kết quả khám lại: mRankin 0. 2. Túi phình động mạch não giữa trái sau nút còn tồn dư cổ túi phình và xuất hiện biến chứng thiếu máu não do coil di chuyển vào lòng mạch. Phẫu thuật lấy coil ra khỏi túi phình và lòng mạch và kẹp cổ túi phình. Kết quả khám lại: mRankin 1. Kết luận: Chỉ đinh phẫu thuật được đặt ra khi: nút mạch khơng thành cơng, còn tồn dư cổ túi phình hoặc túi phình tái thơng. Các khó khăn khi phẫu thuật sau khi nút mạch bao gồm: q trình phẫu tích khó khăn do túi phình khó di động, khó đặt clip vào cổ túi phình, khó khăn khi lấy coil ra khỏi lòng túi phình và lòng động mạch. Kết quả phẫu thuật tốt ở những bệnh nhân chưa xuất hiện biến chứng. Từ khóa: phình mạch não, nút mạch. ABSTRACT SURGERY OF INTRACRANIAL ANEURYSMS PREVIOUSLY TREATED WITH ENDOVASCULAR EMBOLIZATION Pham Quynh Trang, Nguyen The Hao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 454 – 457 Objective: Presenting 2 case reports of intracranial aneurysms underwent surgery following embolisation and reviewing in the literature in order to conclude about indications, difficulties and surgical outcomes. Case reports: Case 1: PCA aneurysm with residual neck and complication of intracranial hematoma post‐ embolisation. Surgery includes: hematoma evacuation, coil removal from aneurysmal sac and clipping. Surgical outcome: mRankin 0. Case 2: MCA aneurysm with residual neck and complication of ischemia post‐embolisation. Surgery includes: coil removal from aneurysmal sac and M2 lumen, clipping. Surgical outcome: mRankin 1 (secret right upper extremity deficit). Conclusions: surgery indicated in embolisation failure, residual or recurrent aneurysms, post‐embolisation complications (hemorrhage or ischemia). Surgical difficulties include: dissection difficulty due to aneurysmal immobilization, clipping difficulty and risk of vessel tear during coil removal. Surgical results are more favorable in cases without complications. Keywords: Aneurysms, embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bệnh lý phình động mạch não hiện nay gồm 2 phương pháp: Phẫu thuật kẹp cổ túi phình và nút mạch(2). Phương pháp nút mạch có kết quả tốt cao, bệnh nhân khơng phải phẫu thuật và thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn. Tuy nhiên, phương pháp nút mạch có thể khơng * Bệnh viện Bạch Mai ** Bệnh viện Việt‐Đức Tác giả liên lạc: BS. Phạm Quỳnh Trang ĐT: 0944.300.378 454 Email: drphamquynhtrang@gmail.com Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học thành cơng, còn tồn dư cổ túi phình hoặc có những biến chứng sau nút mạch. Trong những trường hợp này, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để được chỉ định. Chính vì vậy, chúng tơi trình bày hai trường hợp lâm sàng bệnh nhân phình động mạch não được phẫu thuật sau khi nút mạch và xem lại trong y văn nhằm phân tích chỉ định, phân tích những khó khăn thuận lợi và đánh giá kết quả phẫu thuật phình động mạch não sau nút mạch TĨM TẮT BỆNH ÁN HAI TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnhán 1 Bệnh nhân nam, 57 tuổi, chẩn đốn: Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não sau phải. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh táo, hội chứng màng não (+), giảm thị lực mắt trái. Phim chụp CT sọ cho thấy hình ảnh chảy máu dưới nhện, MSCT sọ não cho kết quả phình động mạch não sau bên phải, đoạn P3‐P4. Bệnh nhân được chỉ định nút mạch ngày thứ 2 sau chảy máu. Phim chụp DSA sau nút mạch cho thấy hình ảnh túi phình tồn dư túi phình. Ngày thứ 2 sau nút mạch, bệnh nhân đau đầu tăng, nôn vọt. Phim chụp CLVT kiểm tra cho thấy hình ảnh khối máu tụ lớn vùng chẩm. Bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy khối máu tụ, lấy bỏ vật liệu nút và kẹp cổ túi phình. Diễn biến sau mổ khơng có gì bất thường. Bệnh nhân xuất viện ngày thứ 7 sau mổ. Kết quả khám lại sau 3 tháng: mRankin: 0. Phim chụp MSCT kiểm tra: Khơng còn túi phình. Hình 1: Hình ảnh CLVT và DSA bệnh nhân thứ nhất sau nút mạch Bệnh nhân xuất viện ngày thứ 7 sau mổ. Khám Bệnh án 2 lại sau mổ 1 tháng: mRankin 1 (yếu nhẹ tay trái), Bệnh nhân nam, 54t, chẩn đốn: chảy máu phim chụp MSCT kiểm tra khơng còn túi phình, dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa trái các động mạch não không bị tắc. ngày thứ 2. Bệnh nhân được nút mạch ngày thứ 2 sau chảy máu. Sau nút mạch 5 ngày, bệnh nhân tỉnh táo, đau đầu, xuất hiện yếu nửa người phải. Phim chụp DSA sau nút mạch thấy còn tồn dư cổ túi phình, kèm theo hình ảnh coil trong lòng một nhánh M2. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật ngày thứ 6 sau nút mạch, lấy coil ra khỏi túi phình và lòng mạch, kẹp cổ túi phình bằng clip. Diễn biến sau mổ khơng có gì đặc biệt. Mạch Máu Não và Xạ Phẫu BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật túi phình động mạch não sau nút mạch Ở trường hợp lâm sàng thứ nhất, chỉ định phẫu thuật là do còn tồn dư túi phình và có biến chứng chảy máu sau nút mạch 455 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Ở trường hợp lâm sàng thứ hai, chỉ định phẫu thuật là do còn tồn dư túi phình và bệnh nhân có biến chứng yếu nửa người, do coil chui vào lòng mạch. Thơng thường, có 3 nhóm bệnh nhân sau nút mạch não có chỉ định tiếp tục điều trị phẫu thuật: 1. Nút mạch khơng thành cơng, 2. Còn tồn dư túi phình hoặc có hiện tượng tái thơng, 3. Xuất hiện các biến chứng sau nút mạch(2,3). Nút mạch khơng thành cơng thường có ngun nhân là cổ túi phình rộng nên khơng thể giữ được vật liệu nút trong lòng túi phình, những trường hợp túi phình khổng lồ, những trường hợp lòng mạch xơ vữa, ngoằn ngoèo, không thể luồn được catheter(1). Trong cả 2 trường hợp lâm sàng của chúng tôi, không có trường hợp nào thuộc nhóm ngun nhân nút mạch khơng thành cơng Còn tồn dư cổ túi phình hoặc tái thơng: Theo Gurian (1995), chỉ cần còn tồn dư một phần nhỏ túi phình cũng có thể làm xuất hiện một túi phình mới. Feuerberg thống kê thấy tỷ lệ chảy máu lại hàng năm sau nút mạch do tồn dư túi phình là 0,79%. Khi có tồn dư túi phình, việc tiến hành nút mạch lại gặp rất nhiều khó khăn do vị trí tồn dư khó luồn được catheter hoặc nút thêm coil có nguy cơ làm tắc lòng mạch(1). Xuất hiện các biến chứng sau nút mạch: Trường hợp đầu trong nghiên cứu của chúng tôi, sau nút mạch xuất hiện biến chứng chảy máu, gây máu tụ trong não. Trường hợp thứ 2, sau nút mạch xuất hiện biến chứng yếu nửa người. Nguyên nhân do coil di chuyển vào lòng mạch gây tắc mạch. Theo Zhang (2002), biến chứng chảy máu có nguyên nhân là do catheter hoặc dây dẫn làm rách túi phình(3). Gurian (1995) ghi nhận một trường hợp túi phình rách do cho q nhiều coil vào lòng túi phình. Những trường hợp túi phình rách thường được xử lý bằng 456 protamine hoặc đặt thêm coil vào lòng túi phình(1). Các thương tổn chảy máu hay gặp do nút mạch: phổ biến nhất vẫn là chảy máu dưới nhện, sau đó là máu tụ trong não, chảy máu não thất và máu tụ dưới màng cứng. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra càng sớm càng tốt khi máu tụ gây tăng áp lực nội sọ cấp tính(2). Thiếu máu não xuất hiện sau nút mạch thường biểu hiện cấp tính hoặc muộn, tùy theo nguyên nhân. Phổ biến nhất là mạch nuôi tắc nghẽn, gây giảm tưới máu não. Những trường hợp này được điều trị bằng thuốc chống đông máu, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, tăng huyết áp động mạch, tăng khối lượng tuần hồn. Nếu các phương pháp trên khơng đáp ứng thì có chỉ định can thiệp phẫu thuật. Trường hợp coil di chuyển vào trong lòng mạch khơng thể xử lý được bằng can thiệp nội mạch. Phẫu thuật được chỉ định để lấy bỏ hồn tồn coil trong lòng mạch. Theo Gurian (1995), nếu mạch nuôi bị tắc, yếu/liệt khu trú tạm thời xảy ra trong 12% trường hợp, yếu/liệt vĩnh viễn là 1,5 đến 4,4%(1). Những khó khăn khi phẫu thuật túi phình động mạch não sau nút Ở trường hợp lâm sàng thứ nhất, chúng tơi tiến hành lấy máu tụ, bộc lộ động mạch não sau đoạn P3‐P4, bộc lộ cổ túi phình. Chúng tơi thử đặt clip vào cổ túi phình nhưng khơng thành cơng, do một phần coil nằm ở cổ túi phình. Vì vậy, chúng tơi phải kẹp tạm thời các động mạch đi và đến, mở đáy túi phình, lấy tồn bộ coil ra khỏi lòng túi phình. Sau đó mới kẹp được cổ túi phình bằng clip. Ở trường hợp lâm sàng thứ hai, chúng tôi gặp khó khăn trong q trình lấy coil ra khỏi lòng túi phình vì coil dính vào tổ chức trong lòng túi phình. Ngồi ra, còn có một phần coil nằm trong lòng một nhánh M2 nên việc lấy coil ra khỏi túi phình được tiến hành rất thận trọng, tránh làm tổn thương mạch. Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Trong cả 2 trường hợp, q trình phẫu tích bộc lộ các động mạch đi‐đến và bộc lộ túi phình gặp khó khăn, do lòng túi phình chứa đầy coil, khơng di động được. Hầu hết các phẫu thuật viên đều có nhận xét phẫu thuật túi phình sau nút mạch gặp khó khăn trong q trình phẫu tích do túi phình sau nút mạch kém di động. Để khắc phục khó khăn này, Zhang(2003) nhận xét rằng cần bộc lộ trường mổ rộng rãi một cách tối đa, tránh làm thương tổn các mạch máu trong q trình phẫu tích. Ở trường hợp lâm sàng thứ nhất, sau khi lấy khối máu tụ, trường mổ trở nên rộng rãi. Chính vì vậy q trình phẫu tích trở nên dễ dàng hơn. Ở trường hợp lâm sàng thứ hai, việc phẫu tích gặp khó khăn hơn do phẫu trường nằm trong rãnh sylvien(3). Tác giả Civil và cs(1) cho rằng khơng cần lấy coil ra khỏi lòng túi phình. Ngược lại, Thorton lấy bỏ hết coil trong 100% các trường hợp.Chúng tơi nhận xét thấy rằng trong những trường hợp còn tồn dư cổ túi phình nhiều, khơng cần thiết phải lấy tồn bộ coil ra khỏi túi phình trước khi kẹp cổ túi phình. Trong những trường hợp coil nằm trong cổ túi phình thì cần thiết phải lấy coil ra trước. Ở bệnh nhân thứ hai, trong q trình lấy coil ra khỏi túi phình, chúng tơi gặp phải khó khăn do coil dính vào tổ chức trong lòng túi phình và một đoạn coil di chuyển vào lòng mạch. Nhiều tác giả đã nhận xét rằng: khoảng 1‐2 tuần sau khi nút mạch, việc lấy coil ra khỏi lòng mạch sẽ bắt đầu trở nên khó khăn do coil bị tổ chức hố. Chính vì vậy, nếu có chỉ định phẫu thuật sau khi nút mạch thì nên tiến hành càng sớm càng tốt(1,3). Kết quả phẫu thuật Cả hai bệnh nhân của chúng tơi đều có tình trạng lâm sàng tốt ở thời điểm khám lại sau 3 tháng: bệnh nhân thứ nhất có độ mRankin là 0, bệnh nhân thứ 2 là 1 (còn yếu nhẹ tay phải). Phim chụp MSCT kiểm tra cho thấy túi phình đã được loại bỏ hồn tồn ra khỏi vòng tuần hồn.Trong nghiên cứu của Gurian (1995), những bệnh nhân được phẫu thuật thuộc nhóm nút mạch khơng thành cơng và nhóm còn tồn dư cổ túi phình hoặc túi phình tái thơng có kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao (chỉ có 1/15 bệnh nhân tử vong 2 tháng sau mổ vì biến chứng viêm phổi). Nhóm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do biến chứng sau nút mạch: có 2/6 bệnh nhân có kết quả tốt, 1 bệnh nhân tử vong và 3/6 bênh nhân có kết quả trung bình(1). Hầu hết các tác giả đều đi đến kết luận: kết quả phẫu thuật ở những bệnh nhân nút mạch khơng thành cơng hoặc còn tồn dư túi phình/ túi phình tái thơng cho kết quả tốt hơn so với những trường hợp có biến chứng chảy máu hoặc thiếu máu não. KẾT LUẬN Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi nút mạch khơng thành cơng, còn tồn dư túi phình hoặc túi phình tái thơng và khi xuất hiện các biến chứng chảy máu hoặc thiếu máu. Các khó khăn khi phẫu thuật túi phình đã được nút mạch bao gồm: khó khăn khi phẫu tích do túi phình kém di động, khó khăn khi đặt clip vào cổ túi phình, khó khăn khi lấy coil ra khỏi túi phình và lòng mạch. Kết quả phẫu thuật tốt chiếm đa số ở những bệnh nhân khơng có biến chứng chảy máu hoặc thiếu máu não TÀI LIỆU THAM KHẢO Gurian JH, Martin NA. (1995), ʺNeurosurgical management of cerebral aneurysms following unsuccessful or incomplete endovascular embolisationʺ, Journal of Neurosurgery 83: 843‐ 853. Nguyễn Thế Hào (2006), ʺ Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trongʺ, Luận án tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội. Zhang YJ, Barrow DL. (2003), ʺNeurosurgical management of intracranial aneurysms previously treated with endovascular therapyʺ, Neurosurgery vol.52, no.2: 283‐294. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 457 ... túi phình và lòng mạch, kẹp cổ túi phình bằng clip. Diễn biến sau mổ khơng có gì đặc biệt. Mạch Máu Não và Xạ Phẫu BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật túi phình động mạch não sau nút mạch ... khó khăn khi phẫu thuật túi phình đã được nút mạch bao gồm: khó khăn khi phẫu tích do túi phình kém di động, khó khăn khi đặt clip vào cổ túi phình, khó khăn khi lấy coil ra khỏi túi phình và ... bộc lộ các động mạch đi‐đến và bộc lộ túi phình gặp khó khăn, do lòng túi phình chứa đầy coil, khơng di động được. Hầu hết các phẫu thuật viên đều có nhận xét phẫu thuật túi phình sau nút mạch gặp khó