Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định hạ týp HIV-1 và tìm mối liên quan giữa các hạ týp HIV-1 và các thể lâm sàng lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại TP. HCM. Nghiên cứu cắt ngang với 45 đối tượng nhiễm HIV(+)/nghiện chích ma tuý và mại dâm tại TP. HCM.
HẠ TÝP HIV – VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO/HIV (+) TẠI TP HCM Lê Văn Nhi* TĨM TẮT Mở đầu: Dịch HIV đến Châu Á cách nhanh chóng lan nhanh nước Châu Á với nhau, lây nhiễm qua ñường máu lây nhiễm qua ñường tình dục, biến thể khác HIV-1 ñã ñược xem xét gần ñây, cho thấy mức ñộ khác biệt ñộc lực làm suy giảm trầm trọng số lượng TCD4 lâm sàng tiến triển nặng nhanh Mục tiêu: Xác định hạ týp HIV-1 tìm mối liên quan hạ týp HIV-1 thể lâm sàng lao bệnh nhân lao/HIV(+) TP HCM Đối tượng Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang với 45 ñối tượng nhiễm HIV(+)/nghiện chích ma tuý mại dâm TP HCM Kết quả: Chủng HIV-1 phân lập TP HCM đối tượng nghiện chích ma t mại dâm phần lớn hạ týp E 62,22% (28/45), 31,1% (14/45) hạ týp E + B lại 6,7% (3/45) hạ týp B Số trung bình TCD4 hạ týp E 432,62 ± 237,04, hạ týp E + B 396,38 ± 172,15 hạ týp B 425,08 ± 182,63 Lao phổi thể lao thường gặp 70,6% (12/17) bệnh nhân lao/HIV(+), phân bố thể lâm sàng lao hình ảnh tổn thương Xquang hạ týp E, E + B B khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ở bệnh nhân lao/HIV(+), số lượng TCD4 hạ týp E + B B thấp so với hạ týp E (p = 0,01) hạ týp E + B B có số lượng RNA HIV-1 nhiều hạ týp E (p = 0,03) Kết luận: Ở đối tượng nghiện chích ma t (IDU) nhiễm HIV-1, có hạ týp đa dạng gồm hạ týp B, E + B, E B (non E non B) chủ yếu hạ týp E (trên 60%); ñối với ñối tượng mại dâm gặp hạ týp E B (non E non B) chủ yếu hạ týp E (trên 60%) Như chủng HIV-1 phân lập TP HCM phần lớn hạ týp E Sự phân bố thể lâm sàng lao tổn thương Xquang theo hạ týp E, E + B B không khác bệnh nhân lao/HIV(+) hạ týp E + B B có số lượng TCD4 thấp so với hạ týp E Và kết hợp với lao làm lâm sàng tình trạng miễn dịch bệnh nhân lao có huyết HIV(+) thối triển nhanh dù biến thể Từ khóa: genotype; serotype; HIV : Human Immunodeficiency virus; IDU: Intravenous Drug User; SWs : Sex workers; TCD4 : Enumeration of TCD4 lymphocytes; RNA : Rubonucleic Acid ABSTRACT SEQUENCING GENOTYPE OF HIV1 AND DIFFERENT CLINICAL FORMES OF TB/HIV(+) PATIENTS IN HOCHIMINH CITY Le Van Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 Supplement of No 2010: 184 - 193 Introduction: The epidemic of HIV is spreading rapidly to the different countries of the Asian region and the HIV infection is disseminating through sexual contact and hematogenous way The sequencing genotype of HIV1 has shown that HIV has many subtypes or glades with different virulence and toxicity leading to the severity of immunodepression and the rapidity of progression of the disease Objective: to identify the sequencing genotype of HIV1 in HCMC and its relation with the different clinical forms of TB/HIV Method: Cross sectional study with 45 intravenous drug users and sex workers having new TB/HIV * Trường Đại Học Y Khoa – Phạm Ngọc Thạch TP.HCM Địa liên lạc: TS Lê Văn Nhi ĐT: 091 391 6589 Email : le_vannhi@yahoo.com 184 in HCMC Results: Different genotypes of HIV from IDU and sex workers with TB have been identified in HCMC; 62.22% having the subtypes E (28/45); 31.10% subtype E+B (14/45) and 6.7% subtype B(3/45) Mean TCD4 in subtype E : 432.62 ± 237.04; Mean TCD4 in subtype E+B : 396.38 ± 172.45; Mean TCD4 in subtype B : 425.08 ± 182.63 Pulmonary TB is the commonest form of TB in these patients (70.6%); There are no statistically different in clinical forms and chest Xray of TB with the different subtypes E, E+B, B (p>0.05) In TB/HIV, the TCD4 count of the HIV1 subtype E+B and B are lower than those of the HIV1 subtype E (p=0.01) and the viral load (RNA HIV1) of the subtype E+B and subtype B is higher than those of the subtype E Conclusions: In IDU, TB/HIV patients, the subtype is diverse (subtype B, B+E, non E non B), but majority have the subtype B (60%) In sex workers, two subtypes are identified: non B non E and majority is E (60%) In HCMC, most of subtype of HIV are the subtype E There are no statistically different in the clinical forms and chest Xray pattern of TB with the different subtypes of HIV But in the subtype E, the TCD4 count is higher than the other ones The association of TB/HIV leads to a rapid progression to the worsening of the diseases Key words: genotype; serotype; HIV : Human Immunodeficiency virus; IDU: Intravenous Drug User; SWs : Sex workers; TCD4 : Enumeration of TCD4 lymphocytes; RNA : Rubonucleic Acid HIV-1 nhóm M MỞ ĐẦU Hạ týp Dịch tễ Cấu trúc di truyền HIV-1: Hạ týp danh A.Thường thấy Châu Phi, có nhiều biến từ để mơ tả nhóm di truyền chủ yếu (clades) thể HIV-1 nhằm xem xét biến thể (variant) di B.Châu Âu, Bắc Mỹ, Úc Châu, biến thể truyền liên quan chặt chẽ mà chúng ñược ñịnh danh hạ týp Cấu trúc di truyền Brazil Thái Lan (genotype) ñược dùng việc xác ñịnh ñược C.Châu Phi, Úc Châu, Ethiopie, Ấn Độ thực phân tích chuỗi di truyền D.Gần với hạ týp B, Nam Phi (sequencing) Týp huyết (serotype) E hay A/E.Đơng Nam Châu Á, Châu Phi dùng việc ñịnh danh ñược thực F.Roumanie, Brazil phương pháp huyết học Sự phân lập G.Đơng Âu, Châu Phi thường hàm ý tăng trưởng môi H.Hiếm gặp trường cấy, phân lập ñể xem liệu chuỗi ñược ñịnh danh môi trường cấy I hay A/G/I.Chypre, Grèce (Hy Lạp) khuếch ñại chuỗi DNA tiền virút lấy từ J.Cộng hoà dân chủ Congo tế bào ñơn nhân máu ngoại vị (PMBC: Phân tích chuỗi từ Á Châu, hạn Peripheral blood mononuclear cells) bệnh chế, ñã cho biết dạng khác Ngày nay, nhân.(2) Bằng phân tích gien ENV 10 loại hạ týp ñược báo cáo giứoi GAG, vào năm 1992 có hạ týp HIV-1 (A, B, C, E H ñã ñược ñịnh danh Châu Á ñược phân lập (từ hạ týp A ñến F(12, 13)) Năm Mặc dù Châu Á mơ tả trễ vào năm 1988 1994, việc mô tả biến thể HIV-1 có mơ hình dịch tễ loại III(18): lây nhiễm chủng ñã biết khác biệt dẫn ñến phân chia HIV từ người nước Sự xếp loại khơng chủng HIV-1 thành nhóm: M(major) áp dụng lâu dài cho nhiều khu vực Châu Á, O(outlier)(5, 11) Năm 1998, nhóm thứ ba nơi mà mơ hình dịch tễ khác báo động, phân lập: N (khơng phải nhóm M ñại dịch HIV lan rộng cách nhanh chóng khơng phải nhóm O – non M non O)(22) Cho ñe doạ số lượng lớn cư dân vùng trung tâm đến nay, nhóm M, nguồn gốc đại dịch Đơng Nam Châu Á.(27) HIV tồn cầu có 10 hạ týp (A đến J) ñược biết Sự phân biệt phương thức lây truyền: ñến(4) Một phát ñáng ý Các đặc tính dịch tễ học hạ týp 185 dịch tễ học phân tử HIV-1 Thái Lan phân biệt rõ ràng hai cấu trúc di truyền (genotype) Thái phương thức lây truyền Trên nước gần 9/10 người nhiễm HIV(+) ñược đốn chừng bị nhiễm lây truyền qua đường tình dục (khoa lâm sàng bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (STDs: Sexually transmitted diseases) nam mại dâm nam nữ ñiểm nghiên cứu) bị nhiễm với genotype A (hạ týp E), khoảng 3/4 bệnh nhân nhiễm HIV(+) nghiện chích ma tuý (IDU: Intravenous drug users) bị nhiễm với genotype B (hạ týp B).(7, 10, 15,17, 28) Sự khác nồng ñộ virút dịch âm đạo tinh dịch mà gây khác tỷ lệ khả lây nhiễm qua đường tình dục, khác nồng ñộ virút dịch thể có lẽ gây hiệu khác sinh bệnh học loại genotype, làm ảnh hưởng ñến mức ñộ nhiễm virút máu; từ thời kỳ ủ bệnh ñến giai ñoạn bệnh AIDS diễn tiến nhanh q trình bệnh Dữ liệu ban đầu hỗ trợ cho khả này, ñược quan sát thấy bệnh nhân giai ñoạn tiến triển HIV AIDS có triệu chứng bệnh viện bệnh truyền nhiễm Thái Lan; nơi đó, bệnh nhân bị nhiễm serotype A có số lượng tuyệt đối tỷ lệ phần trăm T CD4 thấp có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nhiễm serotype B (p ≤ 0,01) Tuổi, phái phương thức lây truyền kiểm tra phân tích đa biến để tránh gây nhiễu(28) Mặc dù khơng biết thời gian lây nhiễm bệnh nhân này, người bị nhiễm với týp huyết B (phần lớn IDU) có lẽ có thời gian trung bình nhiễm lâu người bị nhiễm với týp huyết A, dịch nghiện ma t bắt đầu sớm dịch quan hệ tình dục khác phái(2) Đặc tính sinh học: Các biến thể khác HIV-1 ñã ñược xem xét gần ñây, cho thấy mức ñộ khác biệt ñộc lực(25): làm suy giảm trầm trọng số lượng TCD4 lâm sàng tiến triển nặng nhanh Nghiên cứu ñầu tiên cấy virút tế bào ký chủ khác hạ týp E Bắc Thái Lan năm 1991 nhận thấy không gây bệnh cho tế bào khác khơng đáng kể đặc tính sinh học với hạ týp B Bắc Mỹ(7) Các chủng HIV Campuchia nước Đông Dương khác dường giống với chủng Thái Lan, tần suất du lịch Thái Lan nước láng giềng khu vực Đông Nam Á cao Nhiều báo cáo khác cho thấy đồn qn UNTAC (United Nations Transitional Authority in Cambodia) ñược ñịnh ñến Campuchia ñã trở với nguồn nhiễm HIV từ Úc, Bulgarie, Ấn Độ, Nhật Bản, Tân Tây Lan Uruguay Tuy nhiên, virút phân lập từ người lính khơng thể quy cho có nguồn gốc Campuchia, phần lớn ñoàn quân UNTAC trải qua thời gian dài đáng kể sống đóng qn Thái Lan(19) Dịch HIV đến Châu Á cách nhanh chóng ñã lan nhanh nước Châu Á với nhau, lây nhiễm qua ñường máu(29) phương thức lây nhiễm qua đường tình dục(24) Chỉ năm sau bùng phát dịch Thái Lan người nghiện chích ma t vào năm 1988(27), virút lan tới Miến Điện(6) sát bên cạnh Malaysia(23); năm sau bệnh nhân IDU bị nhiễm tỉnh Ấn Độ(21) Trung Quốc(30), biên giới Miến Điện Thực nghiệm nghiên cứu ñể bước ñầu xác ñịnh ñặc ñiểm gien kháng nguyên (hạ týp) HIV-1 tìm mối liên quan hạ týp HIV-1 thể lâm sàng lao bệnh nhân lao/HIV(+) TP HCM ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang với ñối tượng 45 học viên trung tâm giáo dục dạy nghề Bình Triệu Trường Phụ Nữ Thủ Đức (địa cư trú Thành phố Hồ Chí Minh) thuộc đối tượng: Nhiễm HIV(+) nghiện chích ma t nhiễm HIV(+) mại dâm Thực nghiên cứu từ sau luận án tiến sĩ (2003) từ năm 2003 – 2004(9) Xác ñịnh hạ týp HIV-1 Tp Hồ Chí Minh: Phương pháp: Các mẫu máu (đảm bảo ngun tắc an tồn sinh học lấy máu) xác ñịnh huyết HIV(+) test ELISA Western Blot, mẫu khơng ghi họ tên, đánh mã số vào nhãn dán ống nghiệm, tiến hành theo thể thức vào liệu giấu tên ñồng thuận hợp tác phù hợp Một mẫu máu gồm phần: dùng ống tiêm hút với áp lực âm lấy tối thiểu 15cc máu chứa ống có chất chống đơng Heparin (để phân lập tế bào đơn nhân máu ngoại vi) 186 rút lấy tối thiểu 5cc máu đơng chứa ống có EDTA (để lượng giá huyết thanh) Mẫu chuyển đến phòng xét nghiệm Namru II – Jakarta Máu ñược giữ nhiệt ñộ thường vận chuyển tế bào ñơn nhân máu ngoại vi ñược tách vòng 24 – 48 phương pháp ly tâm Ficoll – Hypaque Các tế bào ñơn nhân máu ngoại vi ñược tách riêng ước số giữ đơng lạnh nitrogene lỏng ñược phân lập virút từ tế bào ñơn nhân máu ngoại vi trước giữ đơng Huyết tương loãng huyết (từ phương pháp Ficoll) ñược ước số giữ ñông nhiệt ñộ – 700C - Kỹ thuật sinh học PCR ñược tiến hành phòng cách ly vơ trùng tuyệt đối để phân lập virút ly trích DNA Các DNA tinh khiết ñược khuếch ñại khuôn mẫu chuỗi phản ứng PCR - Phân tích chuỗi DNA lập phả hệ di truyền chủng loại: Các mẫu HIV phân lập ñược tiến hành phân tích chuỗi DNA gien gag env (kháng nguyên vỏ virút HIV) Những ñoạn DNA phù hợp ñược khuếch ñại phản ứng chuỗi PCR Sử dụng phần mềm vi tính DNA Star Macintosh xác ñịnh chủng loại di truyền sở phân tích phả hệ di truyền phần mềm DNA Star – Macintosh nhận biết chuỗi cách so sánh chuỗi DNA mẫu phân lập - Lượng giá huyết phản ứng trung hồ chéo: Các mẫu phân lập lượng giá huyết thử nghiệm trung hoà kháng thể Sự trung hồ định nghĩa có giảm 90% tế bào ñơn nhân máu ngoại vi nhiễm HIV, diện thử nghiệm huyết so với huyết người bình thường Các mẫu phân lập ñược xếp loại tuỳ theo phản ứng huyết Các chủng loại huyết mẫu phân lập HIV-1 ñược so sánh với chủng di truyền ñã ñược xác ñịnh kỹ thuật PCR phân tích chuỗi DNA * Tiêu chuẩn chẩn đốn lao theo khuyến cáo Tổ chức Y Tế Thế Giới Chương Trình Chống Lao Quốc Gia: AFB(+): Có vi khuẩn kháng cồn toan đàm qua soi kính hiển vi (sau nhuộm kỹ thuật Ziehl Neelsen) Lao phổi AFB(+): Có AFB(+) AFB(+) phim Xquang phổi có tổn thương lao tiến triển Lao phổi AFB(-): Có mẫu đàm AFB(-) khác qua lần khám cách tuần ñến tháng hai phim Xquang phổi có tổn thương lao tiến triển (chụp cách tháng) sau khơng đáp ứng điều trị với kháng sinh phổ rộng xét nghiệm đàm AFB(-) ni cấy đàm dương tính Lao ngồi phổi: Dựa vào kiện lâm sàng với hỗ trợ Xquang, PCR cấy bệnh phẩm mô học, tế bào học sinh thiết chọc hút bệnh phẩm xác ñịnh lao * Các kỹ thuật hỗ trợ ñể chẩn đốn lao bệnh nhân lao/HIV(+) Ni cấy ñịnh danh vi khuẩn lao môi trường Loewenstein Jensen (L.J), thực kháng sinh ñồ gián tiếp với phương pháp tỷ lệ (Cantti-Grosset) Chẩn đốn xác định lao mẫu bệnh phẩm kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) Sinh thiết chọc hút kim nhỏ (FNA Fine Needle Aspiration) để chẩn đốn mơ học tế bào học Giải phẫu bệnh lý (mơ bệnh) để chẩn đốn xác định trường hợp ngồi lao phổi Xquang phổi thẳng nghiêng: phân loại hình ảnh bất thường dựa dạng tổn thương: thâm nhiễm nhu mô phổi có hang, thâm nhiễm khơng tạo hang, tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm mô kẽ kê phổi thâm nhiễm nhu mơ phổi có hạch rốn hạch trung thất có tràn dịch màng phổi: 1/ Hình ảnh Xquang phổi điển hình (lao thứ phát): Thâm nhiễm thùy tạo hang 2/ Hình ảnh Xquang phổi điển hình (lao nguyên phát): Hạch trung thất, hạch rốn phổi có khơng có tổn thương nhu mơ phổi kèm theo, dạng tổn thương lao tập trung thùy thùy phổi không tạo hang, tràn dịch màng phổi đơn hình ảnh Xquang phổi khơng rõ tổn thương * Đếm số lượng tuyệt ñối TCD4/mm3 kỹ thuật dòng chảy với hệ thống đếm miễn dịch huỳnh quang tự ñộng tất bệnh nhân, so sánh số trung bình TCD4 chủng loại di truyền HIV-1 Tp.HCM 187 * Định lượng RNA HIV-1/huyết tương (log copies/ml) bệnh nhân lao/HIV(+): Số lượng RNA / huyết tương HIV-1(+) ñược ño 2cc(ml) huyết tương bệnh nhân lao/HIV(+), mẫu ñược mã hố chuyển Trung Tâm Y Tế Dự Phòng TP HCM tiến hành ñịnh lượng RNA HIV-1 Bordeaux-Pháp 2ml huyết tương ñược ñựng ống chứa EDTA giữ nhiệt ñộ -800C ñược ño với kỹ thuật b.DNA (branched DNA) Sử dụng kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay tập đồn Chiron San Francisco, CA Đơn vị nồng ñộ RNA/huyết tương HIV-1 ñược tính log copies/ml Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng khuếch ñại phân tử lai tạo ñánh dấu * Tính tốn thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê Epi-Info Stata/SE phiên 10.0 ñể xử lý số liệu tính tốn thống kê với mức ý nghĩa p 0,05) Bảng 3: Hình ảnh Xquang hạ týp HIV-1 bệnh nhân lao/HIV(+) X quang Thâm nhiễm Thâm nhiễm Tràn dịch Thâm Thâm nhiễm nhu màng phổi nhiễm mô phổi có khơng hang có hang mơ kẽ hạch rốn, có p Thùy Thùy hạch trung thất Thùy Thùy Hạ týp giữa, giữa, bên tràn dịch trên bên kê HIV-1 dưới phổi màng phổi E 2 p= E+B 0,286 B Tổng cộng 2 17 Nhận xét: Hình ảnh Xquang hạ týp HIV-1 bệnh nhân lao HIV(+) khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 189 Bảng 4: Trung bình độ lệch chuẩn số lượng TCD4 số lượng RNA hạ týp HIV1 bệnh nhân lao/HIV(+) Hạ týp HIV-1 E E+B B p n = 10 n=1 n- = X ± SD < 50 0,01 355,20 ± 104,46 233,83 ± 46,11 X ± SD TCD4 5,40 0,03 414 ± 0,553 4,69 ± 0,11 X ± SD RNA Nhận xét: Trung bình _ độ lệch chuẩn số lượng TCD4 số lượng RNA hạ týp HIV-1 bệnh nhân lao HIV(+) khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) BÀN LUẬN Các chủng loại di truyền HIV-1 TP HCM - Các loại hạ týp HIV-1 số lượng TCD4 Một vấn ñề liên quan ñến hạ týp HIV-1 ñược gọi “Hiệu lây truyền qua đường tình dục khác phái”(3) Hạ týp B virút thường thấy Châu Âu, liên quan chủ yếu đến tình dục đồng giới nam, nghiện chích ma túy đường tĩnh mạch có tiếp xúc với sản phẩm từ máu bị nhiễm HIV Sự lây truyền loại hạ týp đòi hỏi chủ yếu có tiếp xúc trực tiếp máu – máu có khoảng 10% lây truyền gây hành vi tình dục khác phái Các hạ týp A, D, C E ñược thấy chủ yếu Châu Phi Châu Á, ñược lây lan hầu hết hành vi tình dục khác phái ñã giải thích cho lây nhiễm HIV chủ yếu giới Ước tính nguy lây truyền qua đường tình dục khác phái từ hạ týp E cao từ 100-500 lần so với hạ týp B(3, 14, 26) Hạ týp HIV-1E hạ týp chủ yếu TP HCM nghiên cứu chúng tơi(8, 9) Bằng kỹ thuật di động dị hợp tử HMA, kỹ thuật định trình tự acid nucléic phân tích chuỗi di truyền env hạ týp E HIV-1 TP HCM cho thấy có liên quan cấu trúc di truyền hạ týp E Thái Lan TP HCM Như nói hạ týp E TP HCM có nguồn gốc từ Thái Do Campuchia Thái Lan sát nhau, giả ñịnh rằng, lây nhiễm hạ týp E nhóm nguy (mại dâm nữ) TP HCM có liên quan đến xâm nhập, lan tràn HIV-1 hạ týp E từ Thái Lan vào Campuchia sau vào ñến Việt Nam vào TP HCM Tuy nhiên cần phải ñiều tra tần suất mắc phân bố hạ týp HIV1 Campuchia ñể xác ñịnh giả thiết ñường xâm nhập vào Việt Nam hạ týp E Nhận thấy phần lớn người bị lây nhiễm ñường quan hệ tình dục ñường máu với HIV-1 hạ týp E trái ngược với phân biệt hạ týp phương thức lây nhiễm ñã ñược báo cáo Thái Lan(15, 28) Điều gợi ý dịch HIV hai nhóm nguy cao TP HCM có liên quan với ngược với quan sát thấy Thái Lan Các nghiên cứu trước Thái Lan cho thấy có hai loại dịch HIV-1 ñộc lập với nhau(14, 15, 28) Dịch thứ gây hạ týp B ñược ghi nhận vào năm 1988 chủ yếu quần thể nghiện chích ma tuý Dịch thứ hai gây hạ týp E ñược ghi nhận vào năm 1989; Dịch thứ hai bộc phát có liên quan đến quần thể có quan hệ tình dục khác phái Ước tính có 95% phụ nữ Thái bị nhiễm HIV-1 bị nhiễm hạ týp E, hạ týp B ñã diện Thái từ nhiều năm trước Tại TP HCM, hạ týp E vào từ nhóm nguy sau lan tràn qua nhóm khác thơng qua liên hệ trao đổi nhóm Có tỷ lệ IDU có quan hệ thường xuyên với mại dâm (20 – 40%) thân mại dâm đối tượng nghiện chích ma t(8, 9) Một cách giải thích khác xâm nhập riêng rẽ loại hạ týp lúc vào hai nhóm nguy cao Tuy nhiên, tỷ lệ 190 cao nhiễm HIV-1 hạ týp E nhóm IDU TP HCM, cho thấy hạ týp lây nhiễm cách dễ dàng ñường máu(26) ñã ñược nhận xét bở gia tăng lây nhiễm hạ týp E nhóm IDU Băng-Cốc Thái Lan Trong nghiên cứu hạ týp E hạ týp chủ yếu 62,22% (28/45) phần lớn gặp nhóm IDU 62,2% (23/37 IDU), có 4,4% (2/45) hạ týp B gặp tồn nhóm IDU (Bảng 1) Ở nhóm mại dâm hạ týp E hạ týp chủ yếu 62,5% (5/8) Philippine tìm thấy hạ týp B, phần lớn virút ñịnh týp ñược thu thập từ ñối tượng hành nghề mại dâm chuyên nghiệp từ năm 1992 ñến 1996 (CSWs = Commercial Sex Workers)(20) Malaysia tìm thấy hạ týp B chủ yếu ñối tượng IDU hạ týp E ñối tượng hành nghề mại dâm, 11 mẫu hạ týp B E dự đốn hạ týp C, ñiều gợi ý hạ týp Malaysia có liên quan đến Ấn Độ(20) Indonesia tìm thấy hạ týp B đối tượng đồng tính luyến nam, phần lớn mắc nhiễm giống Châu Âu Bắc Mỹ Tuy nhiên hạ týp E vừa vào Indonesia (Nam Dương) trở đồn qn Nam Dương đồn qn Liên Hiệp Quốc làm nhiệm vụ gìn giữ hồ bình Campuchia, việc phát hạ týp E đồn quan Nam Dương phát hạ týp E ñối tượng hành nghề mại dâm khác(20) Các mẫu từ Singapore thu thập từ đối tượng nghiện chích ma túy đối tượng nam có quan hệ tình dục khác phái cho thấy loại virút giống Malaysia, hạ týp B tìm thấy chủ yếu đối tượng nghiện chích ma tuý phần lớn trường hợp hạ týp E đối tượng nam có quan hệ tình dục khác phái(20) Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận 14 trường hợp 14/45 (31,1%) hạ týp E+B phân bố nhóm IDU 29,73% (11/37) mại dâm 37,5% (3/8) trường hợp hạ týp B E 2,2% (1/45) gặp đối tượng IDU Có thể nói đối tượng IDU, HIV-1 có hạ týp ña dạng gồm hạ týp B 5,4% (2/37), E/B 29,73% (11/37), E B 2,7% (1/37), chủ yếu E 62,2% (23/37); ñối với ñối tượng mại dâm gặp hạ týp E 62,5% (5/8) 37,5% (3/8) hạ týp B E (Bảng 1) Sự tái tổ hợp di truyền hạ týp HIV-1 TP HCM Dữ liệu phenotype gợi ý tái tổ hợp di truyền hạ týp virút xảy Chủng phân lập Thái Lan phân tích chuỗi có hạ týp Eenv phân tích cách dùng gien gag phân định hạ týp A gag Nghiên cứu gần ñây cho thấy ñồng nhiễm với hai loại virút hạ týp B E Thái Lan, ñã cung cấp nhiều chứng cho tái tổ hợp di truyền xảy ra(1) Virút HIV chia thành nhóm lớn M, N, O Trong nhóm M có hạ týp từ A ñến J mà phân bố theo ñịa dư có khác biệt Các Retrovirút có khả tái tổ hợp di truyền hạ týp Tần suất tái tổ hợp gia tăng vùng có lưu hành lúc nhiều hạ týp khác Các tái tổ hợp di truyền A/D ñược ghi nhận Châu Phi Virút HIV-1E thường gặp vùng Đông Nam Á thực chất tái tổ hợp di truyền A/E có nguồn gốc Châu Phi: gen gag pol hạ týp A gien env hạ týp E Người ta lo ngại tái tổ hợp di truyền sinh virút HIV làm cho chiến lược vaccin khó khăn Khảo sát tương quan số lượng TCD4/mm3 hạ týp HIV-1 TP HCM Khảo sát liên quan hạ týp HIV-1 TP HCM với số lượng TCD4 ñể xem xét mức ñộ suy giảm miễn dịch loại hạ týp có khác nhau? Qua phản ánh phần mức ñộ khác biệt ñộc lực hạ týp Kết cho thấy trung bình số lượng TCD4/mm3 hạ týp E; B; E/B hạ týp E B (non E 191 non B) khác có ý nghĩa thống kê (F = 28,58, p < 0,001) Kết hợp xem xét lâm sàng bệnh nhân cho thấy Mặc dù khác biệt số lượng TCD4 hạ týp E, B E/B có ý nghĩa mặt thống kê, loại biến thể B E/B làm TCD4 suy giảm so với hạ týp E Nhưng mặt lâm sàng ñối tượng nghiện chích ma t HIV(+) mắc lao triệu chứng lâm sàng lao triệu chứng lâm sàng liên quan bệnh lý HIV/AIDS thể nặng nề hơn, kết hợp với suy giảm nặng số lượng TCD4 ñối tượng HIV(+)/IDU 480,5 ± 126,71; lao – HIV(+)/IDU 356,34 ± 134,28 HIV(+)/mại dâm 867,01 ± 137,18 (Bảng 1) so với đối tượng khác khơng bị lao Có thể kết luận kết hợp với lao làm lâm sàng tình trạng miễn dịch bệnh nhân có huyết HIV(+) thoái triển nhanh dù biến thể nào(8, 9) Hạtýp HIV_1 thể lâm sàng lao Trong giai ñoạn sớm bệnh, ñáp ứng miễn dịch tế bào tốt, tổn thương lao phổi thường khu trú đỉnh tạo hang HIV(-) khơng tìm thấy vi khuẩn lao đàm trường hợp vi khuẩn Nhưng giai ñoạn HIV tiến triển nặng, bệnh nhân có hình ảnh Xquang bình thường, thâm nhiễm mơ kẽ kê có hạch trung thất hạch rốn phổi với tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng lại dễ tìm thấy vi khuẩn xét nghiệm ñàm cấy dương tính với tổn thương khơng điển hình vừa nên số lượng vi khuẩn nhiều gia ñoạn tiến triển nặng bệnh Lao bệnh nhiễm trùng hội xảy đến sớm, thường gặp có nguy tử vong cao bệnh nhân HIV(+) Những biểu lâm sàng lao bệnh nhân nhiễm HIV(+) khác phụ thuộc chủ yếu vào mức ñộ suy giảm miễn dịch bệnh nhân Ở giai ñoạn HIV tiến triển nặng thể lao thường biểu dạng lan toả, tổn thương lan rộng thường gặp lao phổi lao phổi Việc chẩn đốn lao bệnh nhân nhiễm HIV(+) gặp nhiều khó khăn tỷ lệ lao ngồi phổi cao Xét nghiệm đàm trực tiếp thường âm tính hình ảnh tổn thương Xquang phổi thường khơng điển hình thay đổi nhanh Do ñó khu vực có số mắc lao số mắc lao cao, nhiều trường hợp lao/HIV(+) khơng ghi nhận(9) Trong nghiên cứu ghi nhận thể lao phổi thể lao thường gặp 70,6% (12/17) lao phối hợp 29,4% (5/17) khơng có trường hợp lao ngồi phổi đơn (Bảng 2) phân bố thể lao kảo sát theo hạ týp HIV-1 bệnh nhân lao/HIV(+) khác khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,238) Như khác với y văn giới nghiên cứu chúng tôi, ghi nhận bệnh nhân lao/HIV(+) TP HCM cho thấy lao phổi thể lao thường gặp gặp giai ñoạn HIV; tỷ lệ lao phối hợp có khuynh hướng tỷ lệ tăng dần bệnh nhân HIV giai ñoạn tiến triển nặng TCD4 < 200/mm3(8,9) Về hình ảnh X quang, phân bố tổn thương điển hình khơng điển dạng tổn thương phối hợp hạ týp khác khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,286) (bảng 3) Trong số lượng TCD4 số lượng RNA huyết tương HIV1 khác có ý nghĩa thống kê (o < 0,05), hạ týp B E + B có TCD4 thấp (p = 0,01) số lượng RNA nhiều (p = 0,03) so với hạ týp E (bảng 4) Tuy nhiên ñây bước ñầu nhận ñịnh, nghiên cứu chúng tơi cần xác định với nhiều trường hợp KẾT LUẬN Ở ñối tượng nghiện chích ma t (IDU) nhiễm HIV-1, có hạ týp ña dạng gồm hạ týp B, E + B, E B (non E non B) chủ yếu hạ týp E (trên 60%); ñối với ñối tượng mại dâm gặp hạ týp E B (non E non B) chủ yếu hạ týp E (trên 60%) Như chủng HIV-1 phân lập TP HCM phần lớn hạ týp E Sự 192 phân bố thể lâm sàng lao tổn thương Xquang theo hạ týp E, E + B B không khác bệnh nhân lao/HIV(+) hạ týp E + B B có số lượng TCD4 thấp so với hạ týp E Và kết hợp với lao làm lâm sàng tình trạng miễn dịch bệnh nhân có huyết HIV(+) thối triển nhanh dù biến thể TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Artenstein A.W., Vancott T.C., Mascola J.R., et al (1995), “Dual infection with human immunodeficiency virus type – of distinct envelope subtypes in human” J Inf Dis 71, pp 805 – 810 Bruce G Weniger, Ytaka Takebe, Chin – Yih O.U and Shudo Yamazaki (1994), “The molecular epidemiology of HIV in Asia”, AIDS, (Suppl 2), pp.S13 – S28 Essex M (1995), “HIV Langerhans’ cell tropism: Implications for vaccine design”, 10th cent Gardes Meeting Marnes – La – Coquette, France Fleury H.J.A (1999), “Les rétrovirus”, Virologie humaine, 3ème édition (15), pp 148 – 169 Gurtler L.G., Hauser P.H., Eberle J et al (1994), “A new subtype of human immunodeficiency virus type (MPV – 5180) from Cameroon” J.Virol, 68, pp 1581 – 1585 Htoon M.T., Lwin H.T., San K.O., Zan E, Thwe M (1994), “HIV/AIDS in Myanmar”, AIDS, (suppl 2), pp S105 – S109 Ichimura H., Kliks S.C., Visrutaratna S., Ou C.Y., Kalish M.N., Levy J.A (1994), “Biological, serological, and genetic characterization of HIV-1 subtype E isolates from northern Thailand”, AIDS Res Hum Retroviruses (10), pp 263 – 269 Lê Văn Nhi, Phạm Duy Linh, Nguyễn Thị Ngọc Lan (1995), “Kết bước ñầu nghiên cứu ñặc ñiểm gien kháng nguyên HIV-1 thành phố Hồ Chí Minh”, Nội san lao bệnh phổi – Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 18, tr 79 – 87 Lê Văn Nhi (2003) Nghiên cứu dịch tễ hình thái lâm sàng lao/HIV(+) TP HCM Luận án tiến sĩ y học 2003 Limpakarnjanarat K., Mastro T.D., Pau C.P., Yong N.L., Korattana S., Weniger B.G (1993), “Prevalence and incidence of Thai HIV-1 genotypes in a cohort of female prostitutes in Northern Thailand” IX International Conference on AIDS/IV STD World Congress, Berlin, June (abstract PO – C02 – 4435) Louwagie J., Mc Cutchan F.E., Peters M., et al (1993), “Phylogenetic analysis of gag genes from 70 international HIV-1 isolates provides evidence for multiple genotypes”, AIDS (8), pp 769 – 780 Myers G., Berzofsky J.A., Korber B., et al (1992), “Human retrovirus and AIDS 1992-A compilation and analysis of nucleic acid and amino acid sequences”, Theoretical biology and biophysics, Los Alamos National Laboratory, Los Alamos, New Mexico, USA Myers G., Korber B., Wain Hobson S., Smith R.F., Pavlaxis G.N., eds (1993), “Human retroviruses and AIDS 1993”, Los Alamos, NM: Los Alamos National Laboratory Ou C.Y., Takebe Y., Lou C.C., et al (1992), “Wide distribution of two subtypes of HIV-1 in Thailand”, AIDS Res Hum Retroviruses 8, pp.1471 – 1472 Ou C.Y., Takebe Y., Weniger B.G., Luo C.C., Kalish M.L., Auwanit W., Yamazaki S.Gayle H.D., Young N.L., and Schochetman G (1993), “Independent introduction of two major HIV-1 genotypes into distinct high-risk populations in Thailand”, Lancet 341, pp 1171 – 1174 Pau C.P, Lee-Thomas S., Auwanit W., et al (1993), “Highly specific V3-peptide enzyme immunoassay for serotyping HIV-1 specimens from Thailand”, AIDS 7, pp 337 – 340 Pau C.P., Weniger B.G., Kai M., Yong N.L., Schochetman G., George J.R (1993), “An improved peptide EIA for serotyping HIV-1 from Thailand” First National Conference on Human Retroviruses and Related Infections, Washington, DC December (abstract 170) Piot P., Plummer F.A., Mhalu F.S., Lamborary J.L., Chin J., Mann J.M (1988), “AIDS: an international perspective”, Science 239, pp.573 – 579 “Reuters News Service: Japanese troops get AIDS virus in Cambodia”, Sakei Shimbun, Tokyo, 20 October 1993, p.1 Graham RR (1996), “HIV genotyping and epidemiology in South – East Asia”, Virology department US Naval Medical Research Unit, N02, Jakarta, Indonesia, (Manuscript) Sarkar S., Das N., Panda S., et al (1993), “Rapid spread of HIV among injecting drug users in North-Eastern States of India”, Bull Narcotics, N045, pp 91 – 105 Simon F., Mauclere P., Roques P et al (1998), “Identification of a new human immunodeficiency virus type distinct from group M and group O”, Nat Med 4, pp 1032 – 1037 Singh S., Crofts N., Gertig D (1993), “HIV infection among IDUs in North-east Malaysia, IX International Conference on AIDS”, IVth STD World Congress, Berlin, June (abstract PO – C08 – 2777) Takebe Y., Paul C.P., Oka S., Ou C.Y., Weniger B.G., Yamazaki S (1993), “Identification of Thailand HIV-1 subtypes in Japan”, IXth International Conference on AIDS/IV STD World Congress, Berlin, June (abstract PO – A11 – 0178) Tersmette M., Schuitemaker H (1993), “Virulent HIV strains?”, AIDS (7), pp 1123 – 1125 Wasi C., Herring B., Raktham S et al (1995), “Determination of HIV-1 subtypes in injecting drug users in BangKok, Thailand, using peptide-binding enzyme immuno assay and heteroduplex mobility assay (HMA); Evidence of increasing infection with HIV-1 subtype E”, AIDS (9), pp 843 – 949 Weniger B.G., Limpakarnjanarat K., Ungchusak K., et al (1991), “The epidemiology of HIV infection and AIDS in Thailand”, AIDS (suppl 2), pp S71 – S85 (errata corrected in 1993, 7(1): following 147) Weniger B.G., Tansuphaswadikul S., Young N.L., et al (1993), “Phenotypical differences in clinical HIV/AIDS disease with Thailand HIV-1 genotypes A and B”, First National Conference on Human Retroviruses and Related Infections, Washington, DC December (abstract 287) Wodak A., Crofts N., Fisher R (1993), “HIV infection among injecting drug users in Asia: an evolving public health crisis”, AIDS Care 5, pp 313 – 302 Zheng X., Tian C., Zhang J., et al (1991), “A preliminary study of the behavior of 225 drug abusers and the risk factors of HIV infection in Ruili Country, Yunnan Province, China”, Clin J Epidemiol 12, pp 12 – 14 193 ... ± 12 6, 71 (b) Lao/ IDU : TCD4 : 356,34 ± 13 4,24 (c) Mại dâm : TCD4 : 867, 01 ± 13 7 ,18 (TCD4) : p = 0,000; F = 4958,77 Bảng 2: Thể lâm sàng lao hạ týp HIV- 1 bệnh nhân lao /HIV( +) Thể lao Lao phổi Lao. .. chích ma t HIV( +) mắc lao đối tượng mại dâm nhiễm HIV( +) 18 8 Bảng 1: Các chủng loại di truyền HIV- 1 TP Hồ Chí Minh: loại hạ týp HIV- 1 số lượng TCD4/mm3 Đối tượng HIV( +) HIV( +) /nghiện HIV( +) Tổng... lao /HIV( +) Thể lao Lao phổi Lao phổi Lao phối hợp p Hạ týp HIV- 1 E p = 0,238 E+B B Tổng cộng 12 17 Nhận xét: Sự phân bố thể lâm sàng lao theo hạ týp HIV- 1 bệnh nhân lao /HIV( +) khác khơng có ý nghĩa thống