Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của túi phình động mạch não. Đánh giá kết quả sau can thiệp nội mạch điều trị túi phình động mạch não về tính hiệu quả và độ an toàn. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TỔNG KẾT 60 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN ĐHYD TP.HCM Trần Chí Cường* Trần Triệu Quốc Cường*, Võ Tấn Sơn**, Hùynh Hồng Châu** TĨM TẮT Giới thiệu chung:Túi phình động mạch não nguyên nhân gây xuất huyết khoang nhện.Trải qua khoảng 20 năm từ phương pháp đặt Coils lòng mạch đời đến phương pháp trở nên phổ biến ứng dụng rộng rãi hiệu quả, an tồn, xâm lấn Ở nước ta phương pháp điều trị mới, thực vài trung tâm việc nghiên cứu để ứng dụng phương pháp điều cần thiết Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích đặc điểm lâm sàng hình ảnh học túi phình động mạch não Đánh giá kết sau can thiệp nội mạch điều trị túi phình động mạch não tính hiệu độ an toàn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tương nghiên cứu: tất bệnh nhân chẩn đốn túi phình động mạch não điều trị phương pháp can thiệp nội mạch từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 11 năm 2008 BVĐHYD TPHCM Đây nghiên cứu tiền cứu cắt ngang Phương pháp thực phương tiện: can thiệp nội mạch thực sử dụng máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa DSA (Digital Subtraction Angiography), ống thơng luồn từ động mạch đùi lên đến vị trí động mạch bị phình tùy theo đặc điểm hình thái túi phình mà vật liệu gây tắc coil hay bóng sử dụng để bít túi phình trường hợp đặt biệt túi phình cổ rộng hay phình bóc tách cần phải sử dụng khung giá đỡ (Stent) để điều trị Kết nghiên cứu: Trong 60 trường hợp điều trị: vị trí túi phình tuần hồn trước chiếm 81,7% tuần hồn sau 18,3% (11 ca) Túi phình sau chấn thương chiếm 10% Túi phình vỡ gây xuất huyết nhện chiếm 76,6% (46), phình chưa vỡ 23,3% túi phình khổng lồ tạo huyết khối lấp mạch não 3,3% Can thiệp bít hồn tồn túi phình 96,6%, khơng đưa ống thơng vào lòng túi phình 1,7%, tai biến liệt người sau thủ thuật 3,3%, tỉ lệ tử vong liên quan đến thủ thuật 1,7% Kết luận: Sau năm triển khai thực can thiệp nội mạch điều trị túi phình động mạch não, qua 60 trường hợp thực BVĐHYD cho thấy phương pháp điều trị đem lại hiệu cao, xâm lấn, trường hợp túi phình khơng thuận lợi cho phẫu thuật phương pháp nên chọn lựa ABSTRACT ENDOVASCULAR TREATMENT OF CEREBRAL ANEURYSM REVIEW 60 CONSECUTIVE CASES IN MEDICAL UNIVERSITY CENTER OF HCM CITY Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong,Vo Tan Son, Huynh Hong Chau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 244 - 251 Introduction: Cerebral aneur ysm is one of the most common causes of subarachnoid hemorrhage During the last 20 years from the first coilling procedure was performed to nowadays it has been more and more spreader because of its efficacy, safety and less invasive procedure In Vietnam this kind of treatment is not common, it has been performed in only some hospitals, so it is very important to understand and evaluate for further practice Objectives: To analyze clinical presentation and diagnostic imaging of cerebral aneurysm To evaluate the ∗ Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM ∗∗ Bộ môn Ngoại Thần kinh – Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa efficacy, safety and result after endovascular treatment of cerebral aneurysm Method: Population: All of the patient who was diagnosed cerebral aneurysm admitted to University Medical Center of HCM city and underwent endovascular treatment procedure from October 2004 to November 2008 This is a prospective study Procedure abstract and equipment: Endovascular procedure was performed using a Digital Subtraction Angiography (DSA) system, after transfemoral artery approach catheters were advanced over a guidewire to the aneurysm and depending on aneurysm specifically which will be required coil embolization alone or balloonassisted remodeling or stent-assisted coilling for wide-neck aneurysm and dissecting aneurysm Result: Among 60 cases: aneurysm was found in anterior circulation in 81.7% and posterior circulation in 18.3% Traumatic aneurysm accounts for 10% Rupture aneurysm causes subarachnoid hemorrhage (SAH) 76.6%, unruptured aneurysm 23.3% in which giant and thrombus aneurysm causes embolus stroke in 3.3% The aneurysm was totally occluded in 96.6%, failed to approach the aneurysm 1.7%, hemiparesis complication 3.3%, mortality rate was 1.7% Conclusion: After more than years, we have developed endovascular procedure for treatment of cerebral aneurysm, experienced 60 cases were performed in University Medical Center of HCM city, showing us this is a highly efficacy procedure with less invasive, especially in the aneurysm case of high risk for surgery, endovascular procedure should be indicated as a first choice nội mạch bít túi phình Phẫu thuật phương ĐẶT VẤN ĐỀ pháp thực từ lâu, nhiên có nhiều Theo thống kê Mỹ mổi năm có khoảng trường hợp túi phình khơng thể phẫu thuật 25.000-30.000 ca xuất huết nhện không vị vị trí sâu, khơng bộc lộ cổ, chấn thương, khoảng 80% vỡ túi bệnh nhân nhiều nguy cho phẫu thuật: tiểu phình mạch máu não Hai tác giả Inagawa đường, q lớn tuổi…thì phẫu thuật khơng thực Hirano giải phẫu 10.259 xác từ 1951-1987 họ tìm Ngày với phát triển kỹ thấy 84 trường hợp có túi phình mạch máu não thuật can thiệp nội mạch qua khoảng 20 năm với 102 túi phình, ước tính tỉ lệ túi phình hình thành phát triển giới phương mạch máu não dân số 8/1000 dân Theo pháp ứng dụng rộng rãi hầu hội đột quỵ Hoa Kỳ 1,5-5% dân số có túi hết quốc gia hiệu cao, xâm lấn phình mắc bệnh túi phình mạch máu an tồn Do việc nghiên cứu ứng dụng não, phần lớn trường hợp không phát phổ biến phương pháp nước ta điều hết lúc túi phình chưa vỡ Nguy vỡ túi sức cần thiết để điều trị bệnh nhân tốt phình hàng năm theo thống kê từ 0,5-3% Ở nước ta vỡ túi phình mạch máu não gây xuất huyết nhện bệnh lý thường gặp, nhiên việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời triệt để túi phình khó khăn lớn đa số bệnh viện Ngày bên cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau xuất huyết nhện việc chẩn đốn xác định túi phình chụp mạch máu điều trị triệt để túi phình sớm tốt nguyên tắc chung thực hành Có hai phương pháp điều trị túi phình mạch máu não: phẫu thuật kẹp túi phình can thiệp Chuyên Đề Ngoại Khoa Tổng quan bệnh phình động mạch não Phân loại Túi phình mạch máu não phân loại dựa vào: hình thái, kích thước, vị trí, ngun nhân(16) Về hình thái, túi phình phân thành loại: túi phình dạng túi (saccular), dạng hình thoi (fusiform) dạng bóc tách (dissecting) Túi phình đơn độc 70-75% trường hợp, hay nhiều túi khoảng 25-30% Vị trí túi phình thường gặp đa giác Willis(11), khoảng 85% nằm tuần hoàn trước, 15% thuộc tuần hoàn sau(8).Về kích thước: 5mm túi phình nhỏ, 25mm túi phình khổng lồ Có nhiều giả thuyết đặt sinh bệnh học hình thành phát triển túi phình như: gia tăng áp lực động mạch tăng huyết áp, liên quan giải phẫu vùng đa giác Willis, thay đổi dòng chảy máu, yếu tố bên như: xơ vữa mạch, hút thuốc lá, nghiện rượu, dùng thuốc chống đông, thuốc ngừa thai yếu tố có liên quan đến hình thành túi phình mạch não(7,17) Các ngun nhân gây túi phình mạch máu não như: phình sau chấn thương mạch máu, phình nhiễm (vi trùng nấm), nghiện ma túy khối u tăng sinh Túi phình gặp trẻ em, gần chưa gặp trẻ sơ sinh(5) Nếu trẻ em phát có túi phình mạch máu não vỡ thường kèm theo bệnh tảng mô liên kết Phân loại theo hình dạng túi phình Phân loại theo kích thước túi phình: Kích thước < 5mm 6-15mm 16-25mm >25mm Phân loại Túi phình nhỏ Túi phình trung bình Túi phình lớn Túi phình khổng lồ Đặc điểm lâm sàng Phần lớn túi phình mạch máu não chưa vỡ thường khơng có biểu lâm sàng đặc biệt đau đầu thống qua Những trường hợp túi phình khổng lồ gây hiệu úng chống chỗ hay chèn ép dây thần kinh sọ sụp mi, mờ mắt, lé ngồi Khi túi phình vỡ gây xuất huyết khoang nhện đa số trường hợp, gặp xuất huyết não thất kèm theo xuất huyết nhu mô não Theo tác giả Rinkel cộng sự(13) phân tích 23 nghiên cứu với 56.304 bệnh nhân, nguy vỡ túi phình xuất huyết nhện hàng năm khoảng 1,9% Các yếu tố làm tăng nguy vỡ: tuổi 60, vị trí tuần hồn sau, kích thước 5mm, cổ hẹp, bệnh nhân kèm tăng huyết áp, dùng thuốc chống đông Chuyên Đề Ngoại Khoa Phân độ lâm sàng xuất huyết nhện: phân độ theo Hunt-Hess: Độ I II III IV V Lâm sàng Không triệu chứng, đau đầu nhẹ, cứng gáy nhẹ Đau đầu nhiều, cứng gáy, không dấu thần kinh khu trú Lơ mơ, lú lẫn, dấu thần kinh khu trú nhẹ Hôn mê, liệt người, gồng vỏ, rối, loạn thần kinh thực vật Hơn mê sâu, gồng não, hấp hối Hình ảnh học Để chẩn đoán xuất huyết nhện CT scan phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao Để phát vỡ túi phình cần chụp CT có cản quang đặt biệt với hệ thống CT đa lớp cắt tái tạo hình ảnh hệ mạch máu giúp chẩn đốn túi phình Chụp mạch máu não xóa DSA phương pháp chẩn đốn xác định túi phình mạch máu não Ngày nguyên tắc chung chẩn đoán điều trị xuất huyết nhện vỡ túi phình phải chụp mạch máu não điều trị túi phình sớm tốt để giảm nguy tử vong túi phình tái vỡ Chụp MRI cần thiết trường hợp cần khảo sát huyết khối lòng túi phình liên quan cấu trúc giải phẩu xung quanh túi phình có hiệu ứng chống chỗ Error! t Hình ảnh CT xuất huyết khoang nhện hình chụp DSA bệnh nhân cho thấy túi phình ĐM thơng trước (vị nội mạch từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 11 Điều trị năm 2008 BVĐHYD TPHCM Đối với túi phình mạch máu não vỡ, việc điều trị phải bao gồm điều trị hồi sức nội khoa, điều trị biến chứng sau vỡ túi phình điều trị đặt hiệu cho túi phình Cần đặc biệt quan tâm biến chứng quan trọng sau vỡ túi phình như: tái vỡ túi phình gây tử vong, đầu nước cấp tính, co thắt mạch máu não, nhồi máu não, động kinh Phẫu thuật kẹp túi phình phương pháp điều trị thực từ lâu Hạn chế phương pháp bệnh nhân phải chịu mổ lớn, nhiều nguy cơ, nhiều vị trí khơng thể phẫu thuật Trải qua hai mươi năm hình thành phát triển, qua nhiều nghiên cứu chứng minh phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm hiệu cao, an toàn phẫu thuật bên cạnh việc điều trị túi phình can thiệp nội mạch điều trị biến chứng co thắt mạch sau xuất huyết nhện như: nong mạch máu, bơm thuốc dãn mạch Mục tiêu nghiên cứu Phân tích đặc điểm lâm sàng hình ảnh học túi phình động mạch não Đánh giá kết sau can thiệp nội mạch điều trị túi phình động mạch não tính hiệu độ an toàn ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tương nghiên cứu: tất bệnh nhân chẩn đốn túi phình động mạch não điều trị phương pháp can thiệp Chuyên Đề Ngoại Khoa Đây nghiên cứu tiền cứu mô tả Dữ liệu xử lý phần mềm Stata Phương pháp thực phương tiện: Can thiệp nội mạch thực sử dụng máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa DSA (Digital Subtraction Angiography), thủ thuật thực bệnh nhân gây tê chỗ vùng bẹn tiền mê túi phình chưa vỡ (bệnh nhân tỉnh hợp tác tốt) hay bệnh nhân gây mê trường hợp túi phình vỡ Các ống thơng luồn từ động mạch đùi lên đến vị trí lòng túi phình tùy theo đặc điểm hình thái túi phình mà vật liệu gây tắc coils hay bóng sử dụng để bít túi phình trường hợp đặt biệt túi phình cổ rộng hay phình bóc tách cần phải sử dụng khung giá đỡ (Stent) để điều trị, hay áp dụng kỹ thuật dùng bóng hổ trợ (balloon remodelling) Bệnh nhân chụp kiểm tra sau kết thúc thủ thuật, theo dõi tái khám bệnh nhân sau can thiệp tháng, tháng, tháng, năm Chụp MRI, MRA hay DSA kiểm tra lại sau 3-6 tháng cho trường hợp túi phình lớn cổ rộng (cổ từ 4mm) túi phình tái thơng can thiệp thêm Tất bệnh nhân đánh giá lâm sàng lúc xuất viện theo thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) Điểm Mơ tả tình trạng Phục hồi tốt, trở lại cơng việc bình Điểm Mơ tả tình trạng thường Tàn phế nhẹ, lại được, tự phục vụ, làm việc giới hạn Tàn phế nặng, tỉnh táo, cần trợ giúp sinh hoạt Điểm Mơ tả tình trạng Đời sống thực vật, tự mở mắt, khơng nói, khơng đáp ứng Tử vong Hình minh họa phương pháp can thiệp nội mạch đặt coils túi phình khổng lồ động mạch cảnh đoạn thông sau bệnh nhân nữ 64 tuổi bị xuất huyết nhện KẾT QUẢ Vị trí túi phình: Tuổi, giới Túi phình tuần hồn trước chiếm 81,7% tuần hồn sau 18,3% Trong có bệnh nhân có túi phình bệnh nhân có túi phình - Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu :Tuổi trung bình 46, nhỏ 10 tuổi, lớn 76 tuổi Giới nữ chiếm 55% nam 45% GIớI Nam Nữ Tổng số NGUYÊN NHÂN Tự phát Chấn thương 18 33 51 TổNG Số 27 33 60 Lâm sàng Biểu lâm sàng Phình chưa vỡ Xuất huyết nhện Huyết khối lấp mạch não Khối choáng chỗ Tổng số Số ca 46 60 Tỉ lệ% 10 76,7 3,3 10 100% - Nguyên nhân Nguyên nhân Tự phát Chấn thương Tổng số Chuyên Đề Ngoại Khoa Số ca 51 60 Tỉ lệ % 85 15 100% Vị trí ĐM não trước đoạn A2 ĐM thông trước ĐM thân Trong xoang hang ĐM cảnh sọ Đoạn mấu giường-ĐM mắt Não sau P2 Đoạn thông sau ĐM đốt sống Tổng số Số ca 11 10 17 60 Tỉ lệ% 18,33 11,67 6,67 16,67 1,67 28,33 6,67 100% Kích thước túi phình Kích thước Dưới 5mm 6-15mm 16-25mm Trên 25mm Tổng số Số ca 34 8 10 60 Tỉ lệ % 56,67 13,33 13,33 16,67 100% Mức độ lâm sàng theo Hunt-Hess: Mức độ lâm sàng Hunt-Hess Tổng số Số ca 15 32 12 60 Tỉ lệ % 25 53,33 20 1,67 100% Cách điều trị CÁCH ĐIềU TRị Số CA Đặt Coils 39 Đặt Stent che cổ đặt Coils Đặt Coils bóng hỗ trợ (balloon remodelling) Đặt Stent đơn (phình bóc tách) Gây tắc đoạn phình 10 Tổng số 60 Tỉ Lệ% 65 8,33 8,33 1,67 16,67 100% Tình trạng bệnh nhân sau điều trị: GOS Total Số ca 2 52 60 Tỉ lệ% 3,33 3,33 6,67 86,67 100% BÀN LUẬN Ngày vỡ túi phình gây xuất huyết nhện coi bệnh lý cấp cứu việc điều trị cần theo nguyên tắc chung điều trị triệt để túi phình sớm tốt để giảm tỉ lệ tử vong tái vỡ túi phình Theo tác giả Fujii cộng sự(3) tỉ lệ tái chảy máu sớm đầu sau xuất huyết lên đến 18% bệnh nhân, tỉ lệ tái chảy máu xảy cao ngày đầu, 20% bị tái vỡ túi phình vòng tuần đầu, phần ba số bệnh nhân tái chảy máu tháng đầu, 50% tái chảy máu vòng tháng Tỉ lệ tử vong tái chảy máu 50% Do sau chẩn đốn xác định có xuất huyết nhện, bệnh nhân nên điều trị trung tâm chụp DSA mạch máu não điều trị túi phình phẫu thuật can thiệp nội mạch đặt coils Về phẫu thuật kẹp túi phình nước ta: năm 2007 tác giả Nguyễn Minh Anh(10) báo cáo kết phẫu thuật 182 bệnh nhân: GOS độ V:74,7%; độ IV:8,7%; độ III:9,9%; độ II:1,1%; độ I:5,5% Nói Chuyên Đề Ngoại Khoa chung, tỉ lệ biến chứng thần kinh tử vong khoảng 16,5% Về can thiệp nội mạch đặt coil điều trị túi phình, trải qua giai đoạn dài hình thành phát triển kỹ thuật, Guglielmi(4) phẫu thuật viên thần kinh người Ý người nghiên cứu sử dụng hệ thống coils tách rời (detachable Coils) để điều trị túi phình mạch máu não lần năm 1991, kỹ thuật ngày hoàn thiện ứng dụng rộng rãi đến ngày Năm 1999 Brilstra(2) tổng kết từ 48 nghiên cứu với 1383 bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ túi phình điều trị nội mạch đặt coils, tỉ lệ thành công chung 90%, tỉ lệ tai biến tử vong khoảng 3,7% Ở nước ta phương pháp can thiệp nội mạch điều trị túi phình mạch máu não mới, thực vài trung tâm Theo tác giả Phạm Minh Thơng(12) kết điều trị 171 bệnh nhân túi phình mạch máu não can thiệp nội mạch với tỉ lệ hồi phục lâm sàng hoàn toàn 90,06%, tỉ lệ tử vong 4,09% Trong nghiên cứu 93% bệnh nhân hồi phục tốt trở lại sinh hoạt bình thường, tỉ lệ biến chứng thần kinh yếu liệt người 3,3%, tỉ lệ tử vong liên quan đến thủ thuật 1,7% Chúng tơi có trường hợp khơng đưa ống thơng vào lòng túi phình: kích thước túi phình 2mm nằm đoạn A2 động mạch não trước thủ thuật hồn tồn khơng làm bệnh nặng thêm, khơng gây ảnh hưởng đến túi phình, chứng tỏ can thiệp nội mạch xâm lấn an tồn cho bệnh nhân Nói chung tỉ lệ đưa ống thơng vào lòng túi phình nghiên cứu 98,3% Khơng có trường hợp vỡ túi phình dụng cụ can thiệp lúc thực thủ thuật Để so sánh độ an toàn hiệu lâu dài phương pháp phẫu thuật kẹp túi phình can thiệp nội mạch đặt coils, nghiên cứu ISAT(International Subarachnoid Hemorrhage (9) Aneurysm Trial) : năm 2002 nghiên cứu mù đôi, đa trung tâm châu âu, Canada, Mỹ, Úc Trong số 9559 bệnh nhân xuất huyết nhện có 2143 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu phân thành nhóm điều trị phẫu thuật kẹp túi phình 1070 đặt coils 1073 bệnh nhân Kết quả: tỉ lệ tử vong tàn phế nhóm đặt coils thấp tỉ lệ tử vong tàn phế nhóm phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với (p=0,0019), nhóm bệnh nhân phẫu thuật có nguy tử vong cao hơn, bệnh nhân điều trị can thiệp nội mạch giảm 22,6% nguy tử vong (khoảng tin cậy 95%:8,9-34,2%) Về khả tái chảy máu sau điều trị, tháng 2008 Sellar(15) báo cáo kết theo dõi từ nghiên cứu ISAT: tỉ lệ tái chảy máu nhóm đặt Coils 0,21%/năm nhóm phẫu thuật kẹp 0,08%/năm, nguy tử vong tái chảy máu 0,07% Nói chung nguy tái chảy máu tử vong tái chảy máu thấp, chứng tỏ hiệu lâu dài phương pháp điều trị Trong 60 bệnh nhân điều trị nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tái chảy máu sau đặt coils tuần lỗi kỹ thuật điều trị: túi phình có nhiều thùy thùy chưa đặt coil tái vỡ Tất trường hợp lại theo dõi sau điều trị dài năm ngắn tháng: trường hợp tái chảy máu Chúng tơi gặp trường hợp đầu nước sau xuất huyết nhện tháng có giảm tri giác cần đặt VP-Shunt bệnh nhân hồi phục hồn tồn Có trường hợp túi phình tái thơng chiếm 3,3% cần làm thủ thuật lần bít hồn tồn túi phình, trường hợp tái thông theo nhiều tác giả thường túi phình có kích thước lớn hay cổ rộng Những trường hợp túi phình nhỏ, cổ hẹp tỉ lệ tái thông không đáng kể Theo nhiều nghiên cứu, can thiệp nội mạch có tỉ lệ tử vong tàn phế phẫu thuật trường hợp bệnh nhân 65 tuổi mức độ lâm sàng nặng Hunt-Hess grade 4-5 thực giai đoạn cấp cứu Tác giả Serge Bracard(0) báo cáo can thiệp 80 bệnh nhân vỡ túi phình mạch máu não Hunt-Hess grade 45 với tỉ lệ phục hồi tốt 52,5% Tác giả Ryttlefors Chuyên Đề Ngoại Khoa M(14) báo cáo phân tích 278 bệnh nhân 65 tuổi nghiên cứu ISAT(9) cho thấy nhóm bệnh nhân đặt coils có tỉ lệ hồi phục tốt hơn, bệnh nhân có túi phình vị trí động mạch cảnh đoạn thông sau can thiệp nội mạch tỉ lệ hồi phục tốt hơn, túi phình động mạch não phẫu thuật kẹp cho kết tốt đặt coils Tỉ lệ động kinh nhóm đặt coils 0,7% nhóm phẫu thuật 12,9% (p