Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu với những mục tiêu sau: (1) xác định tỷ lệ HBV DNA trong mu cuống rốn ở mẹ có HBsAg, (2) xác định tỷ lệ HBV DNA(+), HBeAg(+) ở những sản phụ có HBsAg(+), (3) phân tích mối liên quan giữa tình trạng HBV DNA con và các yếu tố HBV DNA mẹ, HBeAg mẹ.
TỶ LỆ LÂY TRUYỀN HBV TỪ MẸ SANG CON TẠI BỆNH VIỆN LONG THÀNH ĐỒNG NAI TỪ THÁNG 06/2008 ĐẾN 04/2009 Đinh Văn Phuơng*, Ngô Thị Kim Phụng** * BV Đa Khoa Khu Vực Long Thành – Đồng Nai;**: Đại học Y dược Tp.HCM Tác giả liên lạc:.Ths.BS ĐINH VĂN PHUƠNG Email:phuongdinh1125@yahoo.com Điện thoại: 0908669536 TÓM TẮT MỤC TIÊU: (1)Xác ñịnh tỷ lệ HBV DNA mu cuống rốn mẹ có HBsAg, (2) Xác định tỷ lệ HBV DNA(+), HBeAg(+) sản phụ có HBsAg(+).(3) Phân tích mối liên quan tình trạng HBV DNA yếu tố HBV DNA mẹ, HBeAg mẹ PHƯƠNG PHÁP: Thiết kế: cắt ngang Dân số nghiên cứu: sản phụ ñủ tháng ñến sanh bệnh viện Long Thành –Đồng Nai từ tháng 06/08 đến 04/09 có nhiễm siêu vi viêm gan B Lấy huyết máu mẹ làm HBeAg(test nhanh), HBV DNA PCR định tính Tương tự, huyết máu cuống rốn làm HBV DNA PCR ñinh tính HbsAg( test nhanh) KẾT QUẢ: Từ tháng 06/08 đến 04/09 chúng tơi tầm sốt HBsAg 2860 sản phụ khoa sản Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Long Thành_Đồng Nai Phát 196 sản phụ có HBsAg(+) chiếm 6,85%, có 164 sản phụ tham gia vấn ñược lấy máu cuống rốn bé sanh máu tĩnh mạch mẹ làm xét nghiệm, 32 trường hợp sanh lúc nhập viện, kết HBsAg sau sanh, nên khơng lấy máu cuống rốn bé Trong 164 mẫu có mẫu bị tán huyết, 160 mẫu đưa vào phân tích Tỷ lệ HBV DNA dương tính máu cuống rốn 36% (58/160) Tỷ lệ HBeAg dương tính HBV DNA dương tính máu mẹ 42% (67/160) 62% (99/160).Khi mẹ có HBeAg HBV DNA âm tính, tỷ lệ lây cho 0% Nếu mẹ có HBeAg âm tính HBV DNA dươn tính, tỷ lệ 25%, mẹ có HBeAg HBV DNA dương tính tỷ lệ lên ñến 74,6%, khác biệt có ý nghĩa thống khê với P=0,000 PR=3 (95% KTC: 1,61-5,53) Kết luận: (1)Tỷ lệ HBV DNA dương tính máu rốn 36%.(2) Tỷ lệ HBeAg HBV DNA mẹ 42% 62%.(3) Có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê tình trạng HBV DNA với HBeAg mẹ HBV DNA mẹ Nếu mẹ có HBeAg dương tính tỷ lệ lây cho tăng gấp lần so với mẹ có HBeAg âm tính Từ khóa: HBV, lây truyền mẹ MOTHER- TO- CHILD INFECTION PROPORTION OF HBV AT LONG THANH HOSPITALĐONG NAI PROVINCE, VIETNAM, FROM 06/2008 TO 04/2009 AIMS: the aims of this study are to detect: (1) HBV DNA proportion in the neonatal cord blood, (2) positive HBeAg and positive HBV DNA proportion in the mother blood, (3) correlation between cord blood’s HBV DNA and HBeAg, HBV DNA in the mother blood METHODS: Design: Cross-section; Target population: tern pregnancies were delivered at Long Thanh hospital – Đong Nai province-Viet Nam from 06/2008 to 04/2009; Materials: We collected mother blood’s serum that was tested HBeAg (rapid test) and quality PCR of HBV DNA The same, cord blood’s serum was tested quality PCR of HBV DNA RESULTS: During research time, we screened HBsAg in 2860 tern pregnancies who were delivered at Long Thanh hospital We detected 196 cases who had positive HBsAg ( 6.85%) But, only 160 cases entered in our study because 32 cases lost cord blood at birth and cases had hemolysis in the cord blood Results include: cord blood’s positive HBV DNA proportion was 36% (58/160) Positive HBeAg proportion and positive HBV DNA proportion in the mother blood were 42% (67/160) and 62% (99/160) The mother have been both positive HBeAg and HBV DNA, mother to child infection proportion was 74.6%, negative HBeAg and positive HBV DNA, it was 25%, significant difference with p value= 0.000 and PR=3 (95% confident interval: 1.61- 5.53) CONLUSIONS: (1) Cord blood’s positive HBV DNA was 36%.(2) Positive HBeAg and HBV DNA proportion in the mother’s blood were 42% and 62%.(3) Significant correlation between cord blood’s HBV DNA and mother blood’s HBeAg and HBV DNA The mother have been positive HBeAg, so mother-to-child infection proportion is higher about times compare with negative HBeAg Key words: HBV, mother to child infection ĐẶT VẤN ĐỀ 29 Viêm gan siêu vi B vấn đề lớn sức khỏe giới Phụ nữ mang thai vừa có HBsAg(+) HBeAg(+) tỷ lệ lây mẹ-con 90% [2] Người lớn nhiễm siêu vi viêm gan B có 5% trở thành người mang mầm bệnh mãn tính, ngược lại trẻ sơ sinh, trẻ tuổi tỷ lệ lên đến 90% hệ miễn dịch trẻ chưa hoàn thiện[1,5,8] Một số nghiên cứu nước cho thấy tỷ lệ lây từ mẹ sang thay ñổi từ 10-48%, qua xét nghiệm HBsAg máu cuống rốn[3,4,6,7,8] Các nghiên cứu nước cho thấy tỷ lệ khoảng 10-41% với xét nghiệm HBV DNA máu tĩnh mạch trẻ sơ sinh[16],[18], [20], [22], [23] Hiện Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu sử dụng HBV DNA xác ñịnh tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang Tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang với xét nghiệm HBV DNA bao nhiêu? Vì lý trên, thực nghiên cứu “ Tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang bệnh viện Long Thành –Đồng Nai từ tháng 06/08 ñến 04/09”, với mong muốn tìm tỷ lệ HBV DNA (+) máu cuống rốn thời ñiểm nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu Xác định tỷ lệ HBV DNA máu cuống rốn mẹ có HBsAg(+) Mục tiêu phụ Xác ñịnh tỷ lệ HBV DNA(+), HBeAg(+) sản phụ có HBsAg(+) Phân tích mối liên quan tình trạng HBV DNA yếu tố HBV DNA mẹ, HBeAg mẹ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang Dân số mục tiêu: sản phụ bị nhiễm siêu vi viêm gan B huyện Long Thành –Đồng Nai Dân số nghiên cứu: sản phụ ñủ tháng ñến sanh bệnh viện Long Thành –Đồng Nai từ tháng 06/08 đến 04/09 có nhiễm siêu vi viêm gan B Cỡ mẫu: xác ñịnh tỷ lệ trẻ sơ sinh mang HBV DNA(+) máu cuống rốn thời ñiểm sanh n = z 1− α / p (1 − d p ) n: Cỡ mẫu tối thiểu; Xác suất sai lầm lọai I, = 5%=0,05; Z=1,96; P: Tỷ lệ ước lượng trẻ sơ sinh có HBV DNA(+) thời điểm sanh dựa y văn [9],[10],[22] , p=0,1; d : Sai số cho phép 5%=0,05 Tính n=139 trừ 10% trường hợp khơng lấy mẫu cỡ mẫu 153 sản phụ bị nhiễm Tiêu chí chọn mẫu Những sản phụ thai ñủ tháng ñến sanh BV Long Thành từ tháng 06/08 đến 04/09 có HBsAg(+) Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chí loại trừ Vàng da, vàng mắt Cấp cứu sản khoa, Apgar phút < ñiểm, Khơng lấy máu cuống rốn mẫu máu bị tán huyết Định nghĩa trẻ bị lây HBV từ mẹ sang Trẻ bị lây HBV từ mẹ sang HBV DNA dương tính máu cuống rốn Xử lý số liệu Số liệu ñược nhập quản lý phần mềm Epi-data phiên 3.1 ñược xử lý phần mềm STATA 10.0 Vấn ñề y ñức Sản phụ tham gia ñược giải thích rõ mục đích nghiên cứu đồng ý, ký cam ñoan Tất bảng thu thập số liệu, thông tin giữ bí mật Sản phụ thơng báo đầy đủ thơng tin tình trạng bệnh khám, tư vấn giải thích thắc mắc, xét nghiệm miễn phí Tất trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+) điều tiêm vắc-xin r-HBvax hàm lượng 20mUI/1ml ngừa viêm gan B kể trẻ sinh nhẹ cân (cân nặng lúc sanh < 2500g ), liều tiêm ngừa 10 mUI/ lần, phác đồ tiêm ngừa 0-2-4 Do nghiên cứu khơng vi phạm y đức Phương pháp thực 30 Đối với mẹ: Được thu thập Tuổi , Nơi ở, Nghề nghiệp, Dân tộc, Số lần sanh, Cách sanh, Ra huyết mang thai, sản phụ ñược lấy 5ml máu, qua hai ống lấy máu khác nhau, ñánh số thứ tự là: ống 1có 2ml; ống có 3ml, mẫu máu gửi lên phòng xét nghiệm: Ống gồm 2ml máu ñược quay ly tâm lấy huyết lưu tủ đơng để làm xét nghiệm định tính HBeAg qua que thử nhanh, que thử công ty ACON (Canada) sản xuất, giấy phép y tế VNDP:245 0405 3ml máu lại ống ñược quay li tâm lấy huyết thanh, mẫu huyết lưu tủ đơng phòng xét nghiệm, giửi đến MEDIC làm PCR HBV DNA định tính Đối với giới tính, Tuổi thai, Cân nặng bé lúc sanh, Apgar phút, Trẻ sinh ñược lấy 5ml máu cuống rốn phía mẹ, qua hai ống lấy máu khác nhau, là: ống 1chứa 2ml máu cuống rốn; ống chứa 3ml máu cuống rốn, mẫu máu gửi lên phòng xét nghiệm Ống gồm 2ml máu ñược quay ly tâm lấy huyết lưu tủ đơng để làm xét nghiệm định tính HBsAg qua que thử nhanh, công ty ACON (Canada) sản xuất, giấy phép y tế VNDP:2460405 3ml máu lại ống ñược quay li tâm lấy huyết thanh, mẫu huyết lưu tủ đơng phòng xét nghiệm, ñược giửi ñến MEDIC làm PCR HBV DNA định tính Đầu pipet loại có màng siêu lọc tinh sạch, ống ñựng huyết loại tinh sạch, găng sử dụng lọai khơng có bột talc KẾT QUẢ Từ tháng 06/08 đến 04/09 chúng tơi tầm soát HBsAg 2860 sản phụ khoa sản Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Long Thành_Đồng Nai Phát 196 sản phụ có HBsAg(+) chiếm 6,85%, có 164 sản phụ tham gia vấn ñược lấy máu cuống rốn bé sanh máu tĩnh mạch mẹ làm xét nghiệm, 32 trường hợp sanh lúc nhập viện, kết HBsAg dương tính sau sanh xong, nên khơng lấy máu cuống rốn bé Trong 164 mẫu có mẫu bị tán huyết, 160 mẫu đưa vào phân tích Kết xét nghiệm sản phụ Tỷ lệ sản phụ có HBeAg dương tính : 42% (67/160) Tỷ lệ sản phụ có HBV DNA dương tính: 62% (99/160) Kết xét nghiệm trẻ sơ sinh Tỷ lệ trẻ có HBV DNA dương tính: 36% (58/160) Tỷ lệ trẻ có HBsAg dương tính: 31% (50/160) BÀN LUẬN Tỷ lệ HBV DNA(+) Trong nghiên cứu chúng tôi, xét nghiệm HBV DNA máu cuống rốn cho 160 trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg(+), có 58 trẻ có HBVDNA(+) chiếm 36% Bảng 1.1: Tỷ lệ HBV DNA(+) số nghiên cứu Yếu tố Năm Tỷ Xét nghiệm chẩn lệ(%) đốn Zhang SL [23] 1998 41,5 Daniel Candotti 2007 [10] Shu-Ling 2004 Zhang [18] Craig V 2001 Towers [9] Lui Y [16] 2002 Xiao-Mao 9,5 40,7 22,9 Li 2004 27,3 HBV DNA/máu tĩnh mạch HBV DNA/máu cuống rốn HBV DNA/máu tĩnh mạch HBV DNA/máu cuống rốn HBV DNA/máu cuống rốn HBV DNA/máu 31 [20] Han Bai [13] cuống rốn 2007 30 HBV DNA/máu cuống rốn Đinh Văn 2009 36 HBV DNA/máu Phương cuống rốn Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Zhang SL., tỷ lệ HBV DNA(+) /HBsAg(+) 41,5% (17/41) [23] Tượng tự kết Shu-Ling Zhang, 40,7% nhiên kết Zhang phản ánh tỷ lệ lây từ mẹ sang xác chúng tơi tác giả xét nghiệm HBV DNA máu tĩnh mạch trẻ sơ sinh So với tác giả Han Bai, tỷ lệ 30% HBV DNA(+)/ máu cuống rốn [13], tỷ lệ tương tự, mẫu chúng tơi chưa đủ lớn để thấy khác biệt Kết cao Xiao-Mao Li, 27,3%, khác biệt có lẽ thiết kế nghiên cứu khác nhau, tác giả nghiên cứu hiệu HBIG ngăn chặn lây tử cung HBV thai phụ có HBsAg(+), tỷ lệ nhóm chứng không sử dụng HBIG So với, Liu Y., nghiên cứu Trung Quốc, năm 2002, 144 thai phụ có HBsAg(+), có 22,9% trẻ sinh có HBV DNA(+) máu cuống rốn, cỡ mẫu thiết kế nghiên cứu, xét nghiệm HBV DNA, tác giả tương tự chúng tôi, kết cao 36% so với 22,9% Sự khác biệt thời ñiểm, nơi nghiên cứu khác Mặt khác, theo nghiên cứu Craig V Towers, năm 2001, California-Hoa Kỳ, nằm vùng dịch tễ lưu hành thấp, thấy tỷ lệ HBV DNA(+) máu cuống rốn trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg(+) 4% (3/72), kết so với tác giả khác nằm vùng dịch tễ lưu hành cao có khác biệt rõ rệt Nhưng nghiên cứu Daniel Candotti, nghiên cứu 1386 thai phụ người Ghana-Tây Phi, nằm vùng dịch tễ lưu hành cao, tỷ lệ mắc lên ñến 16%, tác giả thấy tỷ lệ HBV DNA(+) máu cuống rốn có 9,5%(13/137) Sự khác biệt nhiễm típ siêu vi khác hai nhóm nghiên cứu khác nhau, Daniel Candotti nghiên cứu định típ siêu vi viêm gan B, thấy có đến 99% mang típ E 1% típ A1 Tuy chúng tơi khơng ñịnh típ siêu vi viêm gan B, theo tác Yang J.[21]Trung Quốc ; Lui C.J [15]Đài Loan , thấy châu Á người nhiễm ña số típ B C siêu vi viêm gan B, có đặc điểm siêu vi tăng sinh nhiều so với típ khác diễn tiến ñến xơ gan ung thư gan cao Qua phân tích cho thấy vấn đề lây từ mẹ sang HBV chưa ñược rõ ràng, tỷ lệ nhiễm thay ñổi tùy theo vùng dịch tễ, thời điểm, phương pháp nghiên cứu típ siêu vi viêm gan B khác Kết nghiên cứu 36% (KTC 95%:28,7-43,8%), phù hợp thống kê tỷ lệ lây HBV từ mẹ sang vùng dịch tễ lưu hành từ 10-41% [16],[22],[20],[23],[18] Nhưng kết chúng tơi có khoảng tin cậy rộng, cỡ mẫu chưa đủ lớn, hạn chế ñề tài, hạn chế thời gian kinh phí thực nên nghiên cứu cỡ mẫu 160 sản phụ có HBsAg(+), với sai số cho phép 5% Kết chưa phản ánh xác tỷ lệ lây HBV từ mẹ sang trình chuyển tử cung co thắt, bánh co hồi làm cho máu mẹ thấm vào cuống rốn, trường hợp máu cuống rốn khơng thể phản ánh xác tình trạng lây HBV từ mẹ sang Mối liên quan tình trạng HBV DNA tình trạng HBV DNA mẹ HBeAg mẹ Bảng 2.1: Liên quan HBV DNA mẹ HBeAg mẹ HBV DNA HBVDNAc HBVDNA Tổng Yếu tố on(+) con(-) N=160 N=58 (%) n =102(%) (%) HBVDN HbeAg A mẹ mẹ (0) 61 (100) 61 (100) Am tính Âm tính Dương Duơng 50 (74,63) 17 (25,37) 67 (100) tính tính 32 Âm (25) 24 (75) 32 (100) tính Tổng 58 41 99 Trong nghiên cứu chúng tơi, 160 sản phụ có HBsAg(+), có 99 trường hợp có HBV DNA(+) huyết thanh, 61 trường hợp HBV DNA(-), xét nghiệm HBV DNA máu cuống rốn trẻ sinh từ bà mẹ cho thấy: 61 trẻ mẹ có HBV DNA(-) tất điều âm tính với HBV DNA tỷ lệ 0% (0/61), ngược lại 99 trẻ có mẹ mang HBV DNA(+) có đến 58 trẻ mang HBV DNA(+), chiếm tỷ lệ 58.6% (58/99), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000 , xác Fisher) Nếu xét riêng yếu tố HBeAg mẹ, kết tương tự, 160 sản phụ có HBsAg(+) có 67 có HBeAg(+), 93 có HBeAg(-), 67 trẻ sinh có mẹ mang HBeAg(+) có đến 50 trẻ có HBV DNA(+) chiếm tỷ lệ 74,6%, 93 trẻ sinh từ mẹ HBeAg(-), có trẻ có HBV DNA(+) chiếm tỷ lệ 8,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (÷2, p=0,000) PR (có HBeAg/ khơng HBeAg) =8,7 (KTC 95%: 4,4-17), mẹ có HBeAg tỷ lệ lây cho gấp 8,7 lần so với mẹ khơng có HBeAg Nhưng xét chung hai yếu tố HBeAg HBV DNA mẹ tỷ lệ lây cho nào? Trong 67 sản phụ có HBeAg(+) 100% có HBV DNA(+), ngược lại 93 sản phụ có HBeAg(-) có 32 sản phụ có HBV DNA(+), chiếm tỷ lệ 34,4% (32/93), 61 sản phụ lại HBV DNA(-) Trong 61 trẻ sinh từ mẹ có HBeAg(-) HBV DNA(-) tất âm tính với HBV DNA 67 trẻ sinh từ mẹ có HBeAg(+) HBV DNA(+) có 50 trẻ có HBV DNA(+), chiếm tỷ lệ 74,63% 32 trẻ sinh từ mẹ có HBeAg(-) HBV DNA(+) có trẻ có HBV DNA(+), chiếm tỷ lệ 25% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (÷2, p=0,000 ÷2 Manstel-Hansel, p=0,000) PR (có HBeAg/khơng HBeAg) = 2,98 (KTC 95%: 1,61-5,53) nhóm sản phụ có HBV DNA(+) Bảng 2.2 : Tỷ lệ HBV DNA(+) liên quan đến tình trạng HBeAg số nghiên cứu Tác giả Tình trạng Tỷ lệ HBV HBeAg DNA(+) con(%) Shu-Ling HBeAg(+) 92,9 Zhang [18] (Trung Quốc) HBeAg(-) 14,8 Quin Xu [17] HBeAg(+) 83,3 Liu Y [16] HBeAg(+) 70,5 HBeAg(-) 16,1 Daniel HBeAg(+) 72,7 Candotti [10] HBeAg(-) 16,7 Đinh Văn HBeAg(+) 74,6 Phuơng HBeAg(-) 25 Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Shu-Ling Zhang mẹ có HBeAg(+) tỷ lệ lây cho 92,9%, HBeAg(-) tỷ lệ lây 14,8% nghiên cứu Daniel Candotti mẹ có HBeAg(+) tỷ lệ lây cho cao nhóm có HBeAg(-), 72,7% so với 16,7% [10,18] Trong nghiên cứu Quin Xu, tác giả nghiên cứu 52 thai phụ có HBsAg(+) HBeAg(+), HBV DNA(+), chia làm nhóm: nhóm sử dụng HBIG gồm 28 thai phụ, nhóm khơng sử dụng HBIG 24 thai phụ, kết nhóm chứng có 83,3%(19/24) trẻ sơ sinh có HBV DNA(+) máu cuống rốn Kết nghiên cứu chúng tơi, mẹ có HBeAg(+) tỷ lệ lây cho 74,6%; HBV DNAmẹ(+) tỷ lệ lây 58,6% Tương tự với nghiên cứu Liu Y., mẹ có HBeAg(+) tỷ lệ HBV DNA(+) máu cuống rốn trẻ sơ sinh 70,5%; HBeAg(-) tỷ lệ 16,1%; HBV DNA(+) mẹ tỷ lệ lây lên ñến 61,1% [16] Một nghiên cứu khác, khẳng ñịnh HBeAg(+) huyết mẹ yếu tố làm tăng nguy lây truyền từ mẹ sang con, năm 2002, De-Zhong Xu nghiên cứu bệnh chứng yếu tố nguy 33 chế lây truyền HBV từ mẹ sang con, thấy mẹ có HBeAg(+) làm tăng nguy lây cho lên 17 lần (OR=17, KTC 95%: 3,4-86,1).[11] Một số nghiên cứu nước Phạm Song [6]; Hòang Cơng Long [3]; Phan Hùng Việt [7], cho thấy HBeAg(+) làm tăng tỷ lệ lây từ mẹ sang con, tác giả nước xét nghiệm HBsAg qua máu cuống rốn Khi HBeAg(+) phản ánh siêu vi ñang tăng sinh thường kèm HBV DNA(+), nên tỷ lệ lây truyền sang cao 70-90% [18], HBeAg(-) có trường hợp thai phụ mang HBV DNA(+) lây truyền cho con, trường hợp lại HBeAg HBV DNA âm tính khơng lây.Tóm lại HBeAg(+) yếu tố làm tăng tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang 8,7 lần so với HBeAg(-)(PR=8,7 , KTC 95%: 4,417) Nếu xét thêm yếu tố HBV DNA HBeAg(+) tăng tỷ lệ lây từ mẹ sang khoảng lần (PR=2,9 KT 95%: 1,61-5,53) Theo nhận ñịnh số tác Ioannis S.E, Zhang SL [14],[19],[23], lây truyền HBV từ mẹ sang vùng dịch tễ lưu hành liên hệ mật thiết với tình trạng HBeAg nồng độ siêu vi mẹ, vùng lưu hành thấp liên quan đến nồng ñộ siêu vi mẹ Nhiều nghiên cứu gần ñây cho thấy số lượng siêu vi viêm gan B huyết mẹ cao làm tăng tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang Trong nghiên cứu De-Zhong Xu, năm 2002, tác giả thấy tỷ lệ lây từ mẹ sang tăng lên rõ rệt nồng ñộ siêu vi viêm gan B máu mẹ cao, với p