Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu tiến hành cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật và thường được thực hiện với 3 hay 4 lỗ trocar. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cắt túi mật với 3 lỗ trocar được áp dụng từ hơn 10 năm nay. Gần đây, với việc trang bị kính nội soi phẫu thuật có kênh thao tác, chúng tôi đã có thể thực hiện cắt túi mật với 2 lỗ trocar.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI HAI TROCAR Đỗ Hữu Liệt *, Nguyễn Tấn Cường *, Sử Quốc Khởi ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt túi mật nội soi tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi túi mật thường thực với hay lỗ trocar Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cắt túi mật với lỗ trocar áp dụng từ 10 năm nay.Gần đây, với việc trang bị kính nội soi phẫu thuật có kênh thao tác, chúng tơi thực cắt túi mật với lỗ trocar Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 11/2006->7/2007, thực nghiên cứu tiền cứu với 51 trường hợp cắt túi mật nội soi sử dụng lỗ trocar Chúng tơi sử dụng trocar 10mm đặt rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm có kênh thao tác 5mm Trocar lại 10mm đặt thượng vị Kết quả: Trong 51 trường hợp, có trường hợp viêm túi mật cấp, tỷ lệ nam:nữ 1:4,7; tuổi trung bình 51,78 (từ 1985), thời gian mổ trung bình 43,82 phút (từ 20-90) Có trường hợp phải thêm trocar 5mm khó xác định tam giác Calot Khơng có trường hợp chuyển mổ mở, không xảy biến chứng nặng Thời gian nằm viện trung bình 2,84 ngày (từ 2-6) Điểm hài lòng bệnh nhân trung bình 9,8 (từ 8-10 điểm) Kết luận: Cắt túi mật nội soi với trocar an tồn, hiệu quả, áp dụng thực hành với nhiều ưu điểm Kỹ thuật xâm lấn, dẫn đến hài lòng cao nơi bệnh nhân Như vậy, kỹ thuật áp dụng thường qui cho mổ cắt túi mật nội soi có chọn lọc ABSTRACT LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: TWO-PORT TECHNIQUE Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Su Quoc Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 199 – 203 Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the gold standard for the treatment of gallstone disease and is usually performed using three or four ports At Cho Ray hospital, 3-port LC has been performed routinely in the past ten years Recently, with the newly equipped operating laparoscope, we have been able to apply the two- port technique Patient and methods: From November 2006 to June 2007, 51 cases of two-port LC were prospectively studied A 10mm operating scope with 5mm working channel and another 10mm working trocar were placed at the umbilicus and the mid-epigastrium, respectively Result: Among the 51 patients, there were eight cases of acute cholecystitis The male to female ratio was 1:4,7 The mean age was 51,78 years (range: 19-85).The mean operative time was 43,82 minutes (range, 20-90) One case of biliary colic required an additional 5-mm port because of difficulty in identifying the triangle of Calot No conversion was necessary There were no major complications The mean postoperative hospital stay was 2.84 days (range, 2-6) The mean patient satisfaction score was 9.8 (range, 8-10) Conclusion: Two-port LC is a safe, feasible, and reliable procedure and has several advantages This technique is less invasive and results in high patient satisfaction Thus, it can be recommended as a routine procedure in elective LC thiểu (2 trocar) Tuy nhiên, cắt túi mật nội ĐẶT VẤN ĐỀ soi với dụng cụ nhỏ có giá trị thực tiễn gặp Ngày cắt túi mật nội soi thực phải vấn đề khó khăn cầm nắm túi mật có với dụng cụ nhỏ (needlescopic vách dầy, dụng cụ nhỏ dễ bị hỏng, cần phải có cholecystectomy) với số lượng trocar tối * Khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy,tp Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tổng Quát- Bệnh viện Kiên Giang Ngoại Tổng quát Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 lỗ trocar 5mm để đặt clip 5mm lỗ trocar 10mm để mang túi mật chứa sỏi Cắt túi mật nội soi với trocar thường áp dụng với trocar rốn 10mm sử dụng kính nội soi phẫu thuật với kênh thao tác 5mm để đưa dụng cụ 5mm vào cầm nắm túi mật(2,3,6) Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cắt túi mật nội soi với trocar áp dụng 10 năm Gần đây, với việc trang bị kính nội soi phẫu thuật có kênh thao tác 5mm, chúng tơi thực cắt túi mật với lỗ trocar 10mm đặt rốn thượng vị Thời gian mổ Viêm túi mật cấp Viêm túi mật mạn Sỏi túi mật có triệu chứng Polyp Tính chung Nghiên cứu Y học Trung bình (phút) 53,75 48,00 33,13 30,00 43,82 Bảng 2- Giải phẫu bệnh Chẩn đoán sau mổ Việm túi mật cấp Viêm túi mật mạn Polyp Tổng N 40 51 Tỉ lệ (%) 15,7 78,4 5,9 100 N Tỉ lệ(%) 17,6 3,9 Bảng 3- Tai biến mổ Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá khả năng, tính an toàn, hiệu ưu điểm hạn chế phẫu thuật cắt túi mật nội soi với trocar PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tai biến Thủng túi mật Chảy máu, cầm Bảng 4- Số trocar Số trocar trocar (thêm trocar 5mm) Chuyển mổ mở N 50 01 Tỉ lệ (%) 98 02 -Đặt dẫn lưu trường hợp (7,8%) -Bệnh nhân bị sỏi mật có triệu chứng -Viêm túi mật cấp, mãn sỏi khơng sỏi -Đau tính theo thang điểm VAS (visual analog scale) trung bình 4,73 (2-8) điểm -Sẹo mổ 20mm -Polyp túi mật -Thời gian nằm viện trung bình 2,84 ngày (1-6) Tiêu chuẩn loại trừ -Hài lòng bệnh nhân vết mổ 9,8 điểm (đánh giá trước xuất viện, thang điểm 10) -Ung thư túi mật BÀN LUẬN KẾT QUẢ Từ tháng 11/2006 - 09/2007 bệnh viện Chợ Rẫy, thực 51 trường hợp cắt túi mật nội soi qua lỗ trocar Có 42 nữ (82,4%) nam (17,6%), trung bình 51.78 tuổi (19-85), tất túi mật gởi giải phẫu bệnh lý Chỉ số BMI (body mass index) trung bình 22.83 (15,8-33,3) -Có 41bệnh nhân (81,39%) đau năm 10 bệnh nhân(19,61%) đau kéo dài năm -Có 11 bệnh nhân (21,6%) có vết mổ cũ rốn -Độ dày thành túi mật (siêu âm) trung bình 3,66mm(2,2-8,7) Trong dày 5mm có trường hợp (17,65%) Bảng 1-Chẩn đoán trước mổ thời gian mổ Thời gian mổ Ngoại Tổng quát Trung bình (phút) Chọn lựa phương pháp phẫu thuật Mục đích tối thượng phẫu thuật nội soi xâm hại tốt, thực cụ thể sử dụng dụng cụ nhỏ 3mm, giảm thiểu số lượng trocar(1,2,4) Ở nước, có báo cáo tác giả Trần Công Duy Long cắt túi mật nội soi với dụng cụ nhỏ 48 bệnh nhân, sử dụng trocar 10mm trocar 3mm(10) Tiêu chuẩn chọn bệnh tác giả túi mật không viêm cấp, vách túi mật 4mm mà siêu âm không phát Các báo cáo cắt túi mật nội soi sử dụng trocar giới khơng có nhiều(3,5,9) thường không định viêm túi mật cấp, vách túi mật dầy >4mm Kagaya(9) báo cáo kinh nghiệm cắt túi mật nội soi với trocar rốn 10mm sử dụng loại trocar đặc biệt có lỗ 5mm (twinport) qua đặt camera 5mm dụng cụ 5mm, cộng thêm trocar 5mm vùng thượng vị Tác giả không định mổ túi mật viêm có vách dầy, có 37 trường hợp mổ thành công với trocar, trường hợp (7,5%) phải thêm trocar 5mm hạ sườn phải gặp khó khăn việc phẫu tích túi mật khỏi giường túi mật Lee KW cs.(4) nghiên cứu tiền cứu 100 trường hợp cắt túi mật nội soi với trocar (1 trocar 10mm rốn sử dụng kính nội soi phẫu thuật, trocar 3mm đặt thượng vị) Có 10% phải chuyển đổi (1 chuyển mổ mở viêm túi mật cấp, mở rộng lỗ trocar thượng vị thành 5mm, trường hợp phải thêm trocar thứ ba thứ tư) Có 6% có biến chứng (2 tụ dịch ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, bí tiểu, tăng men gan sỏi ống mật chủ phải làm ERCP lấy sỏi) Nhóm nghiên cứu nhận xét mổ dụng cụ nhỏ kéo dài thời gian mổ (thời gian mổ trung bình 62 phút) khơng thể xử trí viêm túi mật cấp Poon cs.(8) co so sánh ngẫu nhiên nhóm 58 trường hợp cắt túi mật nội soi với trocar (sử dụng kính nội soi phẫu thuật 10mm trocar 5mm thượng vị) 57 trường hợp sử dụng trocar (thêm trocar 5mm hạ sườn phải hông phải) Tỉ lệ chuyển mổ mở nhóm sử dụng trocar trocar 5,2% 3,4% (p>0,05), nhóm sử dụng trocar có thời gian mổ ngắn (54,6 phút so với 66 phút, p0,05), đau sau mổ nhóm (4,5 điểm so với 5,6 điểm VAS) Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Các tác giả sử dụng trocar 3mm thượng vị cầm máu động mạch túi mật cách đốt với điện lưỡng cực, ống túi mật cột với Prolene 2-0 đẩy từ ngồi vào ổ bụng; tác giả sử dụng trocar 5mm sử dụng kềm cặp clip 5mm để cầm máu kẹp ống túi mật Chúng sử dụng trocar 10mm thượng vị kẹp clip động mạch túi mật ống túi mật với clip 10mm mà bệnh viện có sẵn, an tồn ống túi mật to phù nề viêm cấp mạn Chúng tơi có nhận xét sau: -Tỉ lệ mổ thành công 98%, so với 98% Leung(4), 87% theo Poon(8), 92,5% theo Kagaya(2), 90% theo Lee(4) chứng tỏ tính khả thi cao Có trường hợp có túi Hartman to, bóc tách khó khăn, hạ phân thuỳ IV to che khuất tầm nhìn nên sau thực sau 30 phút khó khăn chúng tơi định thêm trocar thứ ba 5mm hạ sườn phải Khơng có trường hợp chuyển mổ mở nghiên cứu kễ -Thời gian mổ trung bình nghiên cứu chúng tơi tính chung cho thể 43.82 phút, ngắn so với Poon 54,6 phút, Lee 62 phút, Leung 72 phút(4,8,12) Theo Ramachandran phẫu thuật cắt túi mật nội soi qua lỗ trocar 38 ca có thời gian mổ kéo dài phương pháp khác sau tương đương(6) Trocar 10mm thương vị giúp dễ dàng sử dụng dụng cụ 5-10mm để phẫu tích tam giác Calot clip động mạch túi mật ống túi mật, yếu tố giúp thao tác dễ dàng, rút ngắn thời gian mổ so với dụng cụ 3mm 5mm - Chúng tơi mổ thành công nhiều thể bệnh khác nhau: sỏi túi mật có triệu chứng, viêm túi mật mạn, polyp túi mật, viêm túi mật cấp (chiếm 15,7% nghiên cứu) mà khơng có trường hợp phải chuyển đổi thêm trocar Trong hầu hết nghiên cứu khác sử dụng trocar 5mm thượng vị viêm túi mật cấp chống định(2,4) Điều thực Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học trocar 10mm giúp chủ động sử dụng dụng cụ 10mm clip 10mm trường hợp ống túi mật phù nề, dầy phải thêm trocar hay chuyển mổ mở Điều cho thấy khả xử trí tốt tai biến với trocar - Thời gian nằm viện trung bình chúng tơi 2,84 ngày (Leung 3,6 ngày, Poon ngày), có khác biệt tác giả chủ yếu yếu tố khách quan tuỳ theo phong tục tập quán, hoàn cảnh địa lý… Khơng trường hợp tổn thương đường mật hay tổn thương nội tạng Mặc dù số liệu bước đầu cho thấy phương pháp phẫu thuật an toàn - Đau sau mổ 4.73 điểm tương đương với nghiên cứu Mounton Wills(6,12) Đau mổ nội soi ảnh hưởng nhiều yếu tố: ngưỡng đau người, áp lực ổ bụng, thay đổi áp lực ổ bụng, ống dẫn lưu, thuốc giảm đau… - Hài lòng vết mổ đạt 9.66đ Mặc dù chúng tơi khơng có nghiên cứu mù đơi, ngẫu nhiên có nhóm chứng số điểm cho thấy hài lòng bệnh nhân cao Theo Ramachandran khác biệt kích thước vết mổ nhỏ hài lòng bệnh nhân cao(9) Trong nghiên cứu có ca phải đặt ống dẫn lưu qua lỗ trocar thượng vị, kết hậu phẫu không trường hợp áp xe tồn lưu, tụ dịch, chứng tỏ ống dẫn lưu thượng vị đạt hiệu qủa dẫn lưu tốt Chúng chưa thấy ghi nhận đặt dẫn lưu nghiên cứu cắt túi mật qua lỗ trocar tác giả khác TAI BIẾN Thủng túi mật nghiên cứu 17,6% so với Nguyễn Tấn Cường 24,5%, Trần Văn Phơi 13%(7,11) Nguyên nhân ca đầu, phối hợp phẫu thuật viên phụ mổ chưa ăn ý, đồng phẫu trường hẹp Điều hồn tồn khắc phục phẫu thuật viên có kinh nghiệm sử dụng kính nội soi phẫu thuật Theo Trần Văn Phơi, thủng túi mật không gây nguy hiểm gây phiền hà cho phẫu thuật viên, làm thời gian mổ tăng lên Có trường hợp chảy máu giường túi mật trường hợp từ động mạch túi mật lúc mổ xử trí thành cơng, khơng Ngoại Tổng quát KẾT LUẬN Bước đầu cho thấy phẫu thuật cắt túi mật qua lỗ trocar phương pháp khả thi cao, an tồn, tai biến, biến chứng lớn, đem đến hài lòng cao người bệnh Là bước cải tiến kỹ thuật nhằm phát huy ưu điểm phẫu thuật nội soi nói chung phẫu thuật cắt túi mật nội soi nói riêng Chúng tơi khơng tham vọng phẫu thuật thực qua trocar thay phương pháp cũ trocar mà xem lựa chọn khác cho phẫu thuật viên kinh nghiệm cho bệnh nhân Mục đích sau chúng tơi tác giả khác đem đến cho bệnh nhân hài lòng cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Bisgaard T et al (2001) Microlaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy Surg Endosc, 16: 458-464 Kagaya T (2001) Laparoscopic cholecystectomy via twoports, using the “Twin-Port” system J Hepatobiliary Pancreat Surg 8: 76-80 Laws H L.(1996) Laparoscopic cholecystectomy utilizing two ports Surg Endosc, 10: 857-858 Lee KW, Poon CM, Leung KF, Lee DWH, Ko CW Twoport needlescopic cholecystectomy: prospective study of 100 cases Hongkong Med J (2005), 11: 30-35 Leung K.F et al (1996) Laparoscopic cholecystectomy: two-port technique, Endoscopy, 28(6): 505-507 Mouton W et al (1999) Pain after laparoscopy Surg Endosc, l 13: 445-448 Nguyễn Tấn Cường (2003) Điều trị sỏi mật phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phó tiến sĩ y dược, Đại học Y Dược TP.HCM Poon C.M, K.W Chan, DWH Lee, K.C Chan, W Ho, H.Y Choeung, KW Lee (2003) Two ports vs four ports laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized controlled trial Endo surg, l 17: 1624-1627 Ramachandran CS, Arora V(1998) Two port laparoscopic cholecystectomy: an innovative new method for gallbladder removal J laparoendosc Adv Surg technique Part A, 8:303-308 Trần Cơng Duy Long, Trần Văn Phơi, Nguyễn Hồng Bắc(2006) So sánh ưu nhược điểm dụng cụ nhỏ dụng cụ thường cắt túi mật nội soi Y học TP.HCM, 4: 63-67 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 11 Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003) Thủng túi mật cắt túi mật nội soi Y Học TPHCM, 7(1): 39-42 12 Wills V.L and Hunt D.R (2000) Pain after laparoscopic cholecystectomy Br J Surg, l 87: 273-284 Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học ... Số * 2008 lỗ trocar 5mm để đặt clip 5mm lỗ trocar 10mm để mang túi mật chứa sỏi Cắt túi mật nội soi với trocar thường áp dụng với trocar rốn 10mm sử dụng kính nội soi phẫu thuật với kênh thao... nắm túi mật( 2,3,6) Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cắt túi mật nội soi với trocar áp dụng 10 năm Gần đây, với việc trang bị kính nội soi phẫu thuật có kênh thao tác 5mm, chúng tơi thực cắt túi mật với. .. 2008 chuyển trocar thượng vị thành 10mm trocar hạ sườn phải thành 5mm để cắt túi mật túi mật viêm, vách túi mật dầy >4mm mà siêu âm không phát Các báo cáo cắt túi mật nội soi sử dụng trocar giới