Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm hiểu thời gian sống còn, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân (BN) thẩm phân phúc mạc (TPPM) tại Bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 NGUYÊN NHÂN TỬ VONG VÀ THỜI GIAN SỐNG CÒN Ở BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguy n Bách*; Nguy n H u Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu thời gian sống còn, xác định yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống nguyên nhân tử vong bệnh nhân (BN) thẩm phân phúc mạc (TPPM) Bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả theo dõi dọc 68 BN suy thận mạn (STM) TPPM liên tục ngoại trú ≥ tháng Bệnh viện Thống Nhất từ - 2005 đến 10 - 2014 Kết quả: thời gian sống trung bình 46,78 tháng Tỷ lệ sống sau năm 45% Phân tích đa biến Cox Proportional Hazards Model yếu tố kết hợp thời gian sống ngắn định TPPM kiệt đường mạch máu HR (95%CI HR) 0,401 (0,181 - 0,889) với p = 0,024 Tỷ lệ tử vong BN TPPM nhóm nguyên nhân viêm phúc mạc, suy kiệt thể nặng, tim mạch nhiễm trùng khác 31,25%; 25%; 28,13% 6,25% Kết luận: thời gian sống BN TPPM ngắn, tỷ lệ sống > năm thấp (45%) Yếu tố kết hợp với thời gian sống ngắn định TPPM kiệt đường mạch ngoại biên Nguyên nhân tử vong hàng đầu viêm phúc mạc * Từ khóa: Thẩm phân phúc mạc; Thời gian sống còn; Nguyên nhân tử vong Cause of Death and Survival Rates in Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients in Thongnhat Hospital Summary Objectives: To investgate survival rate, associated factors with short survival rate, and to identify causes of death of chronic ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients in Thongnhat Hospital, Hochiminh City Subjects and methods: Prospective, discriptive and longitudinal study on 68 CAPD patients were included in Thongnhat Hospital, Hochiminh City during the period of - 2005 to 10 - 2014 Results: Mean survival time was 46.78 months The five year survival rate for the patients was 45% Multivariate analysis using Cox Proportional Hazards Model, the HR (95% confidence interval) for the factor of indication of CAPD due to exhauted vascular access was 0.401 (0.181 - 0.889); p = 0.024 Mortality rate for peritonitis, severe malnutrition, cardiovascular diseases and other infections were 31.25%; 25%; 28.13% and 6.25%, respectively Conclusions: Our data from this observational cohort study of CAPD patients showed that mean survival time was short, the five year survival rate was low (45%) Exhauted vascular access was the factor associated with short survival time The most common cause of death was peritonitis * Key words: Chronic ambulatory peritoneal dialysis; Survival time; Causes of death * Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM ** Bệnh viện Bạch Mai Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Bách (nguyenbach69@gmail.com) Ngày nh n bài: 12/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 13/12/2016 Ngày báo đ c ng: 26/12/2016 71 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 1-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Thẩm phân phúc mạc làm tay với hệ thống túi đôi áp dụng điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Bệnh viện Thống Nhất khoảng 15 năm Đến nghiên cứu tổng kết cách đầy đủ, khoa học thời gian sống BN TPPM, phân tích nguyên nhân tử vong BN TPPM áp dụng phổ biến giới Việt Nam điều trị STM TPPM di động liên tục làm tay với hệ thống túi đôi… Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống BN TPPM thất bại siêu lọc, khơng hài lòng với hạn chế muối, nước, viêm phúc mạc (30,1%) [3] Theo Makoto Hiramatsu, yếu tố ảnh hưởng sống bao gồm sách ưu tiên TPPM; chuyển chuyên khoa thận sớm; cách chọn lựa BN; bảo tồn chức thận tồn dư; số lọc máu đủ; ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phúc mạc, nhiễm trùng lối catheter); bệnh kèm, hỗ trợ cộng đồng, gia đình, sách bảo hiểm Ngun nhân tử vong thường gặp BN TPPM bao gồm bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng suy kiệt thể [5] BN STM điều trị phương pháp TPPM điều kiện chăm sóc ngoại trú Việt Nam có nhiều điểm khác biệt so với quốc gia giới cách lựa chọn BN, tình trạng bệnh lý kèm theo đặc biệt chế độ chăm sóc nhà Chúng tơi thực đề tài này: Phân tích thời gian sống còn, xác định yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống tìm hiểu ngun nhân gây tử vong BN TPPM 72 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 68 BN STM TPPM liên tục ngoại trú ≥ tháng Bệnh viện Thống Nhất khoảng thời gian - 2005 đến 10 - 2014 * Tiêu chuẩn chọn bệnh: - STM áp dụng kỹ thuật TPPM liên tục ngoại trú - Theo dõi Bệnh viện Thống Nhất ≥ tháng - Đủ liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả theo dõi dọc * Chọn lựa BN TPPM: kiệt đường mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG, bệnh tim mạch nặng (bệnh mạch vành nhánh, suy tim nặng), huyết áp cao khó kiểm sốt nguyện vọng BN * Quy trình TPPM: vòng thay dịch gồm bước: cho dịch thẩm phân vào ổ bụng qua catheter màng bụng, đóng nắp catheter lại (15 - 20 phút) Ngâm dịch ổ bụng: thời gian - giờ, không để tránh tượng khuyếch tán ngược Trong thời gian ngâm dịch BN lại, sinh hoạt làm việc bình thường Xả dịch: cho dịch thẩm phân (15 - 20 phút) Bệnh nội khoa kèm theo: khảo sát bệnh lý tim mạch (suy tim, nhồi máu tim cũ, bệnh mạch vành), ung thư, hen phế quản, viêm khớp… Bệnh lý tim mạch nặng gồm: suy tim độ - 4; bệnh tim thiếu máu cục T¹p chí y - dợc học quân số 1-2017 * Tiêu chuẩn chẩn đoán suy kiệt thể nặng: số BMI < 23 kg/m2, giảm cân không chủ ý > 5%/3 tháng >10%/6 tháng, nồng độ albumin huyết giảm < 30 g/dl Tăng huyết áp: huyết ấp tâm thu ≥ 140 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg huyết áp mức bình thường phải điều trị thuốc hạ áp ≥ tháng * Chẩn đốn viêm phúc mạc có biểu hiện: đau bụng, dịch lọc đủ, bạch cầu dịch lọc > 100 mm3 (bạch cầu đa nhân trung tính > 50%, có vi khuẩn dịch lọc (nhuộm Gram cấy) * Xử lý số liệu thống kê: dựa theo thuật toán thống kê y học dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Một số đặc điểm BN nghiên cứu (n = 68) Đặc điểm Tuổi bắt đầu TPPM, (X ± SD) Trị số 65,85 ± 13,86 (13 - 90) Độ tuổi bắt đầu TPPM, n (%) < 60 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 18 (26,5) 20 (29,4) 22 (32,4) (11,8) Giới nam, n (%) 30 (44,1) Nguyên nhân suy thận mạn, n (%) Đái tháo đường Tăng huyết áp Viêm cầu thận mạn Khác không rõ nguyên nhân 27 (39,7) 21 (30,9) (8,8) 14 (20,6) Có mắc bệnh kèm nội khoa khác, n (%) 40 (58,8) Có lọc máu cấp cứu trước đó, n (%) 55 (80,9) Tự thay dịch nhà, n (%) 14 (20,6) Thời gian điều trị TPPM: trung vị (khoảng tứ phân vị) Chỉ định TPPM Kiệt đường mạch máu ngoại biên mổ AVF/AVG Tình trạng suy tim nặng Nguyện vọng BN Huyết áp cao khó kiểm sốt 21,5 (9,25 - 44,75) (3 - 79) 15 (22,1) 12 (17,6) 38 (55,9) (4,4) * Nguyên nhân tử vong BN TPPM (n = 32): Viêm phúc mạc: 10 BN (31,25%); suy kiệt thể nặng: BN (25%); bệnh lý tim mạch nặng: BN (28,13%); nhiễm trùng khác: BN (6,25%); khỏc: BN (9,38%) 73 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 1-2017 Survival Function 1.2 1.0 Cum Survival 0.0 -.2 -20 20 40 60 80 Thoi gian CAPD Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống BN TPPM Thời gian sống trung bình 46,78 tháng (3,89 năm) Bảng 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống Yếu tố Thời gian sống trung bình (tháng) χ2* p Độ tuổi bắt đầu TPPM ≥ 70 < 70 29,82 53,50 6,546 0,01 Đái tháo đường Có Khơng 46,32 48,19 0,000 0,9929 Giới tính Nam Nữ 64,87 38,42 0,773 0,3793 Bệnh lý tim mạch kết hợp Có Khơng 37,97 70,85 7,610 0,0058 Chỉ định TPPM kiệt đường mạch máu để phẫu thuật AVF Có Khơng 21,33 60,42 6,438 0,011 (* Kiểm định Log-Rank) Bảng 3: Phân tích đa biến Cox Proportional Hazards Model yếu tố kết hợp thời gian sống ngắn Yếu tố B SE χ2 p Hazard ratio 95%CI HR Độ tuổi bắt đầu lọc máu ≥ 70 -0,373 0,369 1,024 0,312 0,688 0,334 - 1,418 Có bệnh lý tim mạch kết hợp -0,900 0,467 3,705 0,054 0,407 0,163 - 1,1017 Chỉ định TPPM kiệt đường mạch máu -0,913 0,406 5,059 0,024 0,401 0,181 - 0,889 74 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2017 BÀN LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy thời gian sống BN mức thấp (3,89 năm) Có nguyên nhân tử vong theo thứ tự thường gặp viêm phúc mạc (31,25%), biến chứng tim mạch (28,13%) suy kiệt thể (25%) Phân tích tỷ lệ sống theo phương pháp Kaplan-Meyer biểu đồ cho thấy thời gian sống giảm dần theo thời gian TPPM Tỷ lệ sống sau 12 tháng đạt 85%, tương đương nghiên cứu Steenkamp R [7] Tỷ lệ sống sau 12 tháng tương đương với kết Otawa T [6] BN tuổi cao (> 80 tuổi) có tỷ lệ sống sau 12 tháng 83% Tuy nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ, có 12 BN (7 nam, nữ) thời gian theo dõi ngắn (1,2 năm) (0,65 -1,74 năm) Thời gian sống sau năm nghiên cứu (75%) thấp so với nghiên cứu Lo W.K [4] 320 BN người Hồng Kông điều trị trung tâm với thời gian sống chung mẫu năm 84,9% Nghiên cứu chúng tôi, số BN sống - năm khoảng 45%, BN có thời gian sống lâu tính tới thời điểm nghiên cứu 79 tháng Tỷ lệ thấp nhiều so với Wei Fang [8] Wei Fang nghiên cứu 256 BN người Canada 240 BN người Trung Quốc từ 2000 - 2004, tỷ lệ sống chưa điều chỉnh sau 1, 2, năm Canada 90%, 79%, 72% 61%, Trung Quốc: 90%; 79%, 71% 64% Ba nguyên nhân làm cho tỷ lệ sống chúng tơi thấp so với tác giả khác: thứ tuổi BN nghiên cứu cao, độ tuổi lúc khởi đầu TPPM cao (65,85 ± 13,86) (13 - 90), ≥ 60 tuổi: 52 BN (76,5%) BN ≥ 80 tuổi 11,8%, cao BN nghiên cứu Wei Fang Lo WK [8, 4] Nguyên nhân thứ BN nghiên cứu có nhiều bệnh nội khoa kết hợp (bảng 1), đặc điểm người cao tuổi Các bệnh thường gặp ảnh hưởng đến sống BN bị tim mạch suy tim nặng, bệnh mạch vành nhiều nhánh định làm TPPM cho BN nghiên cứu (bảng 1) Nguyên nhân thứ quan trọng BN làm TPPM nghiên cứu bị kiệt đường mạch máu khơng thể chạy thận nhân tạo Tỷ lệ BN có kiệt mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG (22,1%) cao so với Makoto Hiramatsu có 17,6% BN định TPPM tình trạng suy tim nặng Makoto Hiramatsu CS phân tích kiện 409 BN > 65 tuổi, kết cho thấy bệnh lý tim mạch nặng kiệt mạch chiếm 13% 8% [5] Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân tử vong hàng đầu BN TPPM viêm phúc mạc (31,25%) Nhiễm trùng khác, hay gặp viêm phổi chiếm tỷ lệ thấp (6,25%) Tiếp đến nhồi máu tim cấp đột tử nhà (28,13%) Suy kiệt thể nặng phải rút lui điều trị 25% Hạn chế nghiên cứu kết luận nguyên nhân tử vong bệnh lý tim mạch thường dựa vào bệnh sử, tiền sử nên khó đạt độ xác cao BN tử vong nhà Viêm phúc mạc biến chứng quan trọng TPPM Theo s liu ti M, 75 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 1-2017 tỷ lệ viêm phúc mạc vào năm 1980 1990 1,1 - 1,3 đợt/BN/năm Sau đó, nhờ cải tiến kỹ thuật catheter, tỷ lệ giảm đợt/BN/năm Viêm phúc mạc người cao tuổi biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao Qua tìm hiểu nguyên nhân gây viêm phúc mạc nhận thấy nhiễm bẩn xảy trình thay dịch với tác nhân thường gặp tụ cầu vàng E coli (do vệ sinh kém, tiêu tiểu qua tã giấy) BN chúng tơi có yếu tố nguy viêm phúc mạc điều kiện vệ sinh không đảm bảo, đái tháo đường, suy dinh dưỡng nặng, mơi trường khí hậu nóng ẩm thường xuyên phải đổi người thay dịch tự làm Bảng cho thấy tỷ lệ BN tự thay dịch thấp (20,6%), thấp nhiều so với nghiên cứu Georgi Abraham [2] Makoto Hiramatsu [5] Tử vong bệnh lý tim mạch: tỷ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch đứng hàng thứ (28,13%) Các BN thường tử vong nhà đột tử, nhồi máu tim cấp có biến chứng chống tim, suy tim nặng Chúng tơi không ghi nhận trường hợp tai biến mạch não Biến chứng thường gặp BN chạy thận nhân tạo Kết tương tự nghiên cứu Makoto Hiramatsu [5] Georgi Abraham (Ấn Độ) nghiên cứu 309 BN TPPM trung tâm từ 1999 - 2004 cho thấy 150 BN sống ≥ năm, tuổi trung bình 50,9 ± 14,9 Trong số 59 BN tử vong, nguyên nhân tử vong tim mạch (59%) [2] Một nguyên nhân khác thường gây tử vong cho BN TPPM nghiên cứu 76 suy kiệt thể nặng (25%) gia đình xin rút khỏi điều trị Đây biến chứng thường gặp người cao tuổi TPPM BN bị suy dinh dưỡng nặng, ăn uống kém, hấp thu hạn chế Nghiên cứu Steenkamp R CS BN lọc máu Anh từ 1997 - 2010 cho kết quả: tử vong bệnh tim mạch 22%; nhiễm trùng rút lui: 18%; khác 25% Rút bỏ điều trị nguyên nhân tử vong hàng đầu BN ≥ 65 tuổi lúc bắt đầu lọc máu, cao so với người trẻ Thời gian sống trung bình dựa vào lọc máu nhóm tuổi 25 - 29 18 năm, nhóm > 75 tuổi năm [7] KẾT LUẬN Nghiên cứu 68 BN STM TPPM liên tục ngoại trú ≥ tháng Bệnh viện Thống Nhất, chúng tơi rút kết luận: Thời gian sống BN TPPM ngắn, tỷ lệ sống > năm thấp (45%) Yếu tố kết hợp với thời gian sống ngắn định TPPM kiệt mạch máu ngoại biên Nguyên nhân tử vong hàng đầu viêm phúc mạc TÀI LIỆU THAM KHẢO ElKhayat S.S, Hallal K, Grabi M.B, Ramdani B Fate of patients during the first year of dialysis Saudi J Kidney Dis Transpl May 2013, 24 (3), pp.605-609 Georgi Abraham, Vishnu Kumar, Karopadi Shivanad Nayak Predictorrs of longterm survival on peritonal dialysis in South India: A multicenter study Peritoneal Dialysis International 2010, Vol 30, pp.29-34 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 1-2017 Hidemoto Nakamoto, Yoshindo Kawaguchi, Hiromichi Suzuki Is technique survival on peritoneal dialysis better in Japan? Perit Dial Int 2006, 26, pp.136-143 Lo W.K, Ho Y.W, Li C.S Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study Kidney Inter 2003 Aug 2003, 64 (2), pp.649-456 Makoto Hiramatsu How to improve survival in geriatric peritoneal dialysis patients Peritoneal Dialysis International 2007, Vol 27 Supplement 2, pp.185-189 Otawa T, Sakurada T, Nagasawa M Clinical outcomes in elderly (more than 80 years of age) peritoneal dialysis patients: five year experience at two centers Adv Perit Dial 2013, 29, pp.43-45 Steenkamp R, Shaw C, Feest T UK renal registry 15th annual report: chapter survival and causes of death of UK adult patients on renal replacement therapy in 2011: national and centre-specific analyses Nephron Clin Pract 2013, 123 Suppl 1, pp.93-123 Wei Fang, Jiaqi Qian, Aiwu Lin Comparison of peritoneal dialysis practice patterns and outcomes between a Canadaian and a Chinese centre Nephrol Dial Transplant 2008, 23, pp.4021-4028 77 ... tình trạng bệnh lý kèm theo đặc biệt chế độ chăm sóc nhà Chúng tơi thực đề tài này: Phân tích thời gian sống còn, xác định yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống tìm hiểu ngun nhân gây tử vong BN TPPM... ĐỀ Thẩm phân phúc mạc làm tay với hệ thống túi đôi áp dụng điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Bệnh viện Thống Nhất khoảng 15 năm Đến nghiên cứu tổng kết cách đầy đủ, khoa học thời gian sống. .. -20 20 40 60 80 Thoi gian CAPD Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống BN TPPM Thời gian sống trung bình 46,78 tháng (3,89 năm) Bảng 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống Yếu tố Thời gian sống trung bình (tháng)