Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm (TC) trên bệnh nhân (BN) TC tại 3 bệnh viện ở địa bàn Hà Nội. Đối tượng và phương pháp: bệnh án của BN được chẩn đoán rối loạn TC trong năm 2014 tại 3 bệnh viện tâm thần.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 PHÂN TÍCH TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI Đ ng M nh C ng*; Nguy n Thành H i*; Nguy n Văn Tu n** TÓM TẮT Mục tiêu: phân tích tính phù hợp việc sử dụng thuốc chống trầm cảm (TC) bệnh nhân (BN) TC bệnh viện địa bàn Hà Nội Đối tượng phương pháp: bệnh án BN chẩn đoán rối loạn TC năm 2014 bệnh viện: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai (B1), Bệnh viện Tâm thần Trung ương I (B2) Bệnh viện Tâm thần Hà Nội (B3) Kết quả: thuốc SSRI sertralin thuốc chống TC sử dụng rộng rãi Theo hướng dẫn Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010) cho thấy đa số lựa chọn thuốc, liều dùng, thời điểm dùng thay đổi thuốc phù hợp theo khuyến cáo Kết luận: phân tích tính phù hợp việc sử dụng thuốc chống TC BN TC bệnh viện tâm thần địa bàn Hà Nội * Từ khóa: Trầm cảm; Thuốc chống trầm cảm; Tính phù hợp; Bệnh viện tâm thần Analyzing the Suitability of using Antidepressants to Treat Depressive Patients in Local Mental Hospitals in Hanoi Summary Objectives: To analyze the suitability of using antidepressants for patients with depression at three local mental hospitals in Hanoi Subjects and method: Using medical reports of patients suffering from depression and being hospitalized in following hospitals: Mental Institute Bachmai Hospital (B1), I Central Mental Hospital (B2) and Hanoi Mental Hospital (B3) Results: SSRIs and sertraline were the most widely used antidepressants Analyzing the appropriateness of using antidepressants for patients with depression based on the 2010 guideline of American Psychiatry Association indicated that the selection of medicines, their dosages, their using time and drug changing were mostly suitable Conclusion: This research analyzed the suitability of using antidepressants at local mental hospitals in Hanoi * Key words: Depression; Antidepressants; Suitability; Mental hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Trầm cảm rối loạn tâm thần thường gặp, bao gồm nhiều triệu chứng hay gặp buồn bã cách sâu sắc [5] Các thuốc liệu pháp hóa dược đa phần mang lại hiệu cao điều trị [2], việc lựa chọn, phối hợp thuốc, liều dùng thuốc * Đại học Dược Hà Nội ** Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Thành H i (haithanh.nguyen4700@gmail.com) Ngày nh n bài: 30/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 14/12/2016 Ngày báo c ng: 26/12/2016 82 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 1-2017 cách dùng thuốc chưa thống điều trị TC, thời điểm này, Ngành Tâm thần học chưa có hướng dẫn điều trị chung cho bệnh lý TC Việt Nam Hà Nội tập trung bệnh viện tâm thần lớn nước là: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai (B1); Bệnh viện Tâm thần Trung ương I (B2), Bệnh viện Tâm thần Hà Nội (B3) Các nghiên cứu thực trạng sử dụng thuốc số bệnh viện đơn lẻ tiến hành, chưa có nghiên cứu đánh giá khái quát chung thực trạng sử dụng thuốc chống TC Do đó, nhằm mục đích tiến tới xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh lý TC cho Ngành Tâm thần học địa Hà Nội, mang tính đồng bộ, đồng thuận sở bệnh viện thuộc tuyến trung ương, đề xuất giải pháp quản lý, trao đổi việc sử dụng thuốc chống TC bệnh viện tâm thần địa bàn Hà Nội, tiến hành nghiên cứu đề tài ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bệnh án BN chẩn đoán lúc viện mắc bệnh TC theo ICD-10, điều trị nội trú sở: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai (B1), Bệnh viện Tâm thần Trung ương I (B2), Bệnh viện Tâm thần Hà Nội (B3) từ ngày - - 2014 đến 31 - 12 - 2014 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh án BN chẩn đoán rối loạn TC: mã bệnh án F32 F33 theo tiêu chuẩn ICD-10 - Có sử dụng thuốc chống TC * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh án BN thay đổi chẩn đoán - BN có tổn thương thực thể thần kinhsọ não - BN bị động kinh, nghiện ma túy, rượu - BN phụ nữ có thai cho bú - BN mắc bệnh gan, thận nặng - BN người nước Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, thu thập thông tin BN TC * Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu toàn hồ sơ bệnh án đủ điều kiện năm 2014 Thu thập 215 bệnh án Bệnh viện B1, 65 bệnh án Bệnh viện B2 26 bệnh án Bệnh viện B3 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu B ng 1: Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu Bệnh viện B1 (n = 215) Bệnh viện B2 (n = 65) Bệnh viện B3 (n = 26) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Nam 78 36,3 24 36,9 30,8 Nữ 137 63,7 41 63,1 18 69,2 Tiêu chí Giới tớnh 83 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 Tuổi Nơi cư trú < 20 18 8,4 1,5 0,0 20 - 39 89 41,4 35 53,8 34,6 40 - 60 77 35,8 22 33,8 11 42,3 > 60 31 14,4 10,8 23,1 Nông thôn 131 60,9 41 63,1 16 61,5 Thành thị 84 39,1 24 36,9 10 38,5 10 15,4 7,7 Giai đoạn TC Nhẹ Vừa, khơng có triệu chứng thể 3,7 1,5 3,8 Vừa, có triệu chứng thể 54 25,1 12,3 19,2 Nặng, khơng có triệu chứng thể 19 8,8 10 15,4 7,7 Nặng, có triệu chứng thể 23 10,7 17 26,2 7,7 Tổng số 104 48,5 46 70,8 12 46,2 4,6 Rối loạn TC tái diễn Nhẹ Vừa, khơng có triệu chứng thể 2,3 1,5 7,7 Vừa, có triệu chứng thể 72 33,5 4,6 15,4 Nặng, khơng có triệu chứng thể 13 6,0 9,2 19,2 Nặng, có triệu chứng thể 21 9,8 9,2 11,5 Tổng số 111 51,6 19 29,2 14 53,9 Tỷ lệ nữ/nam Bệnh viện B1, B2, B3 1,77/1; 1,71/1; 2,25/1, BN nữ nhiều BN nam Kết tương đồng với nghiên cứu giới, nghiên cứu Kessler CS có tỷ lệ nữ/nam 1,7/1 [5]; nghiên cứu Djernes CS (2006): tỷ lệ nữ/nam 1,3/1 [3] Như vậy, nữ giới nhóm BN thường gặp nam bệnh TC Trong tổng số 306 BN nghiên cứu, BN nhiều tuổi 79, 12 tuổi, tuổi trung bình BN Bệnh viện B1, B2, B3 44,8 ± 16,6; 41,1 ± 14,0 84 46,2 ± 14,6 Lứa tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao Bệnh viện B1, B2 (41,4% 53,8%) Tại Bệnh viện B3, lứa tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao (42,3%) Tính chung bệnh viện, có tỷ lệ lớn BN rối loạn TC thể giai đoạn TC (52,9%) Số BN cư trú chủ yếu nông thôn, chiếm tỷ lệ Bệnh viện B1, B2, B3 60,9%; 63,1% 61,5% Tại Bệnh viện B1, 35,3% BN mắc TC nặng Tại Bệnh viện B2, phần lớn BN mắc TC nặng (60%) Tại Bệnh viện B3, 46,2% BN mc TC nng Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2017 Đặc điểm sử dụng thuốc chống TC bệnh viện tâm thần * Các nhóm thuốc chống TC sử dụng điều trị: Bảng 2: Nhóm TCA SSRI Tên thuốc Amitriptylin Bệnh viện B1 Bệnh viện B2 Bệnh viện B3 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 38 14,3% 24 26,1% 6,3% 3,3% 12,5% Tianeptin Sertralin 115 43,2% 27 29,3% 6,3% Paroxetin 1,5% 3,3% 14 43,8% Fluvoxamin 2,6% 33 35,9% Fluoxetin Khác Mirtazapin Tổng 102 38,3% 2,2% 10 31,3% 266 100% 92 100% 32 100% (TCA: Thuốc chống trầm cảm ba vòng; SSRI: Nhóm thuốc ức chế thu hồi serotonin.) Tại Bệnh viện B1, thuốc sử dụng nhiều sertralin (43,2%); mirtazapin amitriptylin Tại Bệnh viện B2, fluoxetin thuốc sử dụng phổ biến (35,9%), sau hai thuốc sertralin amitriptylin Tại Bệnh viện B3, paroxetin thuốc sử dụng nhiều (43,8%), mirtazapin Hai thuốc sertralin amitriptylin sử dụng (6,3%) Trong nghiên cứu, hai nhóm thuốc chống TC sử dụng nhiều nhóm SSRI (fluoxetin, paroxetin, sertralin) mirtazapin Điều phù hợp theo hướng dẫn điều trị CANMAT (2009) [2] APA (2010) [1] Phác đồ hay sử dụng kết hợp chống TC với thuốc an thần kinh * Phác đồ điều trị sử dụng BN TC: Bảng 3: Ban đầu Phác đồ Thay Bệnh viện B1 Bệnh viện B2 Bệnh viện B3 Bệnh viện B1 Bệnh viện B2 Bệnh viện B3 CTC 47 21,9% 7,7% 7,7% 34 15,8% 6,2% 7,7% CTC + ATK 156 72,6% 42 64,6% 18 69,2% 152 70,7% 40 61,5% 18 69,2% 4,6% CTC + CKS CTC + ATK + CKS 2,3% 11 16,9% 4,6% 2,3% 11 16,9% 85 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 CTC + CTC 2,3% CTC + CTC + ATK 0,9% 6,2% 215 65 Tổng 13 6,0% 1,5% 23,1% 11 5,1% 9,2% 23,1% 26 215 65 26 (CTC: Chống TC; ATK: An thần kinh; CKS: Chỉnh khí sắc) Phác đồ hay sử dụng phác đồ kết hợp thuốc CTC thuốc ATK, sở B1, B2, B3 72,6%, 64,6% 69,2% Một số phác đồ khác hay sử dụng như: phác đồ thuốc CTC (21,9% Bệnh viện B1), phác đồ CTC + ATK + CKS (16,9% Bệnh viện B2) phác đồ 2CTC + ATK (23,1% Bệnh viện B3) Sau trình điều trị, số BN thay đổi phác đồ Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng CTC + ATK chiếm đa số Tại Bệnh viện B1, tỷ lệ sử dụng phác đồ CTC + ATK giảm (giảm từ 72,6% xuống 70,7%) phác đồ CTC (giảm từ 21,9% xuống 15,8%) Hai phác đồ tăng tỷ lệ sử dụng CTC + CTC (tăng từ 2,3% lên 6,0%) CTC + CTC + ATK (tăng từ 0,9% lên 5,1%) Tại Bệnh viện B2, tỷ lệ sử dụng hai phác đồ CTC giảm (từ 7,7% xuống 6,2%) CTC + ATK (64,6% xuống 61,5%), tăng tỷ lệ sử dụng CTC + CTC (từ 0% lên 1,5%) CTC + CTC + ATK (từ 6,2% lên 9,2%) Khơng có thay đổi phác đồ Bệnh viện B3 Tính phù hợp việc sử dụng thuốc BN TC Chúng tơi đánh giá tính hợp lý việc sử dụng thuốc dựa hướng dẫn điều trị Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010) (APA) [1] thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSD) phê duyệt Anh (trang web: www.medicines.org.uk), kết thu sau: * Lựa chọn thuốc chống TC ban đầu: 10.7% 89.3% 26.2% 73.8% B1 B2 15.4% Khơng phù hợp Phù hợp 84.6% B3 Hình 1: Tính phù hợp lựa chọn thuốc chống TC ban u 86 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 Theo hướng dẫn điều trị Hiệp hội Tâm thần Mỹ (2010) [1], lựa chọn tối ưu ban đầu là: SSRI, mirtazapin bupropion Tại Bệnh viện B1, 89,3% BN kê đơn phù hợp so với hướng dẫn điều trị TC Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010) Tại Bệnh viện B2, 73,8% BN Bệnh viện B3, 84,6% BN kê đơn phù hợp theo khuyến cáo Đối với BN kê đơn không phù hợp theo khuyến cáo, đa phần sử dụng amitriptylin Đa số BN kê đơn không phù hợp theo khuyến cáo, sử dụng amitriptylin, amitriptylin có giá thành rẻ, thích hợp với điều kiện nhiều người bệnh phù hợp với khả chi trả bảo hiểm y tế bệnh viện Hơn nữa, amitriptylin có hiệu tốt BN TC có lo âu, ngủ, có hành vi tự sát thường lựa chọn thứ hai BN không dung nạp với lựa chọn trước [1] * Liều dùng thuốc chống TC: Bảng 4: Tính phù hợp liều dùng thuốc chống TC Nhóm TCA Hoạt chất Liều khuyến cáo theo APA (mg/ngày) Liều khuyến cáo theo HDSD (mg/ngày) Liều ban đầu Liều trì Liều ban đầu Liều trì 25 - 50 100 - 300 25 75 - 150 Sertralin 50 50 - 200 25 - 50 25 - 200 Paroxetin 20 20 - 60 20 20 - 60 Fluvoxamin 50 50 - 300 50 100 - 300 Fluoxetin 20 20 - 60 20 20 - 60 Mirtazapin 15 15 - 45 15 15 - 45 25 25 - 50 Amitriptylin Số BN dùng không phù hợp B1 B2 B3 SSRI Khác Tienaptin Đánh giá tính phù hợp liều dùng theo hướng dẫn điều trị TC Hiệp hội Tâm thần Mỹ (2010) tờ thông tin sản phẩm, tỷ lệ BN bệnh viện kê phù hợp liều dùng theo khuyến cáo 98,6%; 95,4% 76,9% Các trường hợp dùng liều lớn liều khuyến cáo gồm BN Bệnh viện B1 sử dụng mức liều paroxetin 80 mg/ngày; BN Bệnh viện B2 sử dụng fluoxetin mức liều 80 mg/ngày 6 BN sử dụng mirtazapin mức liều 60 mg/ngày Sở dĩ có kết BN mắc rối loạn TC tái diễn, điều trị nhiều lần Hơn nữa, thuốc nhóm SSRI chưa xác định liều gây chết người, BN uống liều chưa gây biến cố nghiêm trọng lâm sàng [2] Do đó, bác sỹ thường kê liều cao bình thường nhằm giúp BN có đáp ứng điều trị tốt hn 87 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 * Thời điểm dùng thuốc chống TC: Dựa tờ thông tin sản phẩm thuốc, chúng tơi đánh giá tính phù hợp thời điểm dùng thuốc đối tượng nghiên cứu Bảng 5: Tính phù hợp thời điểm dùng thuốc Nhóm TCA SSRI Khác Hoạt chất Thời điểm dùng theo SPC Amitriptylin Sáng, tối Tienaptin Sáng, trưa, tối Sertralin Sáng, tối Paroxetin Sáng Fluvoxamin Sáng Fluoxetin Sáng Mirtazapin Sáng, tối Số BN dùng không phù hợp (tỷ lệ %) Bệnh viện B1 Bệnh viện B2 (1,4%) Bệnh viện B3 10 (38,5%) 11 (16,9%) Về thời điểm dùng thuốc, đánh giá dựa mục cách dùng thuốc từ tờ thông tin sản phẩm thuốc, kết cho thấy BN Bệnh viện B1; 11 BN Bệnh viện B2 16 BN Bệnh viện B3 có thời điểm sử dụng thuốc paroxetin fluoxetin chưa phù hợp Theo hướng dẫn, paroxetin fluoxetin nên kê vào buổi sáng để đảm bảo đáp ứng tốt cho BN Tuy nhiên thực tế, thuốc hướng tâm thần thường sử dụng vào buổi tối nên bác sỹ thường có thói quen kê đơn thuốc vào buổi tối Mặc dù có khơng phù hợp cách dùng thuốc, đa số BN đạt hiệu điều trị không xuất biến cố bất lợi nghiêm trọng KẾT LUẬN Nhóm thuốc chống TC SSRI (fluoxetin, paroxetin, sertralin) mirtazzapin sử dụng nhiều Phác đồ sử dụng phổ biến kết hợp thuốc chống TC thuốc an thần kinh Đa số sử dụng thuốc chống TC phù hợp theo khuyến cáo điều trị Mỹ Đây để tiến tới thực xây dựng hướng dẫn điều trị rối loạn TC Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO American Psychiatric Association Practice guiline for the treatment of patients with major depressive disorder Third edition 2010 88 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults 2009 Djernes JK Prevalence and predictors of depression in populations of elderly Acta Psychiatrica Scand 2006, May, 113 (5), pp.372-387 ICD-10 The ICD-10 Classification of Metal and Behavioural Disorde., World Health Organization, Geneva 1992 Kessler R.C, Berglund P, Demler O et al The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) Journal of the American Medical Association 2003, 289 (3), pp.3095-3105 ... 1-2017 Đặc điểm sử dụng thuốc chống TC bệnh viện tâm thần * Các nhóm thuốc chống TC sử dụng điều trị: Bảng 2: Nhóm TCA SSRI Tên thuốc Amitriptylin Bệnh viện B1 Bệnh viện B2 Bệnh viện B3 n Tỷ lệ %... với thuốc an thần kinh * Phác đồ điều trị sử dụng BN TC: Bảng 3: Ban đầu Phác đồ Thay Bệnh viện B1 Bệnh viện B2 Bệnh viện B3 Bệnh viện B1 Bệnh viện B2 Bệnh viện B3 CTC 47 21,9% 7,7% 7,7% 34 15,8%... khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai (B1); Bệnh viện Tâm thần Trung ương I (B2), Bệnh viện Tâm thần Hà Nội (B3) Các nghiên cứu thực trạng sử dụng thuốc số bệnh viện đơn lẻ tiến hành, chưa có nghiên