Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết có nội dung trình bày về phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau, quy trình phẫu thuật, những khó khăn gặp phải như việc gây mê, quá trình tách,... Và những thành công trong phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhau là nhờ vào sự hợp tác của đa chuyên khoa, đánh giá chi tiết các thương tổn và thảo luận kỹ, kỹ thuật mổ, xử trí GMHS chuẩn xác, và chăm sóc sau mổ tốt.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 PHẪU THUẬT TÁCH TRẺ SONG SINH DÍNH NHAU: THÁCH THỨC GÂY MÊ HỒI SỨC Phan Thị Minh Tâm* TÓM TẮT Phẫu thuật tách trẻ song sinh dính công việc gặp, phức tạp BVNĐ tham gia thực cặp song sinh dính Đây siêu phẫu cần nhiều chuyên khoa tham gia: phẫu thuật, gây mê, hồi sức, điều dưỡng… Để gây mê cho loại bệnh này, lập tập huấn đội ngũ gây mê hồi sức hùng hậu Tham khảo thông tin sách báo, mạng internet đồng nghiệp có kinh nghiệm; kế đến, chúng tơi lên kế hoạch gây mê, tiên liệu tình xảy Trang thiết bị, dụng cụ gây mê tính gấp đơi phòng mổ rộng Trong cặp song sinh dính nhau, cặp trẻ trai 8t dính vùng xương chậu, cặp trẻ gái dính vùng ngực bụng 17 tháng tháng Thách thức phía gây mê tư BN gây hạn chế thao tác GMHS như: khó đặt NKQ, chích vein, máu lượng lớn, hạ thân nhiệt thời gian mổ dài Rối loạn huyết động tình bất ngờ xảy mổ Thành cơng phẫu thuật tách trẻ song sinh dính nhờ vào hợp tác đa chuyên khoa, đánh giá chi tiết thương tổn thảo luận kỹ, kỹ thuật mổ, xử trí GMHS chuẩn xác, chăm sóc sau mổ tốt Từ khóa: song sinh dính SUMMARY CHALLENGES OF ANESTHESIA IN SEPARATION OF CONJOINED TWINS Phan Thi Thanh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 70 - 77 Surgical separation of conjoined twins is a rare, complex procedure We had performed three sets of twins at Hospital Nhi Đồng It required a participation of co-ordinated multidisciplines: surgery, anesthesia, intensive care and nursing Prior to anesthesia management for conjoined twins, an anesthesia team was assembled The first task of our anesthesia team was to gather information in the scientific litterature, on the Internet and consult others experienced colleagues Then we discussed the anesthetic plan, anticipate problems and establish contingencies The anesthesia equipements were duplicated in the largest operating room In three sets of twins there were one male ischiopagus years old and two females xipho-omphalopagus 17 months old and months old The challenges encountered in anesthesia for these twins included the position of twins causing difficult intubation and vascular access, massive blood losses, hypothermia and prolonged surgery Cardiovascular disturbances and contingencies could happen during operation Successful management of conjoined twins relies on close communication and cooperation of multidisciplinary team, detailed preoperative assessment, surgical procedure, anesthesia management and postoperative care Key Words: conjoined twins MỞ ĐẦU Từ xa xưa trường hợp song sinh dính gây ý hấp dẫn cho giới y học, cặp song sinh mô tả nước Anh chị em May Elizabeth Chalkhurst * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: Ths Bs Phan Thị Minh Tâm 70 (1100) sống dính tới 34 tuổi Và cặp tiếng người Thái Lan Chang Eng Bunker (1811) sống dính tới 63 tuổi(1,3) Phẫu thuật tách song sinh dính khó mang lại nhiều nguy cho họ, ca tách dính thành cơng BS Johannes ĐT:0903363352 Email: ptmtam@gmail.com Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Fabio thực năm 1689 Konig báo cáo; trường hợp dính đơn giản rốn (xyphopagus), mà cần cột phần dính rốn cho hoại tử thành cơng(7) Ngày ngành chẩn đốn hình ảnh phát triển mạnh giúp xác định quan chung, dính trước mổ; chuyên khoa sơ sinh, chăm sóc điều dưỡng, gây mê hồi sức phát triển vượt bậc góp phần cho phẫu thuật tách trẻ song sinh dính thành cơng Nhưng phẫu thuật tách trẻ dính thách thức lớn cho ngành gây mê hồi sức(8,7) Tại TPHCM có trường hợp phẫu thuật tách trẻ song sinh dính BV Nhi Đồng 1, BV Nhi Đồng Chúng tơi xin trình bày trường hợp phẫu thuật tách trẻ song sinh dính ê kíp BV Nhi Đồng thực TRÌNH BÀY CÁC CA LÂM SÀNG Ca lâm sàng - Tiền sử: trẻ trai thai kỳ lần III, sanh thường, cân nặng chung 2,2kg sau sanh phát trẻ trai dính vùng chậu, có tay, chân mỏm cụt Được chuyển tới BV Việt Đức (Hà Nội) chăm sóc chẩn đốn, sau BV Phụ Sản Từ Dũ nuôi dưỡng - Khi trẻ 6t (1986) Việt bị viêm não cấp, dù điều trị tích cực sau để lại di chứng bại não tri thức với nhiều co gồng đe dọa tử vong cho Việt cho Đức Nhờ giúp đỡ đoàn thể xã hội, y tế Nhật Bản trẻ đưa sang Nhật để điều trị làm xét nghiệm để chẩn đoán quan chung - Xác định quan dính: trẻ trai dính vùng xương xương chậu, có tay, chân mà mỏm cụt; có phận sinh dục ngồi, bàng quang, chung hậu mơn, (chung phần cuối ruột non tồn ruột già), có khối thận chồng lên nhau, có chung mạch máu lớn vùng chậu Ngoài Việt bị bại não Đức bị hẹp van ĐM phổi Do có nhiều quan chung tình trạng bại não Việt nên ê kíp mổ định chia bàng quang: Đức 2/3 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Việt 1/3 bàng quang, trẻ làm hậu mơn tạm (Đức đóng HM tạm sau đó), trẻ có chân, phần mõm cụt lấy da ghép lên bụng; Việt mang HM tạm suốt đời, hậu mơn thật phận sinh dục ngồi dành cho Đức - Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 70 người chuyên khoa: ngoại nhi, thận niệu, xương khớp, GMHS, điều dưỡng, dụng cụ viên cận LS (sinh hóa, huyết học)…chương trình tập huấn mổ mơ hình tháng BV phụ sản Từ Dũ Đồng thời chuẩn bị phòng mổ (PM) với PM có đủ trang thiết bị GM, Monitor, dụng cụ cho mổ trẻ, PM để chuyển trẻ qua sau tách xong - Khi trẻ dược tuổi (4/10/1988) PT tách dính trẻ Việt - Đức Ê kíp GM gồm 16 người BS KTV GM Tiến hành GM với dẫn đầu TM Thiopental, Fentanyl, Norcuron, đặt NKQ, trì mê với N2O, Droperidol, Fentanyl, Norcuron trẻ theo dõi ECG, HA Bộc lộ vein đặt TM trung tâm Thời gian GM khoảng 15 Trong mổ có lần phải dừng mổ để hồi sức BN Máu tổng cộng khoảng 3000ml Các XN huyết đồ, ion đồ làm XN khác tùy theo diễn tiến mổ trẻ ttruyền máu toàn phần, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, bù dịch Lactate Ringer, Glucose 5% Sau mổ trẻ mang hậu môn tạm, mở bàng quang da, trẻ có chân, Đức có phận sinh dục ngồi hậu mơn thật - Sau mổ ngày nước tiểu trẻ có màu hồng, tuần sau trẻ bị nhiễm khuẩn tiểu, sốt Sau Việt GM để ghép da, Đức đóng HM tạm Tình trạng co gồng Việt giảm hẳn, sống đời sống thực vật, chứng múa vờn Đức tập xe lăn, nạng, lập gia đình Ca lâm sàng - Tiền sử: trẻ gái thai kỳ lần II, chẩn đoán giai đoạn tiền sản lúc thai tháng dính vùng ngực – bụng, sanh mổ, đủ tháng (38 tuần), cân nặng chung 5kg trẻ nuôi dưỡng nhà khám định kỳ BVNĐ2 Sau 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 làm XN chẩn đốn cho thấy trẻ dính phần xương ức, gan chung, đường mật ruột riêng biệt - Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 30 BS, ĐD, KTV nhiều chuyên khoa Kế hoạch chuẩn bị nhân sự, trang thiết bị cho phòng mổ với máy GM, monitor, máy hút, máy sưởi dụng cụ nhân đôi, dán nhãn màu riêng để tránh nhầm lẫn Việc tập huấn thực trước mổ tháng Dự phòng tình bất ngờ đề để xử trí kịp thời - Khi trẻ 17 tháng tuổi (2/11/2005) tiến hành phẫu thuật tách dính, cân nặng chung 23 kg N.A mập hơn, cân nặng chừng 13 kg, M.A chừng 10 kg Ê kíp gây mê gồm bác sĩ kỹ thuật viên gây mê Dẫn mê với Sevorane qua mặt nạ, sau chích vien, đặt NKQ đường mũi cho trẻ Đặt NKQ cho N.A khó Duy trì mê với Sevorane, Fentanyl Norcuron Tiếp theo chích TM đùi đường ĐM trẻ theo dõi ECG, IBP, EtCO2, To, CVP, nước tiểu… - Thám sát thấy trẻ dính 1/3 xương ức, dính màng tim, dính gan dự kiến Tách gan thực trước kế tách xương ức màng tim Sau tách xong N.A chuyển sang PM cạnh bên để đóng da Các XN huyết đồ, chức đơng máu, khí máu, ion đồ thực để điều chỉnh kịp thời Thời gian mổ 10 giờ, thời gian GM 12 vào lúc cuối mổ cho thấy rối loạn đông máu nhẹ, toan nhẹ, SGOT SGPT tăng nhiều Xét nghiệm chức đơng máu: trở giới hạn bình thường vào ngày thứ sau mổ, men gan: bình thường lại sau mổ ngày - Hiện trẻ học lớp 3, học sinh giỏi, phát triển tốt Trước mổ MA ăn mập NA, sau mổ tách dính, NA mập cao Ca lâm sàng - Tiền sử: trẻ gái, thai lần I, siêu âm tiền sản biết trẻ dính vùng ngực bụng từ tháng Được theo dõi sanh mổ BVTừ Dũ lúc 36 tuần, cân nặng chung 3,5kg APGAR 7/8 6/7 Sau sanh chuyển BVNĐ2 chăm sóc trẻ phát triển tốt - Chẩn đốn hình ảnh cho thấy: trẻ có cột sống riêng rẽ, HT cột sống ưỡn nhiều; gan dính nhau, đường tiêu hóa riêng thơng nối ruột non; đường niệu dục riêng biệt SA tim cho thấy mõm tim P BT tương hợp với mõm tim T HT trẻ có buồng tim - Thành lập ê kíp mổ gồm khoảng 30 BS, ĐD, KTV nhiều chuyên khoa Kế hoạch chuẩn bị nhân sự, trang thiết bị cho phòng mổ với máy GM, monitor, máy hút, máy sưởi dụng cụ nhân đôi, dán nhãn màu riêng để tránh nhầm lẫn Việc tập huấn thực trước mổ tháng Dự kiến đặt NKQ khó cho trẻ đối mặt với HT cột sống cổ ngực ưỡn nhiều Việc lập đường truyền khó khăn trẻ nhỏ kg, tư chích TM trung tâm khơng rõ ràng Nên dự phòng phải bộc lộ vein - Dịch truyền cho MA 1450ml (Dextrose saline 700ml, NaCl 0,9% 500ml 250ml HC lắng), nước tiểu 500ml Dịch truyền cho NA 1100ml (Dextrose saline 550ml, NaCl 0,9% 300ml 250ml HC lắng), nước tiểu 450ml - Khi trẻ tháng tuổi (19/12/2012) tiến hành phẫu thuật tách dính, cân nặng chung 9,5 kg Trẻ BT mập hơn, cân nặng chừng kg, HT chừng 4,5 kg Ê kíp gây mê gồm bác sĩ kỹ thuật viên gây mê Dẫn mê với Sevorane qua mặt nạ, sau chích vien ngoại biên, đặt NKQ đường miệng cho BT trước, HT sau Đặt NKQ cho HT khó (phải đặt – lần) Duy trì mê với Sevorane, Sufentanyl Esmeron Tiếp theo chích TM đùi đường ĐM Phải bộc lộ TM đùi BT trẻ theo dõi ECG, IBP, EtCO2, To, CVP, nước tiểu…trong mổ - Hậu phẫu: trẻ rút NKQ sau mổ khoảng 12 14 giờ, chăm sóc hậu phẫu ổn định xuất viện sau tuần - Thám sát thấy trẻ dính 1/3 xương ức, dính màng tim, dính gan dự kiến Tách xương ức màng tim trước, khâu lại màng tim 72 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 cho trẻ, kế tách gan, có gây rách màng phổi HT Trong tách gan dù lượng máu không nhiều, HA HT hạ nên phải truyền Ephedrin Dopamine + Tổng dịch truyền cho BT là: Ringer Lactate + Glucose 2,5% 250ml, Ringer Lactate 250ml, NaCl 0,9% 100ml, HC lắng 40ml (tổng cộng 640ml) Nước tiểu 150ml + Tổng dịch truyền cho HT là: Ringer Lactate + Glucose 2,5% 300ml, Ringer Lactate 50ml, Albumine 4% 150ml, HC lắng 125ml (tổng cộng 625ml) Nước tiểu 100ml Các XN huyết đồ, chức đơng máu, khí máu, ion đồ thực để điều chỉnh kịp thời Trong mổ trẻ bị toan nhẹ ứ CO2, sau cải thiện tăng thơng khí, Hct Hb HT hạ thấp BT nhiều nên lượng máu truyền cho HT nhiều - Sau tách xong BT chuyển sang PM cạnh bên để đóng da Do thiếu da nên đóng bụng căng HT Thời gian mổ giờ, thời gian GM Vào lúc cuối mổ cho thấy rối loạn đông máu nhẹ, toan nhẹ, SGOT SGPT tăng nhiều Xét nghiệm chức đơng máu: trở giới hạn bình thường vào ngày thứ sau mổ, men gan: bình thường lại sau mổ – ngày - Hậu phẫu: trẻ thở máy sau mổ với giảm đau Morphine, dãn (vì vết mổ căng), kháng sinh, an thần…BT rút NKQ vào ngày thứ hậu phẫu, sau vết mổ bị nhiễm khuẩn bung – mối HT rút NKQ vào ngày thứ hậu phẫu - Hiện trẻ theo dõi BV, tổng trạng khá, bú tốt BÀN LUẬN Song sinh dính Song sinh dính l bệnh lý gặp trẻ em; thường gặp trẻ song sinh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học trứng, giới tính; tỷ lệ cặp nữ: cặp nam Tần suất song sinh dính xác chưa rõ khoảng 1/50.000 – 1/100.000 trẻ sinh sống (4) Ở châu Á vùng Tây Phi, Nigeria, Nam Phi tần suất cao từ 1/14.000 – 1/25.000 trường hợp(1,3) Nguyên nhân chưa biết rõ, yếu tố di truyền môi trường dường có vai trò sinh bệnh Song sinh dính thất bại cuả việc phân chia phôi thai vào ngày thứ 13 sau thụ thai Trẻ song sinh có quan bị dính hay chung quan như: tim – gan, ruột – phận tiết niệu, sinh dục… Ở trẻ song sinh dính này, hay trẻ có thêm bất thường quan khác(4,6) Phân loại trường hợp song sinh dính nhau: tiếng Hy Lạp “pagus” nghĩa dính nhau(5,7), tùy theo vị trí phận dính mà người ta gọi là: Craniopagus Dính vùng đầu chiếm 2% trường hợp, đầu dính vùng trán hay thái dương, thân riêng, tay, chân, chia não mạch máu Cephalothoracopagus Dính đầu, mặt, ngực Có đầu, mặt, ngực, bụng, rốn, khung chậu, phận sinh dục, tay chân Thoracopagus Dính vùng ngực chiếm 35% trường hợp song sinh dính Có đầu, ngực hay ngực dính nhau, bụng, rốn, khung chậu, phận sinh dục, tay chân trẻ nằm đối diện nhau, vùng xương ức, hồnh bụng dính Thường có chung trái tim, thực quản dày tá tràng có chung, nên việc tách dính khơng thể Gan có phần chung Xiphopagus Dính vùng xương ức Có đầu, ngực dính vùng xương ức, bụng, rốn, khung chậu, phận sinh dục, tay chân Chung tim, gan, hệ tiêu hóa 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Omphalopagus Chiếm 30% trường hợp, dính vùng rốn Có đầu, ngực bụng dính vùng rốn, rốn, khung chậu, phận sinh dục, tay chân Dính vùng xương ức rốn thường gặp, ổ bụng thông thương với gan dính nhau, hệ tiêu hóa thường riêng biệt Đây dạng song sinh dính mà BVNĐ có cặp Ischiopagus Chiếm 6% trường hợp, dính vùng chậu Có đầu, ngực, bụng trên, rốn, khung chậu, phận sinh dục ngoài, tay, chân hay chân mà mỏm cụt Thường có thận bàng quang Ở trẻ gái có buồng trứng quan sinh dục Ở trẻ trai ngược lại có quan sinh dục ngồi Thường có trực tràng Đây dạng song sinh dính ca Việt - Đức Pygopagus Chiếm 19% trường hợp, dính vùng xương thiêng Có đầu, ngực, bụng, rốn, khung chậu dính đằng sau từ vùng xương thiêng, trực tràng dưới, hậu môn, chung phận sinh dục Trên dạng chính, thực tế nhiều dạng phụ, hay kết hợp dạng với Trên giới có khoảng 1.400 trường hợp song sinh dính (tính đến 2005), theo KONIG có khoảng 184 trường hợp phẫu thuật tách trẻ song sinh dính thành cơng (tính đến 2000)(8,5) Tại Việt Nam trường hợp mổ tách dính báo cáo, trường hợp miền Bắc GS Nguyễn Thanh Liêm mổ (loạt đăng báo Tuổi Trẻ tháng 8/2012) Một số ca mổ BVNĐ1 như: Song – Pha (1988), Hồ - Điệp (1994), Cẩn – cẩn (1995), Đào – Điệp (1997) Ca mổ Việt – Đức (1988) việc phối hợp nhiều BV TPHCM BVNĐ2 góp phần lớn Và cặp mà chúng tơi trình bày 74 Ngồi số trường hợp chưa đủ diều kiện mổ Vấn đề y đức Trước bệnh lý song sinh dính nhau, vấn đề phẫu thuật tách rời hai trẻ việc làm khó khăn cho giới y học gia đình trẻ Những câu hỏi thường đề cập là: Liệu có may thành công? Chất lượng sống trẻ sau phẫu thuật, hay cứu sống? Có hợp lý khơng biết trước có trẻ cứu sống sau phẫu thuật? Có nên chấm dứt thai kỳ khơng biết trẻ song sinh dính thời kỳ mang thai trẻ có chung quan tách sau sanh? Nếu phẫu thuật thành cơng gia đình từ chối, cách điều trị hợp pháp yêu cầu? Đây vấn đề nan giải, tế nhị trước phẫu thuật tách trẻ song sinh dính Trên giới vừa qua có bàn cãi kéo dài loại phẫu thuật Như trường hợp Jodie Mary Anh (2001), việc bàn cãi nổ gia đình, tơn giáo pháp luật, người ta dự báo sau mổ có trẻ cứu sống Cuối cùng, tòa án định cho mổ trẻ Mary tử vong sau Trường hợp hai chị em người Iran, Ladan Laleh Bijani (2003), 28 tuổi, dính vùng đầu, hai định xin mổ với may thành cơng 50% Tuy nhiên, có mạch máu bất thường não, hai bị máu nhiều nên tử vong sau mổ kéo dài 28 giờ(8) Đối với hai cặp dính ngau vùng ngực – bụng chúng tôi, từ lúc thai tháng, đánh giá dính nhau, có chung gan Thai phụ hướng dẫn, chăm sóc tới ngày sinh Sau sinh, trẻ chăm sóc bệnh viện, sau hướng dẫn nuôi dưỡng nhà Chúng thực xét Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nghiệm để xác định quan chung, nhận định trẻ sống độc lập sau phẫu thuật Riêng cặp Việt - Đức thời điểm giới y học TPHCM chưa đủ điều kiện để chẩn đoán đầy đủ quan dính thiếu trang thiết bị y tế Do Việt bị viêm não cấp để lại di chứng bại não co gồng người; điều ảnh hưởng nhiều tới Đức có lúc đe dọa mạng sống Đức Nhờ giúp đỡ giới y tế xã hội Nhật Bản thực thành công Thời điểm phẫu thuật Theo y văn, thời điểm thích hợp để tiến hành phẫu thuật cho trẻ song sinh dính áp dụng sau: Đối với trẻ song sinh dính khác trứng, gọi song sinh sống ký sinh vào nhau, chúng thường dính vùng ngực hay bụng trên; phát triển bụng trẻ sơ sinh lớn gọi thai thai Trường hợp này, mổ để tách rời sớm sau sinh Đối với trẻ song sinh dính trứng, trẻ có chung quan hay dính quan với mổ kéo dài, chảy máu nhiều… Nên trẻ cần ni lớn lên để chẩn đốn xác quan dính chung, trẻ có sức chịu đựng thuận lợi mặt PT, gây mê hồi sức Thường tiến hành trẻ – 12 tháng trở lên Nếu phẫu thuật tách rời thực trễ, trẻ gặp khó khăn tâm lý, nhân cách sau mổ, vài tháng đầu(4) Các cặp bệnh nhi mổ lúc tuổi, 17 tháng tháng, trẻ đủ sức chịu mổ kéo dài, làm xét nghiệm xác định chẩn đoán trước mổ thuận lợi cho gây mê hồi sức phẫu thuật Mổ tách dính cấp cứu khi: Một trẻ sống, trẻ tình trạng đe dọa mạng sống trẻ Bất thường bẩm sinh phải mổ khẩn tắc ruột, thoát vị rốn vỡ Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Bệnh lý hay chấn thương vùng dính hay nội tạng gây rối loạn huyết động học hay hô hấp Tình trạng sống chung khơng tương hợp (1 trẻ dính khơng có đầu, hay khơng có tim) mà trẻ sống bình thường(5) Về phương diện y học Phẫu thuật tách trẻ song sinh dính thách thức đa chuyên khoa: phẫu thuật, gây mê hồi sức, nhi khoa, chẩn đốn hình ảnh, dinh dưỡng, điều dưỡng… Nhờ phối hợp đa chuyên khoa này, trẻ ni dưỡng tốt để chịu đựng mổ Để phẫu thuật thành cơng cần phải đánh giá toàn bộ, chi tiết thương tổn, ảnh hưởng chúng, cần thảo luận kỹ đặt tình huống; tiếp cận đa chuyên khoa: kỹ thuật mổ, GMHS, săn sóc hậu phẫu…(8,5) Cặp Việt – Đức chăm sóc, ni dưỡng BV Từ Dũ Mẹ cặp song sinh từ thai kỳ hướng dẫn chăm sóc đặc biệt để tránh sinh sớm, giúp trẻ trưởng thành tối đa thai kỳ Bệnh nhi sau sanh chăm sóc, theo dõi kỹ lưỡng, làm xét nghiệm chẩn đốn Chúng tơi phối hợp nhiều chuyên khoa, nhiều bác sĩ, điều dưỡng chăm sóc trẻ từ sau sanh Thách thức cho gây mê hồi sức Đây thật thách thức cho ngành gây mê hồi sức trẻ song sinh dính nhau, phải gây mê bệnh nhi phức tạp, có bất thường gặp GMHS phải phụ trách GM – an thần môi trường khác PM, khoa chẩn đốn hình ảnh, nơi mà điều kiện trang thiết bị cho GM sơ sài; Các GM khác để làm số thủ thuật hay PT thăm dò trước tiến hành PT tách dính (6) Đặc biệt vấn đề mà người GMHS băn khoăn lo lắng như: Tư trẻ song sinh dính Đặt NKQ khó ca dính đầu, dính vùng ngực – bụng Khi dẫn đầu GM, cho 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 thuốc trẻ ảnh hưởng lên trẻ Nên cần phải bảo đảm thơng khí qua mặt nạ trước tiến hành GM Việc thay đổi tư trẻ dính gây xáo trộn huyết động học, trẻ tư cao gây tượng tự truyền máu (autotransfusion) cho trẻ Điều gây rối loạn tim mạch, trẻ có sẵn bệnh lý tim mạch Cần tránh hạ HA tư cho trẻ, nên đặt trẻ mặt phẳng Đối với ca Việt – Đức việc đặt NKQ khơng khó khăn, cặp dính vùng ngực – bụng có khó khăn, trẻ BT – HT Chúng dự định đặt NKQ HT khó nâng BT lên cao để ngửa đầu HT ra, sợ xáo trộn tuần hoàn trẻ nên khơng thực Thơng thương tuần hồn Hai trẻ dính thường có thơng thương tuần hồn tùy mức độ có quan chung Chúng ta xác định cách tiêm TM thuốc cản quang, Bleu Methylene hay chất thị màu …vào trẻ theo dõi trẻ Từ ước lượng thuốc qua lại dẫn đầu, GM, lượng máu mất… Ở cặp không xác định thơng thương tuần hồn cách Hệ tuần hồn HA trẻ khác nhau, máu ĐM trẻ HA cao có khuynh hướng vào trẻ có HA thấp hơn, máu TM ngược lại Như tăng nồng độ thuốc mê trẻ HA thấp liều cho trẻ Vì cần kiểm sốt HA trẻ mổ Ở cặp song sinh BT – HT HA HT thấp hơn, phải dùng Ephedrin, Dopamine để trì HA cho HT Tương tự việc cho thở CPAP trẻ có HA cao giảm khả làm đầy tim HA trẻ này, khả làm đầy tim trẻ HA thấp tốt làm tăng HA thêm cho trẻ có HA thấp Máu 76 Khi đánh giá có tuần hồn chung trẻ khơng thể đánh giá xác lượng máu trẻ Việc bù dịch, máu nên dựa huyết động học như: HA, CVP, tưới máu ngoại biên Hct Về lý thuyết kíp GM thảo luận với truyền bù máu thay 50% lượng máu cho trẻ Nhưng thực tế khó máu khối lượng lớn thời gian mổ dài gây khó khăn hơn, cặp Việt – Đức có chung bàng quang, khó đánh giá lượng nước tiểu Mổ tách dính gây máu khối lượng lớn, nên cần phải dự trù máu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh…Phải làm XN đơng máu, khí máu thường xun Lượng dịch truyền lớn nhu cầu, khơng thống góp phần mức khoang thứ ba lúc mổ Cho thuốc Tiêm thuốc cho trẻ sang trẻ Thuốc tiêm TM tính theo cân nặng kích thước trẻ Chúng ta phát thơng thương hay ảnh hưởng thuốc cách tiêm Atropin hay Glycopyrrolate cho trẻ theo dõi trẻ Các thuốc TM nên pha cẩn thận đánh dấu rõ với trẻ Nên giảm liều thuốc mê TM chọn thuốc mê hít Duy trì thân nhiệt Cũng vấn đề cần quan tâm mổ kéo dài, khoang thể bị phơi bày ra, làm hạ thân nhiệt trẻ Có thể dùng đệm nước ấm, máy phun ấm truyền dịch ấm Chuẩn bị PM, xếp máy móc trang thiết bị y tế Các trang thiết bị y tế cho PM lại PM Phải có thứ tự xếp, đánh dấu rõ ràng Máy GM, monitor, xe thuốc – dụng cụ GM, dụng cụ mổ máy móc dùng mổ Vị trí người GM, PTV, dụng cụ viên phải phân định rạch ròi, hợp lý, để tránh chồng chéo hỗn độn PM Kế hoạch chuyển trẻ sang PM bên cạnh Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học sau tách xong Số người tham gia mổ đông nên lưu ý giữ vô khuẩn cho PM(5,8) gây mê hồi sức hội để học hỏi nâng cao kiến thức Việc lập kế hoạch chu đáo, tập huấn thục trước gây mê – phẫu thuật, phân công cụ thể cho thành viên, dự trù tình khó khăn xảy cách xử trí góp phần mang lại thành cơng ca mổ Ở phải có vai trò huy cho vị trí người điều phối chung TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Gây mê hồi sức trẻ song sinh dính cơng việc phức tạp, đòi hỏi nhiều người, nhiều phương tiện; phải có kế hoạch phối hợp thực chuẩn xác Nhờ phát triển y học hỗ trợ nhiều loại máy móc dụng cụ đại, giúp thực gây mê cho cặp song sinh dính Nhưng thách thức cho ngành Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Diaz J.H, Furman E.B (1987) Perioperative management of conjoined twins Anesthesiology 67: 965 – 973 Edmonds LD, Layde PM (1982) Conjoined twins in The United States, 1970-1977 Tetralogy Jun 25(3): 301-308 Hoyle R.M (1990) Surgical seperation of conjoined twins Surg Gyne Obste 170: 549 – 562 Kuwana E (2004) Egyptian conjoined twins seperated and updates of others conjoined twins Neuroscience for kids – Staff writer Feb 25 Leelanukrom R, Somboonviboon W, Bunburaphong P, Kiatkungwnanklai P (2004) Anesthetic experiences in three sets of conjoined twins in King Chulalongkron Memorial Hospital Paediatr Anaesth 14: 176 - 183 Thomas JM, Lopez JT (2004) Conjoined twins – the anesthetic management of 15 sets from 1991 – 2001 Paediatr Anaesth 14: 117 - 129 Thompson JL, Zarroug AE, Matsumoto J, Moir CR (2007) Anatomy of successfully seperated thoracopagus – omphalopagus conjoined twins Clinical Anatomy 20: 814 – 818 van de Wiele B (2003) Planning and teamwork essential in seperation of conjoined twins: an anesthesiology perfective ASA newsletter Feb vol 67 No 77 ... sóc điều dưỡng, gây mê hồi sức phát triển vượt bậc góp phần cho phẫu thuật tách trẻ song sinh dính thành cơng Nhưng phẫu thuật tách trẻ dính thách thức lớn cho ngành gây mê hồi sức( 8,7) Tại TPHCM... nhiều bác sĩ, điều dưỡng chăm sóc trẻ từ sau sanh Thách thức cho gây mê hồi sức Đây thật thách thức cho ngành gây mê hồi sức trẻ song sinh dính nhau, phải gây mê bệnh nhi phức tạp, có bất thường... tương hợp (1 trẻ dính khơng có đầu, hay khơng có tim) mà trẻ sống bình thường(5) Về phương diện y học Phẫu thuật tách trẻ song sinh dính thách thức đa chuyên khoa: phẫu thuật, gây mê hồi sức, nhi