Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu có mục tiêu trình bày về: Hình thái tổn thương đại thể của niêm mạc hòm nhĩ trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ. Đối chiếu lâm sàng với thay đổi vi thể của niêm mạc hòm nhĩ và mối tương quan giữa các dạng tổn thương thường gặp với thính lực.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC HỊM NHĨ TRONG VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ Nguyễn Hữu Thường*, Phạm Ngọc Chất** TĨM TẮT Mục tiêu: Hình thái tổn thương đại thể niêm mạc hòm nhĩ VTG mạn thủng nhĩ Đối chiếu lâm sàng với thay đổi vi thể niêm mạc hòm nhĩ mối tương quan dạng tổn thương thường gặp với thính lực Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca theo quy trình định sẵn, BVTMH TPHCM từ 10/2009 đến 08/2010 Kết quả: Trong 46 trường hợp VTGMT thủng nhĩ có 100% tình trạng viêm mạn tính niêm mạc hòm nhĩ; 47,8% có tình trạng viêm cấp tính viêm mạn tính Trong có tổn thương thường gặp chia làm hai nhóm hồi phục khơng hồi phục với đặc điểm đại thể vi thể có phù hợp với Nhóm hồi phục chiếm tỷ lệ 23,9%, phù nề có trường hợp, mô hạt viêm loét niêm mạc trường hợp; chúng gây nghe dẫn truyền mức độ từ độ I đến độ II với ngưỡng nghe trung bình khí đạo 36,3±3,8dB Nhóm tổn thương khơng hồi phục chiếm tỷ lệ 76,1%, tất 35 trường hợp có tăng sản sợi, nhóm tăng sản sợi kết hợp với tổn thương polyp có 15 trường hợp, kết hợp với mảng canxi có 14 kết hợp vừa polyp vừa canxi trường hợp; gây nghe hỗn hợp mức độ từ độ II đến độ IV với ngưỡng nghe trung bình khí đạo cốt đạo 67,9±5,4dB 34±5,3dB Kết luận: Có tổn thương thường gặp niêm mạc hòm nhĩ VTGMT thủng nhĩ chia làm hai nhóm hồi phục không hồi phục với đặc điểm đại thể vi thể có phù hợp với Nhóm hồi phục gây nghe dẫn truyền độ I, II; Nhóm khơng hồi phục gây nghe hỗn hợp từ độ II đến độ IV Từ khóa: Tai giữa, màng nhĩ ABSTRACT INJURIED FORMS OF MUCOUS MEMBRANE IN THE MIDDLE EAR IN CHRONIC OTITIS MEDIA WITH HOLED TYMPANIC MEMBRANE Nguyen Huu Thuong, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 251 - 256 Objectives: To survey characteristic features of typical mucous membrane injuries in the middle ear in patients with chronic middle ear inflammation (otitis media with perforation) and compare commonly encountered injuries with micro changes in tympanic mucous membrane in those situations The correlation between general characteristics and micro injuries will be considered and also in hearing loss level Subjects and methods: This descriptive study of presenting patients according to a pre-determined process aim to identify characteristic features of tympanic membrane injuries in patients with chronic middle ear inflammation at ENT Hospital HCM City, between October 2009 and August 2010 Results: There are 46 patients, 46 cases chronic otitis There were 22 cases of acute inflammation There were 34 cases of chronic inflammation more than years and 12 cases less than years Characteristic injuries: Edema of mucous membrane (20 specimens), ulcer of mucous membrane (20 specimens), calcification of mucous * Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Bs Nội trú Nguyễn Hữu Thường Tai Mũi Họng ĐT: 0908443300, Email: huuthuong83@yahoo.com 251 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 membrane (17 specimens), polyp (15 specimens), tympanosclerosis (25 specimens), granulomatous inflammation (17 specimens) Micro injuries: edema of mucous membrane (25 specimens), ulcer of mucous membrane (27 specimens), calcification of mucous membrane (19 specimens), polyp (20 specimens), tympanosclerosis (35 specimens), granulomatous inflammation (18 specimens) Conclusion: 100% of the patients presenting with chronic otitis media had chronic inflammatory mucous membrane with perforation with 47,8% had acute inflammation The characteristic features of typical CMO with perforation were edema of mucous membrane, ulcer of mucous membrane, calcification, polyp, granulomatous inflammation, tympanosclerosis The results indicated that these characteristic injuries had a statistically significant correlation with the first five Tympanosclerosis and calcification appeared to be a factor in hearing loss Key word: Middle ear, tympanic membrane ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai mạn tính (VTGMT) thủng nhĩ bệnh lý phổ biến nước phát triển, có Việt Nam Trong tiến trình viêm, biến đổi niêm mạc hòm nhĩ yếu tố quan trọng, đánh giá thật kỹ lâm sàng giúp lựa chọn phương pháp điều trị hiệu nhất, giúp đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân(3) Tuy nhiên thực hành lâm sàng ngày, việc đánh giá tổn thương niêm mạc hòm nhĩ khơng phải dễ dàng chưa thống Vấn đề hình ảnh học nội soi tai nói chung niêm mạc hòm nhĩ nói riêng vấn đề thách thức tổn thương vừa phức tạp vừa đa dạng Bên cạnh mơ tả đại thể có giá trị chứng minh vi thể Do đề tài nhằm xác định rõ chất niêm mạc hòm nhĩ bệnh VTGMT, để góp phần chẩn đốn xác, điều trị thích hợp tiên lượng kết điều trị cho bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp (Case–series) Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ 01/10/2009 đến ngày 30/8/2010, bệnh nhân chọn mẫu nghiên cứu với tiêu chuẩn Bệnh nhân >15 tuổi chẩn đoán sau phẫu thuật VTGMT thủng nhĩ (không: 252 cholesteatoma, túi lõm, sụp nhĩ, tiền chấn thương tai, bệnh lý tai ngoài, tai gây giảm thính lực trước đó) Có thính lực đồ Đáp ứng điều kiện phẫu thuật Trong phẫu thuật lấy mẫu niêm mạc hòm nhĩ thử GPB Tiêu chuẩn đánh giá Đặc điểm lâm sàng Niêm mạc hòm nhĩ bình thường: Niêm mạc mỏng, láng, hồng, ẩm Nhìn thấy xương ụ nhơ ánh màu vàng qua nội soi hay KHV Phù nề: Niêm mạc bóng, màu đỏ xanh, Không thấy rõ màu vàng kem xuơng ụ nhô Loét biểu mô: Biểu mô lõm so với xung quanh, màu đỏ, có dấu xuất huyết Mô hạt viêm: Biểu mô sùi dạng chùm nho, cao xung quanh, dễ chảy máu chạm vào Polyp hòm nhĩ: Niêm mạc phồng, dày, trơn láng; có hay khơng có cuống(xác định chân bám, xuất phát); chui qua lỗ thủng màng nhĩ vào ống tai ngồi Tăng sản sợi: Niêm mạc nhạt, đục; khơng thấy ánh vàng ụ nhô; Lan toả hay khu trú ụ nhô Mảng canxi: Mảng màu vàng hay trắng đục niêm mạc hòm nhĩ; mảng lớn hay nhiều đốm rải rác; cảm giác cứng đụng vào Đặc điểm giải phẫu bệnh Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Niêm mạc hòm nhĩ bình thường: gồm lớp: Lớp biểu mơ, lớp niêm mạc; giới hạn bình thường cấu trúc mô học; không diện tổn thương khác: Tăng sinh, tế bào viêm,… Phù nề: Biến đổi lớp biểu mô, phù nề lớp sợi Loét biểu mô: Mất phần lớp biểu mơ; có tế bào viêm mạn tăng sinh mạch máu Mô hạt viêm: Tân tạo mạch máu mới; có nguyên bào sợi mới; diện tế bào lạ khổng lồ Polyp hòm nhĩ: Biểu mơ loét hay chuyển sản gai; tân tạo mạch máu nhỏ; có nhiều tế bào viêm mạn tính; có nhiều mơ sợi Tăng sản sợi: Có nhiều tế bào sợi, có nguyên bào sợi Mảng canxi: Hiện diện sợi collagen hyaline hóa; lắng đọng canxi lớp niêm mạc tạo thành phiến mỏng; diện tế bào bạch cầu kiềm Đặc điểm nhóm tổn thương hồi phục không hồi phục Tổn thương không hồi phục: Những trường hợp có tổn thương dạng xơ tăng sản sợi, mảng canxi, polyp Tổn thương hồi phục: Những trường hợp lại KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/10/2009 đến ngày 30/08/2010, có 46 bệnh nhân VTGMT thủng nhĩ đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu Đặc điểm chung Trong tổng số 46 tai gồm 24 tai phải 22 tai trái; nam 15 trường hợp (32,6%), nữ 31 trường hợp (67,4%); tuổi trung bình 35,6±11.69, nhỏ 19 lớn 69 100% tình trạng viêm mạn tính niêm mạc hòm nhĩ, 47,8% có tình trạng viêm cấp tính viêm mạn tính Đối chiếu tổn thương đại thể vi thể Tai Mũi Họng Có loại thường thấy Nghiên cứu Y học tổn thương niêm mạc Bảng Đối chiếu tổn thương đại thể vi thể Lâm sàng Phù nề 20 (43,5%) Loét niêm mạc 20 (43,5%) Mô hạt viêm 17 (36,9%) Polyp 15 (32,6%) Mảng canxi 17 (36,9%) Tăng sản sợi 25 (54,3%) GPB Phù nề 25 (54,3%) Loét niêm mạc27 (58,7%) Mô hạt viêm 18 (39,1%) Polyp 20 (43,5%) Mảng canxi 19 (41,3%) Tăng sản sợi 35 (76,1%) Các tổn thương lâm sàng gần phù hợp với GPB, khác biệt lớn tổn thương GPB LS tăng sản sợi (dày niêm mạc) Phép kiểm Mc Nemar có phù hợp LS GPB tổn thương phù nề, loét, mô hạt viêm, polyp, mảng canxi Bảng Tổng thương phối hợp GPB Tổn thương GPB Đủ dạng tổn thương Đủ dạng tổn thương Đủ dạng tổn thương Đủ dạng tổn thương Đủ dạng tổn thương Đủ dạng tổn thương Tổng cộng Số ca 13 15 46 Tỉ lệ 6,5% 8,7% 28,3% 32,6% 13% 10,9% 100% 100% l tổn thương phối hợp, khơng có tổn thương đơn Trong 100% có diện viêm mạn tính kèm với hay nhiều tổn thương khác Trong dạng tổn thương thường gặp phối hợp đủ dạng tổn thương dạng tổn thương gặp nhiều tổng số chiếm tỷ lệ cao 60,9 % có đủ dạng tổn thương phối hợp chiếm tỷ lệ 6,5% Liên quan hai nhóm tổn thương thường gặp với sức nghe Có loại tổn thương niêm mạc thường thấy chia làm hai nhóm Bảng Phân bố tổn thương niêm mạc hòm nhĩ Nhóm tổn thương Tổn thương có khả hồi phục N=11(23,9%) Tổn thương Tổn thương Phù nề Tần số Tỷ lệ (%) 10,9 Loét 4,3 Mô hạt viêm 8,7 Tăng sản sợi 2,1 253 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Nhóm tổn thương khơng có khả hồi phục N=35 (76,1%) Tổn thương Tăng sản sợi + polyp Tần số 15 Tỷ lệ (%) 32,6 Tăng sản sợi + canxi 14 30,4 Tần số Tăng sản sợi + polyp + canxi 10,9 46 100 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Tổng Trong nhóm tổn thương có khả hồi phục tổn thương phù nề chiếm tỷ lệ cao (10,9%) Đối với nhóm tổn thương khơng có khả hồi phục tất trường hợp 35/35 có tổn thương tăng sản sợi, tăng sản sợi kết hợp với polyp chiếm tỷ lệ cao (32,6%) Nhóm tổn thương hồi phục: 11 trường hợp Bảng Ngưỡng nghe khí đạo nhóm tổn thương hồi phục TẦN SỐ 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz NN 20 20 25 30 CƯỜNG ĐỘ ÂM (dB) LN TB 55 37,7 55 30,9 55 36,8 55 39,6 ĐLC 14,4 12,8 10,3 8,8 Ngưỡng nghe tối đa 55dB tần số từ 500Hz đến 4000Hz, với ngưỡng nghe trung bình Ngưỡng nghe trung bình khí đạo (PTA): 36,3±3,8dB Bảng Ngưỡng nghe cốt đạo nhóm tổn thương hồi phục 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz NN 5 5 CƯỜNG ĐỘ ÂM (dB) LN TB 30 8,6 20 9,6 25 14,1 25 15,9 ĐLC 7,4 5,7 6,6 6,3 Ngưỡng nghe tối đa 30dB tần số 500Hz, ngưỡng nghe trung bình 8,6 ± 7,4dB Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo (PTA): 12,1 ±3,5dB Nhóm tổn thương khơng thể hồi phục: 35 trường hợp 254 NN 25 30 40 30 Cường độ âm (dB) LN TB 90 61,1 95 68,2 120 67,7 120 74,4 ÑLC 18,6 19,6 23,6 25,7 Ngưỡng nghe tối đa 120dB tần số 2000Hz 4000Hz, với ngưỡng nghe trung bình 4000Hz 74±25,7dB Ngưỡng nghe trung bình khí đạo (PTA): 67,9±5,4dB Bảng Ngưỡng nghe cốt đạo nhóm tổn thương khơng hồi phục TẦN SỐ NN 5 10 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz CƯỜNG ĐỘ ÂM (dB) LN TB 65 27,9 75 31,1 75 37,2 80 39,4 ĐLC 15,1 15,9 18,9 21,4 Ngưỡng nghe tối đa 80dB tần số 4000Hz, ngưỡng nghe trung bình tương ứng 39,4±21,4dB Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo (PTA): 34±5,3dB BÀN LUẬN 2000Hz 36,8±10,3dB TẦN SỐ Bảng Ngưỡng nghe khí đạo nhĩm tổn thương không hồi phục Tổn thương niêm mạc hòm nhĩ đại thể vi thể Tổn thương viêm niêm mạc hòm nhĩ Hầu hết tài liệu tai học cho khái niệm VTG mạn tính tình trạng viêm mạn tính niêm mạc hòm nhĩ Về mặt lâm sàng, VTG mạn khác nhiều so với VTG cấp; VTG cấp, màng nhĩ đỏ, sung huyết nên dễ chẩn đoán; ngược lại, VTG mạn thường đại thể lâm sàng khơng có dấu hiệu đặc hiệu nên khơng thể chẩn đoán mà phải dựa vào giải phẫu bệnh biết được( (6,7,8) Nghiên cứu ghi nhận niêm mạc hòm nhĩ đại thể có nhiều dạng tổn thương khác như: phù nề, dày lên, mảng canxi, mô hạt viêm … nên khám dễ bị tổn thương che khuất, nhà lâm sàng Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tai học dễ bỏ sót tổn thương Nội soi phương tiện khám điều trị tốt giai đoạn nay, song nội soi tai giúp nhà lâm sàng nhận biết tổn thương làm thay đổi hình thái đại thể khơng thể ghi nhận thay đổi hình thái vi thể Mặt khác, nội soi giúp thấy rõ tổn thương làm thay đổi đại thể song cho biết mức độ tổn thương nặng hay nhẹ(1,3) Nhóm tổn thương có khả hồi phục Các tổn thương: phù nề; loét; mơ hạt viêm có tương thích rõ rệt lâm sàng GPB Nhóm tổn thương khơng có khả hồi phục Các tổn thương polyp; mảng canxi; tăng sản sợi có tương thích rõ rệt lâm sàng GPB Tuy nhiên, tổn thương thường không đơn mà kết hợp hay nhiều tổn thương lúc Với đặc điểm lâm sàng mơ tả, khảo sát cho thấy có tương thích rõ rệt lâm sàng giải phẫu bệnh tổn thương phù nề, loét, mô hạt viêm, polyp, mảng canxi Mối liên quan tổn thương thường gặp sức nghe Do tổn thương bệnh lý viêm tai phức tạp nên đa số tác giả chia làm hai nhóm tổn thương mặt bệnh học là: dạng A(có khả hồi phục), bao gồm viêm niêm mạc, viêm xương, polyp, mô hạt viêm; dạng B (không thể hồi phục), bao gồm di cư biểu mô chuyển sản niêm mạc, hủy xương, biểu bì hóa tổn thương xương Có khác biệt đáng kể hai dạng tổn thương việc ảnh hưởng lên sức nghe(4) Nhóm tổn thương có khả hồi phục có 11 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,9%, phù nề có trường hợp, mô hạt viêm loét niêm mạc trường hợp Nhóm tổn thương có khả hồi phục theo ghi nhận gây nghe dẫn truyền mức độ từ độ I đến độ II với ngưỡng nghe trung bình khí đạo 36,3±3,8dB Điều tương tự với ghi nhận trước Các tác giả khác Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học cho tổn thương khả hồi dạng A gây tình trạng nghe dẫn truyền với mức độ dao động thường phụ thuộc vào kích thước lỗ thủng màng nhĩ, tình trạng chảy tai, mức độ phù nề niêm mạc Sức nghe thường dao động từ 20 đến 40 dB(4) Ở nhóm tổn thương khơng có khả hồi phục có 35 trường hợp chiếm tỷ lệ 76,1%, tất 35 trường hợp có tăng sản sợi, nhóm tăng sản sợi kết hợp với tổn thương polyp có 15 trường hợp, kết hợp với mảng canxi có 14 kết hợp vừa polyp vừa canxi trường hợp Nhóm tổn thương khơng có khả hồi phục theo ghi nhận gây nghe dẫn truyền chủ yếu hỗn hợp mức độ từ độ II đến độ IV với ngưỡng nghe trung bình khí đạo cốt đạo 67,9 ± 5,4dB 34 ± 5,3dB Ở nhóm tổn thương bất khả hồi, chúng tơi khơng xét đến trường hợp có cholesteatoma chủ yếu tình trạng xơ nhĩ Các tác giả cho xơ nhĩ dạng tổn thương bất khả hồi gây nghe dẫn truyền nhiều mức độ khác nhau, đơi gây nghe tiếp nhận thứ phát (5) Điều tương đối phù hợp với kết Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có trường hợp giảm thính lực nhiều dạng nghe tai Điều có lẽ q trình viêm kéo dài q lâu trình tạo xơ ảnh hưởng đến cấu trúc tai Đây trường hợp gây nhiều khó khăn việc hồi phục sau phẫu thuật Dùng kiểm định thống kê cho thấy nhóm tổn thương khơng hồi phục gây giảm thính lực nhiều nhóm có khả hồi phục đường khí lẫn đường xương khác biệt có ý nghĩa thống kê với p