Đang tải... (xem toàn văn)
Trong đề tài này nhằm nghiên cứu về việc chẩn đoán, xử trí và xác định yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối sau cắt nối đại trực tràng. Nghiên cứu thực hiện từ 1/6/2008 đến 31/12/2010 tại bệnh viện Bình Dân.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐỐN, XỬ TRÍ, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI BIẾN CHỨNG XÌ RỊ MIỆNG NỐI ĐẠI TRỰC TRÀNG Đỗ Bá Hùng* TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu về việc chẩn đốn, xử trí và xác định yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối sau cắt nối đại trực tràng. Phương pháp: Nghiên cứu hồi và tiến cứu mơ tả cắt ngang, thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2010 tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Tổng số 1120 BN mổ đại trực tràng có 44 bệnh nhân bị xì rò miệng nối (3,92%) với tỉ lệ tử vong là 11,4%. Xác định 2 triệu chứng quan trọng trong chẩn đốn xì rò miệng nối: sốt và đau bụng (67%) thường xảy ra ở ngày thứ 3‐5 sau mổ, nếu kèm theo một trong các triệu chứng mạch nhanh, bạch cầu cao, phản ứng thành bụng thì càng có giá trị chẩn đốn. Điều trị bảo tồn nếu xì rò khu trú, nếu có viêm phúc mạc thì can thiệp 140 phút) và kết hợp nhiếu yếu tố trên là yếu tố liên quan tới xì rò miệng nối đại trực tràng. Chưa tìm thấy sự liên quan của các yếu tố: Tuổi, giới, nhóm máu, bệnh lý kết hợp được điều trị ổn định, phương pháp mổ mở hay mổ nội soi, mổ cấp cứu hay chương trình, nối máy hay nối tay, khâu một hoặc hai lớp Kết luận: Hai triệu chứng sốt và đau bụng là những triệu chứng quan trọng trong chẩn đốn. Phẫu thuật xử lý biến chứng sớm trong vòng 24 giờ đầu và khơng xử lý q mức cần thiết sẽ giảm tỉ lệ tử vong. Các yếu tố có ảnh hưởng đến lành miệng nối là: bệnh lý đại trực tràng, phẫu thuật khâu nối thấp, thời gian mổ kéo dài và có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp. Từ khóa: xì rò miệng nối đại trực tràng. ABSTRACT DIAGNOSIS, MANAGEMENT, OUTCOME AND DETERMINE THE RISK FACTORS OF ANASTOMOTIC LEAK AFTER COLORECTAL SURGERY Do Ba Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 91 ‐ 96 Objective: Study on diagnosis, management and determine the risk factors of anastomotic leak after colorectal resection. Methods: a cross‐sectional, prospective and retrospective, observational study on all cases of anastomotic leak after colorectal surgery from 1/6/2008 to 31/12/2010 in Binh Dan hospital. Results: 44 of 1120 patients (3.92%) after colorectal surgery have anastomotic leaks with mortality rate 11,4%. Two warning signs, fever and abdominal pain, often present on the third to fifth day postoperatively. It is of more diagnostic importance if these signs are concomitant with tachycardia, leukocytosis, or abdominal tenderness. Consider conservative treatment if anastomotic leak is localized. If total peritonitis is present, however, re‐laparotomy within 24 hours will ensure a better outcome. Creating a stoma, abdominal lavage, and placing an effective drainage of the abdominal cavity will bring out a good result. Colonic diseases, low anastomoses, prolonged operation (over 140 minutes) and combining all above are risk factors. We do not find * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Bá Hùng Email: dobahungdr@gmail.com Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 any relationship between anastomic leak and the factors as age, gender, blood group, stable comorbidities, laparoscopy or laparotomy, emergent or elective surgery, mechanical or manual (hand‐sewn), single or two‐ layer anastomoses. Conclusion: Two signs fever and abdominal pain are valuable of diagnosis. Re‐surgery within the first 24 hours and avoid overtreatment could reduce mortality. The risk factors of anastomotic leaks are colorectal diseases, low anastomoses, prolonged operation, and combining all above. Keywords: Anastomotic leak. ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Xì rò miệng nối đại, trực tràng là hiện tượng dịch phân chảy từ lòng đại tràng ra ổ bụng qua miệng nối, sau mổ các bệnh lý của đại trực tràng. Đây là một trong các biến chứng thường gặp trong ngoại khoa. Theo thống kê của thế giới những năm gần đây, tỉ lệ xì rò miệng nối đại, trực tràng từ 3%‐7%. Ở Việt Nam theo Nguyễn Văn Vân (1980) tỉ lệ viêm phúc mạc do xì rò miệng nối từ 4%‐14%(1). Tại Bệnh viện Bình Dân (2000‐2007), trong số 56 bệnh nhân viêm phúc mạc sau mổ đại‐trực tràng có 17 bệnh nhân tử vong (30,36%), nguyên nhân do nhiễm khuẩn nhiễm độc và suy đa tạng(2). Chẩn đốn xì rò miệng nối có trường hợp dễ dàng nhưng cũng có nhiều trường hợp chẩn đốn khó khăn, ngun nhân do triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng, thể trạng bệnh nhân suy yếu, hoặc bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là tâm lý phẫu thuật viên trên thực tế đã có những phẫu thuật viên thâm niên mắc sai lầm. Việc xử trí xì rò miệng nối ngày nay vẫn còn nhiều bàn cãi về chỉ định, phương pháp cũng như thời điểm can thiệp ngoại khoa. Việc xác định các yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối vẫn còn bàn luận, có tác giả cho rằng yếu tố kỹ thuật là chính, ngược lại cũng có tác giả cho rằng yếu tố do bệnh nhân là chính (3). Vì vậy chúng tơi đi vào nghiên cứu về việc chẩn đốn, xử trí và tìm các yếu tố liên quan tới biến chứng xì rò miệng nối đại‐trực tràng. Mơ tả cắt ngang, theo dõi dọc không so sánh. Tiến cứu kết hợp hồi cứu từ 1/6/2008 đến 31/12/2010. Thu thập số liệu và thống kê bằng phần mềm SPSS 15.0. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân được phẫu thuật các bệnh lý đại, trực tràng (ĐTT) tại bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2010. 92 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong tổng số 1.120 bệnh nhân mổ bệnh lý đại trực tràng trong thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2010 tại bệnh viện Bình Dân, có 44 bệnh nhân bị biến chứng XRMN (3,92%) với tỉ lệ tử vong 5 bệnh nhân (11,4%) Bảng 1: Tỉ lệ xì rò miệng nối và tỉ lệ tử vong trên thế giới Số bệnh Tỉ lệ xì rò nhân 2235 Anh 3,84% (1991-1995) 2452 Đức 1% (1978-1999) 1580 Hồng Kông 6,6% (1994-2005) 811 Thụy Sỹ 3,8% (2002-2006) 1290 Ý 4,8% (1970-2004) Đa trung tâm 4834 3,1% (Đức,Áo,Thụy sĩ) (1995-2004) 1120 BV Bình Dân 3,92% (2008-2010) Tử vong/ XRMN 16% 0,8% 6,3% 12,9% ? 1,3% 11,4% Chẩn đốn xì rò miệng nối Trong 44 BN XRMN thu thập dữ liệu cho thấy các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp như sau: Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng Sốt Đau bụng Tiêu phân lỏng Số Bệnh nhân 31 29 Tỉ lệ % 70,4 67 11 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Dấu hiệu lâm sàng Mạch>100 L/p Bụng trướng Rò phân vết mổ Co cứng thành bụng Ống dẫn lưu phân Bung thành bụng Nhiễm khuẩn vết mổ Số Bệnh nhân 22 11 10 Tỉ lệ % 50 25 22,7 18 15,9 11,4 4,5 Triệu chứng kết hợp Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng kết hợp/bệnh nhân Triệu chứng kết hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Sốt +đau bụng+mạch nhanh 12 37,5 Sốt+đau bụng + phản ứng thành 25 bụng Sốt + đau bụng + dẫn lưu dịch 21,8 Sốt + đau bụng + bụng chướng 15,6 Sốt + đau bụng + tiêu chảy 12,5 Phương pháp xử trí biến chứng xì rò miệng nối Điều trị bảo tồn Kết quả có 12 BN được điều trị nội chiếm (27,3%). Trong đó bao gồm Xì rò phân qua vết mổ: 4 BN (33,4%), Xì rò phân qua ống dẫn lưu: 6 BN (50%), lổ rò trực tràng: 2 BN (16,6%). Điều trị ngoại Can thiệp mổ lại có 32 BN chiếm (72,7%). Thời gian mổ lại Đây là thời gian dựa vào dữ liệu lâm sàng, tính từ thời điểm có biểu hiện lâm sàng XRMN cho đến thời điểm quyết định mổ lại. Trong vòng 24 giờ: 16BN, sau 2 ngày: 9BN, sau 3 Nghiên cứu Y học ngày:1 BN, sau 4 ngày: 2BN, sau 5 ngày: 1BN, trên 7 ngày: 3BN. Các loại phẫu thuật xử trí biến chứng Đa số phẫu thuật viên đều lựa chọn rã miệng nối và đưa 2 đầu ra làm HMNT (23 /32 BN chiếm 72%), trong nhóm này khơng có BN nào bị tử vong. 5 trường hợp làm phẫu thuật Hartmann. Có 3 trường hợp cắt nối lại miệng nối. Một trường hợp làm phẫu thuật Miles (kht bỏ tầng sinh mơ cùng với đoạn trực tràng còn lại và làm HMNT đoạn ruột trên). Tình trạng ổ bụng lúc mổ Áp xe giữa các quai ruột: 2 BN, viêm phúc mạc khu trú: 18 BN, viêm phúc mạc tồn thể: 12 BN (có 3 BN tử vong). Kết quả điều trị Trong nhóm điều trị bảo tồn có 2 BN tử vong chiếm 16,7% (2/12BN), Trong nhóm điều trị ngoại có 3 BN tử vong chiếm 9,3% (3/32 BN), 39 BN vết mổ lành hoặc lỗ rò khu trú ổn định được xuất viện. Ngun nhân tử vong Đa số bệnh nhân tử vong do được mổ muộn 3/16 BN (19%), trên lâm sàng đã có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc gây suy đa tạng khơng hồi phục hoặc do suy kiệt kéo dài không lành vết mổ và chỗ khâu nối ruột. Các yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối Bảng 4: Tóm tắt kết quả thống kê Yếu tố Nhóm tuổi Giới Bệnh lý Bệnh kèm theo ASA < 40 40 – 59 > 60 Nam Nữ Ung thư Khác Có Khơng XRMN (n=44) 19 19 30 14 27 17 12 32 26 13 ko XRMN (n=1076) 114 326 636 709 367 807 269 366 710 655 348 Đơn biến p 0,11 χ 4,47 0,10 0,753 4,13 0,042 0,86 0,354 0,55 0,76 OR Đa biến 95%CI p 1,506 (0,786 – 2,887) 0,217 0,042 (0,224 – 0,871) 0,018 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 93 Nghiên cứu Y học Yếu tố Nhóm máu Chuẩn bị ruột Điều trị trước mổ Tình trạng bụng Tình trạng ruột Tính chất PT Phương pháp PT Loại phẫu thuật Kỹ thuật nối Kỹ thuật khâu O A B AB Ko Sạch Có Khơng Bẩn Sạch Bất thường Bình thường Cấp cứu Chương trình Nội soi Khác Cắt ĐT P Cắt ĐT T+N Cắt ĐT sigma Cắt nối thấp Khác Máy Tay lớp lớp Dẫn lưu Khơng Có Thời gian mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 XRMN (n=44) 23 11 23 21 13 31 19 25 28 19 11 33 18 26 12 11 10 34 20 14 ko XRMN (n=1076) 73 775 121 134 46 662 414 456 620 330 746 645 326 414 662 422 654 180 461 171 202 62 200 876 563 313 10 34 141,6 (± 56,4) 370 706 120,3 (± 34,3) Đơn biến p χ OR Đa biến 95%CI p 0,498 1,596 (0,216 – 1,147) (0,598 – 4,257) 0,102 0,351 10,2 0,017 1,52 0,271 2,86 0,091 1,726 (0,864 – 3,447) 0,122 3,08 0,079 1,672 (0,886 – 3,156) 0,113 0,24 0,624 3,26 0,071 1,506 0,613 (0,786 – 2,887) (0,295 – 1,275) 0,217 0,190 0,05 0,82 36,23