Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu nhằm đánh giá những tác động trên tình trạng sức khỏe sản phụ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ. Đề tài tiến hành nghiên cứu trên 140 sản phụ vào giai đoạn chuyển dạ hoạt động và được chia làm 2 nhóm. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE SẢN PHỤ VÀ THAI NHI TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Văn Chừng* TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu nhằm đánh giá tác động tình trạng sức khỏe sản phụ phương pháp gây tê màng cứng để giảm đau chuyển Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 140 sản phụ vào giai đoạn chuyển hoạt động chia làm nhóm: - Nhóm nhóm chứng, khơng áp dụng phương pháp giảm đau - Nhóm sản phụ gây tê ngồi màng cứng để giảm đau với Bupivacaine Fentanyl Mạch, huyết áp, nhịp thở sản phụ tim thai theo dõi trước sau tiêm thuốc giảm đau Ngồi ra, theo dõi liên tục thơng số trình chuyển dạ, tình trạng sức khỏe sản phụ trẻ sơ sinh Kết Nhóm 2: Chỉ số Apgar thời điểm phút nhỏ (p< 0,05), sau dần trở trị số bình thường Nhịp tim thai giảm có ý nghĩa 20 phút đầu sau tiêm thuốc tê thuốc giảm đau Tỷ lệ biến chứng theo thứ tự nhóm 1/ nhóm 2: tụt huyết áp: 1,4 / 2,9%, lạnh run: / 4,3%, buồn nôn, nôn: 0/1,4%, đau đầu: 1,4 / 2,9%, đau lưng: 4,3 / 8,6%, tiểu khó, bí tiểu: 2,9/ 5,7% Không ghi nhận tác dụng phụ, tai biến biến chứng quan trọng Kết luận: Giảm đau chuyển phương pháp gây tê màng cứng với phối hợp Bupivacaine với Fentanyl an toàn, hiệu nên tiến hành sở y tế có trang bị đầy đủ phương tiện theo dõi sát tình trạng sức khỏe thai nhi sản phụ Từ khóa: Giảm đau ngồi màng cứng, tình trạng sức khỏe sản phụ, tác dụng phụ ABSTRACT EVALUATION THE HEALTH STATUS OF THE PREGNANT WOMEN AND NEONATES IN PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 101 - 109 Purpose This study is performed to look for the effects of epidural analgesia during labor on the health status of pregnant women Methods Prospective study, randomized controlled clinical trial 140 pregnant women in labor stage were randomically divided into groups - The first group have not epidural analgesia in labor and delivery - The second group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine and Fentanyl Pulse, blood presure, resspiratory rate of the pregnants and fetal heart rate of neonates were monitored right before and after analgesic injection Dose of Bupivacaine and Fentanyl, health status of pregnant women and neonates, status of labor and delivery were monitored during follow-up period Results Second group: Apgar score less than at minute (p< 0,05) and returned gradually at the baseline level Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic injection The proportion of complications of first group / second group: hypotension: 1.4 / 2.9%; shivering: / 4.3%, nausea and vomiting: / * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh ĐT: 0903885497 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Email: chinhnghiem2006@yahoo.com 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 1.4%; headache: 1.4 / 2.9%; backache: 4.3 / 8.6%, urinary retention: 2.9/ 5.7% Side-effects, accidents and complications were not noted Conclusions Pain relief in labor and delivery by epidural anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl requires well equipped facilities to monitor the health status of and neonates and pregnant women Key word Epidural Analgesia, health status of pregnant women, Side-effects nhi phương pháp giảm đau chuyển ĐẶT VẤN ĐỀ gây tê màng cứng Phương pháp GTNMC áp dụng Mục tiêu nghiên cứu rộng rãi từ lâu chuyên ngành gây mê hồi Đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ thai sức GTNMC có luồn catheter Curbelo nhi sau tiến hành phương pháp thực cơng trình nghiên cứu vào giảm đau năm 1949 Cuba.(6) Dùng phương pháp để giảm đau chuyển có từ 50 năm trước Năm 1956, Hingson thực cơng trình có hệ thống phương pháp giảm đau chuyển dạ(1) Kể từ quan điểm giảm đau chuyển ngày củng cố vững dựa tác dụng thuốc tê, ưu điểm thuốc tê trình chuyển Ngày nay, việc ứng dụng GTNMC để giảm đau sản khoa ngoại khoa ngày phát triển nhờ vào: phát triển công nghệ sản xuất dụng cụ, vật liệu máy bơm tiêm điện, dụng cụ gây tê dùng lần, catheter vật liệu sinh tổng hợp để lại lâu thể… Công nghệ dược phẩm, dược liệu phát triển cho phép tổng hợp thuốc tê, thuốc giảm đau đáp ứng nhu cầu giảm đau tăng, kéo dài mà gây tác dụng phụ Cùng với hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý bệnh trình dẫn truyền điều khiển đau, chế “mở cửa” kênh ion chế gắn protein G thụ thể đau, opioids(2)… Tuy nhiên, thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp tồn tai biến, biến chứng hạn chế tác động kỹ thuật lên sức khỏe sản phụ chuyển Đây vấn đề nhiều thầy thuốc sản phụ quan tâm chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Chính lý đó, chúng tơi nghiên cứu tác động tình trạng sức khỏe sản phụ thai 102 Khảo sát hiệu sanh xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng phương pháp giảm đau trình chuyển ĐỐI TƯỢNG– PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đồn hệ tiền cứu, can thiệp lâm sàng có nhóm chứng Đối tượng nghiên cứu Là sản phụ (SP) đến sanh Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện Quận Thủ Đức TPHCM thời gian từ 4/ 2010 đến 04/ 2011 Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận SP có khả sanh ngã âm đạo SP có yêu cầu làm giảm đau chuyển Tiêu chuẩn loại SP nhiễm trùng tồn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hồn Khơng thực chọc dị ngồi màng cứng Có chống định GTNMC: Tiền sử dị ứng thuốc tê thuốc họ Morphin; có dị dạng, bệnh lý cột sống; rối loạn đơng máu; nhiễm trùng chỗ chọc kim; có bệnh hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ SP không giao tiếp Thu thập thiếu số liệu Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phương tiện trang thiết bị Phương tiện theo dõi hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo dõi tim thai gò… Dụng cụ: GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng Thuốc dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml) Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch truyền…: Phương thức tiến hành Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận tiêu chuẩn loại Hội chẩn sản khoa khả sanh đường dưới, bất thường sanh, thời điểm GTNMC để giảm đau chuyển giai đoạn hoạt động 140 sản phụ chọn ngẫu nhiên chia thành nhóm + Nhóm gồm 70 sản phụ nhóm chứng, khơng áp dụng phương pháp giảm đau chuyển + Nhóm gồm 70 sản phụ lại áp dụng kỹ thuật giảm đau chuyển GTNMC với thuốc tê Bupivacain phối hợp với thuốc giảm đau trung ương Fentanyl Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu làm giảm đau chuyển Thăm khám, giải thích chuẩn bị bệnh nhân gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, chức vận động… kiểm tra xét nghiệm thường qui, yếu tố đông máu, điện tâm đồ… Đánh giá, phân loại nguy theo ASA, kiểm tra định chống định GTNMC Thực phương pháp GTNMC cho sản phụ nhóm Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo dõi gò, tim thai Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho SP thở oxy 2-3 lít/ phút Đặt tư sản phụ, người thực rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc Betadin, trải khăn lỗ Tê chỗ TL 3-4 TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg) Tê NMC TL 3-4 TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo SP Xác định khoang màng cứng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 2,5 - cm Bơm liều test Bupivacain 0,5% 2ml (10mg) Sau mạch, HA sản phụ ổn định giơ hai chân lên cao bình thường bơm liều bolus 8-10ml dung dịch gồm: Bupivacain 0,125% + 50 mcg Fentanyl Sau liều bolus 10 phút, dùng dụng cụ bơm tiêm điện truyền Bupivacain 0,1% + Fentanyl mcg/ 1ml với vận tốc 6-10 ml/giờ Sau GTNMC, sản phụ theo dõi liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở tim thai thời điểm: trước GTNMC, sau GTNMC phút, phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút > Tại phòng sanh: Tim thai gò tử cung theo dõi liên tục lúc sanh Về SP sau gây tê theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… phút/ lần 15 phút đầu tiên, sau theo dõi phút/ lần kết thúc sanh Ghi nhận đánh giá yếu tố cần nghiên cứu Sau sanh: bệnh nhân trại, thăm khám ngày/ lần viện để ghi nhận cảm tưởng SP biến chứng muộn bí tiểu, đau lưng, đau đầu… Thu thập xử lý số liệu Tất số liệu ghi lại phiếu theo dõi nghiên cứu nhập vào máy vi tính để phân tích xử lý số liệu Quản lý xử lý tất số liệu theo chương trình SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 04/ 2010 đến 04/ 2011 Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh viện Quận Thủ 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hiệu sanh Đức TPHCM, thực theo dõi 140 trường hợp thuộc nhóm nhóm Kết thu thập phân tích sau: Bảng Thông số Đặc điểm chung Thường Cách sanh Dụng cụ Bảng Nhóm Thơng số Tuổi Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) So Con Rạ Trai Giới tính Gái < 2,5 P Cân 2,5-3,5 nặng con(kg) >3,5 N NHÓM 26,4±2,8 52,6±3,9 155,6±12,7 31 (44,3) 39 (55,7) 33 (47,1) 37 (52,9) (4,3) 61 (87,1) (8,6) 70 (100) NHÓM P value 25,7±1,9 55,7±4,1 153,3±11,3 46 (65,7) 24 (34,3) 40 (57,1) 30 (42,9) (8,6) 59 (84,3) (7,1) 70 (100) Cảm giác mắc rặn < 0,05 NHÓM 48 (68,6) (7,1) (12,8) Mổ 14 (20) 13 (18,6) Nhiều 65 (92,9) Ít (7,1) (5,7) Đau sanh > 0,05 NHĨM 51 (72,9) Khơng đau 66 (94,3) Có 55 (98,2) 52 (91,2) Không (1,8) (8,8) Tốt Giãn TSM lúc sổ thai Không tốt 50 (89,3) 53 (93) > 0,05 (10,7) (7) Cắt Không đau khâu TSM Đau 48 (97,9) > 0,05 45 (100) (2,1) P value > 0,05 < 0,01 < 0,05 > 0,05 < 0,01 Thay đổi tim thai sinh hiệu Sản phụ trước sau bơm thuốc giảm đau Mach Nhip tho ph út 30 ph út 25 ph út 20 ph út 15 ph út 10 ph út 160 140 120 100 80 60 40 20 HA max Tim thai HA Biểu đồ 1:- Thay đổi tim thai sinh hiệu sản phụ trước sau bơm thuốc giảm đau Tình trạng sức khỏe trẻ sơ sinh Bảng Nhóm Thơng số < 30 Nhịp thở 30-50 > 50 < 120 Nhịp tim 120-160 > 160 0,05 < 0,05 > 0,05 Biến chứng Tụt huyết áp Lạnh run Nôn Đau đầu NHÓM 1 (1,4) 0 (1,4) NHÓM 2 (2,9) (4,3) (1,4) (2,9) P value > 0,05 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biến chứng Đau lưng Tiểu khó, bí tiểu NHĨM (4,3) (2,9) NHÓM (8,6) (5,7) P value NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung (bảng 1) - Bệnh viện Hùng Vương bệnh viện Việt Nam thực phương pháp gây tê màng cứng (GTNMC) để giảm đau chuyển từ năm 1988 Ngay từ ngày đầu thực gặp nhiều khó khăn khơng có catheter ngồi màng cứng, kinh nghiệm gây tê chưa có, thuốc men không đủ, thiếu phương tiện theo dõi mẹ con, phải phân công riêng kỹ thuật viên GMHS túc trực bên cạnh sản phụ (SP) Chính vậy, sau thực 30 trường hợp phải tạm ngưng không đủ phương tiện, dụng cụ Năm 1991, bệnh viện tiếp tục thực thêm 60 trường hợp, tiến hành sơ kết bắt đầu áp dụng thường xuyên hơn(11) Kể từ đó, phương pháp GTNMC để giảm đau chuyển củng cố cải thiện nhiều, từ khâu kỹ thuật, trang thiết bị thuốc men sử dụng với đội ngũ y bác sĩ lành nghề nâng cao chất lượng điều trị chăm sóc cho SP, đặc biệt SP có bệnh lý kèm theo Hiện nay, GTNMC giảm đau chuyển áp dụng rộng rãi nhiều bệnh viện, quan tâm cộng đồng Số SP giảm đau chuyển GTNMC ngày tăng dần theo thời gian Tại TPHCM, theo báo cáo tổng kết năm thực gần bệnh viện Hùng Vương bệnh viện Từ Dũ cho thấy trung bình năm bệnh viện Hùng Vương thực GTNMC giảm đau chuyển cho 7000 trường hợp bệnh viện Từ Dũ thực gần 4000 trường hợp(6) Từ cho thấy nhu cầu thực tế việc triển khai kỹ thuật cao nhiều nghiên cứu thực hiện, nghiên cứu chúng tơi khơng ngồi mục đích tiến hành bệnh viện chưa áp dụng kỹ thuật trước bệnh viện Nguyễn Tri Phương bệnh viện Quận Thủ Đức thành phố Hồ Chí Minh Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học - Đa số sản phụ (SP) nhóm nằm tuổi sanh đẻ, chiếm 90% từ 20 – 35 tuổi, tuổi trung bình nhóm 1: 26,4 tuổi ± 2,8 tuổi nhóm 2: 25,7 tuổi ± 1,9 tuổi Tuổi thấp 17 tuổi, tuổi cao 40 tuổi - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg Cân nặng trung bình nhóm 1: 52,6 kg ± 3,9 kg nhóm 2: 55,7 kg ± 4,1 kg Cân nặng cao 80kg, thấp 41kg Chúng tơi nhận thấy SP béo phì, khơng nguy chọc dị khó khăn mà cịn vấn đề hơ hấp, tuần hồn bệnh lý kèm người mẹ ảnh hưởng nhiều đến Thơng thường SP béo phì, chúng tơi chọn tư ngồi làm thủ thuật GTNMC, tư giúp cho việc thực chọc dò dễ dàng Tuy nhiên tư ngồi làm cho SP khơng thoải mái có gị tử cung(8) - Chiều cao chiếm đa số 150 – 160 cm, cao 165 cm, thấp 140 cm Chiều cao trung bình nhóm 1: 155,6 cm ± 12,7 cm nhóm 2: 153,3 cm ± 11,3 cm Một số tác giả nghiên cứu cho thấy yếu tố chiều cao ảnh hưởng đến mức lan rộng thuốc tê việc tính liều lượng thuốc tê gây tê màng cứng(5,9) - Tỷ lệ sanh so rạ gần tương đương nhóm chênh lệch nhiều nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Với SP sanh so, q trình chuyển lâu hơn, cảm giác đau nhiều Hơn tâm lý ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển kéo dài,… nhiều yếu tố khác làm ảnh hưởng lớn đến trình chuyển Có lẽ mà nhiều sản phụ sanh so yêu cầu làm giảm đau Mặc khác, phương pháp giảm đau phổ biến cộng đồng nên nhiều người biết đến sản phụ sanh đầu lòng Tỷ lệ giới tính trẻ sơ sinh gần tương đương nhóm nghiên cứu 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Cân nặng trẻ trung bình nhóm: 3,1 kg ± 0,24 kg, trẻ nặng 4,5 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ 2,3 kg Tuy nhiên chúng tơi ghi nhận trẻ sinh < 2,5 kg nhóm 4,3% nhóm 8,6% nên kéo theo tỷ lệ trẻ sơ sinh nhóm có số Apgar thấp hồi sức sau sanh cao so với nhóm Ngồi ra, với SP sanh > kg nhiều nguy có bệnh tiểu đường kèm kéo theo loạt nguy khác từ bệnh lý Hiệu sanh (bảng 2) - Cách sanh thường chiếm đa số nhóm với 72,9% nhóm 68,6% nhóm 2, tỷ lệ sanh dụng cụ nhóm 7,1% nhóm 12,8% có chênh lệch khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ sanh mổ 20% nhóm 18,6% nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa Như vậy, GTNMC để giảm đau cho sản phụ không làm tăng tỷ lệ sanh can thiệp, sanh mổ So với số nghiên cứu khác có làm tăng tỷ lệ sanh can thiệp áp dụng gần thường qui phương pháp giảm đau chuyển cho SP có bệnh lý kèm theo nhằm giảm đau tối đa q trình chuyển dạ(11) Do tỉ lệ can thiệp sanh mổ hay sanh dụng cụ tăng lên Mặc khác, định can thiệp xuất phát từ định sản khoa như: thai suy, dây rốn quấn cổ, gò cường tính, bất xứng đầu chậu… - Để đánh giá chất lượng hiệu giảm đau nhóm, dùng thang điểm đánh giá đau VAS nhờ SP nhận xét đau giảm nhẹ kiểm tra lại châm kim, sờ, cảm giác nóng lạnh phân đoạn thần kinh da giúp ước lượng mức tê GTNMC bên phải hay bên trái (sự không đối xứng) mức tê theo thời gian Điều giúp phát tê không đủ, chủ yếu catheter di chuyển, với mức tê không tăng thêm tiêm lập lại liều thuốc tê Cũng phát liều giảm đau vùng xương sâu lúc bắt đầu chuyển làm ảnh hưởng đến diễn tiến chuyển Chúng tơi nhận thấy khác 106 biệt có ý nghĩa nhóm nghiên cứu hiệu giảm đau sanh (p