Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày so sánh giá trị chỉ số rCBV của u nguyên bào thần kinh đệm và u di căn não đơn ổ để đánh giá giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán phân biệt hai loại u nói trên.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ TƯỚI MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM VÀ U DI CĂN NÃO ĐƠN Ổ Thân Văn Sỹ1 , Nguyễn Duy Hùng1, Phạm Chu Hoàng2, Nguyễn Duy Huề1 Trường Đại học Y Hà Nội, 2Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu tiến cứu tiến hành với mục tiêu đánh giá giá trị cộng hưởng từ tưới máu chẩn đoán phân biệt u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ trước phẫu thuật Từ tháng 6/2015 đến 4/2017, 58 trường hợp u não đơn ổ mô bệnh học (32 u nguyên bào thần kinh đệm, 26 u di não) có chụp cộng hưởng từ thường quy cộng hưởng từ tưới máu, phẫu thuật sinh thiết BBệnh viện Việt Đức Chỉ số rCBV vùng u, quanh u đường cong ROC sử dụng để đánh giá mối liên hệ rCBV hai loại u Chỉ số rCBV trung bình vùng u nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê rCBV trung bình vùng quanh u nhóm u nguyên bào thần kinh đệm (1,44 ± 0,52) u di não đơn ổ (0,63 ± 0,31) có khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Điểm cắt rCBV = 1,045 vùng quanh u cho độ nhạy 90,60%, độ đặc hiệu 92,60%, giá trị dự báo dương tính 96,67% giá trị dự báo âm tính 89,29% chẩn đoán phân biệt hai loại u Cộng hưởng từ tưới máu với điểm cắt vùng quanh u rCBV = 1,045 có giá trị chẩn đốn phân biệt hai loại u Từ khoá: u di não đơn ổ, u nguyên bào thần kinh đệm, cộng hưởng từ tưới máu I ĐẶT VẤN ĐỀ U di não - khối u trục hay gặp người lớn, khoảng 50% số bệnh nhân có khối di đơn ổ (solitary brain metastasis) [1] U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma) - khối u ác tính nguyên phát hay gặp hệ thần kinh trung ương có tiên lượng xấu Việc phân biệt hai loại tổn thương trước phẫu thuật cần thiết chúng ảnh hưởng đến chiến lược thăm khám tiếp theo, cách thức phẫu thuật kế hoạch điều trị Các trường hợp bệnh nhân Địa liên hệ: Thân Văn Sỹ, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Việt Đức Email: sy.hmu0915@gmail.com Ngày nhận: 24/05/2017 Ngày chấp nhận : 28/06/2017 TCNCYH 108 (3) - 2017 bị nghi ngờ u di não cần thăm khám cách hệ thống để tìm khối u nguyên phát hay tổn thương di khác Trong u nguyên bào thần kinh đệm gần khơng gặp di ngồi hệ thần kinh trung ương [2] Ngồi ra, có khác biệt mặt điều trị hai loại u này, u di não đơn ổ cần phẫu thuật lấy bỏ hồn tồn kết hợp với xạ trị vùng, hóa trị thường đáp ứng [3; 4]; u nguyên bào thần kinh đệm phẫu thuật lấy bỏ tối đa, hóa trị có vai trò quan trọng với xạ phối hợp [2; 5] Về mặt kinh điển, hình ảnh tổn thương nằm vùng ranh giới chất trắng – chất xám, khơng có thâm nhiễm, tiền sử mắc bệnh ác tính dấu hiệu giúp chẩn đốn u di não [6] Mặc dù vậy, u di não đơn ổ u nguyên 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bào thần kinh đệm có nhiều điểm tương đồng, hầu hết khối có hoại tử trung tâm, phù não rộng xung quanh, hiệu ứng khối rõ, ngấm thuốc dạng viền sau tiêm cộng hưởng từ thường quy Chính theo số báo cáo, tỷ lệ chẩn đoán sai cộng hưởng từ thường quy lên tới 40% [7] Cộng hưởng từ tưới máu (Perfusion MRI) với số thể tích máu não tương đối (rCBV - relative cerebral blood volume) có khả phân biệt u di não đơn ổ u nguyên bào thần kinh đệm dựa khác biệt tính Quy trình nghiên cứu: Các bệnh nhân chụp cộng hưởng từ 1.5T máy Ingenia, Philips Avanto, Siemens Các chuỗi xung thường quy áp dụng bao gồm axial T1W trước tiêm, axial FLAIR, Diffusion, axial T2GE 3D T1GE thực sau chụp chuỗi xung tưới máu Một bác sỹ chẩn đốn hình ảnh đọc kết cộng hưởng từ thường quy, không cung cấp liệu cộng hưởng từ tưới máu, chẩn đoán phân biệt hai loại tổn thương U di não chẩn đoán tổn thương chất tưới máu u nhu mô não lân cận [8] Mặc dù hai loại tổn thương có vùng tăng tín hiệu T2W/FLAIR, nhiên vùng tăng tín hiệu quanh tổn thương di não vùng phù vận mạch đơn thuần, vùng tăng tín hiệu quanh khối u nguyên bào thần kinh đệm lại bao gồm thâm nhiễm tế bào u phù vận mạch [8] Theo số nghiên cứu, mức độ tưới máu vùng quanh u nguyên bào thần kinh đệm cao so với u di não [2; 6; 9; 11], nhiên chưa có thống kết nghiên cứu Vì vậy, tiến hành nghiên cứu so sánh giá trị số rCBV u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ để đánh giá giá trị cộng hưởng từ tưới máu chẩn đoán phân biệt hai loại u nói nằm vùng ranh giới chất trắng – chất xám, phù quanh u rộng, khơng có hình ảnh thâm nhiễm, tiền sử mắc bệnh ác tính trước Ngược lại, u ngun bào thần kinh đệm chẩn đốn tổn thương có hình ảnh hoại tử lớn với viền ngấm thuốc mạnh, ngấm không đều, chảy máu u, bờ ranh giới không rõ, xâm lấn thể chai, xâm lấn vỏ não màng não, phát triển qua đường sang bên đối diện Chuỗi xung tưới máu thực ảnh T2*, khảo sát động học thuốc tương phản với chuỗi xung nhanh EPI, liều lượng thuốc tương phản 10ml, tốc độ tiêm thuốc 5ml/s bơm tiêm máy với đường truyền đặt nếp khuỷu kim 18 - 20G, 20ml nước muối sinh lý tiêm với tốc độ 5ml/s sau tiêm thuốc đối quang từ Thông tin xử lý trạm làm việc Philips Siemens nhằm xác định vùng tăng tưới máu u dựa hình ảnh đồ rCBV [2; 6; 9; 11] Sau đó, ROI (region of interest) diện tích khoảng 20 30mm2 đặt vùng để xác định số rCBV tối đa, vị trí gồm: vùng u, vùng quanh u vùng nhu mơ chất trắng bình II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 58 bệnh nhân u não đơn ổ chụp cộng hưởng từ thường quy cộng hưởng từ tưới máu phẫu thuật sinh thiết Có kết mơ bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm u di não từ tháng 6/2015 đến tháng 4/2017 Bệnh viện Việt Đức Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang 90 thường bán cầu bên đối diện - Vùng u: phần u ngấm thuốc đối quang từ T1W sau tiêm - Vùng quanh u định nghĩa vùng TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chất trắng cạnh vị trí ngấm thuốc khối u (vùng tăng tín hiệu T2W, khơng ngấm thuốc đối quang từ T1W sau tiêm) Phân tích số liệu Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính, giá trị chẩn đốn âm tính chẩn đốn hai loại u di não đơn ổ u nguyên bào thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy phân tích dựa kết mơ bệnh học Đối với số rCBV, xác định số trung bình (vùng u quanh u) nhóm u đánh giá khác biệt nhóm dựa thuật tốn Mann Whitney với p < 0,001 Đường cong ROC sử dụng để đánh giá mối liên hệ số rCBV với hai loại u, xác định điểm cắt có diện tích đường cong lớn giúp đưa ngưỡng chẩn đoán phân biệt, xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính giá trị chẩn đốn âm tính chẩn đốn phân biệt u ngun bào thần kinh đệm u di não đơn ổ số rCBV điểm cắt Xử lý số liệu Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ tất tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh, bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, thơng tin giữ bí mật Các liệu thu thập được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, nâng cao khả chẩn đốn cho người bệnh III KẾT QUẢ Trong số 58 bệnh nhân có 26 trường hợp u di não đơn ổ 32 trường hợp u nguyên bào thần kinh đệm, số bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý ác tính có kết giải phẫu bệnh u di não Bảng Đặc điểm u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ cộng hưởng từ thường quy U nguyên bào thần kinh đệm (n = 32) U di não đơn ổ (n = 26) Rõ 14 Không rõ 28 12 Hoại tử 25 13 Thâm nhiễm 28 Mạnh không 13 12 Viền 15 Mạnh, đồng Ít Giới hạn Ngấm thuốc Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ thường quy chẩn đoán xác định u di não đơn ổ u nguyên bào thần kinh đệm so với mô bệnh học 53,12%; 76,9%; 73,91%, 26,09% 63,79% TCNCYH 108 (3) - 2017 91 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Giá trị chẩn đoán u di não đơn ổ u nguyên bào thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy Giải phẫu bệnh U nguyên bào thần kinh đệm U di não đơn ổ Tổng U nguyên bào thần kinh đệm 17 23 U di não đơn ổ 15 20 35 Tổng 32 26 58 CHT thường quy Trên cộng hưởng từ tưới máu, rCBV trung bình vùng u nhóm u ngun bào thần kinh đệm (4,30 ± 2,07) nhóm u di não đơn ổ (4,36 ± 3,29) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,935, Mann Whitney test) rCBV trung bình vùng quanh u nguyên bào thần kinh đệm (1,44 ± 0,52) nhóm u di não đơn ổ (0,63 ± 0,31) có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) (bảng 2) Bảng Giá trị trung bình rBCV vùng u quanh u nhóm bệnh nhân u di não đơn ổ u nguyên bào thần kinh đệm U nguyên bào thần kinh đệm U di não đơn ổ p Vùng u 4,30 ± 2,07 4,36 ± 3,29 p = 0,935 Vùng quanh u 1,44 ± 0,52 0,63 ± 0,31 p < 0,001 Trên đường cong ROC giá trị rCBV vùng u cho diện tích đường cong 59,2%, có giá trị chẩn đoán thấp Giá trị rCBV vùng quanh u cho diện tích đường cong 94,7% Điểm cắt rCBV vùng quanh u 1,045 có khả chẩn đốn phân biệt hai nhóm u di não đơn ổ u nguyên bào thần kinh đệm với độ nhạy 90,6%, độ đặc hiệu 92,6%, giá trị dự báo dương tính 96,67%, giá trị dự báo âm tính 89,29% giá trị chẩn đốn 93,10% ROC Curve rCBV.u rCBV.quanh u Reference Line Sensitivity 0,8 0,6 0,4 0,2 0,2 0,4 0,6 0,8 1 - Specificity Hình Đường cong ROC số rCBV vùng u quanh u 92 TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV BÀN LUẬN U nguyên bào thần kinh đệm u di não khối u trục hay gặp có tiên lượng xấu Việc chẩn đoán phân biệt hai loại tổn thương trước phẫu thuật giúp cho việc lập kế hoạch điều trị xác phù hợp [12] Trên cộng hưởng từ thường quy, hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ có nhiều đặc điểm tương đồng, biểu khối tín hiệu hỗn hợp, thường dạng nang có phần hoại tử lớn bên trong, ngấm thuốc mạnh không thường ngấm viền, có phù não rộng xung quanh Mặc dù tiền sử mắc bệnh lý ác tính thơng tin quan trọng để chẩn đốn, nhiên nghiên cứu chúng tơi có 2/26 bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh ác tính đồng nghĩa với việc hầu hết khối u di não có biểu triệu chứng sọ não Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính âm tính cộng hưởng từ thường quy nghiên cứu 53,12%; 76,9%; 73,91%, 26,09%, tương đương với kết luận nhiều tác giả khác [2; 6; 10; 13] Chính cộng hưởng từ thường quy chưa đủ để giúp phân biệt u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ Vai trò số rCBV chẩn đoán phân biệt u di não đơn ổ u nguyên bào thần kinh đệm khẳng định qua nghiên cứu trước Trong nghiên cứu giá trị rCBV trung bình vùng u GBM u di não đơn ổ 4,30 ± 2,07 4,36 ± 3,29 (p = 0,935), giá trị có khác biệt so với kết số nghiên cứu khác [2; 9; 14], Tuy nhiên nghiên cứu nghiên cứu khác cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê rCBV vùng u hai loại u có tăng sinh mạch rõ Trong nghiên cứu này, giá trị rCBV vùng TCNCYH 108 (3) - 2017 quanh u u nguyên bào thần kinh đệm (1,44 ± 0,52) u di não đơn ổ (0,63 ± 0,31) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Kết tương đương với nghiên cứu số nghiên cứu khác [2; 6; 11; 14], có khác giá trị trung bình nghiên cứu Sự khác biệt với vùng tổn thương quanh u, u nguyên bào thần kinh đệm có thâm nhiễm tế bào u xung quanh, với tổn thương di vùng phù não đơn nên khơng có tượng tăng sinh, tân tạo mạch khối u, chí giảm tưới máu so với vùng não lành [2; 13] Với điểm cắt số rCBV 1,045 cho độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đốn âm tính 90,6%; 92,6%; 96,67% 89,29% Bauer đưa điểm cắt 1,56 với độ nhạy, độ đặc hiệu 80%, 69% [6]; Bastel sử dụng điểm cắt 1,0 cho độ nhạy độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính âm tính 96%, 64%, 68% 95% [11] Các nghiên cứu có kết khác nhau, số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ lớn, khác vị trí kích thước ROI sử dụng Bởi mô bệnh học hai loại tổn thương bao gồm phần tổ chức u phần hoại tử xen lẫn, sử dụng ROI kích thước nhỏ khơng đưa giá trị rCBV đại diện xác nhất, ngược lại sử dụng ROI lớn có nguy đo vượt q vùng tổn thương có nhiều khối u có viền ngấm thuốc mỏng, hoại tử nhiều, kích thước u nhỏ Thêm nữa, khối u thần kinh đệm biết đến với thâm nhiễm vùng quanh u giống “vết dầu loang”, xa u mật độ tế bào u giảm, giá trị rCBV mà thấp dần Hầu hết tác giả thống đo giá trị rCBV vùng quanh u cách bờ khối u < 93 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cm với diện tích ROI khoảng 30mm2 [2; 9; 11] V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ thường quy hạn chế phân biệt u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ Cộng hưởng từ tưới máu phương pháp dễ áp dụng, với số rCBV vùng quanh u 1,045 có giá trị chẩn đoán phân biệt u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ Lời cám ơn Nhóm nghiên cứu xin trân trọng cảm Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa Giải phẫu bệnh, Ban lãnh đạo Bệnh viện Việt Đức bệnh nhân tham gia tạo điều kiện cho tơi hồn thành nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO E S Nussbaum, H R Djalilian, K H Cho cộng (1996) Brain metastases: histology, multiplicity, surgery, and survival Cancer, 78 (8), 1781 - 1788 I Tsougos, P Svolos, E Kousi cộng (2012) Differentiation of glioblastoma multiforme from metastatic brain tumor using proton magnetic resonance spectroscopy, diffusion and perfusion metrics at T Cancer Imaging, 12 (3), 423 K H Cho, W A Hall, A K Lee cộng (1998) Stereotactic radiosurgery for patients with single brain metastasis Journal of Radiosurgery, (2), 79 - 85 R M Auchter, J P Lamond, E Alexander cộng (1996) A multiinstitutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain metastasis International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 35 (1), 27 - 35 94 C E Fadul, P Y Wen, L Kim cộng (2008) Cytotoxic chemotherapeutic management of newly diagnosed glioblastoma multiforme Journal of neuro-oncology, 89 (3), 339 - 357 A H Bauer, W Erly, F G Moser cộng (2015) Differentiation of solitary brain metastasis from glioblastoma multiforme: a predictive multiparametric approach using combined MR diffusion and perfusion Neuroradiology, 57 (7), 697 - 703 P Lemercier, S P Maya, J T Patrie cộng (2014) Gradient of apparent diffusion coefficient values in peritumoral edema helps in differentiation of glioblastoma from solitary metastatic lesions American Journal of Roentgenology, 203 (1), 163 - 169 M Essig, T B Nguyen, M S Shiroishi cộng (2013) Perfusion MRI: the five most frequently asked clinical questions American Journal of Roentgenology, 201 (3), W495 - W510 N O Halshtok, S Sadetzki, A Chetrit cộng (2013) Perfusion-weighted imaging of peritumoral edema can aid in the differential diagnosis of glioblastoma mulltiforme versus brain metastasis The Israel Medical Association journal: IMAJ, 15 (2), 103 - 105 10 B Hakyemez, C Erdogan, G Gokalp cộng (2010) Solitary metastases and high-grade gliomas: radiological differentiation by morphometric analysis and perfusionweighted MRI Clinical radiology, 65 (1), 15 20 11 S Blasel, A Jurcoane, K Franz cộng (2010) Elevated peritumoural rCBV values as a mean to differentiate metastases from high-grade gliomas Acta neurochirurgica, 152 (11), 1893 - 1899 12 I C Chiang, Y.-T Kuo, C.-Y Lu TCNCYH 108 (3) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cộng (2004) Distinction between highgrade gliomas and solitary metastases using peritumoral 3-T magnetic resonance spectroscopy, diffusion, and perfusion imagings Neuroradiology, 46 (8), 619 - 627 13 S Cha, J Lupo, M.-H Chen cộng (2007) Differentiation of glioblastoma multiforme and single brain metastasis by peak height and percentage of signal intensity recovery derived from dynamic susceptibilityweighted contrast-enhanced perfusion MR imaging American Journal of Neuroradiology, 28 (6), 1078 - 1084 14 M Law, S Cha, E A Knopp cộng (2002) High-Grade Gliomas and Solitary Metastases: Differentiation by Using Perfusion and Proton Spectroscopic MR Imaging Radiology, 222 (3), 715 - 721 Summary PERFUSION MRI IN DIFFERENTIATION OF GLIOBLASTOMA MULTIFORM FROM SOLITARY BRAIN METASTASIS The objective of this study is to describe the value of perfusion MRI in the differentiation of glioblastoma from solitary brain metastasis From 6/2015 to 4/2017, a descriptive crosssectional study were performed on 58 patients with solitary brain tumors (26 solitary brain metastases and 32 glioblastomas) who underwent preoperative conventional MRI and perfusion MRI with histopathologically determined glioblastomas or metastases after stereotactic biopsy or partial resection Relative cerebral blood volume (rCBV) was calculated and receive operating characteristic (ROC) analysis was performed to determine the cut-off value of rCBV that presents a statistical difference between the two tumors groups Tumoral rCBV ratio presented no significant difference between two tumor groups Peritumoral rCBV ratio of glioblastomas (1,44 0,52) significantly differentiated from those of solitary brain metastases (0,63 0,31) (p = 0,935) The cut-off value was taken as 1,045 in the peritumoral rCBV ratio provided sensitivity, specificity, PPV and NPV of 90,6 %, 92,6%, 96,67% and 89,92%, respectively In conclusion, perfusion MRI enable the differentiation between glioblastoma and solitary brain metastasis Keywords: Glioblastoma, Solitary brain metastasis, Perfusion MRI TCNCYH 108 (3) - 2017 95 ... NGHIÊN C U Y HỌC Bảng Giá trị chẩn đoán u di não đơn ổ u nguyên bào thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy Giải ph u bệnh U nguyên bào thần kinh đệm U di não đơn ổ Tổng U nguyên bào thần kinh đệm. .. ác tính có kết giải ph u bệnh u di não Bảng Đặc điểm u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ cộng hưởng từ thường quy U nguyên bào thần kinh đệm (n = 32) U di não đơn ổ (n = 26) Rõ 14 Không... quy hạn chế phân biệt u nguyên bào thần kinh đệm u di não đơn ổ Cộng hưởng từ tưới m u phương pháp dễ áp dụng, với số rCBV vùng quanh u 1,045 có giá trị chẩn đốn phân biệt u nguyên bào thần kinh