Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm bước đầu nhận định vai trò đặt sonde qua ống túi mật bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật trong mổ và các biện pháp phối hợp khác để tránh rò mật sau mổ cắt gan từ 9 - 2011 đến 5 - 2014.
Tạp chí y - d-ợc học quân số 9-2017 RỊ MẬT SAU CẮT GAN: GIẢM VÀ HƢỚNG ĐẾN KHƠNG RÒ MẬT SAU CẮT GAN Ninh Việt Khải*; Trịnh Hồng Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: bước đầu nhận định vai trò đặt sonde qua ống túi mật bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật mổ biện pháp phối hợp khác để tránh rò mật sau mổ cắt gan từ - 2011 đến - 2014 Đối tượng phương pháp: bệnh nhân (BN) cắt gan kèm cắt túi mật luồn sonde qua ống túi mật để bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật mổ Loại trừ cắt gan có nối mật ruột Kết quả: nghiên cứu 49 BN, tuổi trung bình 52,9 10,2, chẩn đốn ung thư tế bào gan 42 BN (85,7%); ung thư biểu mô đường mật gan BN (10,2%); ung thư gan thứ phát BN (4,1%) Lưu sonde dẫn lưu đường mật sau mổ 10 BN (20,4%); che phủ diện cắt với mạc nối lớn 10 BN (20,4%) Cắt gan phân thùy trước phân thùy trước kèm theo hạ phân thùy có tỷ lệ rò mật phát bơm NaCl 0,9% mổ cao có ý nghĩa so với hình thái cắt gan khác Cắt nhu mơ gan với dao siêu âm có tỷ lệ rò mật phát kiểm tra mổ cao có ý nghĩa so với panh Kelly dao CUSA Thời gian nằm viện trung bình 12,1 3,9 ngày, khơng rò mật tử vong sau mổ Kết luận: bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật mổ biện pháp hữu ích giúp phát rò mật mổ nhằm phòng ngừa rò mật sau mổ Vai trò che phủ diện cắt, dẫn lưu đường mật qua sonde luồn ống túi mật cần đánh giá them Tuy nhiên, nên thực đồng thời với tiêm NaCl 0,9% để ngăn ngừa rò mật sau mổ cho trường hợp có nguy rò mật sau mổ cao * Từ khóa: Cắt gan; Rò mật Bile Leakage after Liver Resection: Reduction and Aspect of no Bile Leakage after Liver Resection Summary Objectives: To evaluate the effect of injection NaCl 0,9% through a tube inserted in cystic duct and other measures to prevent bile leakage after liver resection from - 2011 to - 2014 Subjects and methods: Patients with liver resection, cholecystectomy and insertion a tube into main bile duct through cystic duct to inject NaCl 0.9% for checking intraoperative bile leakage Except for patients with liver resection and hepaticojejunostomy Result: 49 patients, mean age 52.9 10.2; hepatocellular carcinoma 42 patients (85.7%); intrahepatic cholangiocarcinoma patients (10.2%); secondary liver tumor patients (4.1%) Keeping the tube for bile drainage 10 patients (20.4%); covering the marginal surface with greater omentum 10 patients (20.4%) Anterior section and anterior section plus segment resection with bile leakage rate was significantly higher than other types of liver resection Liver parenchyma transection with halmomic * Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (khaivd@yahoo.com) Ngày nhận bài: 12/09/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/11/2017 Ngày báo ng: 27/11/2017 70 Tạp chí y - d-ợc học quân sù sè 9-2017 scaple had significantly higher rate of intraoperative bile leakage than pince Kelly and continuous ultrasonic aspiration (CUSA) Mean hospital stay 12.1 3.9 days, no postoperative bile leakage and mortality Conclusion: Injection NaCl 0.9% for checking intraoperative bile leakage is a useful measure to prevent postoperative bile leakage complication The role of covering the marginal surface and bile duct drainage through a tube inserted in cystic duct need to be evaluated further, however they should be performed concomitantly with injection NaCl 0.9% to prevent bile leakage after liver resection for high risk of bile leakage patients * Keywords: Liver resection; Bile leakage ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần đây, cắt gan trở nên an toàn với tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ thấp Nhiều tác giả cho tỷ lệ biến chứng chung sau cắt gan giảm, nhiên tỷ lệ biến chứng rò mật khơng thay đổi, nằm khoảng 3,6 - 12% [1] Rò mật đa phần tự liền, nhiên trường hợp rò mật vị trí gần rốn gan hay rò mật kèm dịch cổ trướng thường khó tự liền [2] Rò mật liên quan đến tăng nguy nhiễm trùng, suy gan, tỷ lệ tử vong sau mổ thời gian nằm viện [3, 4] Có nhiều biện pháp đưa nhằm giảm tỷ lệ biến chứng rò mật đặt sonde qua ống túi mật bơm NaCl 0,9% dung dịch màu (xanh methylen, ICG…), chụp đường mật mổ, che phủ diện cắt keo fibrin nối lớn… Tại Việt Nam, đánh giá biến chứng rò mật áp dụng bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật số biện pháp phòng tránh rò mật sau mổ chưa nêu lên cách đầy đủ Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Bước đầu nhận định vai trò biện pháp đặt sonde qua ống túi mật bơm kiểm tra rò mật mổ vai trò biện pháp phối hợp khác để tránh biến chứng rò mật sau mổ cắt gan từ - 2011 đến - 2014 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - BN cắt gan kèm cắt túi mật luồn sonde qua ống túi mật vào đường mật để bơm nước muối sinh lý 0,9% kiểm tra rò mật sau cắt gan - Loại trừ BN cắt gan có nối mật ruột Phƣơng pháp nghiên cứu * Quy trình phẫu thuật: thực bước phẫu thuật thống gồm: - Mở bụng, thăm dò đánh giá tổn thương, giải phóng gan - Cắt túi mật luồn sonde ống cổ túi mật có khơng lấy hay nạo vét hạch cuống gan, nhóm - Phẫu tích, kiểm sốt chọn lọc cuống gan: theo nguyên tắc: + Cắt gan phải trái trái: cuống Glisson gan phải trái tương ứng kiểm soát cặp liên tục + Cắt gan phân thùy, hạ phân thùy: có cách kiểm soát chất lượng cuống sau: Kiểm soát cuống phải trái có phân thùy cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp phút cặp lại Kiểm soát cuống phân thùy gan, cặp liên tục (đối với cắt phân thùy gan) cách quãng với cắt hạ phân thùy thuộc phân thùy gan ú) 71 Tạp chí y - d-ợc học quân sù sè 9-2017 Phẫu tích luồn dây cuống Glisson gan phải trái cuống phân thùy Cuống phân thùy gan cặp để xác định ranh giới xác phân thùy (vùng thiếu máu) Khi cắt nhu mô gan cuống Glisson gan phải trái cặp cách quãng, 15 - 20 phút, thả cặp phút cặp lại - Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng: cắt xử lý cuống Glisson sau cắt xong nhu mô gan - Đặc điểm phẫu thuật: đường mổ, kỹ thuật mổ, ghi nhận rò mật phát bơm kiểm tra, thời gian mổ, lượng máu - Kết gần sau mổ: ghi nhận biến chứng tử vong sau mổ Biến chứng rò mật xác định theo định nghĩa rò mật nhóm nghiên cứu phẫu thuật gan quốc tế, là: dịch dẫn lưu có nồng độ bilirubin > lần huyết tương từ ngày thứ sau mổ cần thực can thiệp tụ dịch mật hay viêm phúc mạc mật [1] - Kiểm tra cầm máu diện cắt, kiểm tra rò mật bơm NaCl 0,9% qua sonde luồn ống túi mật, che phủ diện cắt, đặt dẫn lưu gan cạnh diện cắt khâu đóng bụng * Kỹ thuật luồn sonde cổ túi mật để kiểm tra rò mật mổ: - Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật, phẫu tích cặp cắt động mạch (ĐM) túi mật Bộc lộ cổ túi mật, cắt ngang bán phần cổ túi mật, dùng panh Kelly đầu nhỏ nong cổ túi mật luồn sonde hút nhỏ số qua ống cổ túi mật vào đường mật khoảng cm Cố định sonde với vicryl 5/0 Bơm kiểm tra lưu thông sonde - Bơm kiểm tra rò mật: sau cắt nhu mô gan cầm máu diện cắt xong, bơm khoảng 20 - 40 ml nước muối sinh lý 0,9% với áp lực vừa đủ qua sonde vào đường mật để kiểm tra rò mật (phần thấp ống mật chủ cặp với clamp mạch máu Khâu kín kiểm tra khơng tổn thương rò mật Hình 1: Luồn sonde ống túi mật Hình 2: Bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật * Các tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: tuổi, giới, chẩn đoán bệnh, chức gan, tiền sử can thiệp mạch Đặc điểm u (kích thước khối u, số lượng u, huyết khối tĩnh mạch [TM] cửa) 72 Hình 3: Che phủ diện cắt gan với mạc nối lớn T¹p chí y - d-ợc học quân số 9-2017 KT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ - 2011 đến - 2014, 49 BN cắt gan luồn sonde qua ống túi mật để bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật mổ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 1: Tuổi 52,9 10,2 (nhỏ nhất: 23, lớn nhất:70) Nam/nữ 5,1/1 Chẩn đoán xác định Ung thư tế bào gan 42 (85,7%) Ung thư biểu mô đường mật (10,2%) Ung thư gan thứ phát (4,1%) 6,4 0,9 (nhỏ nhất: 6, lớn nhất: 10) Điểm MELD Child A 100% Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ - Kích thước u - Nhân vệ tinh - Huyết khối TM cửa phải trái 6,4 2,8 cm (nhỏ 1,9; lớn 13,4) (12,2%) (10,2%) Ung thư tế bào gan chiếm phần lớn BN nghiên cứu (85,7%) Kích thước u trung bình 6,4 2,8 cm Đặc điểm phẫu thuật Bảng 2: Đặc điểm Số BN Tỷ lệ % Dưới sườn bên mũi ức 28 57,1 Chữ J bên phải 13 26,5 Cuống phải riêng ĐM gan, TM cửa phải 24 49 Cuống phải chung ba thành phần 16,3 Cuống trái riêng ĐM gan, TM cửa trái 12,2 Cuống phải cuống phân thùy trước sau enbloc 10,2 Cuống phân thùy sau chung ba thành phần 6,1 Cuống hạ phân thùy 4,1 Dạng khác 2,1 Nạo vét lấy hạch cuống gan, nhóm 26 53,1 Lưu sonde dẫn lưu đường mật sau mổ 10 20,4 Che phủ diện cắt gan với mạc nối lớn 10 20,4 Đường mổ Phẫu tích cuống gan Phẫu tích riêng ĐM gan TM cửa phải chiếm 49%, khơng có khác biệt rò mật mổ bơm NaCl 0,9% nhóm phẫu tích cuống Glisson Lưu sonde dẫn lưu đường mật sau mổ che phủ diện cắt gan với mạc nối lớn chiếm 20,4% 73 Tạp chí y - d-ợc học quân số 9-2017 Bảng 3: Hình thái cắt gan rò mật phát bơm NaCl 0,9% kiểm tra Số BN Rò mật bơm (tỷ lệ %) Cắt gan phải 15 (33,3) Cắt gan trái (0) Cắt gan trái + hạ phân thùy (33,3) Cắt gan hạ phân thùy sau + hạ phân thùy (0) Cắt gan hạ phân thùy trước + hạ phân thùy 1 (100) Cắt gan phân thùy sau 10 (40) Cắt gan phân thùy Cắt gan nhỏ trước 1 (100) Cắt gan hạ phân thùy 5, 6 (33,3) Cắt gan hạ phân thùy (50) Cắt gan hạ phân thùy Cắt gan nhỏ khác Hình thái cắt gan Cắt gan lớn (50) Bảng 4: Phương tiện cắt nhu mơ gan phát rò mật bơm Số BN Rò mật bơm (tỷ lệ %) Panh (có khơng dao đốt lưỡng cực) 30 (30) Dao siêu âm (có khơng panh phá nhu mô) 12 (66,7) Dao CUSA kèm dao đốt lưỡng cực (14,3) Cắt nhu mô gan dao siêu âm có tỷ lệ rò mật kiểm tra mổ cao có ý nghĩa so với dụng cụ panh Kelly dao CUSA 74 Lượng máu trung bình 276 176,2 ml (nhỏ 60 ml, lớn 760 ml) Thời gian mổ trung bình 213 59 phút (nhắn 105, dài 390 phút) Thời gian nằm viện 12,1 3,9 ngày (ngắn ngày, dài 29 ngày) * Tử vong biến chứng sau mổ: Chảy máu: BN (2%); áp xe tồn dư sau mổ: BN (14,3%); cổ chướng: 14 BN (28,6%); tràn dịch màng phổi: 25 BN (51%) Theo phân loại Dindo, 22 BN (44,9%) khơng có biến chứng, 23 BN (46,9%) độ 1; độ 2: BN (6,1%); BN (2%) độ 3a Khơng có rò mật tử vong sau mổ BÀN LUẬN Rò mật phát bơm BN liên quan đến cắt phân thùy trước (1 BN cắt phân thùy trước BN cắt phân thùy trước hạ phân thùy 6), cao có ý nghĩa so với hình thái cắt gan khác Phƣơng tiện cắt gan Kết sớm sau mổ Rò mật sau mổ bơm NaCl 0,9% chất màu kiểm tra rò mật mổ Định nghĩa rò mật sau mổ khác tác giả, nhiên định nghĩa rò mật nhóm nghiên cứu phẫu thuật gan quốc tế thường áp dụng [1] Rò mật là: dịch mật rò ngồi qua vết mổ dẫn lưu, dịch mật tạo thành khối dịch ổ áp xe nặng rò mật gây viêm phúc mạc mật Việc kiểm tra rò mật mổ để phát mỏm đường mật chưa khâu buộc đủ kín bề mặt diện cắt gan phần đường mật để lại Có vài biện pháp kiểm tra rò mật mổ đưa tiêm NaCl 0,9%, xanh methylene ICG chụp đường mật mổ để phát xử lý rò mổ với mục đích phòng ngừa rò mật sau mổ Nhận định vai trò biện pháp khác tác giả Trong nghiên cứu Ijichi, T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 9-2017 nhúm bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật, tỷ lệ phát rò mật bơm 41%, rò mật, sau mổ xảy BN so sánh với nhóm khơng bơm kiểm tra rò mật, tác giả cho khơng có khác biệt tỷ lệ rò mật sau mổ nhóm bơm NaCl 0,9% kiểm tra mổ không bơm kiểm tra (cả nhóm BN bơm keo fibrin bao phủ diện cắt gan) [4] Bơm kiểm tra rò mật có sử dụng ICG pha với NaCl 0,9%, Yamashita cho giảm tỷ lệ rò mật sau mổ có ý nghĩa so với không sử dụng nghiệm pháp (tỷ lệ rò mật sau mổ 0% so với 4,6%) Ở nhóm khơng thực bơm kiểm tra, Yamashita nhận thấy hình thái cắt gan có tỷ lệ rò mật cao cắt gan trung tâm, cắt gan phân thùy trước cắt toàn hạ phân thùy vị trí rò mật vùng rốn gan rò mật kèm dịch cổ trướng kéo dài thường điều trị rò mật khó Do đó, tác giả khuyến cáo nên thực bơm kiểm tra rò mật thường quy cho trường hợp cắt gan có nguy rò mật cao (cắt gan trung tâm, cắt gan phân thùy trước, cắt gan hạ phân thùy 1…) [2] Mặc dù số liệu nghiên cứu chưa đủ lớn chưa thực nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với nhóm khơng bơm đường mật, từ kết nghiên cứu nhận thấy việc thực bơm NaCl 0,9% an toàn (khơng có BN nghiên cứu bị tổn thương đường mật đặt sonde qua ống túi mật), đồng thời phát 36,7% BN rò mật bơm NaCl 0,9% mổ để xử lý nên khơng có rò mật sau mổ, bước đầu cho thấy vai trò biện pháp phòng ngừa rò mật sau mổ Chúng tơi nhận thấy rò mật phát bơm NaCl 0,9% cao có ý nghĩa thống kê nhóm cắt gan liên quan đến phân thùy trước (cắt gan phân thùy trước, cắt gan phân thùy trước kèm hạ phân thùy 6) Do đó, chúng tơi trí quan điểm với số tác giả cho việc thực bơm NaCl 0,9% chất màu kiểm tra rò mật mổ cần thực thường quy cho hình thái cắt gan có nguy rò mật cao (cắt gan phân thùy trước, hạ phân thùy 1, cắt gan lớn) trường hợp xơ gan (nguy có biến chứng cổ trướng, suy gan sau mổ…) nhằm tránh biến chứng rò mật sau mổ (gây nặng thêm tình trạng sau mổ) Trong nghiên cứu, 20,4% BN lưu sonde để dẫn lưu đường mật sau mổ Phần lớn trường hợp cắt gan lớn, cắt gan phân thùy trước, cắt hạ phân thùy hay kiểm tra có nhiều điểm rò mật mổ Việc lưu sonde để dẫn lưu đường mật giúp giảm áp đường mật, qua giảm nguy rò mật sau mổ Bên cạnh giúp xác định vị trí rò mật sau mổ qua chụp đường mật qua sonde dẫn lưu Cần cố định sonde tốt để không tuột sonde, dẫn đến biến chứng rò mật chí viêm phúc mạc mật sau mổ Rò mật sau mổ kỹ thuật mổ cắt gan Việc kiểm tra rò mật mổ khơng thể loại trừ hồn tồn nguy rò mật sau mổ, rò mật xảy từ ống mật nhỏ, tách biệt không thơng với đường mật Do đó, để phòng tránh rò mật sau mổ, ngồi việc kiểm tra rò mật mổ, kỹ thuật cắt gan, kỹ thuật phẫu tích vùng rốn gan… đóng vai trò khơng nhỏ Về kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu không theo giải phu, Kaibori cho rng 75 Tạp chí y - d-ợc häc qu©n sù sè 9-2017 tỷ lệ biến chứng rò mật không khác hai kỹ thuật cắt gan [5] Trong nghiên cứu, thực cắt gan theo giải phẫu - cắt gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng kết hợp kiểm sốt chọn lọc cuống Glisson Việc kiểm soát chọn lọc cuống Glisson giúp xác định xác diện cắt gan theo giải phẫu dựa vào ranh giới vùng thiếu máu không thiếu máu cặp cuống Với phương pháp cắt gan này, tránh không cắt nhầm nhánh cuống Glisson nhu mô phần gan để lại Đối với kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson, Smyniotis thấy việc phẫu tích ngồi gan riêng ĐM TM cửa ngồi gan cắt gan lớn liên quan đến nhiều biến chứng rò mật tổn thương đường mật so với phẫu tích cuống Glisson chung ba thành phần nhu mô gan [6] Trong nghiên cứu chúng tơi, việc phẫu tích ngồi gan riêng ĐM gan TM cửa cho 59,2% BN, không gây biến chứng tổn thương đường mật Khi cắt gan lớn (gan phải trái), thực phẫu tích ngồi gan riêng ĐM gan TM cửa, việc cắt đường mật thực sau nhu mô gan Khi thực cắt gan nhỏ (phân thùy, hạ phân thùy), phẫu tích cuống Glisson phân thùy, chúng tơi ln phẫu tích chung ba thành phần (cuống Glisson) nhu mơ gan mà khơng phẫu tích riêng nhằm tránh gây tổn thương đường mật Rò mật sau mổ dụng cụ cắt nhu mô gan, vật liệu che phủ diện cắt Đối với dụng cụ cắt nhu mơ gan, sử dụng panh Kelly, dao siêu âm dao CUSA… Lesurtel cho khơng có 76 khác biệt tỷ lệ biến chứng sau mổ nói chung biến chứng rò mật sau mổ nói riêng dụng cụ cắt nhu mơ gan [7] Thậm chí, Kim cho sử dụng dao siêu âm làm tăng tỷ lệ rò mật sau mổ so với panh Kelly (24% so với 7%) [8] Trong nghiên cứu chúng tôi, khơng có rò mật sau mổ, rò mật diện cắt kiểm tra xuất nhóm sử dụng dao siêu âm cao có ý nghĩa so với panh Kelly dao CUSA Do đó, dụng cụ cắt nhu mô gan từ thô sơ (panh Kelly) đến đại (dao CUSA) không giúp ngăn ngừa giảm tỷ lệ rò mật sau mổ, quan trọng cẩn trọng kinh nghiệm phẫu thuật viên sử dụng dụng cụ để cắt nhu mô gan Việc sử dụng keo fibrin che phủ diện cắt mạc nối lớn bọc diện cắt nhằm ngăn ngừa rò mật sau mổ giứp giảm mức độ biến chứng rò mật đề cập tromg số nghiên cứu [3, 4] Chúng sử dụng mạc nối lớn che phủ diện cắt cho 20,4% BN, đa phần số cắt gan cho có nguy rò mật sau mổ cao nhằm tăng cường tối đa khả ngăn ngừa rò mật trường hợp cắt gan KẾT LUẬN Bơm NaCl 0,9% kiểm tra rò mật mổ biện pháp hữu hiệu giúp phát rò mật mổ, phòng ngừa rò mật sau mổ Cần phối hợp đồng biện pháp khác che phủ diện cắt, dẫn lưu đường mật qua sonde luồn ống túi mật để ngăn ngừa rò mật sau mổ cho trường hợp có nguy rò mật sau mổ cao (phát nhiều điểm rò mật mổ, cắt gan phân thùy trước, ct gan ln) Tạp chí y - d-ợc học quân sù sè 9-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Koch M, Garden O J, Padbury R et al Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International study group of liver surgery Surgery 2011, 149 (5), pp 680-698 Yamashita Y, Hamatsu T, Rikimaru T et al Bile leakage after hepatic resection Ann Surg, 2001, 233 (1), pp.45-50 Lo C M, Fan S.T, Liu C , et al Biliary complications after hepatic resection: risk factors, management, and outcome Arch Surg 1998, 133 (2), pp.156-161 Ijichi M, Takayama T, Toyoda H et al Randomized trial of the usefulness of a bile leakage test during hepatic resection Arch Surg 2000, 135 (12), pp.1395-1400 Kaibori M, Matsui Y, Hijikawa T et al Comparison of limited and anatomic hepatic resection for hepatocellular carcinoma with hepatitis C Surgery 2006, 139 (3), pp.385-394 Smyrniotis V, Arkadopoulos N, Theodoraki K et al Association between biliary complications and technique of hilar division (extrahepatic vs intrahepatic) in major liver resections World J Surg Oncol 2006, 4, p.59 Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H et al How should transection of the liver be performed?: A prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies Ann Surg 2005, 242 (6), pp.814-822, discussion 822-823 Kim J, Ahmad S.A, Lowy A.M et al Increased biliary fistulas after liver resection with the harmonic scalpel Am Surg 2003, 69 (9), pp.815-819 77 ... chứng rò mật chí viêm phúc mạc mật sau mổ Rò mật sau mổ kỹ thuật mổ cắt gan Việc kiểm tra rò mật mổ khơng thể loại trừ hồn tồn nguy rò mật sau mổ, rò mật xảy từ ống mật nhỏ, tách biệt không thông... thái cắt gan rò mật phát bơm NaCl 0,9% kiểm tra Số BN Rò mật bơm (tỷ lệ %) Cắt gan phải 15 (33,3) Cắt gan trái (0) Cắt gan trái + hạ phân thùy (33,3) Cắt gan hạ phân thùy sau + hạ phân thùy (0) Cắt. .. Phƣơng tiện cắt gan Kết sớm sau mổ Rò mật sau mổ bơm NaCl 0,9% chất màu kiểm tra rò mật mổ Định nghĩa rò mật sau mổ khác tác giả, nhiên định nghĩa rò mật nhóm nghiên cứu phẫu thuật gan quốc tế