Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu nhằm đánh giá sự biến đổi nồng độ Triiodothyronin (T3), Thyroxin (T4), Thyroid stimulating hormon (TSH) ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế. Qua đó góp phần nâng cao chất lượng sống của người bệnh suy thận mạn, việc điều chỉnh rối loạn của các cơ quan khác trong đó có chức năng tuyến giáp.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ T3, T4 VÀ TSH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Nguyễn Hồng Vĩ1, Đỗ Gia Tuyển2, Đặng Thị Việt Hà2, Nguyễn Thị An Thủy2 Bệnh viên E Hà Nội; 2Trường Đại học Y Hà Nội Suy thận mạn làm rối loạn điều chỉnh thăng nội môi, giảm tiến đến khả tiết chất cặn bã sinh q trình chuyển hóa, gây tổn thương nhiều quan nội tạng dẫn đến hàng loạt biến loạn sinh hóa lâm sàng quan thể, có biến đổi hormon tuyến giáp Nghiên cứu nhằm đánh giá biến đổi nồng độ Triiodothyronin (T3), Thyroxin (T4), Thyroid stimulating hormon (TSH) bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay Kết cho thấy nồng độ hormon T3 FT3 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay có xu hướng thấp với tỷ lệ T3: 77,5% (n = 62), FT3: 87% (n = 70) Giảm nồng độ T4 FT4 gặp chiếm 17,5% 22,5% Tỉ lệ bệnh nhân có tăng TSH chiếm 17,5% Tỉ lệ bệnh nhân có suy giáp cận lâm sàng chiếm 17,5% Vì vậy, bệnh nhân suy thận mạn có giảm nồng độ hormon tuyến giáp tăng TSH cần theo dõi định kỳ để phát suy giáp lâm sàng hay cận lâm sàng cần xem xét điều trị dự phòng rối loạn chức tuyến giáp nhằm tránh ảnh hưởng bất lợi tình trạng suy giáp người bệnh suy thận mạn Từ khóa: Suy thận mạn,T3, T4, TSH I ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hội chứng lâm sàng hóa sinh tiến triển qua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận cách từ từ không hồi phục Khi thận suy nặng làm rối loạn khả điều hòa kiềm toan, điều hòa nước điện giải, gây tổn thương nhiều quan nội tạng dẫn đến hàng loạt biến loạn hóa sinh lâm sàng, có biến đổi hormon tuyến giáp [1; 2] Các nghiên cứu gần chứng minh bệnh nhân suy thận mạn tính có biến đổi chức tuyến giáp có liên quan nồng độ hormon Triiodothyronin (T3) với nhiều yếu tố viêm, tình trạng dinh dưỡng, số yếu tố nội mạch Hàm lượng T3 thấp có liên quan với tỷ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch [3] Nồng độ T3 giảm có liên quan đến giảm tổng hợp ngoại vi T3 từ Thyroxin (T4), tình trạng có đóng góp toan chuyển hóa mạn tính suy thận Các nghiên cứu chứng minh bệnh nhân suy thận mạn tính có tình trạng suy giáp, tỷ lệ suy giáp tăng lên mức lọc cầu thận giảm xuống, có tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân có suy giáp cận lâm sàng [4 - 8] Ở Việt Nam nghiên cứu biến đổi hormon tuyến giáp đặc biệt khảo sát nồng độ loại T3, T4, Thyroid stimulating hormon bệnh nhân suy thận mạn chưa đầy đủ, mặt khác để nâng cao chất lượng sống người bệnh suy thận mạn, việc điều chỉnh rối loạn quan khác có chức tuyến giáp đóng vai trò quan trọng Địa liên hệ: Đỗ Gia Tuyển, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội Email: dogiatuyen70@gmail.com Ngày nhận: 8/8/2015 Ngày chấp thuận: 10/9/2015 58 Chính vậy, nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: khảo sát nồng độ T3, T4, Thyroid stimulating hormon bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn chưa điều trị thay TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phương pháp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Sử dụng phương pháp hồi cứu Tất bệnh nhân tiến hành nghiên cứu theo 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bước thống nhất: khai thác tiền sử, triệu Nghiên cứu tiến hành 80 bệnh chứng lâm sàng khảo sát xét nghiệm huyết học, sinh hóa, siêu âm thận máy nhân chẩn đoán suy thận mạn chưa ALOKA đặt khoa Thận Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai, bác sỹ chuyên khoa Thận điều trị thay thế, có mức lọc cầu thận < 15 ml/ ph, điều trị nội trú khoa Thận - Tiết niệu siêu âm Mức lọc cầu thận tính theo cơng thức Crockcoff - Gault Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2012 Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để xử lý số liệu 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Đạo đức nghiên cứu Loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân mang thai, bệnh hệ thống, suy thận mạn điều trị thay thế, tiền sử bị Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, khơng mục đích khác Mọi thơng tin đối tượng bệnh lý tuyến giáp, tuyến yên, ung thư quan, nhiệt độ thể 37ºC thời nghiên cứu bảo mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu Các đối tượng điểm lấy mẫu xét nghiệm, sử dụng thuốc có liên quan đến chuyển hóa iod thể: amiodaron, Iod phân tử… nghiên cứu cung cấp đầy đủ thông tin đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu III KẾT QUẢ Nguyên nhân gây suy thận mạn nhóm nghiên cứu 73,75 15 Viêm cầu thận mạn Viêm thận bể thận mạn 11,25 Nguyên nhân khác Biểu đồ Nguyên nhân gây suy thận mạn nhóm nghiên cứu Nguyên nhân bệnh thận mạn nhóm nghiên cứu chủ yếu viêm cầu thận mạn chiếm 73,75%, tiếp đến viêm thận bể thận mạn (15%) Các nguyên nhân khác gồm đái tháo đường týp 2, thận đa nang, gút mạn tính chiếm 11,25% TCNCYH 97 (5) - 2015 59 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nồng độ hormon tuyến giáp Bảng Nồng độ hormon tuyến giáp nhóm nghiên cứu Chỉ số n = 80 ( Ngưỡng bình thường(*) X ± SD) T3 (nmol/l) 1,05 ± 0,29 1,3 - 3,1 FT3 (pmol/l) 3,01 ± 0,86 2,3 - 5,5 T4 (nmol/l) 86,49 ± 23,79 58 - 154 FT4 (pmol/l) 14,84 ± 3,54 11 - 23 TSH (µU/ml) 2,89 ± 2,67 0,27 - 4,2 ( ) * : Tiêu chuẩn Khoa xét nghiệm Bệnh viện Bạch Mai Nồng độ T3, FT3, FT4 nhóm bệnh nhân nghiên cứu thấp so với giá trị sinh lý Nồng độ TSH nhóm bệnh nhân cao so với giá trị sinh lý Phân loại xét nghiệm hormon tuyến giáp Bảng Phân loại xét nghiệm hormon tuyến giáp T3(nmol/l) FT3(pmol/l) T4(nmol/l) n % n % n % n % n % Giảm 62 77,5 70 87,5 14 17,5 18 22,5 2,5 < 0,01 Bình thường 18 22,5 10 12,5 66 82,5 60 75 64 80 < 0,01 Tăng 0 0 0 2,5 14 17,5 < 0,01 Chỉ số FT4(pmol/l) TSH(µU/ml) p Nồng độ T3; FT3 giảm 77,5% (n = 62) 87,5% (n = 70) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Chỉ số T4; FT4 giảm 17,5% (n = 14) 22,5% (n = 18), có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Nồng độ TSH cao chiếm 17,5% (n = 14) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), có 15% (n = 12) TSH > 4,2 µU/ml 2,5% (n = 2) TSH > 10 µU/ml Liên quan nồng độ hormon TSH T3, FT3, T4, FT4 - 14% bệnh nhân có đồng thời T3 thấp TSH cao (n = 11) - 14% bệnh nhân có đồng thời FT3 thấp TSH cao (n = 11) - 12,5% bệnh nhân có đồng thời T3, FT3 thấp TSH cao (n = 10) - 7% bệnh nhân có đồng thời T4 thấp TSH cao (n = 7) - 4% bệnh nhân có đồng thời FT4 thấp TSH cao (n = 3) - 4% bệnh nhân có đồng thời T3, FT3, T4, FT4 thấp TSH cao (n = 3) (biểu đồ 2) 60 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TSH cao TSH cao T3 thấp FT3 T4 FT4 thấp thấp thấp T3 FT3 thấp T4 FT4 thấp T3, FT3, T4, FT4 thấp Biểu đồ Liên quan nồng độ hormon TSH T3, FT3, T4, FT4 IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu bệnh nhân suy thận nhiều Theo số nghiên cứu khác giai đoạn cuối 100% Tỉ lệ bệnh nhân suy thận mạn viêm cầu thận chiếm 73,75%, bệnh nhân suy thận mạn Wartofsky [10] cho thấy nồng độ T3 FT3 thường xuyên giảm viêm thận bể thận mạn chiếm 15%, thận đa nang chiếm 11,24% (biểu đồ 1) bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Qua nghiên cứu 287 bệnh nhân bệnh thận Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy mạn tính giai đoạn cuối tác giả nhận thấy có 76% số bệnh nhân có T3 thấp 66% số số T3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu thấp chiếm 77,5%, số FT3 thấp chiếm 87,5% bệnh nhân có FT3 thấp T3 thấp giảm Kết phù hợp với nghiên cứu Kaptein EM (1996) Wartofsky L (1994) mức độ lưu hành hình thức hoạt động hormone tuyến giáp, giảm chuyển nhiều tác giả khác biến đổi chức tuyến giáp trạng thái bệnh lý đổi T4 mô ngoại vi, tuyến giáp trạng sản xuất T3 bình thường T3 tỷ lệ giải tuyến giáp bệnh nhân suy thận mạn phóng bình thường giảm, bệnh ngồi tuyến giáp khác [10,11] Bình [9,10] Kết nghiên cứu phản ánh chế bệnh lý rối loạn chức tuyến thường thận quan có chức thải iod giáp suy thận mạn tính, có giảm đồng thời FT3 T3 Bệnh nhân qua trình lọc cầu thận Suy thận làm giảm chức lọc cầu thận, giảm thải iod có FT3 thấp chiếm tỉ lệ cao 77,5% Điều lý giải bệnh nhân đa số qua nước tiểu, dẫn đến nồng độ iod máu tăng tăng gắp lại iod tuyến giáp Ramirez G nông dân, đến từ vùng miền khác nhau, cộng (1976) thấy bệnh nhân suy thận giảm gắp lại iod phóng xạ người điều kiện sống kham khổ, dinh dưỡng không đảm bảo, bên cạnh bệnh nhân điều trị khoẻ mạnh Hiệu ứng Wolff – Chaikoff làm ức bảo tồn phải thực chế độ ăn kiêng giảm đạm, rối loạn chuyển hố nặng nề chế q trình tổng hợp hormon giáp đưa hormone giáp ngoại vi, chế giải ức chế q trình chuyển FT4 thành FT3 ngoại vi, tỷ lệ bệnh nhân có FT3 thấp thích biến đổi hình thái tăng tỷ lệ nhược giáp bệnh nhân bệnh thận mạn TCNCYH 97 (5) - 2015 61 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tính [11] Khi suy thận mạn, iod vơ tích tụ T4 FT4 máu ngoại vi Tuy nhiên tỷ lệ T4, thể làm suy giảm tổng hợp hormon tuyến giáp Mặt khác, tích tụ FT4 thấp bệnh nhân bệnh thận mạn tính khơng nhiều Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, chất hòa tan hội chứng urê huyết làm thay đổi trung tâm kiểm soát tuyến yên chế bệnh sinh giải thích sau: tồn máu số chất dư thừa như: 3- phản ứng TSH bệnh nhân suy thận [9] Giảm chuyển đổi T4 thành T3 có carboxy-4-methyl-5-propyl-2-furanpropanoic acid (CMPF), sulfate indoxyl, acid hippuric thể liên quan đến biến đổi khác như: tăng cao interleukin-l | (IL- suy dinh dưỡng, yếu tố miễn dịch dịch thể bao gồm cytokine suy thận mạn 1/3), yếu tố hoại tử khối u (TNF-a) ức chế hấp thu T4 cắt bỏ iod phân tử T4-5′, ức Mối tương quan trực tiếp T3 mức độ albumin huyết bệnh nhân giai chế trình gắn T4 vào Thyroxin - Binding Globulin dẫn đến giảm T4 FT4 máu ngoại đoạn cuối chứng ủng hộ cho vai trò tình trạng suy dinh dưỡng góp phần làm vi Kết từ bảng cho thấy nồng độ TSH máu nhóm bệnh nhân suy thận cao có giảm nồng độ T3 máu [10] Ở bệnh nhân ý nghĩa thống kê so với số sinh lý Kết suy thận mạn có gia tăng nồng độ Hippuric acid Sulfate indoxyl huyết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Kaptein M cộng thanh, chất ức chế hấp thu T4 trình cắt bỏ Iod phân tử T4-5′ Một số (1996, 1998) Trong điều kiện sinh lý thận quan chủ yếu đào thải TRH TSH chất hoà tan urê, creatinine, indoles, phenol ức chế trình gắn kết T4 với Trên bệnh nhân suy thận TSH đáp ứng chậm với TRH, mức lọc cầu thận protein làm giảm sản xuất T3 từ T4 Hơn nữa, giảm làm giảm thải hormon nói qua nghiên cứu thập kỷ qua cho thấy tình trạng viêm nhiễm toan chuyển thận làm kéo dài thời gian trở nồng độ TSH, hậu TSH bệnh hóa bệnh cảnh suy thận mạn làm thay đổi chức tuyến giáp [13] Trong nhân suy thận tăng lên đêm Kết chứng minh rối loạn trục hạ não – nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có giảm T4 FT4 17,5% tuyến giáp bệnh nhân suy thận mạn Nguyên nhân tình trạng suy giáp lâm 23,5% Theo Asvathi G (2001) tác giả báo cáo sàng bệnh nhân suy thận giảm có tới 33% bệnh nhân suy thận mạn tính kiểm tra cho thấy nồng độ FT4 thấp mức lọc cầu thận, giảm thải TSH TRH dẫn đến tăng TSH ngoại vi Tương tự, bình thường Saniye Sen cộng (2000) nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn điều trị iod không thải qua thận thận suy dẫn đến tăng nồng độ iod máu lọc màng bụng thấy tỷ lệ BN có giảm FT4 chiếm 59,5 Tỷ lệ phù hợp với nghiên tuyến, hiệu ứng Wolff – Chaikioff ức chế tổng hợp hormon giáp, giảm đưa hormon giáp cứu Kaptein M nghiên cứu khác ngoại vi Tất rối loạn dẫn [14,15].Rối loạn hormon tuyến giáp bệnh nhân suy thận nằm bệnh cảnh đến tình trạng suy giáp bệnh nhân suy thận mạn Tuy nhiên, tình trạng rối loạn chung rối loạn hormon giáp hội chứng bệnh lý tuyến giáp (non – thyroidal thường suy giáp lâm sàng, có biểu suy giáp lâm sàng illness syndrome: NTIS) có giảm thường khơng có ảnh hưởng rõ rệt bệnh 62 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Lời cám ơn nhân, trừ suy giáp lâm sàng tiến triển thành suy giáp thực thụ.Căn theo tiêu chuẩn đoán suy giáp lâm sàng bao gồm trường hợp TSH tăng, hàm lượng FT4 thấp bình thường Chúng tơi thấy nhóm nghiên cứu có 17,5% bệnh nhân mắc suy giáp lâm sàng Khi so sánh với số tác giả khác chúng tơi thấy khơng có khác biệt Nghiên Hoàng Trâm Anh cho thấy 17,7% bệnh nhân suy thận mạn tính có khơng lọc máu tăng TSH Saniye sen cộng (2000) cho thấy có 14,3% bệnh nhân lọc máu có tăng TSH Asvathi G (2001) báo cáo 43,33% số bệnh nhân suy thận mạn có nồng độ TSH cao mức bình thường Các kết nhiên cứu tác giả khác đa dạng tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hormon giáp Nguyên nhân tình trạng suy giáp lâm sàng bệnh nhân suy thận giảm mức lọc cầu thận, giảm thải TSH TRH dẫn đến tăng TSH ngoại vi Tương tự, iod không giải qua thận giảm chức thận dẫn đến tăng nồng độ iod máu tuyến, hiệu ứng Wolff – Chaikoff ức chế tổng hợp hormon giáp, giảm đưa hormone giáp vi Tổng hợp tất rối loạn dẫn đến tình trạng suy giáp lâm sàng tiến triển thành suy giáp thực thụ V KẾT LUẬN Nồng độ hormon T3, FT3 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay có xu hướng thấp, chủ yếu giảm nồng độ T3 FT3 với tỷ lệ T3: 77,5% (n = 62), FT3: 87% (n = 70) Giảm nồng độ T4 FT4 gặp hơn, giảm nồng độ T4 chiếm 17,5%, giảm Chúng xin chân thành cảm ơn bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu này, đồng thời xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện E Hà Nội tạo điều kiện cho chúng tơi hồn thành nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Gia Tuyển (2007) Suy thận mạn Bài giảng bệnh học nội khoa, tái lần thứ mười, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 428 - 445 Antonijevic N, Nesovic M, Trbojevic B, Milosevic R (2003) Anemia in hypothyroidism 999 Mar-May; 52, 136 - 140 Biondi B, Klein I (2004) Hypothyroidism as a risk factor for cardiovascular disease Endocrine, - 13 Hoàng Trâm Anh, Nguyễn Hải Đăng, Hoàng Trung Vinh (2010) Biến đổi nồng độ hormon tuyến giáp (FT, FT4) TSH bệnh nhân suy thận mạn tính Bệnh viện 103 -Học viện Quân y Viện Y học Hàng Không Boelen A, Platvoet - ter Schiphorst MC, Wiersinga WM (1993) Association between serum interleukin - and serum 3,5,3′triiodothyronine in nonthyroidal illness J Clin Endocrinol Metab, 77, 1695 – 1699 Czernichow P, Dauzet MC, Broyer M, Rappaport R (1976) Abnormal TSH, PRL and GH response to TSH releasing factor in chronic renal failure J Clin Endocrinol Metab, 43, 630 – 637 Joan C Lo, Glenn M Chertow, Alan S Go and Chi-Yuan Hsu (2005) Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney dis- - Tỉ lệ bệnh nhân có tăng TSH chiếm ease Kidney Int, 67, 1047 – 1052 Orbak Z, Akin Y, Varoğlu E et (1998) Serum thyroid hormone and thyroid gland weight 17,5% Tỉ lệ bệnh nhân có suy giáp cận lâm measurements in protein-energy malnutrition J sàng chiếm 17,5% Pediatr Endocrinol Metab; 11(6):719 - 724 nồng độ FT4 chiếm 22,5% TCNCYH 97 (5) - 2015 63 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Kaptein EM (1996) Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure Endocrine Reviews, 17, 45 - 63 abnormalities Annals of Internal Medicine, 84, 672 – 676 13 ZoccaliC, TripepiG, CutrupiS et al 10 Wartofsky L (1994) The low T3 or "sick euthyroid syndrome": up-date 1994 In: (2005) Low triiodothyronine: a new facet of inflammation in end-stage renal disease J Am Braverman LE, Refetoff S (eds) Clinical and Molecular Aspects of Diseases of the Thyroid Soc Nephrol, 16, 2789 - 2795 Endocr Rev Monographs, 3, 248 - 251 11 Kaptein EM, Quion-Verde H, Chooljian CJ et al (1988) The thyroid in end-stage renal disease Medicine, 67, 187 - 197 12 Ramirez G, O’Neill W Jr, Jubiz W & Bloomer HA (1976) Thyroid dysfunction in uremia: evidence for thyroid and hypophyseal 14 Kaptein EM, Quion-Verde H, Chooljian CJ et al (1988) The thyroid in end-stage renal disease Medicine, 67, 187 – 197 15 Kaptein EM, Feinstein EI &Massry SG (1982) Thyroid hormone metabolism in renal diseases Contributions to Nephrology, 33, 122 - 135 Sumarry EVALUATION OF T3, T4 AND TSH SERUM LEVELS IN PREDIALYSIS PATIENTS Chronic renal failure affects thyroid function in multiple ways, including low circulating thyroid hormone concentration, altered peripheral hormone metabolism, disturbed binding to carrier proteins, possible reduction in tissue thyroid hormone content, and increased iodine storage in thyroid glands In this study, we investigated the serum concentration of T3, T4 and TSH in 80 predialysis patients Our results showed both plasma triiodothyronine (T(3)) and thyroxine (T(4)) are reduced, with T3 reduction of 77.5% (n = 62) and FT3 reduction of 87% (n = 70) The decrease of T4 level (17.5%) and FT4 (22.5%) is less common The percentage of patient who has increased TSH is 17.5% The percentage of patient with subclinical hypothyroidism is 17.5% We speculate that the low thyroid states in uremia serves to defend against protein wasting and that misguided attempts to replete thyroid hormone stores may worsen protein malnutrition Consequently, predialysis patients who have low concentration of thyroid hormones or increase the concentration of TSH should be noticed in order to detect hypothyroidism Key words: T3, T4, TSH, chronic kidney disease 64 TCNCYH 97 (5) - 2015 ... T4 FT4 thấp thấp thấp T3 FT3 thấp T4 FT4 thấp T3, FT3, T4, FT4 thấp Biểu đồ Liên quan nồng độ hormon TSH T3, FT3, T4, FT4 IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu bệnh nhân suy thận nhiều Theo số nghiên cứu... thời FT4 thấp TSH cao (n = 3) - 4% bệnh nhân có đồng thời T3, FT3, T4, FT4 thấp TSH cao (n = 3) (biểu đồ 2) 60 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TSH cao TSH cao T3 thấp FT3 T4 FT4 thấp... 0,01) Nồng độ TSH cao chiếm 17,5% (n = 14) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), có 15% (n = 12) TSH > 4,2 µU/ml 2,5% (n = 2) TSH > 10 µU/ml Liên quan nồng độ hormon TSH T3, FT3, T4, FT4 - 14% bệnh