Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm xác định số lượng bạch cầu, nồng độ C reactive protein, procalcitonin và vai trò của chúng trong chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết.
tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 TÌM HIỂU VAI TRỊ CỦA BẠCH CẦU, C REACTIVE PROTEIN, PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT Đào Văn Thắng*; Nguyễn Văn Dương**; Hồng Tiến Tun* TĨM TẮT Mục tiêu: xác định số lượng bạch cầu, nồng độ C reactive protein, nồng độ procalcitonin vai trò chúng chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu có đối chứng 40 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với 20 bệnh nhân sốt xuất huyết 20 bệnh nhân nhiễm khuẩn chỗ điều trị Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 07 - 2016 đến 30 - 06 - 2017 Kết quả: số lượng bạch cầu, nồng độ C reactive protein procalcitonin tăng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (15,73 ± 16,38 G/l; 110,68 ± 58,84 mg/l; 19,18 ± 25,22 ng/ml) Tăng procalcitonin, C reactive protein có ý nghĩa định hướng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (AUC procalcitonin 0,870 (p < 0,01), giá trị ngưỡng ≥ 2,5 ng/ml; AUC C reactive protein 0,779 (p < 0,01), giá trị ngưỡng ≥ 60 mg/l Tăng bạch cầu khơng có giá trị định hướng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (AUC = 0,568, p > 0,05) Kết luận: số lượng bạch cầu, nồng độ C reactive protein procalcitonin tăng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Nồng độ procalcitonin ≥ 2,5 ng/ml, C reactive protein ≥ 60 mg/l có ý nghĩa định hướng chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết Bạch cầu tăng khơng có giá trị định hướng chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Bạch cầu; C reactive protein; Procalcitonin The Role of White Blood Cell, C Reactive Protein, Procalcitonine in Diagnosing Sepsis Summary Objectives: To determine the number of white blood cell, C reactive protein level, procalcitonin level and their roles in diagnosing sepsis Subjects and methods: 40 patients with sepsis, 20 patients with dengue hemorrhagic fever and 20 patients with local infection were st th treated at 103 Military Hospital from July 2016 to June 30 2017 Results: There was an increase in the number of white blood cell, C reactive protein level and procalcitonine level in sepsis patients (15.73 ± 16.38 G/L; 110.68 ± 58.84 mg/L; 19.18 ± 25.22 ng/mL) The increasing of C reactive protein and procalcitonine levels had value for directing to diagnose sepsis (AUC of procalcitonine: 0.870 (p < 0.01); AUC of C reactive protein: 0.779 (p < 0.01), the increasing of the number of white blood cell did not have value in diagnosing sepsis Conclusion: Sepsis patients had higher number of white blood cell, C reactive protein level and procalcitonine level than normal limit C reactive protein level ≥ 60 mg/L, procalcitonine level ≥ 2.5 ng/mL had value for directing to diagnose sepsis The number of increasing white blood cell did not have value in diagnosing sepsis * Keywords: Sepsis; White blood cell; C reactive protein; Procalcitonine * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện tỉnh Nam Định Người phản hồi (Corresponding): Đào Văn Thắng (thangvmmu@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/06/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 08/08/2018 Ngày báo đăng: 22/08/2018 45 tạp chí y - dợc học quân sè 7-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) bệnh nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân nặng Hầu hết nguyên nhân gây NKH vi khuẩn Hiện nay, tử vong NKH cao Chẩn đốn điều trị kháng sinh sớm NKH có vai trò đặc biệt quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong chi phí điều trị Cho đến nay, việc chẩn đoán xác định NKH dựa vào kết cấy máu, kết cấy máu dương tính chiếm tỷ lệ thấp, thời gian trả kết cấy máu kháng sinh đồ muộn ảnh hưởng lớn tới điều trị tính mạng người bệnh Bạch cầu, C reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT) số nhà khoa học chứng minh có vai trò quan trọng chẩn đốn, tiên lượng theo dõi điều trị Chính vậy, trước nhu cầu thực tế tính cấp thiết, nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xác định số lượng bạch cầu, nồng độ CRP, PCT vai trò chúng chẩn đốn bệnh NKH ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng thời gian nghiên cứu - 40 bệnh nhân (BN) NKH - 40 BN nhóm chứng, đó: 20 BN nhiễm khuẩn chỗ; 20 BN sốt xuất huyết dengue điều trị Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 07 - 2016 đến 30 - 06 2017 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - BN NKH: dựa theo tiêu chuẩn ACCP/SCCM (1992) + Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): có 2/4 tiêu chuẩn đây, tiêu chuẩn bắt buộc và/hoặc 4: 46 1) Nhiệt độ tăng > 38°C < 36°C 2) Nhịp tim > 90 lần/phút 3) Nhịp thở > 20 lần/phút 4) Bạch cầu > 12 G/l < G/l, > 10% bạch cầu non + Kết cấy máu: dương tính với vi khuẩn - BN nhiễm khuẩn chỗ: có biểu nhiễm khuẩn chỗ kèm cấy bệnh phẩm ổ viêm dương tính cấy máu âm tính với vi khuẩn - BN sốt xuất huyết dengue: dựa theo tiêu chuẩn Bộ Y tế ban hành năm 2011 + Sốt cấp diễn - ngày + Sống vùng dịch + Đau đầu, đau mỏi người, da niêm mạc xung huyết, xuất huyết Lacet (+) + Có kháng nguyên NS1 (+) IgMDENAb (+) * Tiêu chuẩn loại trừ: - Tiêu chí chung: + Tuổi < 18 + Có bệnh lý kết hợp ảnh hưởng đến kết xét nghiệm CRP, PCT, số lượng bạch cầu như: bệnh hệ thống, bệnh tuyến giáp, bệnh tự miễn, bệnh lý quan tạo máu, BN suy giảm miễn dịch (ung thư điều trị hóa chất, BN điều trị corticoid, bệnh nhiễm trùng mạn tính (lao, HIV ), bệnh gan - Tiêu chí riêng: + BN NKH có kết cấy máu cấy bệnh phẩm ổ nhiễm khuẩn có kết khơng đồng + BN sốt xuất huyt dengue cú bi nhim tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 7-2018 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu ca bệnh chứng so sánh với nhóm chứng - Tất BN nghiên cứu làm xét nghiệm: + Đếm số lượng bạch cầu máy phân tích huyết học tự động Sysmex - 100 (Nhật Bản) Khoa Huyết học, Bệnh viện Quân y 103 Giá trị bình thường từ - 10 G/l + Định lượng CRP: làm máy Olympus AU 640 (Hãng Bechman Coulter) Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103 Giá trị bình thường < 8,0 mg/l + Định lượng PCT làm máy Cobas e411 - Roche Khoa Vi sinh, Bệnh viện Quân y 103 Giá trị bình thường < 0,05 ng/ml - Các xét nghiệm làm trước sử dụng kháng sinh, kết thu thập vào mẫu nghiên cứu kết có giá trị cao - Đạo đức nghiên cứu: tất BN giải thích rõ khía cạnh nghiên cứu tự nguyện tham gia - Xử lý số liệu: số liệu quản lý xử lý phần mềm SpSS 20.0 Các thuật toán sử dụng: tỷ lệ %, số trung bình, diện tích đường cong (AUC), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV), số Jouden (Jmax = Se + Sp - 1), giá trị p KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tuổi trung bình BN Nhóm NKH n = 40 Nhiễm khuẩn chỗ n = 20 Sốt xuất huyết dengue n = 20 59,63 ± 14,13 (82; 20) 42,40 ± 22,51 (84; 18) 46,15 ± 19,38 (83; 20) Tuổi, giới ± SD (max - min) Nam (n; %) 22 (55) 10 (50) 13 (65) Nữ (n; %) 18 (45) 10 (50) (35) Tuổi, giới nhóm BN hồn tồn tương đồng Bảng 2: Số lượng trung bình bạch cầu, nồng độ trung bình CRP, PCT nhóm BN nghiên cứu Nhóm NKH (0) (n = 40) Nhiễm khuẩn chỗ (1) (n = 20) Xuất huyết dengue (2) (n = 20) p Bạch cầu (G/l) (± SD) Min - max 15,73 ± 16,38 (2,00 - 33,52) 14,44 ± 7,69 (3,01 - 21,96) 3,70 ± 2,86 (1,57 - 5,6) (0 - 1) > 0,05 (0 - 2) < 0,01 (1 - 2) < 0,01 CRP (mg/l) (± SD) Min - max 110,68 ± 58,84 (3,00 - 200,9) 49,4 ± 56,15 (0,5 - 163,9) 13,75 ± 12,00 (0,4 - 38,41) (0 - 1) < 0,01 (0 - 2) < 0,01 (1 - 2) < 0,05 PCT (ng/ml) (± SD) Min - max 19,18 ± 25,22 (0,68 - 94,66) 1,85 ± 1,1 (0,25 - 3,5) 0,19 ± 0,14 (0,05 - 0,38) (0 - 1) < 0,05 (0 - 2) < 0,01 (1 - 2) < 0,01 Chỉ tiờu 47 tạp chí y - dợc học quân sè 7-2018 Số lượng trung bình bạch cầu nhóm BN sốt xuất huyết giảm nhẹ so với ngưỡng thấp giá trị bình thường, ngược lại nhóm NKH nhiễm khuẩn chỗ tăng ngưỡng cao giá trị bình thường, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Nồng độ trung bình CRP PCT nhóm BN tăng, cao nhóm BN NKH, sau đến nhóm BN nhiễm khuẩn chỗ, tăng nhẹ BN sốt xuất huyết dengue Mức tăng nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 3: Phân bố BN NKH theo mức tăng CRP PCT CRP (mg/l); n = 40 PCT (ng/ml); n = 40 10 - 30 > 30 - 100 > 100 < 0,5 0,5 - < 2 - 10 > 10 n 1 17 19 16 19 % 2,5 2,5 42,5 47,5 2,5 10,0 40,0 47,5 90% BN NKH có CRP > 30 mg/l (36/40 = 90%), 87,5% BN có PCT > ng/ml (35/40 BN) Bảng 4: AUC bạch cầu, CRP, PCT BN NKH Chỉ tiêu AUC p Bạch cầu (G/l) 0,568 > 0,05 CRP (mg/l) 0,779 < 0,01 PCT (ng/ml) 0,870 < 0,01 Biểu đồ 1: AUC bạch cầu, CRP, PCT BN NKH Ở BN NKH, AUC PCT, CRP đủ lớn đáp ứng định hướng chẩn đoán NKH (PCT: AUC = 0,87; p < 0,001; CRP: AUC = 0,779; p < 0,001) 48 tạp chí y - dợc học quân sè 7-2018 Bảng 5: Giá trị ngưỡng CRP, PCT chẩn đoán NKH PCT CRP Điểm cắt Độ nhạy (Se) Độ đặc hiệu (Sp) Điểm cắt Độ nhạy (Se) Độ đặc hiệu (Sp) 0,68 1,0 0,474 43,5 0,846 0,632 1,5 0,949 0,684 49 0,821 0,684 2,5 0,846 0,737 60 0,795 0,737 3,5 0,769 0,809 69 0,769 0,746 63,5 0,544 0,895 72 0,744 0,772 Ngưỡng xác định PCT có giá trị chẩn đoán NKH 2,5 ng/ml với J max = 0,583 Tương tự CRP 60 mg/l với J max = 0,532 Bảng 6: Kiểm định giá trị ngưỡng PCT, CRP chẩn đốn NKH Nhóm Chỉ tiêu PCT (ng/ml) CRP (mg/l) NKH (1) Không NKH (2) n % n % ≥ 2,5 33 82,5 12,5 < 2,5 17,5 35 87,5 ≥ 60 32 80 10 < 60 20 36 90 BÀN LUẬN Tại Hội nghị Quốc tế NKH Canada tháng - 2000, nhà khoa học chứng minh bạch cầu, PCT, CRP dấu ấn sinh học có giá trị định hướng chẩn đoán nhiễm khuẩn NKH Với PCT, nhà khoa học với nồng độ PCT huyết người bình thường khơng vượt 0,05 ng/ml, BN sốt virut, nồng độ PCT thường không tăng tăng nhẹ < 0,25 ng/ml, BN nhiễm khuẩn cục không nặng, PCT tăng từ 0,5 - ng/ml, BN viêm phổi tới 10 ng/ml, BN NKH ≥ ng/ml, BN sốc nhiễm khuẩn thường > 10 ng/ml Với CRP, nồng độ ≥ 40 mg/l phản ánh viêm nhiễm khuẩn, > 100 mg/l thường gặp BN NKH Với bạch cầu, số lượng bạch p; Se; Sp; PPV; NPV < 0,01; 0,846; 0,737; 86,8; 83,3 < 0,01; 0,80; 0,900; 0,888; 0,818 cầu thường tăng BN sốt nhiễm khuẩn, nhiên bạch cầu khơng tăng số BN nhiễm khuẩn Gram (-) giảm nặng số BN NKH nặng vi khuẩn Gram (-) Nghiên cứu động học PCT, CRP, bạch cầu mối liên quan với nhiễm khuẩn, nhà khoa học thấy PCT có ý nghĩa chẩn đốn, tiên lượng theo dõi đáp ứng điều trị, CRP có vai trò chẩn đốn, bạch cầu có vai trò theo dõi đánh giá điều trị [4] Để chứng minh vai trò PCT, CRP bạch cầu chẩn đốn bệnh NKH, chúng tơi thiết kế nghiên cứu tiến cứu, ca bệnh chứng nhóm BN NKH có đối chiếu với nhóm chứng: nhóm BN nhiễm khuẩn chỗ, nhóm BN sốt xuất huyết dengue Kết nghiên cứu cho thấy số 49 t¹p chÝ y - dợc học quân số 7-2018 lng trung bình bạch cầu tăng nhóm BN NKH (15,73 ± 16,38 G/l) nhiễm khuẩn chỗ (14,44 ± 7,69 G/l), giảm nhẹ nhóm sốt xuất huyết dengue (3,7 ± 2,86 G/l) Sự khác biệt số lượng trung bình bạch cầu nhóm BN nhiễm khuẩn so với nhóm BN xuất huyết dengue có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), khơng có khác biệt nhóm NKH nhiễm khuẩn chỗ (p > 0,05) Với CRP PCT, thấy nồng độ trung bình chúng nhóm tăng, tăng cao nhóm BN NKH (110,68 ± 58,84 mg/l; 19,18 ± 25,22 ng/ml), tiếp đến nhóm nhiễm khuẩn chỗ (49,4 ± 56,15 mg/l; 1,85 ± 1,1 ng/ml) tăng nhẹ nhóm BN sốt xuất huyết dengue (13,75 ± 12,0 mg/l; 0,19 ± 0,14 ng/ml) Sự khác biệt mức tăng nồng độ trung bình nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu Đỗ Tất Thành (2014) BN NKH sốt xuất huyết dengue cho thấy số lượng trung bình bạch cầu, nồng độ trung bình CRP PCT cho kết là: 12,39 ± 6,01 G/l so với 5,41 ± 2,11 G/l; 176,47 ± 96,76 mg/l so với 25,25 ± 22,69 mg/l; 25,66 ± 36,76 ng/ml so với 0,23 ± 0,15 ng/ml [1] Nghiên cứu Nguyễn Việt Phương (2017) nhóm BN nhiễm khuẩn có cấy máu âm tính cho kết lần lượt: 16,74 ± 6,78 G/l; 51,72 ± 54,94 mg/l; 3,28 ± 6,12 ng/ml [2] So sánh với nghiên cứu tác giả đối chiếu với cơng bố ngồi nước, chúng tơi thấy kết hoàn toàn phù hợp với nhận định số lượng bạch cầu, nồng độ PCT CRP có giá trị định hướng chẩn đoán nhiễm khuẩn, đặc biệt vai trò PCT CRP chẩn đốn NKH 50 Để tìm ngưỡng có giá trị định hướng chẩn đốn NKH CRP PCT, chúng tơi phân nhóm BN theo mức tăng chúng nhận thấy hầu hết (90%) BN có CRP > 30 mg/l; 87,5% BN có PCT > ng/ml Để khẳng định giá trị số lượng bạch cầu, nồng độ CRP PCT chẩn đốn tìm giá trị ngưỡng, chúng tơi sử dụng lý thuyết ứng dụng đường cong ROC thông qua xác định AUC Kết cho thấy CRP, đặc biệt PCT cho phép định hướng tốt chẩn đoán với AUC 0,779 0,870 Nghiên cứu Rodriguez R cho thấy AUC PCT, CRP, bạch cầu 0,79; 0,77; 0,67 [5] Xác định ngưỡng chẩn đốn CRP PCT, chúng tơi sử dụng thuật toán Jouden max, kết cho thấy ngưỡng giá trị định hướng chẩn đoán PCT 2,5 ng/ml (J max = 0,583); CRP 60 mg/l với J max = 0,532 Kiểm định thống kê xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng dương, tiên lượng âm PCT CRP, nhận thấy với nồng độ PCT ≥ 2,5 ng/ml độ nhạy 84,6%, độ đặc hiệu 73,7%, giá trị dự báo dương 86,8% p < 0,001 Với CRP ≥ 60 mg/l cho kết tương tự 79,5%; 73,7%; 88,8% Nghiên cứu Lê Văn Trường: ngưỡng chẩn đoán NKH PCT 2,75 ng/ml (độ nhạy 78,6%; độ đặc hiệu 79,63%) [3], Nguyễn Việt Phương: 2,62 ng/ml (độ nhạy 79,02%; độ đặc hiệu 79,45%) [2] So sánh với nghiên cứu ngồi nước chúng tơi thấy kết phù hợp Qua giúp chúng tơi chứng minh lần vai trò PCT, CRP số lượng bạch cầu định hướng chẩn oỏn NKH tạp chí y - dợc học quân sè 7-2018 KẾT LUẬN Trên sở số liệu thu thập được, sau xử lý, phân tích đối chiếu với nghiên cứu ngồi nước, chúng tơi rút số kết luận: - Số lượng bạch cầu, nồng độ CRP PCT tăng BN NKH (15,73 ± 16,38 G/l; 110,68 ± 58,84 mg/l; 19,18 ± 25,22 ng/ml) - PCT, CRP tăng có ý nghĩa định hướng chẩn đoán NKH (AUC lần lượt: 0,870 (p < 0,01); 0,779 (p < 0,01)) Ngưỡng chẩn đoán PCT ≥ 2,5 ng/ml với độ nhạy 84,6% độ đặc hiệu 73,7%; ngưỡng chẩn đoán CRP ≥ 60 mg/l với độ nhạy, độ đặc hiệu 79,5% 73,7% Tăng bạch cầu khơng có giá trị định hướng chẩn đoán NKH (AUC = 0,568, p > 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Tất Thành Nghiên cứu giá trị số số viêm hỗ trợ chẩn đoán NKH Luận văn Chuyên khoa Cấp II Trường Đại học Y Hà Nội 2014 Nguyễn Việt Phương, Nguyễn Hoàng Thành Nghiên cứu giá trị xét nghiệm PCT, CRP chẩn đoán, tiên lượng, theo dõi điều trị kháng sinh BN NKH Tạp chí Y - Dược học Quân Học viện Quân y 8/2017, 42 (6); tr.79-85 Lê Xuân Trường Giá trị chẩn đoán tiên lượng PCT huyết nhiễm trùng huyết Tạp chí Y học TP HCM 2009, 13, phụ số 1, tr.213-221 Marshall J.C, Vincent, J.L et al Measures, markers, and mediators: Topwarda staging system for clinical sepsis A report of the fifth Toronto sepsis rountable Toronto, Ontario, Canada, Octobre 25-26, 2000 Crit Care Med 2003, 31 pp.1560-1567 Ruiz-Rodriguez J, Rello J Predicting treatment failure in severe sepsis and septic shock: Looking for the Holy Grail Crit Care 2013, 17 (5), p.180 51 ... nghĩa chẩn đốn, tiên lượng theo dõi đáp ứng điều trị, CRP c vai trò chẩn đốn, bạch c u c vai trò theo dõi đánh giá điều trị [4] Để chứng minh vai trò PCT, CRP bạch c u chẩn đốn bệnh NKH, chúng... bạch c u, nồng độ CRP PCT chẩn đốn tìm giá trị ngưỡng, chúng tơi sử dụng lý thuyết ứng dụng đường cong ROC thông qua x c định AUC Kết cho thấy CRP, đ c biệt PCT cho phép định hướng tốt chẩn đoán. .. chiếu với c ng bố ngồi nư c, chúng tơi thấy kết hoàn toàn phù hợp với nhận định số lượng bạch c u, nồng độ PCT CRP c giá trị định hướng chẩn đốn nhiễm khuẩn, đ c biệt vai trò PCT CRP chẩn đoán NKH