Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các trực khuẩn gram âm phân lập tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai trình bày nhiễm trùng do các trực khuẩn Gram âm đa kháng tại Khoa Điều trị tích cực là vấn đề đáng quan ngại. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A. baumannii, P. aeuginosa, K. pneumoniae và E. coli phân lập tại Khoa Hồi sức tích cực từ năm 2011 đến năm 2015 bằng kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán và E-test,... Mời các bạn cùng tham khảo.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CỦA CÁC TRỰC KHUẨN GRAM ÂM PHÂN LẬP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phạm Hồng Nhung¹,², Đào Xuân Cơ², Bùi Thị Hảo³ ¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện Bạch Mai, ³Học viện Y học Cổ truyền Nhiễm trùng trực khuẩn Gram âm đa kháng Khoa Điều trị tích cực vấn đề đáng quan ngại Nghiên cứu thực nhằm xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh A baumannii, P aeuginosa, K pneumoniae E coli phân lập Khoa Hồi sức tích cực từ năm 2011 đến năm 2015 kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán E-test Các vi khuẩn nghiên cứu kháng mức độ cao với nhiều loại kháng sinh thường sử dụng điều trị nhạy cảm hồn tồn với colistin Kết nghiên cứu sở để dược sĩ lâm sàng bác sĩ điều trị xây dựng phác đồ điều trị kinh nghiệm phù hợp Từ khố: trực khuẩn Gram âm, kháng thuốc, hồi sức tích cực I ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỷ qua, vấn đề đáng quan ngại gia tăng không đáng kể kết nghiên cứu phát triển thêm thuốc kháng sinh bên cạnh gia tăng chóng mặt chủng vi khuẩn kháng lại nhiều thuốc kháng sinh có, đặc biệt chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae [1] Vai trò gây bệnh vi khuẩn Gram âm ngày có chiều hướng gia tăng phạm vi toàn cầu, đặc biệt phổ biến đơn vị hồi sức tích cực bệnh viện [2] Với xuất chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, chí tồn kháng thuốc, đồng thời ngày khan dòng kháng sinh nên nói, bệnh lý nhiễm Địa liên hệ: Phạm Hồng Nhung, Trường Đại học Y Hà Nội Email: hongnhung@hmu.edu.vn Ngày nhận: 24/7/2017 Ngày chấp nhận: 29/9/2017 TCNCYH 109 (4) - 2017 khuẩn ngày trở nên khó điều trị [3] Hiện nay, lựa chọn cuối cho điều trị chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc colistin, thuốc xem liệu pháp “cứu hộ” [4; 5] Colistin kháng sinh cũ không sử dụng thời gian dài độc tính thuốc Tuy nhiên, xuất chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, kháng lại loại kháng sinh có mà colistin tái sử dụng vào năm gần [6; 7] Ở Việt Nam, vòng vài năm nay, colistin phê duyệt thức đưa vào danh mục kháng sinh sử dụng bệnh viện Colistin kháng sinh mà hoạt tính tác dụng lại phụ thuộc lớn vào nồng độ tức phụ thuộc lớn vào liều điều trị liều điều trị liên quan đến độc tính thuốc hình thành đột biến kháng thuốc chủng vi khuẩn [8; 9] Trong cơng thức tính liều điều trị, giá trị MIC cho chủng vi khuẩn phân lập bệnh nhân, có được, tính tốn TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC liều điều trị hiệu an toàn cho bệnh nhân [10] Việc xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng vi khuẩn Gram âm, đặc biệt giá trị MIC colistin theo thời gian cần thiết để xây dựng hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm, nhằm nâng cao tính hiệu an tồn cho điều trị nhiễm trùng trực khuẩn Gram âm Do vậy, đề tài tiến hành với hai mục tiêu: Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng vi khuẩn Gram âm thường phân lập Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2015 Xác định nồng độ ức chế tối thiểu chủng P aeruginosa A baumannii phân lập Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2012 - 2015 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất chủng trực khuẩn Gram âm thường gặp phân lập loại bệnh phẩm Khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2015 Tiêu chuẩn loại trừ: Các chủng phân lập bệnh nhân loại bệnh phẩm khác tính lần Phương pháp nghiên cứu Các chủng vi khuẩn phân lập từ loại bệnh phẩm lâm sàng, định danh hệ thống tự động Vitek2 compact (Biomerieux) làm thử nghiệm kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán Giá trị MIC với colistin xác định phương pháp E-test Kết kháng sinh đồ phiên giải theo hướng dẫn CLSI M100 S25 [14] Đây qui trình tiến hành theo qui trình xét nghiệm thường qui Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai [11] Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành chủng vi khuẩn, không can thiệp đến bệnh nhân Kết nghiên cứu mang lại liệu thực trạng xu hướng đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây bệnh theo thời gian, sở để xây dựng phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho phù hợp với giai đoạn III KẾT QUẢ Tình hình nhiễm trùng Bảng Phân bố chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến theo năm 2011 (n,%) 2012 (n,%) 2013 (n,%) 2014 (n,%) 2015 (n,%) A baumannii 269 (37,1) 266 (39,8) 259 (37,6) 291 (43,8) 251 (38,0) P aeruginosa 114 (15,7) 66 (9,9) 105 (15,2) 93 (14,0) 107 (16,2) K pneumoniae 92 (12,7) 65 (9,7) 69 (10,0) 73 (11,0) 100 (15,2) E coli 43 (5,9) 54 (8,1) 47 (6,8) 35 (5,3) 41 (6,2) S aureus 44 (6,1) 39 (5,8) 36 (5,2) 42 (6,3) 23 (3,5) Khác 163 (22,5) 179 (26,7) 130 (25,2) 130 (19,6) 138 (20,9) Tổng 725 (100,0) 669 (100,0) 689 (100,0) 664 (100,0) 660 (100,0) Năm TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Trong năm, A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae E coli nguyên hàng đầu phân lập Khoa Điều trị tích cực Biểu đồ Phân bố chủng gây bệnh (%) theo bệnh phẩm theo năm Các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập chủ yếu bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp, chiếm 50% tổng số chủng phân lập năm nghiên cứu Biểu đồ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) chủng A baumannii Nhiều kháng sinh nhạy cảm 10% Acinobacter baumannii, kể kháng sinh carbapenem hay aminoglycoside Một số kháng sinh nhóm tetracycline minocycline doxycyclin nhạy cảm với khoảng 30% số chủng phân lập Chưa xuất chủng kháng colistin TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) chủng P aeruginosa Các chủng P aeruginosa nhiều năm, nhạy cảm tốt với piperacillin-tazobactam (> 70%) Cũng chưa thấy xuất chủng P aeruginosa đề kháng với colistin Biểu đồ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) chủng K pneumoniae Có giảm mức độ nhạy cảm nhóm carbapenem năm gần chủng K pneumoniae Năm 2015, mức độ nhạy cảm với carbapenem khoảng 40% Amikacin nhóm kháng sinh nhạy cảm tốt (> 70%) TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) chủng E coli Các chủng E coli nhạy cảm tốt với tất kháng sinh nhóm carbapenem (> 80%), với amikacin (> 80%) Các kháng sinh quinolone, cephalosporin bị đề kháng cao, khoảng 50% chủng sinh ESBL Biểu đồ MIC90 colistin (µg/ml) chủng A baumannii (Aba) P aeruginosa (Pae) Những chủng A baumannii P aeruginosa đa kháng thuốc định xác định MIC colistin để tính liều điều trị MIC90 colistin chủng A baumannii thấp nhiều năm, dao động khoảng từ 0,19 – 0,5 µg/ml Trái lại, MIC90 colistin chủng P aeruginosa mức cao nhiều, dao động khoảng – µg/ml IV BÀN LUẬN Trong năm năm gần đây, cấu tác nhân gây bệnh hàng đầu Khoa Điều trị tích cực khơng có biến động A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae E coli nguyên hàng TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đầu gây bệnh chủ yếu phân lập từ nhiễm trùng hô hấp Kết tương tự báo cáo Nguyễn Văn Kính cộng khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện 15 bệnh viện đa khoa chuyên khoa tuyến trung ương [12] Mức độ nhạy cảm chủng A baumannii phân lập năm năm qua mức thấp với hầu hết nhóm kháng sinh thử nghiệm khuyến cáo cho điều trị, trừ nhóm tetracyclin polymyxin (Biểu đồ 2) Tuy nhiên, nhóm tetracyclin kể dẫn xuất tigecycline có định lâm sàng hẹp nên khơng sử dụng nhiều điều trị lâm sàng [13] Như vậy, nhóm polymyxin cứu cánh cuối bệnh nhân nhiễm phải chủng A baumannii đa kháng thuốc Các chủng P aeruginosa nhạy cảm tốt với nhiều nhóm kháng sinh Điều đáng lưu ý nhóm carbapenem có mức độ nhạy cảm thấp so với kháng sinh cephalosporin năm Có lẽ, kháng sinh carbapenem kháng sinh đầu tay sử dụng Khoa Điều trị tích cực chưa có kết kháng sinh đồ nên nguyên nhân dẫn đến tình hình gia tăng đề kháng nhóm thuốc Ngồi colistin, nhóm kháng sinh penicillin kháng pseudomonas kết hợp với chất ức chế β-lactamase có mức độ nhạy cảm tốt (> 70%) Nói chung, mức độ đề kháng kháng sinh chủng P aeruginosa vấn đề đáng ngại bệnh viện nhiều nhóm thuốc có tác dụng chủng Nhóm carbapenem amikacin tác dụng tốt với hầu hết chủng K pneumoniae Tuy nhiên, năm 2015, có sụt giảm rõ rệt mức độ nhạy cảm với nhóm carbapenem, khoảng 40% số chủng nhạy cảm Đây vấn đề đáng báo động carbapenem kháng sinh phổ rộng, ưu tiên lựa chọn điều trị cho chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL Amikacin lựa chọn cho chủng sinh ESBL nên khơng có chiến lược sử dụng amikacin cách hợp lý carbapenem, khơng lâu nữa, amikacin bị vai trò điều trị Các chủng E coli có mức độ nhạy cảm tốt với carbapenem, aminoglycoside penicillin kháng kết hợp với chất ức chế β-lactamase Quinolone nhóm lựa chọn cho điều trị nhiễm trùng tiết niệu bị đề kháng cao (60 - 80%) Với E coli, cho dù tỷ lệ sinh ESBL cao chủng nhạy cảm tốt với carbapenem nên ưu tiên lựa chọn cho điều trị nhiễm trùng E coli Trước tình trạng gia tăng chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, đặc biệt chủng trực khuẩn Gram âm, từ tháng năm 2011, colistin thức phê duyệt đưa vào sử dụng điều trị Bệnh viện Bạch Mai Sau bốn năm sử dụng, chưa thấy xuất chủng vi khuẩn đề kháng với colistin Khoa Điều trị tích cực Những chủng vi khuẩn đa kháng, khơng kháng sinh lựa chọn cho điều trị colistin, định đo nồng độ ức chế tối thiểu để phục vụ cho việc tính tốn liều điều trị Trong năm qua, chủ yếu có chủng A baumannii P aeruginosa định làm MIC colistin nhiều Do vậy, nghiên cứu tập trung phân tích giá trị MIC90 colistin với chủng Giá trị MIC90 chủng A baumannii dao động khoảng 0,19 – 0,5 μg/mL, chủng P aeruginosa nằm khoảng – μg/mL Các chủng có giá trị MIC ≤ μg/mL coi nhạy cảm với colistin, ≥ μg/mL đề kháng [14] Nghiên cứu chủng A baumannii đa kháng, tác giả Burgess nhận thấy có chủng có MIC ≤ 0,125 μg/mL trì tình trạng bị diệt khuẩn sau 24 nuôi cấy, TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chủng có MIC ≥ 0,25 – μg/mL phát triển trở lại sau 24 ni cấy chủng có MIC ≥ 0,5 μg/mL có số lượng chí tăng lên sau 24 nuôi cấy sử dụng colistin sulfate [14] Tác giả cho colistin sulfate có hoạt tính diệt khuẩn nhanh liên tục chủng A baumannii có MIC < 0,25 μg/mL Hoạt tính khơng nhìn thấy chủng có MIC > 0,25 μg/mL Colistin sulfate không đáng tin cậy dùng điều trị đơn độc cho chủng A baumannii có MIC ≥ 0,5 μg/mL Nếu coi colistin số kháng sinh quan trọng lại có tác dụng với vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc vấn đề đáng cân nhắc sử dụng điều trị chế độ liều dùng tối ưu phải đảm bảo đạt hiệu tối đa giảm thiểu tối đa phát triển biến chủng kháng thuốc Theo hướng dẫn Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai, nồng độ Cđích MIC chủng vi khuẩn colistin Tuy nhiên, giá trị MIC thường có muộn sau ni cấy định danh Các trường hợp khơng có MIC Cđích giả định μg/mL [15] Trong nghiên cứu cho thấy hầu hết giá trị MIC chủng A baumannii nhỏ μg/mL nên công thức tính liều theo hướng dẫn đảm bảo hiệu điều trị Tuy nhiên, cần lưu xuất chủng A baumannii có MIC μg/mL sử dụng ngày nhiều colistin hơn, xuất chủng A baumannii có giá trị MIC lớn μg/mL Do vậy, giám sát MIC colistin quan trọng để tính tốn liều điều trị cho phù hợp hiệu Vấn đề MIC chủng P aeruginosa lại đáng phải lưu tâm Mặc dù nhiều chủng P aeruginosa đa kháng cần điều trị colistin giá trị MIC90 - μg/mL Do vậy, chưa có kết kháng sinh đồ, cần thận trọng tính liều điều trị cho trường hợp nhiễm trùng P aeruginosa TCNCYH 109 (4) - 2017 Nếu nhìn vào biểu đồ mức độ nhạy cảm chủng vi khuẩn Gram âm phân lập theo năm, khó thấy xu hướng tăng hay giảm mức độ nhạy cảm theo thời gian Đây có lẽ đặc điểm khác biệt Bệnh viện Bạch Mai quần thể bệnh nhân vào bệnh viện đa dạng, đến từ nhiều địa phương, nhiều bệnh viện khác Các chủng cho nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện không thuộc Bệnh viện Bạch Mai mà "nhập khẩu" từ bệnh viện khác đến Do đó, tốt cho điều trị có liệu vi sinh cho cá thể tham khảo thêm liệu giám sát dịch tễ học tình hình kháng thuốc theo thời gian để có chiến lược điều trị cho phù hợp V KẾT LUẬN Kết nghiên cứu sở liệu dược sĩ bác sĩ lâm sàng xây dựng phác đồ điều trị hợp lý chưa có kết kháng sinh đồ sở để bệnh viện xây dựng danh mục thuốc điều trị cho phù hợp với giai đoạn LỜI CẢM ƠN Chúng xin trân trọng cảm ơn Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ thực nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Li J., et al (2005) Evaluation of colistin as an agent against multi-resistant Gramnegative bacteria Int J Antimicrob Agent 25, 11 - 15 Pranita D.T., Sara E.C., Lisa L.M (2012) Combination therapy for treatment of infections with Gram negative bacteria Clin Microbiol Rev 25, 450 - 470 Christian G.G., Monnet D., Cars O., Carmeli Y (2008) Clinical and Economic Impact of Common Multidrug-Resistant gram7 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Negative Bacilli Antimicrob Agent Chemother 52, 813 - 821 Michalopoulos A.S., Falagas M.E (2011) Colistin: recent data on pharmacodynamics properties and clinical efficacy in critically ill patients Annals Intensive Care 1, - 30 Falagas M., Kaisaikou S (2005) Colistin: the revival of polymyxins for the management of multidrug-resistant gram-negative bacterial infections" Clin Infect Dis 40, 1333 - 41 Rahal J.J (2006) Novel antibiotic combinations against infections with almost completely resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species Clin Infect Dis 43, S95 - 99 Alfahad W., Omrani A (2014) Update on colistin in clinical practice Saudi Med J 35, - 19 Garonzik S., et al (2011) Population pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed colistin in critically ill patients from multicenter study provide dosing suggestions for various categories of patients Antimicrob Agents Chemother 55, 3284 - 3294 Nation R., Garonzik S., Li J., et al (2016) Updated US and European Dose Recommendations for Intravenous Colistin: How Do They Perform? Clin Infect Dis 62, 552 - 558 10 Dafino L., Puntillo F., Mosca A., et al (2012) High dose extended-interval colistin administration in critically ill patients: Is this the right dosing strategy? A preliminary study Clinl Infect Dis 54, 1720 - 1726 11 Khoa Vi sinh, bệnh viện Bạch Mai (2014) Qui trình ni cấy, phân lập vi khuẩn 12 Nguyễn Văn Kính cộng (2010) Phân tích thực trạng tháng 10 - 2010 Hợp tác toàn cầu kháng sinh - GARP (Global Antibiotic Resistant Partner) - Việt Nam (Phối hợp với đơn vị nghiên cứu lâm sàng ĐH Oxford) 13 Livermore D.M (2000) Tygecycline: What is it, and where should it be used? J Antimicrob Chemother 56, 611 - 614 14 CLSI (2015) Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentyfifth Informational Supplement M100 - S25 15 Hội đồng thuốc điều trị Bệnh viện Bạch Mai (2012) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Polymyxin Summary SUSCEPTIBILITY TO ANTIBIOTICS OF GRAM-NEGATIVE BACILLI ISOLATED IN ICU OF BACH MAI HOSPITAL Antibiotic resistance among Gram-negative bacilli poses a threat, particularly to patients in Intensive care unit The study was carried out to determine susceptibility to antibiotics of the most common pathogens in ICU including A baumannii, P aeuginosa, K pneumoniae and E coli pathogens isolated for five years from 2011 to 2015 by disc diffusion and E-test methods It showed that those isolates were highly resistant to commonly used antibiotics but totally susceptible to colistin, a salvage therapy for infections caused by multidrug resistant bacilli Study results provided databases for clinical pharmacists and doctors to have empirically optimal therapies Key words: Gram-negative bacilli, drug resistance, ICU TCNCYH 109 (4) - 2017 ... khuẩn Gram âm thường phân lập Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2015 Xác định nồng độ ức chế tối thiểu chủng P aeruginosa A baumannii phân lập Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện. .. nhiều nhóm kháng sinh Điều đáng lưu ý nhóm carbapenem có mức độ nhạy cảm thấp so với kháng sinh cephalosporin năm Có lẽ, kháng sinh carbapenem kháng sinh đầu tay sử dụng Khoa Điều trị tích cực chưa... cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2012 - 2015 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất chủng trực khuẩn Gram âm thường gặp phân lập loại bệnh phẩm Khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011