Đang tải... (xem toàn văn)
Giáo trình Huấn luyện kỹ năng lâm sàng: Phần 2 trình bày các nội dung về khám 12 đôi dây thần kinh sọ não, khám cảm giác và phản xạ, phân tích các xét nghiệm thường quy, phân tích điện tâm đồ cơ bản,... Mời các bạn tham khảo.
Bài 11 KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO MỤC TIÊU Thực cách thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ não Nhận định đáp ứng bình thường bất thường ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN – Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 – Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ lâm sàng – Bệnh viện mô – Phân bố thời gian: 90 phút + Giới thiệu mục tiêu giảng: 02 phút + Giới thiệu nội dung giảng xem video hướng dẫn thăm khám: 28 phút + Thực hành kỹ thăm khám theo nhóm: 50 phút + Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Các dây thần kinh sọ não chia ra: – đôi chi phối cảm giác (I, II, VIII) – đôi chi phối vận động (III, IV, VI, XI, XII) – đôi hỗn hợp, vừa cảm giác vừa vận động (V, VII, IX, X) NGUYÊN TẮC THĂM KHÁM Cần khám dây có hệ thống theo thứ tự Trước khám, cần khai thác bệnh sử xem bệnh nhân có than phiền khơng, tai, mắt, mũi bệnh nhân có bị bít tắc, viêm hay không TIẾN HÀNH KHÁM 3.1 Dây thần kinh số I - Dây thần kinh khứu giác Trung tâm khứu giác nằm thái dương Các sợi thần kinh khứu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khứu giác, hình dáng dải khứu giác vào mặt não Thần kinh khứu giác chi phối khứu giác niêm mạc mũi – Dụng cụ khám: loại lọ dầu nhỏ nhiều mùi khác – Tư bệnh nhân người khám: ngồi đối diện + Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng nhắm mắt lại + Người khám khám bên mũi một: bịt bên mũi cho ngửi dầu gió, dầu thơm mùi vừa phải, khơng nồng nặc q, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận mùi khơng? Làm tương tự với bên lại Cần đánh lạc hướng bệnh nhân thay đổi mùi chai dầu 119 – Kết quả: + Người bình thường nhận diện mùi nhanh + Bệnh nhân hay giảm cảm nhận mùi, tăng cảm nhận mùi, ảo khứu – Nguyên nhân: + Giảm hay khứu giác: viêm mũi, tổn thương dây sọ I, u não chèn ép hành khứu, viêm màng não mủ, lao màng não… + Tăng: phụ nữ có thai, hysterie + Ảo khứu: động kinh thùy thái dương, tâm thần phân liệt… 3.2 Dây thần kinh số II - Dây thần kinh thị giác Cần xác định ba thành phần: thị lực, thị trường, đáy mắt 3.2.1 Khám thị lực Hình 11.1 Bảng đo thị lực – Đo thị lực theo bảng thị lực: bệnh nhân ngồi cách bảng 6m, người khám khám bên mắt một, bảo bệnh nhân đọc chữ đến dòng nhỏ đọc được, đánh giá thị lực từ đến 10/10 – Đo thị lực tương đối: thường thực lâm sàng, người khám đưa cho bệnh nhân sách hay tờ báo, yêu cầu bệnh nhân đọc; đưa ngón tay hỏi bệnh nhân ngón vài khoảng cách khác 3.2.2 Khám thị trường Thị trường khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy nhìn vào điểm cố định phía trước Thị trường xác: khám máy đo, nhận định vị trí, kích thước, hình dáng điểm mù ám điểm bất thường Qua tổn thương thị trường lúc khám, ta xác định vị trí tổn thương đường thị giác Thị trường tương đối: so sánh với thị trường người khám – Cách khám: yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, khoảng cách mét, người khám che mắt lại bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm tương tự với mắt bên đối diện Hai người nhìn thẳng vào cố định nhãn cầu, người khám đưa đầu ngón tay từ ngồi vào sang gốc mũi hay thái dương, di chuyển lên xuống để xác định bốn góc thị trường mình, 120 đầu ngón tay ln khoảng cách người khám bệnh nhân, người khám yêu cầu bệnh nhân cho biết thấy đầu ngón tay Làm tương tự với phía lại – Bình thường, thị trường bệnh nhân trùng hợp tương thị trường người khám Nếu người khám thấy mà bệnh nhân chưa thấy bệnh nhân bị thu hẹp thị trường – Dây thần kinh hai mắt chéo giao thoa hình chữ X, phía sau tuyến yên trước chạy dọc theo bao não đến trung tâm thị giác thùy chẩm Tín hiệu từ phận nhận sáng nửa võng mạc chạy chéo qua phối hợp với tín hiệu nửa võng mạc mắt bên – Bất thường: xảy trường hợp sau: Hình 11.2 Tổn thương hệ thống thị giác + Mất hoàn toàn thị trường bên mắt (mù mắt): tổn thương dây thị bên mắt chấn thương, viêm thị thần kinh, u chèn ép dây thị + Mất nửa thị trường bên (bán manh đồng danh): tổn thương quan trọng thường gặp, bệnh nhân khơng nhìn phía thái dương bên phía mũi bên bất bình thường hệ thần kinh sau chỗ giao thoa Nguyên nhân tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu, u não, chấn thương + Mất hai bên (bán manh thái dương): tổn thương hệ thần kinh vùng giao thoa, thường u tuyến yên, u màng não, u sọ hầu + Ngồi ra, có trường hợp như: ám điểm trung tâm (khơng nhìn thấy thị trường), góc manh đồng danh, góc manh đồng danh 3.2.3 Khám đáy mắt Dùng đèn soi đáy mắt, khám điều kiện ánh sáng mờ đồng tử giãn Khi khám đáy mắt, tìm gai thị, nơi tập trung mạch máu Quan sát màu sắc gai thị, độ sáng bờ gai thị kích thước gai thị Quan sát mạch máu vào gai thị, tĩnh mạch thường có kích thước to đậm động mạch Các đường mạch máu liên tục hay đứt đoạn, có tượng bắt chéo động mạch tĩnh mạch hay không, có xuất huyết hay xuất tiết khơng 121 3.3 Dây thần kinh số III - Dây thần kinh vận nhãn chung Điều khiển thẳng trong, thẳng trên, thẳng chéo dưới, đưa nhãn cầu lên trên, xuống nhìn vào Hình 11.3 Đèn soi đáy mắt Hình 11.4 Đáy mắt bình thường Tư bệnh nhân tốt nên ngồi đối diện với người khám, người khám quan sát bệnh nhân – Xem bệnh nhân có sụp mi khơng? u cầu bệnh nhân mở mắt, không thực được: liệt dây III phần nâng mi (mở mắt), làm tương tự với mắt lại – Khám vận động nhãn cầu: (khám chung với dây IV, VI) – Khám đồng tử: + Nhìn ánh sáng tự nhiên quan sát hình dạng (tròn đều), kích thước (bình thường 2-3mm) + Phản xạ đồng tử: chiếu đèn pin, nên đưa từ thái dương vào, xem hai đồng tử có co lại hay khơng, khám hai bên Bình thường: đồng tử có phản xạ với ánh sáng – Khám độ hội tụ hai nhãn cầu điều tiết hai đồng tử nhìn gần: cho bệnh nhân nhìn cố định đầu bút hay đầu ngón tay người khám cách khoảng 2m, người khám đưa từ từ đầu bút phía mũi bệnh nhân cách 6cm Bình thường hai nhãn cầu hội tụ phía mũi hai đồng tử co nhỏ lại Bất thường: co đồng tử, giãn đồng tử, phản xạ ánh sáng 3.4 Dây thần kinh số IV - Dây thần kinh ròng rọc hay dây thần kinh cảm động Điều khiển chéo đưa mắt nhìn vào xuống – Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám – Người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống vào Bệnh nhân khơng thực được: liệt dây IV 3.5 Dây thần kinh số VI - Dây thần kinh vận nhãn Điều khiển thẳng đưa nhãn cầu 122 Hình 11.5 Khám phản xạ ánh sáng – Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám – Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt nhìn theo đầu bút hay ngón tay người khám di chuyển từ thái dương Nếu mắt bên khơng thực được, dây VI bên bị liệt Thường bị liệt bên nhãn cầu nhìn phía mũi Thực tế lâm sàng, thường khám phối hợp dây III, IV, VI Cả ba đơi dây thần kinh có chức phối hợp vận động nhãn cầu – Yêu cầu bệnh nhân nhìn trước cố định đầu cổ Cho bệnh nhân nhìn theo ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo nhãn cầu khơng xoay đầu cổ) Vì nhãn cầu vận động nhờ hoạt động phối hợp dây II, IV, VI nên liệt phần dây nhãn cầu khơng liếc nhìn phía u cầu bệnh nhân: nhìn sang phải trái, nhìn lên sang phải trái, nhìn xuống sang phải trái Hình 11.6 Sơ đồ hướng hoạt động cơ mắt + Bất thường: liệt vận nhãn, thường phát sớm qua tượng nhìn đơi + Nếu mắt khơng đưa phía ngồi được: tổn thương dây VI hay thẳng ngồi + Nếu mắt khơng nhìn vào xuống dưới, tổn thương dây thần kinh số IV tổn thương lại chéo + Nếu tổn thương hoàn toàn dây thần kinh số III vận nhãn chung, mắt bị lác ngồi khơng đưa mắt vào lên xuống, có tượng sụp mi giãn đồng tử, đồng tử khơng giãn tổn thương dây III khơng hoàn toàn 3.6 Dây thần kinh số V - Dây thần kinh tam thoa (sinh ba) Thành phần chủ yếu nhánh cảm giác to, nhánh vận động nhỏ kèm với nhánh hàm Khám phần cảm giác vận động – Tư thế: bệnh nhân ngồi đứng đối diện với người khám – Cảm giác (dùng kim đầu tù, bơng gòn), gồm nhánh: V1 = mũi trán, V2 = mặtmôi trên, V3 = cằm 123 Hình 11.7 Sự phân bố cảm giác của dây thần kinh tam thoa + Phản xạ giác mạc: bệnh nhân mở to mắt, nhìn vào phía, dùng bơng gòn se mỏng sợi chỉ, chạm vào giác mạc phía mắt cách xa đồng tử, bệnh nhân chớp hai mắt, phản xạ đáp ứng dây VII phụ trách (vào dây V1, dây VII) Nếu phản xạ dấu hiệu sớm u góc cầu tiểu não, ngồi gặp u vùng xoang tĩnh mạch hang khe hốc mắt Hình 11.8 Khám phản xạ giác mạc + Vận động nhai: quan sát cân đối hai hố thái dương, hai góc hàm Yêu cầu bệnh nhân nhai cắn thật chặt hai hàm lại Người khám quan sát sờ vào vùng nhai cảm nhận hằn lên co cứng tay, sau yêu cầu bệnh nhân há miệng, liệt bên hàm đưa phía + Phản xạ cằm: bệnh nhân miệng, người khám để ngón trỏ trái nơi cằm bệnh nhân, gần mơi dưới, gõ nhẹ vào ngón tay mình, cằm giật nhẹ lên Phản xạ khơng thấy người bình thường Mất phản xạ: tổn thương nhánh vận động vùng cầu não Tăng phản xạ: (phản xạ rung giật cằm): liệt giả hành não, bệnh xơ cứng rải rác 124 Hình 11.9 Vị trí giải phẫu các cơ nhai Hình 11.10 Khám phản xạ cằm 3.7 Dây thần kinh số VII - Dây thần kinh mặt Chi phối cảm giác vận động – Quan sát mặt bệnh nhân có cân đối khơng, có nếp nhăn trán rãnh mũi má khơng? Nhân trung bị lệch khơng? Mắt nhắm có kín khơng? Hình 11.11 Hình ảnh của người liệt dây thần kinh VII 125 – Tư thế: bệnh nhân nằm tốt nên ngồi đối diện với người khám + Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi khỏi miệng giữ yên Người khám cho muối, đường tiếp xúc với đầu lưỡi, hỏi cảm nhận vị giác bệnh nhân: còn, giảm hay vị giác + Khám vận động mặt: người khám quan sát mặt bệnh nhân có cân đối khơng? Chú ý nếp nhăn trán, rãnh mũi má rõ khơng, nhân trung có bị lệch sang bên không? Yêu cầu bệnh nhân: – Nhướn mày - Nhăn trán: Bên bị liệt không thực + Nhắm lại mắt hai mắt xem có kín khơng? Nếu ta dùng tay banh mắt bên liệt thực dễ dàng Trường hợp liệt VII ngoại biên có dấu Charles Bell (mắt nhắm khơng kín bên, khe hở, nhìn thấy nhãn cầu đưa lên trên, phần tròng đen tròng trắng) – Nhe răng, cười, phồng má, huýt sáo… bên liệt không thực Hình 11.12 Khám vận động cơ mặt + Trường hợp đặc biệt, bệnh nhân trạng thái lơ mơ hay mê, ta dùng hai ngón ấn vào hai góc hàm bệnh nhân, bệnh nhân đau nhăn mặt, bên liệt không nhăn cử động (dấu hiệu Pierre Marie Foix) 3.8 Dây thần kinh số VIII - Dây thần kinh tiền đình ốc tai 3.8.1 Cách khám thính lực Bệnh nhân ngồi, người khám đứng phía sau bệnh nhân dùng đồng hồ đưa từ sau đến gần tai bệnh nhân bảo bệnh nhân nghe tiếng “tíc tắc” cho biết So sánh với sức nghe người bình thường để đánh giá thính lực bệnh nhân Người khám nói chuyện bình thường nói thầm với bệnh nhân, bình thường bệnh nhân nghe rõ trả lời Nghiệm pháp nghe âm thoa: dùng dụng cụ rung âm thoa, xem thời gian dẫn truyền qua khơng khí qua xương, bình thường tỉ lệ thời gian dẫn truyền qua khơng khí/ thời gian dẫn truyền qua xương 3/1 Hình 11.13 Nghiệm pháp nghe âm thoa 126 – Nghiệm pháp Rinne (Rinne’s test): rung âm thoa áp vào bên tai, bịt tai lại Nếu bệnh nhân nghe tiếng rung âm thoa đặt âm thoa vào mấu xương chũm bên với tai Khi bệnh nhân không nghe tiếng rung âm thoa, lại đặt trở tai Người bình thường tai nghe tiếng rung âm thoa Trong viêm tai giữa, lúc khơng nghe tiếng rung âm thoa Hình 11.14 Rinne’s test – Nghiệm pháp Weber (Weber’s test): âm thoa đặt lên đỉnh đầu vùng trán, bệnh nhân không điếc nghe tiếng rung lan khắp đầu nghe hai tai Trong điếc thần kinh, nghe tai bình thường Trong viêm tai mạn tính, tai bên bệnh lại nghe rõ bên lành 3.8.2 Cách khám tiền đình – Dấu hiệu Romberg: cho bệnh nhân đứng thẳng, chạm sát hai bàn chân vào nhau, quan sát khả trì thăng bệnh nhân mở mắt nhắm mắt Trong trường hợp giảm tiền đình ngoại biên bên nhắm mắt, bệnh nhân chao nghiêng ngã bên bệnh Nếu bị hội chứng tiền đình trung ương, chiều hướng ngã khơng rõ rệt thường ngã phía sau – Nghiệm pháp bước hình sao: cho bệnh nhân nhắm mắt bước đi, năm bước tiến lên lùi lại năm bước Nếu bị giảm chức tiền đình bên, bệnh nhân lệch bên bị bệnh bước tới lệch bên bình thường bước lùi, bước hình ngơi – Ngồi ra, khám nghiệm pháp giơ thẳng hai tay, rung giật nhãn cầu, nghiệm pháp nhiệt, nghiệm pháp ghế quay để đánh giá rối loạn tiền đình Hình 11.15 Weber’s test 127 3.9 Dây thần kinh số IX - Dây thần kinh lưỡi hầu – Khám cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi (khó đánh giá, bệnh nhân dễ có phản xạ nơn nên khó thực lâm sàng) – Khám vận động hầu: bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, dùng đèn pin chiếu sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng rộng, phát âm “A”, “Ê” Bình thường hai bên hầu vén lên, bên liệt không vén Có thể dùng đè lưỡi áp vào đáy lưỡi, có phản xạ nơn hầu vén lên Hình 11.16 Khám dây thần kinh số IX 3.10 Dây thần kinh số X - Dây thần kinh phế vị (Thần kinh lang thang) Dây chi phối hỗn hợp: cảm giác, vận động, thực vật Phần vận động có kết hợp với dây IX hoạt động hầu Ngồi ra, có hoạt động dây âm Nếu bị liệt, bệnh nhân có tiếng nói bất thường hay khơng nói dây X quặt ngược bị chèn ép hay tổn thương 3.11 Dây thần kinh số XI - Dây gai phụ Vận động ức đòn chũm thang Khi khám, bệnh nhân nên ngồi – Khám ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân quay đầu qua lại, người khám đứng sau lưng, tay giữ vai, tay giữ hàm mặt thật chặt, cưỡng lại quay đầu bệnh nhân Bình thường, ức đòn chũm bên quay co lại hằn lên Sau khám bên đối diện Hình 11.17 Khám cơ ức đòn chủm – Khám thang: Yêu cầu bệnh nhân nâng vai lên, sau nâng hai vai, bên khơng thực bên bị liệt Hình 11.18 Khám cơ thang 128 BẢNG KIỂM điểm: Không thực điểm: Gần đầy đủ: 50% điểm: Không đầy đủ: 50% điểm: Thực kỹ, thao tác đúng, đầy đủ STT NỘI DUNG 0đ 1đ 2đ 3đ TRÌNH BÀY 5 THỜI ĐIỂM RỬA TAY THỰC HIỆN QUY TRÌNH RỬA TAY THƯỜNG QUY: BƯỚC CHUẨN BỊ TRƯỚC RỬA TAY PHẪU THUẬT Cởi bỏ đồ trang sức Mặc quần áo đã giặt hấp khử trùng của phòng mổ Đội mũ, đeo khẩu trang, vén tay áo lên quá nếp khuỷu tay Cắt ngắn móng tay Kiểm tra các tổn thương da ở tay THỰC HIỆN RỬA TAY PHẪU THUẬT Bước 1: rửa tay thường quy, không lau tay Bước 2: 5 phút THỰC HIỆN LAU TAY SAU RỬA TAY PHẪU THUẬT THỰC HIỆN MẶC ÁO CHOÀNG PHẪU THUẬT THỰC HIỆN MANG GĂNG PHẪU THUẬT Tổng cộng: ……/ 21 điểm 192 Bài 18 CÁC MŨI KHÂU - CỘT CHỈ PHẪU THUẬT CƠ BẢN MỤC TIÊU Nắm vững loại phẫu thuật Nắm vững loại kim phẫu thuật Thực kỹ thuật khâu Thực động tác cột ĐỐI TƯỢNG - ĐỊA ĐIỂM - PHÂN BỐ THỜI GIAN – Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 – Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ lâm sàng – Bệnh viện mô – Phân bố thời gian: 180 phút + Giới thiệu mục tiêu giảng: 10 phút + Giới thiệu nội dung giảng: 25 phút + Giảng viên khâu mẫu 02 lần mơ hình: 40 phút + Sinh viên thực hành: 50 phút + Chọn 02 sinh viên khâu, nhóm lại quan sát đánh giá: 40 phút + Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút NỘI DUNG CHỈ PHẪU THUẬT 1.1 Định nghĩa Chỉ phẫu thuật vật liệu dùng để khâu nối vết mổ buộc thắt mạch máu ngoại khoa 1.2 Phân loại 1.2.1 Phân loại theo tích chất tan - khơng tan Bảng 18.1 Phân loại chỉ phẫu thuật theo tính tan CHỈ KHƠNG TAN CHỈ TAN Phân loại Thành phần Tự nhiên Collagen tinh khiết từ thanh mạc bò, cừu Tổng hợp Polyglacitin 910 Polyglecaprone 25 Polydioxone Tự nhiên Tơ sợi thiên nhiên Tổng hợp Polyester Polyamide Polypropylene Thép không rỉ Tên thương mại Chromic catgut Chromic gut Plain gut Coated vicryl Monocryl Safil Monosyn Merk silk Silk Silk black Prolen Prolen mesh Dafilon Premilene Nylon 193 1.2.2 Phân loại theo cấu trúc sợi Hình 18.1 Cấu trúc sợi chỉ – Chỉ đơn sợi (Monofilament): thành trơn láng, dễ dàng qua mô, không gây xước - cắt mô – Chỉ đa sợi (Multifilament): gồm nhiều sợi bện vào nhau, có độ bền hơn, độ đàn hồi tốt hơn, giúp nút khóa chắc, tránh tụt Tuy nhiên, dễ tạo rãnh cho vi trùng bám vào sợi chỉ, dễ gây tổn thương mô 1.3 Thời gian tan lực giữ vết mổ loại tan Đây hai yếu tố định chất lượng loại tan – Tan trung bình: 60 – 90 ngày – Tan nhanh: 40 – 50 ngày – Tan chậm: 120 ngày Bảng 18.2 Thời gian tan và lực giữ mô của các loại chỉ LOẠI CHỈ 194 LỰC GIỮ MÔ TAN SỢI CHỈ VICRYL* PLUS 75% (14 ngày) 50% (21 ngày) 25% (28 ngày) 56 - 70 ngày (trung bình 63 ngày) Chromic 21-28 ngày 90 ngày Plain 7-10 ngày 70 ngày PDS 70% (2 tuần) 50% (4 tuần) 25% (6 tuần) 180 - 210 ngày Hình 18.2 Thời gian tan sợi chỉ 1.4 Đơn vị đo kích thước sợi Tiêu chuẩn USP tiêu chuẩn Hiệp hội Dược Mỹ (United States Pharmacopedia) năm 1937, kí hiệu kích thước sợi chỉ, ví dụ: 4-0 4/0 0000 Số trước số lớn, sợi nhỏ, lực kéo yếu (sợi 5/0 nhỏ yếu sợi 4/0) Bảng 18.3 Độ lớn của sợi chỉ giảm dần 1/0 2/0 3/0 4/0 5/0 6/0 7/0 8/0 9/0 10/0 11/0 1.5 Chỉ định cho loại phẫu thuật – Đi từ vào trong, phẫu thuật sử dụng sau: + Lớp da: Không tan + Lớp da: Chỉ tan + Lớp cân cơ: Bắt buộc phải dùng tan, kích thước tùy theo vùng + Cơ quan, tạng: Chỉ tan, kích thước tùy vào quan; mạch máu: thủ thuật thắt cột dùng khơng tan – Cũng băng keo, loại phẫu thuật sản xuất nhằm đáp ứng cho mục đích cụ thể cho mục tiêu + Chỉ khâu da: Silk, Nylon + Chỉ khâu mạch máu: Prolene + Chỉ thép (chỉ chịu lực): dùng phẫu thuật chỉnh hình xương KIM PHẪU THUẬT 2.1 Khái niệm Kim phẫu thuật thường làm thép không rỉ, chắc, khơng bóng Kim phải đủ độ cứng để khơng bị cong phải có độ dẻo để khơng bị gãy Mũi kim phải sắc nhọn, có kích thước phù hợp với để dễ dàng đưa xuyên qua tổ chức gây tổn thương mô 195 2.2 Cấu tạo kim Cấu tạo kim gồm phần: đuôi kim, thân kim, mũi kim Dựa vào cấu tạo kim có cách phân loại khác Hình 18.3 Cấu tạo kim phẫu thuật 2.2.1 Đi kim Trước kim có lỗ nhỏ hình bầu dục để luồn sợi qua, sau người ta cải tiến thành dạng kiểu chốt cài giống nơm cá (kim bật) để thao tác luồn kim dễ dàng Hiện có nhiều loại kim liền chỉ, kim có cấu tạo hình ống bóp chặt lấy nên khơng cần thao tác xâu Hơn nữa, loại kim liền xuyên qua tổ chức gây tổn thương mơ kích thước kim gần Kim dùng lần nên độ sắc nhọn bén loại kim cũ Hình 18.4 Cấu tạo đi kim 2.2.2 Thân kim Tùy tính chất, vị trí tổ chức cần khâu mà lựa chọn kim có thân kim với chiều dài, độ cong đường kính phù hợp Hình 18.5 Hình dạng thân kim 196 2.2.3 Mũi kim Hình 18.6 Cấu tạo mũi kim Loại kim mũi tròn (dùng khâu tổ chức mềm) loại kim mũi tam giác (dùng để khâu da) hai loại thường sử dụng Ngồi ra, người ta chế tạo nhiều loại mũi kim có hình dáng tiết diện phù hợp với mục đích đặc biệt (vd: mũi kim tù để khâu tạng đặc, mũi kim hình thang phẫu thuật mắt …) Hình 18.7 Các hình dạng kim phẫu thuật BAO CHỈ PHẪU THUẬT Các sợi tiệt trùng đóng sẵn gói, dùng xé Để tiết kiệm, người ta thường đóng lần bao, xé bao ngồi để sẵn bàn dụng cụ, khơng dùng lần sau sử dụng Hình 18.8 Thơng tin bao chỉ phẫu thuật 197 KĨ THUẬT KHÂU CƠ BẢN TRONG NGOẠI KHOA 4.1 Khái niệm Có nhiều phương pháp khâu vết thương Việc lựa chọn phương pháp khâu vết thương tùy vào yếu tố sau đây: – Hình dáng vết thương – Vị trí giải phẫu vết thương – Độ dày vết thương – Mức độ căng hai mép vết thương – Yêu cầu thẩm mỹ vết thương Mặc dù có nhiều thay đổi kĩ thuật khâu chất liệu khâu, việc khâu vết thương cần đạt u cầu sau: – Đóng kín khoảng chết – Hỗ trợ vết thương lành vết thương đủ để chịu lực căng có xu hướng làm hở hai mép vết thương – Hai mép vết thương mặt ép sát – Cầm máu ngăn tượng nhiễm trùng 4.2 Phân loại vết thương 4.2.1 Phân loại theo mô học giải phẫu – Vết thương nơng: da bị tổn thương kèm theo phần mô mỡ da – Vết thương sâu: da, mơ da bị tổn thương, gặp tổn thương kèm như: cơ, cân, gân, mạch máu, thần kinh 4.2.2 Phân loại vết thương dơ - – Vết thương sạch: xảy môi trường sạch, can thiệp ngoại khoa < – Vết thương dơ: xảy môi trường dơ, vết thương xảy môi trường chưa can thiệp ngoại khoa – Vết thương nhiễm: vết thương có mủ, mơ hoại tử 4.2.3 Phân loại theo tổn thương chỗ – Vết thương sắc – Vết thương đụng dập – Vết thương xuyên thấu – Vết thương hỏa khí 4.3 Các mũi khâu Các phương pháp khâu vết thương bao gồm: khâu mũi đơn, khâu mũi Blair Dorati, khâu mũi chữ U, khâu mũi chữ V, khâu da, khâu da, mũi khâu lộn mép, mũi khâu chịu lực mũi khâu vòng 4.3.1 Khâu da – Mũi đơn 198 Hình 18.9 Mũi đơn khâu da – Mũi Blair - Donati Là chọn lựa có căng hai mép vết thương Với mũi khâu này, hai mép da mặt Tuy nhiên mũi khâu tốn nhiều thời gian mũi khâu khác Trình tự khâu mũi đơn; kỹ thuật hình vẽ, tiến hành theo chiều mũi tên – Mũi chữ “U” Hình 18.10 Mũi Blair - Donati khâu da Mũi khâu chữ U tạo lực hỗ trợ phân bố vết thương Tuy nhiên với mũi khâu đệm nằm ngang, hai mép vết thương khơng có xu hướng áp sát Hình 18.11 Mũi chữ “U” khâu da Ứng dụng mũi khâu chữ U dùng để khâu vết thương gan Mũi khâu chữ U có tác dụng cầm máu mặt cắt gan, không xé rách nhu mô gan, đồng thời mở vết thương bề mặt, tránh nguy tụ dịch nhu mô gan sau mổ 199 – Mũi khâu liên tục + Mũi khâu liên tục đơn giản: mũi khâu không bị gián đoạn, có mũi khóa khởi đầu mũi khóa cuối mũi khâu Mũi khâu nhanh, tạo lực căng dọc theo đường khâu, yếu, dễ bung đường mổ đứt vị trí Mũi khâu cần cắt sau - 10 ngày Hình 18.12 Mũi khâu liên tục đơn giản (Simple Continuous Sutures) + Mũi khâu liên tục có khóa: mũi khâu khơng bị gián đoạn, có mũi khóa khởi đầu mũi khóa cuối mũi khâu, có nút thắt hỗ trợ mũi qua da Mũi khâu nhanh, cầm máu mép da tốt, giảm tình trạng bung đường mổ bị đứt vị trí Mũi khâu cần cắt sau - 10 ngày Hình 18.13 Mũi khâu liên tục có khóa (Continuous Lock Sutures) + Mũi khâu liên tục đệm ngang Hình 18.14 Mũi khâu liên tục đệm ngang (Continuous Horizontal Mattress Sutures) + Mũi khâu chéo liên tục: mũi khâu không bị gián đoạn, có mũi khóa khởi đầu mũi khóa cuối mũi khâu Thường khâu cho trường hợp da dày mà mũi liên tục thơng thường khó chịu lực tốt Lượt khâu đầu sâu, không siết chặt, rộng tương đương chiều dày da Lượt khâu sau gần mép da với mục đích chỉnh mép da 200 Hình 18.15 Mũi khâu chéo liên tục (Cross Sutures) Hình 18.16 Mũi khâu liên tục dưới da 4.3.2 Mũi khâu da – Mũi khâu lộn mép mũi khâu vòng + Được sử dụng nhiều khâu nối ống tiêu hóa + Với mũi khâu này, mạc ống tiêu hóa lộn vào trong, tránh nguy dính ruột sau mổ Hình 18.17 Mũi khâu đơn dưới da 201 Hình 18.18 Mũi khâu lộn mép Hình 18.19 Mũi khâu vòng – Mũi khâu chịu lực + Chỉ dùng để khâu mũi chịu lực tốt nylon hay thép + Dùng sử dụng để khâu đóng thành bụng khó Đó trường hợp thành bụng căng sau đóng (BN béo phì, BN bị viêm phế quản mạn hay hen suyễn, tình trạng tăng áp lực xoang bụng…) hay thành bụng khó có khả lành nhanh (BN lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch) + Mũi khâu lấy hết bề dày thành bụng Sau khâu, không xiết chặt mối chỉ, tiếp tục khâu đóng thành bụng theo cách thức thơng thường Sau kết thúc khâu đóng lớp da xiết mối mũi khâu chịu lực Các đầu mũi khâu chịu lực luồn qua ống ngắn làm nhựa hay cao su trước xiết chặt + Mũi khâu chịu lực cắt sau – tuần Hình 18.20 Mũi khâu chịu lực 4.4 Thời điểm cắt mũi khâu tùy thuộc vào hai yếu tố – Khả chịu lực nội vết thương, trung bình vết thương đạt 80% chịu lực sau – tuần – Lực căng hai mép vết thương Thời gian cắt trung bình vết thương vùng mặt – ngày, vùng cổ ngày, da dầu 10 ngày, vùng thân chi – 10 ngày, chi 10 – 14 ngày Cắt muộn dẫn đến nhiễm trùng vết thương, tượng biểu mơ hóa quanh sợi làm cho sẹo “có hình xương cá” 202 CỘT CHỈ 5.1 Cột dụng cụ Hình 18.21 Cột chỉ bằng dụng cụ 5.2 Cột tay Hình 18.22 Cột chỉ bằng tay (cách 1) 203 Hình 18.23 Cột chỉ bằng tay (cách 2 5.3 Một số nguyên tắc ý cột – Các mối cột phải chắc, tránh siết căng sợi mức cột làm đứt – Các mối cột phải gọn, tránh tạo cục lớn để dễ tan, không tạo phản ứng mô Đuôi chừa ngắn tốt – Tránh tình trạng ma sát hay gọi “cắn” cột (thường thao tác buộc sai, chéo sợi buộc) – Tránh làm xước sợi cột dụng cụ (kiểm tra dụng cụ giữ chỉ, tránh sắc làm đứt xước sợi chỉ) – Không nên siết mối q chặt làm thiếu máu ni mô TÀI LIỆU THAM KHẢO Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ tiền lâm sàng trường khoa Y Việt Nam Kỹ y khoa Nhà xuất Y học TPHCM, 2009 Tài liệu Huấn luyện kỹ dành cho sinh viên Bộ môn Huấn luyện kỹ Đại học Y Dược Cần Thơ, 2011 Tài liệu Huấn luyện kỹ y khoa Bộ môn Huấn luyện kỹ Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 2005 204 BẢNG KIỂM điểm: Không thực điểm: Gần đầy đủ: 50% điểm: Không đầy đủ: 50% điểm: Thực kỹ, thao tác đúng, đầy đủ STT NỘI DUNG đ đ đ đ Mũi khâu cơ bản Đóng kín các khoảng chết Hỗ trợ vết thương cho đến khi lành vết thương Hai mép vết thương bằng mặt và ép sát nhau Cầm được máu và ngăn được hiện tượng nhiễm trùng Tổng cộng: ………/ 12 điểm 205 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CHI NHÁNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Địa chỉ: 699 Trần Hưng Đạo P.1 Q.5 TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 08.39235648 Fax: 08.39230562 Email: cnxuatbanyhoc@gmail.com TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG Chịu trách nhiệm xuất bản: Tổng Giám đốc CHU HÙNG CƯỜNG Chịu trách nhiệm nội dung Phó Tổng biên tập BSCKI NGUYỄN TIẾN DŨNG Biên tập:………………………… Sửa in:……………………… Trình bày bìa:…………………… Kt vi tính:………………………… In…… khổ A4 Cơng ty TNHH MTV in Kinh tế, 279 Nguyễn Tri Phương, P.5, Q.10, TP Hồ Chí Minh Số xác nhận đăng ký xuất bản: ……………………………………………… Quyết định xuất số: ……… ngày … tháng … Năm 2015 In xong nộp lưu chiểu quý IV/2015 Mã ISBN: ……………… 206 ... KHẢO Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ tiền lâm sàng trường khoa Y Việt Nam (20 09) Thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ Kỹ y khoa NXB Y học TPHCM, trang 26 5 -27 1 Lê Văn Thành (19 92) Bệnh học nội thần... Blackwood (20 11) Clinical Skills Blackwell, 4th edition Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ tiền lâm sàng trường khoa Y Việt Nam (20 09) Thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ Kỹ y khoa NXB Y học TPHCM, trang 26 5 -27 1... Phản xạ nhạy, thường có dấu đa động 2. 2 Kỹ thuật Cầm búa ngón tay 1, 2, khoảng 1/3 cán búa, gõ lực búa lực cổ tay 2. 3 Phản xạ gân (sâu) 2. 3.1 Phản xạ chi Hình 12. 6 Các điểm khám phản xạ gân