Đang tải... (xem toàn văn)
Trong đề tài này với mục tiêu nhằm nghiên cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu ở bệnh nhân cao tuổi nhằm đánh giá sự cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng và tính an toàn trong và sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu ở người cao tuổi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TỐI THIỂU Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Trần Thị Bích Liên*, Nguyễn Vĩnh Phước** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu bệnh nhân cao tuổi nhằm đánh giá cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng tính an tồn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu người cao tuổi Đối tượng:cở mẫu n= 42, bệnh nhân≥ 60 tuổi ; viêm xoang mạn tính, có định phẫu thuật điều trị khoa Tai mũi họng bệnh viện Thống Nhất từ 05/2008 đến 06/2010 Phương pháp nghiên cứu: loại nghiên cứu tiến cứu Kết quả: Khơng triệu chứng nhức đầu nặng so với trước phẫu thuật 92,9% hình ảnh nội soi sau phẫu thuật (100% nhóm nghiên cứu khơng polyp mũi) Sau phẫu thuật bệnh trạng cải thiện rõ CT (có 42,86% xoang không mờ (độ 0), 50% CT độ I, khơng trường hợp độ IV Kết luận: Phẫu thuật nội soi tối thiểu với vô cảm tiền mê gây tê chỗ cho thấy lựa chọn tốt cho người cao tuổi ưu điểm bật thời gian phẫu thuật ngắn, an tồn, biến chứng, khơng có tai biến nghiêm trọng, cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng hình ảnh nội soi CT SCAN Từ khóa: phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu, viêm xoang người cao tuổi ABSTRACT GERIATRIC MINIMAL GERIATRIC ENDOSCOPIC SINUS SURGERY Tran Thi Bich Lien, Nguyen Vinh Phuoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 247 - 252 Aims: Studying minimal geriatric endoscopic sinus surgery to define the clinical, paraclinical signs improvement and the safety in and post-operation for aged patients Objectives: samples n= 42; age ≥ 60; chronical sinusitis to have operation in ENT ward Thong Nhat Hospital from 05/2008 to 06/ 2010 Method: Prospective Results: Comparing with before operation, 92,9% no headache; 100% no polype by endoscopy Comparing with before operation, 42,86% level 0, 50% level I, no case lavel IV Conclusion: Minimal endoscopic sinus surgery with pre-anaesthesia and local anaesthesia is showing that this is the good choice for aged patients because this procedure spent short operated time, safe, less complications, significant improving the clinical symptoms and lesions in endoscopy as well as CT SCAN Keywords: minimal geriatric endoscopic sinus surgery, geriatric sinusitis mức vảy mũi, giảm làm nhày – lông ĐẶT VẤN ĐỀ chuyển, mô nâng đỡ sợi – mỡ mũi teo, hẹp Tuổi tác làm thay đổi cấu trúc giải phẩu, valve mũi, nghẹt mũi,… kèm với địa suy cấu trúc mô học niêm mạc mũi xoang giảm miễn dịch người cao tuổi, gây nên teo niêm mạc, giảm tiết chất nhày, tạo * * Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYDTPHCM Tác giả liên lạc : TS Trần Thị Bích Liên Tai Mũi Họng ** Khoa TMH BV Thống Nhất ĐT: 0903620156 Email : bichlienent@yahoo.com 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tình trạng viêm mũi xoang mạn tính kéo dài dai dẳng, giảm chất lượng sống Phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu giữ tối đa niêm mạc bình thường cấu trúc xoang quan trọng(4,3), gây chấn thương tối thiểu bảo tồn chức màng nhày lông chuyển, phù hợp cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi(1,2,5) Do vậy, chng tơi nghin cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu bệnh nhân cao tuổi nhằm đánh giá cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng v tính an tồn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu người cao tuổi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân cao tuổi chẩn đốn viêm xoang mạn khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, có định phẫu thuật điều trị khoa Tai mũi họng bệnh viện Thống Nhất từ 01/05/2008 đến 01/06/2010 Tiêu chuẩn chọn vào đối tượng nghiên cứu - ≥ 60 tuổi ; viêm xoang mạn tính (triệu chứng kéo dài liên tục ≥ 12 tuần); không đáp ứng với điều trị nội khoa; có định phẫu thuật; chấp nhận tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nội khoa nặng chống định phẫu thuật; không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu; chuẩn bị trước mổ; giải thích cho bệnh nhân lợi điểm cần thiết kỹ thuật nội soi phẫu thuật với phương pháp vô cảm tiền mê gây tê chỗ; làm xét nghiệm tiền phẫu thường quy - Tiến hành phẫu thuật Bệnh nhân tiền mê Hypnovel Fentanyl theo dõi bác sĩ gây mê Đối với bệnh nhân có huyết áp cao lúc mổ dùng thêm Nitroglycerin, xịt lưỡi Phương pháp vô cảm: Tất bệnh nhân gây tê chỗ Lidocain xịt 10% tẩm bấc mũi, chích tê lidocain 2% pha Adrenaline 1/100.000 Kíp mổ bao gồm:1 Phẫu thuật viên, Phụ mổ, Dụng cụ viên, Kỹ thuật viên gây mê, bác sĩ gây mê Tư bệnh nhân: nằm đầu cao bàn mổ có kê gối khoảng 200, đầu bệnh nhân xoay nhẹ sang bên phải bên trái Quy trình mổ Bước 1: Xác định mốc giải phẫu hốc mũi cắt bỏ khối polyp có làm cản trở việc quan sát mốc giải phẫu khe Bước 2: Dùng que thăm dò móc vào mỏm móc kéo phía trước để đánh giá mỏm móc Đây loại nghiên cứu tiến cứu, cở mẫu n= Bước 3: Dùng spatule đầu bén rạch mỏm móc từ xuống Bệnh nhân hỏi bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, thời gian phát bệnh khám tai mũi họng đèn Clar; nội soi tai mũi họng; cho định chụp CT scan Các số thu thập nhằm phục vụ cho đề tài nghiên cứu Bước 4: Dùng kéo cong cắt phần niêm mạc mỏm móc phía khỏi thành bên mũi, bộc lộ lỗ thông xoang hàm 42 Phương tiện nghiên cứu Xét nghiệm tiền phẫu; máy nội soi phẫu thuật; dụng cụ phẫu thuật nội soi; máy ghi hinh; phần mềm nội soi Bước 5: Đánh giá hố mổ, sau 10 phút khơng có chảy máu khơng cần nhét bấc mũi, thấy có chảy máu dùng merocel nhét vào hố mổ Bước 6: Kiểm tra thành sau họng hút đàm nhớt Các bước tiến hành Săn sóc sau kết thúc mổ: Chọn đối tượng nghiên cứu theo thiết kế; giải thích, cung cấp phiếu thơng tin cho bệnh Hút máu đông hố mổ 248 Dọn niêm mạc bị rách nham nhở Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Thuốc dùng sau mổ Kháng sinh phổ rộng (acid clavulanicamoxicilline 1g x chích ngày) Kháng histamine (alimemazine 5mg fexofenadin 60mg x 2) Kháng viêm (alpha chymotrypsine viên ngậm x 4) Thuốc giảm đau (acetaminophene 0,5g x 2/ngày x ngày) Nghiên cứu Y học Nhức đầu triệu chứng bật với tỷ lệ 92,9% 100% biểu nhức đầu mức độ nặng ảnh hưởng nhiều đến sinh họat thường ngày Triệu chứng thường gặp nghẹt mũi (92,6%), chảy nước mũi (59,5%), đàm chảy xuống thành sau họng (61,9%) Ngoài có triệu chứng khác cảm giác nặng vùng mặt (14,2%), ho (9,5%),… Fluticasone xịt ngày lần Nội soi Các thuốc điều trị bệnh nội khoa Các tổn thương trước mổ qua hình ảnh nội soi, với dạng tổn thương polyp mũi, bất thường dịch nhày mũi, phù nề niêm mạc mũi, phát mỏm móc, có dính cấu trúc, tỷ lệ 92,9% có phát mỏm móc nặng (độ 2), 23,8% có polyp mũi Săn sóc hố mổ tái khám Rút merocel sau ngày có Hút máu đơng mơ chết Tách dính có Polyp mui KẾT QUẢ % 100 Đặc tính mẫu nghiên cứu Tuổi nhỏ : 60; Tuổi lớn : 78; Nam 27 người (64,3%), nữ 15 người (35,7%) Các bệnh nội khoa kết hợp l tăng huyết áp (54,8%), tiểu đường type (16,7%) Không (7,1) (7,1) 36 (85,7) 42 (100,0) 17 (40,5) 42 (100,0) 38 (90,5) 15 (35,7) Tai Mũi Họng 60 50 40 30 20 Đ? Đ? I Đ? II Đ? Biểu đồ CT Scan xoang độ 11.9 độ I 2.4 độ II 26.2 Các triệu chứng lâm sàng Nhức đầu Nghẹt mũi Nặng mặt Nhảy mũi Chảy mũi Ngứa mũi Ho Đàm họng Phù n? niêm m?c mui Q phát m?m móc Dính niêm m?c 70 45,2% người mắc bệnh năm; 29,2% có thời gian mắc bệnh từ 2-3 năm BMI trung bình 22,49, nhiên có tỷ lệ nhỏ trạng gầy (BMI 17,57), số người dư cân (BMI 29,05) Dấu hiệu sinh tồn trước mổ ổn định, vài bệnh nhân có HA cao độ (160/100mmHg) dùng thuốc ổn định HA trước phẫu thuật Triệu chứng 80 10 Thời gian mắc bệnh TMH Mức độ Nhẹ Vừa 0 17 (40,5) (7,1) 0 10 (23,8) 0 (7,1) (2,4) 12 (28,6) D?ch nh?y mui 90 59.5 Nặng 39 (92,9) 22 (52,4) (7,1) 15 (35,7) (2,4) 14 (33,3) độ III độ IV Biểu đồ Hình ảnh CT scan xoang trước mổ 100% mẫu nghiên cứu có biểu bệnh lý CT mũi xoang, mức độ từ nhẹ đến nặng Thường gặp độ II chiếm 59,5% Có 11,9% biểu bệnh lý CT mức độ nặng (độ IV) Chỉ có 2,4% tổn thương mức nhẹ (độ I) 249 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Đánh giá lâm sàng Chẩn đoán trước phẫu thuật 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Nhức đầu 42.9 Triệu chứng 33.3 23.8 23.8 21.4 Viêm mũi Viêm mũi Viêm mũi Viêm mũi Viêm mũi xoang xoang xoang xoang xoang mạn mạn mạn phải mạn trái mạn hai bên polyp mũi polyp mũi phải trái Nhức - Không đầu (n = - Nhẹ 42) - Vừa - Nặng Sau phẫu Sau phẫu thuật thuật tuần tuần 03 (7,1%) 20 (47,6%) 26 (61,9%) 20 (47,6%) 12 (28,6%) 00 02 (4,76%) 04 (9,52%) 39 (92,9%) 00 00 Trước phẫu thuật Nhức đầu giảm hẳn sau phẫu thuật 01 tuần 04 tuần Không triệu chứng nhức đầu nặng so với trước phẫu thuật 92,9% Biểu đồ Tỉ lệ viêm mũi xoang mạn kết hợp polyp mũi 45,2% 42,9% viêm mũi xoang mạn hai bên Đánh giá tính an toàn phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: ngắn : 30 phút; lâu : 55 phút; trung bình : 43,33 ± 6,59 phút Số ngày nằm viện: ngày; nhiều : 29; trung bình : 14,26 ± 4,98 Các tai biến sau phẫu thuật mũi xoang tối thiểu người cao tuổi Nghẹt mũi Triệu chứng Nghẹt - Không mũi - Nhẹ (n = 42) - Vừa - Nặng Nghẹt mũi giảm hẳn sau phẫu thuật 01 tuần 04 tuần có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khơng triệu chứng nghẹt mũi nặng so với trước phẫu thuật 52,3% Chảy mũi Triệu chứng Tất ca phẫu thuật mẫu nghiên cứu tiền mê gây tê chỗ, theo dõi cho thấy:100% khơng tai biến xảy q trình làm phẫu thuật Các tai biến 01 tuần sau phẫu thuật: 100% khơng sốt sau phẫu thuật Có 4/42 (9,5%) trường hợp chảy máu mức độ nhẹ, cầm biện pháp chăm sóc thơng thường sau phẫu thuật, 04 trường hợp chảy máu có tiền sử tăng huyết áp điều trị thuốc hạ áp trước phẫu thuật Các tai biến 04 tuần sau phẫu thuật: 100% không tai biến xảy 04 tuần sau phẫu thuật 250 Sau phẫu Sau phẫu thuật thuật tuần tuần 03 (7,1%) 28 (66,6%) 34 (80,9%) 00 12 (28,5%) 07 (16,7%) 17 (40,4%) 02 (4,76%) 01 (2,4%) 22 (52.3%) 00 00 Trước phẫu thuật Chảy mũi (n = 42) - Không - Nhẹ - Vừa - Nặng Trước Sau phẫu phẫu thuật thuật tuần 17(40,5%) 23 (54,7%) 17(40,5%) 10 (40.0) (2,4%) 15 (60.0) (2,4%) Sau phẫu thuật tuần 27(64,2%) 14(33,3%) (2,4%) 00 Chảy mũi giảm hẳn sau phẫu thuật 01 tuần 04 tuần có ý nghĩa thống kê(p < 0,05) Khơng triệu chứng chảy mũi nặng sau tuần Đàm họng Triệu chứng Đàm - Không họng - Nhẹ (n = 42) - Vừa - Nặng 15(35,7%) Sau phẫu thuật tuần 27(64,3%) Sau phẫu thuật tuần 30(71,4%) (2,4%) 12 (28,6%) 14 (33,3%) 05(11,9%) 08(19%) 02(4,76%) 10(23,8%) 02(4,76%) 00 Trước phẫu thuật Đàm họng giảm hẳn sau phẫu thuật 01 tuần 04 tuần có ý nghĩa thống kê(p < 0,05) 64,3% không đàm họng sau 01 tuần 71,4% sau 04 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tuần Chỉ 19% đàm họng vừa sau 01 tuần 4,76% sau 04 tuần Quá phát mỏm móc Qúa phát mỏm móc (n = 42) điểm điểm KẾT QUẢ NỘI SOI Polyp mũ Polyp mũi (n = 42) Trước phẫu thuật điểm 32 (Khơng có polyp) (76,19%) điểm (Polyp khu trú khe giữa) (16,66%) điểm (Polyp vượt (7,14%) khe giữa) Trung bình 0.31 ± 0.60 Sau phẫu Sau phẫu thuật thuật tuần tuần 42 42 (100%) (100%) 0 (0%) (0%) 0 (0%) (0%) 0 Trước phẫu thuật có 32 trường hợp khơng có polyp mũi, chiếm tỷ lệ (76,19%) nhóm nghiên cứu, polyp khu trú khe có trường hợp chiếm (16,66%), polyp vượt ngồi khe có trường hợp chiếm (7,14%) Sau phẫu thuật 100% nhóm nghiên cứu khơng polyp mũi Nghiên cứu Y học điểm Trước Sau phẫu Sau phẫu phẫu thuật thuật tuần thuật tuần 00 03 (7,1%) 39 (92,9%) 42 00 00 42 00 00 p1-2 < 0.001, p1-3 < 0.001 Cả 42 trường hợp nhóm nghiên cứu lấy bỏ mỏm móc Trong có 32 trừơng hợp lấy bỏ mỏm móc đơn chiếm tỷ lệ 76,19% 10 trường hợp vừa cắt bỏ polyp mũi vừa lấy bỏ mỏm móc chiếm tỷ lệ 23,81% Dính sau mổ Dính sau mổ (n = 42) Trước phẫu thuật Sau phẫu Sau phẫu thuật tuần thuật tuần điểm 42 (100%) 40 (95,24%) 41 (97,62%) điểm 00 00 02 (4,76%) 00 01 (2,38%) 00 điểm Trước phẫu thuật trường hợp bị dính Sau 01 tuần phẫu thuật có trường hợp bị dính khơng gây tắc khe chiếm tỉ lệ 4,76%, 40 trường hợp khơng dính chiếm tỉ lệ 95,24% Sau 04 tuần phẫu thuật có trường hợp bị dính khơng gây tắc khe chiếm tỉ lệ 2,38%, 41 trường hợp khơng dính chiếm tỉ lệ 97,62% Đánh giá cải thiện qua nội soi trước sau mổ Đánh giá nội soi trước mổ % 100% Độ Độ I 80% Độ II 60% 40% 20% 0% Polyp Dịch nhày mũi Phù nề niêm mạc Quá phát mỏm mũi móc Triệu chứng Biểu đồ Tai Mũi Họng 251 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Đánh giá nội soi sau mổ tuần Hình ảnh Polyp Dịch Phù nề nhầy mũi niêm nội soi mạc mũi Độ Độ 42 (4,76%) (4,76%) (100%) Độ I (0%) 34 39 (80,95%) (92,86%) Độ II (0%) (2,38%) (14,29%) Quá Dính sau phát mổ mỏm móc 42 40 (100%) (95,24%) (0%) (4,76%) (0%) (0%) Đánh giá nội soi sau mổ tuần Hình ảnh nội soi Độ Độ Độ I Độ II Polyp Dịch Phù nề nhầy mũi niêm mạc mũi Q Dính phát sau mỏm mổ móc 42 22 38 42 41 (100%) (53,38%) (90,48%) (100%) (91,62 %) 18 (0%) (42,86%) 7,14%) (0%) (2,38% ) 0 (0%) (4,76%) (2,38%) (0%) (0%) Qua kết nhận thấy có cải thiện rõ nét hình ảnh nội soi sau mổ tuần đặc biệt sau mổ tuần sau: hợp chiếm tỉ lệ 26,2%, độ IV: trường hợp chiếm tỉ lệ 11,9%, khơng có độ Sau phẫu thuật bệnh trạng cải thiện rõ CT, có 42,86% xoang khơng mờ (độ 0), 50% CT độ I, khơng trường hợp độ IV KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu với vô cảm tiền mê gây tê chỗ chọn lựa tốt cho người cao tuổi ưu điểm bật thời gian phẫu thuật ngắn, an tồn, biến chứng, khơng có tai biến nghiêm trọng, cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng (khơng triệu chứng nhức đầu nặng so với trước phẫu thuật 92,9%), hình ảnh nội soi sau phẫu thuật (100% nhóm nghiên cứu khơng polyp mũi) Sau phẫu thuật bệnh trạng cải thiện rõ CT (có 42,86% xoang không mờ (độ 0), 50% CT độ I, không trường hợp độ IV) TÀI LIỆU THAM KHẢO - Polyp mũi có 10 trường hợp trước mổ sau mổ khơng trường hợp - Dịch nhày mũi có trường hợp độ giảm trường hợp sau mổ; độ từ trường hợp tăng lên 22 trường hợp sau mổ Kết CT Scan CT scan xoang Trước phẫu Sau phẫu thuật ≥ tuần thuật Độ 0 (0%) 18 (42,86%) Độ I Độ II Độ III Độ IV (2,4%) 25 (59,5%) 11 (26,2%) (11,9%) 21 (50%) (4,76%) (2,4%) (0%) Catalano PJ, Setliff RC, Catalano LA (2001), “Minimally invasive sinus surgery in the geriatric patient - Operative techniques”, Otolaryngol Head Neck Surg, vol.12, pp 85 - 90 J.Chris Colclasure (2004) - Endoscopic sinus surgery in the patients older than sixty - Otolaryngol Head Neck Surg, vol.131; pp 946 – 949 Colclasure JC (2004), “Endoscopic sinus surgery in the patients older than sixty”, Otolaryngol Head Neck Surg, vol.131; pp 946 - 949 Nguyễn Ngọc Minh, “Nhận xét kết điều trị 38 bệnh nhân phẫu thuật điều trị nội soi xoang hàm sàng thực khoa Tai mũi họng bệnh viện Quân Y 108” Nội San Đại Hội Tai Mũi Họng lần thứ 10 - Hội Tai Mũi Họng Việt Nam Nhà xuất Y học 1999, trang 246 -251 Phạm Kiên Hữu, Phẫu thuật nội soi mũi xoang qua 213 trường hợp mổ bệnh viện Nhân Dân Gia Định - Luận văn tiến sĩ Y khoa, TP.HCM 2000 Văn Thị Hải Hà, Đánh giá hiệu tính an tồn phẫu thuật nội soi xoang chức viêm xoang mạn tính và/hoặc polyp mũi người có tuổi - Luận văn tốt nghiệp nội trú, TP.HCM 2005 CT scan xoang trước phẫu thuật độ độ II: 25 trường hợp chiếm tỉ lệ 59,5%, độ III: 11 trường 252 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... tượng bệnh nhân cao tuổi( 1,2,5) Do vậy, chng tơi nghin cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu bệnh nhân cao tuổi nhằm đánh giá cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng v tính an tồn sau phẫu thuật nội. .. phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu người cao tuổi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân cao tuổi chẩn đốn viêm xoang mạn khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, có định phẫu thuật điều trị... thành bên mũi, bộc lộ lỗ thông xoang hàm 42 Phương tiện nghiên cứu Xét nghiệm tiền phẫu; máy nội soi phẫu thuật; dụng cụ phẫu thuật nội soi; máy ghi hinh; phần mềm nội soi Bước 5: Đánh giá hố mổ,