Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục và yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, nhập khoa hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện nhi đồng 1 từ 01/01/2006-30/09/2014. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN BIẾN CHỨNG SUY ĐA CƠ QUAN Ở TRẺ EM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Hoàng Út*Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*, Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Bạch Nguyễn Vân Bằng*, Nguyễn Tô Bảo Tồn*, Tạ Minh Hịa Hiệp* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu lọc máu liên tục yếu tố liên quan đến kết điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan, nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện nhi đồng từ 01/01/2006 – 30/09/2014 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: 48 trường hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan, chẩn đoán dựa lâm sàng xét nghiệm, đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ tháng, nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7%, lọc máu liên tục phương thức tĩnh – tĩnh mạch phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục cho thấy cải thiện lâm sàng tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da bông, cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu Tỉ lệ tử vong 39,6% Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, Hôn mê sâu Glasow < điểm, tổn thương gan nặng Kết luận: Lọc máu liên tục biện pháp hỗ trợ cuối điều trị sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan mà biện pháp khác trở nên không hiệu thông khí học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, thuốc vận mạch Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy đa quan, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục ABSTRACT CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME DUE TO SEPTIC SHOCK IN CHILDREN ADMITTED AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT Nguyen Minh Tien, Phạm Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vũ Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang, Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Bach Nguyen Van Bang, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 63 - 74 Objective: Assess the efficacy of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of multiple organ dysfunction syndromes (MODS) due to septic shock and factors related to outcome in children admitted at Pediatric Intensive Care Unit from January 1st 2006 till September 30th 2014 Methods: Retrospective descriptive study of cases series * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc:: BS CKII Nguyễn Minh Tiến, 64 ĐT: 0903391798, Email: tiennd1@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Results: 48 cases of MODS due to septic shock diagnosed by clinical findings and paraclinical tests, who were included, with age median of 14.5 month old, youngest of month old, male accounting for 58.3%, female 41.7%, have been given CVVH or CVVHDF, showing improvement on clinical findings such as level of consciousness, cardiac rate, temperature, pallor, mottled skin as well as betterment on metabolic acidosis, level of lactate Mortality rate was 39.6% Risk factors related to mortality included profound shock, Glasgow coma score under points, severe hepatic injury Conclusion: CVVH or CVVHDF is the final supportive intervention for patients with MODS due to septic shock who failed to standard therapeutic protocol including early intubation, shock resuscitation by flowchart protocol, inotrope or vasoactive drugs Key words: Multiple organ dysfunction syndromes, septic shock, continuous veno-venous hemofiltration, continuous veno-venous hemodiafiltration liên tục điều trị suy thận cấp, lấy bớt dịch ĐẶT VẤN ĐỀ phù khỏi thể, thải loại ure, creatinine, kali, Nhiễm khuẩn huyết trẻ em bệnh lý có tỉ giúp loại bỏ Cytokine gây viêm hóa chất lệ mắc tử vong cao đặc biệt có biến chứng trung gian Vì chúng tơi tiến hành nghiên sốc nhiễm khuẩn, hay tổn thương đa quan cứu đề tài lọc máu liên tục sốc nhiễm Năm 2003 Liên đoàn giới hiệp hội hồi sức khuẩn biến chứng suy đa quan trẻ em nhằm cấp cứu nhi phát động chương trình quốc tế rút số kinh nghiệm thực tiễn để chia kiểm sốt nhiễm khuẩn huyết trẻ em, thơng qua với bác sĩ công tác hồi sức nhi, đặc biệt hướng dẫn chẩn đoán sớm điều trị hiệu lĩnh vực lọc máu, góp phần nâng cao chất quả(8) Cho đến hướng dẫn cập lượng điều trị cải thiện tử vong nhật theo y học chứng cớ qua năm 2007, Mục tiêu nghiên cứu 2009(1) phối hợp với chương trình Mục tiêu tổng qt kiểm sốt sống nhiễm khuẩn huyết (5) (surviving sepsis campaign) năm 2012 cập Đánh giá hiệu lọc máu liên tục yếu tố nhật xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng sốc liên quan đến kết điều trị trẻ sốc nhiễm nhiễm khuẩn người lớn trẻ em Tuy khuẩn biến chứng suy đa quan, nhập khoa nhiên cịn khơng trường hợp nhiễm hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Nhi Đồng khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn đáp từ 01/01/2006 – 30/09/2014 ứng với điều trị biểu suy đa quan cần Mục tiêu cụ thể điều trị can thiệp hỗ trợ lọc máu liên tục Cũng So sánh tỉ lệ biểu lâm sàng, cận lâm theo chương trình kiểm sốt sống cịn nhiễm sàng trước sau lọc máu lần thứ khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm Xác định tỉ lệ đặc điểm kỹ thuật lọc máu 2012, hiệu lọc máu tĩnh tĩnh mạch liên tục biến chứng liên quan, tỉ lệ sống còn, số lần lọc cho thấy cải thiện tình trạng dư dịch tổn máu liên tục, thời gian nằm hồi sức thương quan nhiễm khuẩn huyết Nhận định yếu tố liên quan đến kết nặng, sốc nhiễm khuẩn(5) Cho tới chế lọc máu liên tục bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến vấn đề phóng thích PHƯƠNGPHÁP-ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU nội độc tố vi khuẩn, kích hoạt tế bào nội Thiết kế nghiên cứu mạc mao mạch, kích hoạt tế bào viêm, mà Mô tả hồi cứu loạt trường hợp hậu đưa đến sản xuất nhiều cytokine gây viêm TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, từ Đối tượng nghiên cứu đưa đến tổn thương quan Lọc máu Phương pháp chọn mẫu Chuyên Đề Nhi Khoa 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Chọn mẫu liên tiếp khơng xác suất Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân 15 tuổi, chẩn đoán lâm sàng sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan bao gồm tiêu chí (1),(2),(3),(4): (1) Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): diện tiêu chuẩn sau Nhóm tuổi < tuần tuần - < tháng tháng - < năm – tuổi -12 tuổi 13 - < 18 tuổi Nhịp tim Nhanh(*) Chậm(**) >180 180 180 < 90 >140 NA >130 NA >110 NA có tiêu chuẩn nhiệt độ hay số lượng bạch cầu: Sốt > 38,5 0C hạ thân nhiệt < 360C Tim nhanh theo tuổi(*) tim chậm trẻ tuổi(**) Thở nhanh theo tuổ (***) Bạch cầu tăng giảm theo tuổi(*****) hay band neutrophile > 10% Nhịp Thở(***) HA t thu (mmHg)(****) Số lượng bạch cầu x 10 (*****) > 50 > 40 > 34 > 22 > 18 > 14 < 65 < 75 < 100 < 94 < 105 < 117 >34 >19,5 17,5 15,5 13,5 11 lần trị số bình thường (> mmol/L) Soi nhuộm Gram hay PCR phát phân tử di truyền vi khuẩn cấy mọc vi khuẩn mẫu bệnh phẩm Tăng bạch cầu dịch thể vô khuẩn (dịch ổ bụng, màng phổi, dịch não tủy) Có ổ nhiễm khuẩn gợi: từ đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, gan mật, da lâm sàng hay chẩn đốn hình ảnh (Xquang, siêu âm) CRP tăng (> 20 mg/L) (procalcitonin) tăng (> 0,5 ng/ml) hay PCT (3) Có biểu hội chứng suy đa quan theo tiêu chuẩn Goldstein: có quan bị suy sau có quantim mạch (sốc nhiễm khuẩn): + Cơ quan tim mạch: Tụt huyết áp(****) không đáp ứng với bù dịch ≥ 40 ml/kg/giờ HA tụt Cần vận mạch để trì huyết áp bình thường (Dopamin > g/kg/ph Dobutamin, Epinephrine) Có tiêu chuẩn sau (giảm tưới máu): 66 Thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/h CRT > giây Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên trung tâm > C + Cơ quan hô hấp: PaO2/FIO2 < 300 (khơng có tim bẩm sinh tím bệnh phổi trước đó) PaCO2 > 65 baseline + 20 mmHg Cần FIO2 > 50% để trì SaO2 > 92% Cần thơng khí học + Thần kinh: Glasgow < 11đ Glasgow giảm đ + Huyết học: Tiểu cầu < 80.000/mm3 INR > + Thận: Creatinin lần giới hạn theo tuổi, tức ≥ 0,8 mg% (70,8µmol/L) trẻ < tuổi, ≥ 1,4 mg% (123,9µmol/L), trẻ 1-8 tuổi, ≥ 2mg% (176,9µmol/L) trẻ > tuổi Bất thường chức Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 thận urê > 40 mg% (7,1mmol/L) creatinine > giới hạn theo tuổi + Gan: Bilirubin tồn phần > mg/dl (khơng áp dụng cho sơ sinh) ALT > lần trị số bình thường Tổn thương gan nặng AST ALT > 1000 đv/L (4) có định lọc máu liên tục: Nhiễm khuẩn huyết suy đa quan kèm suy thận cấp Xem xét trường hợp nhiễm khuẩn huyết suy đa quan không kèm suy thận cấp có biểu phản ứng viêm mạnh (CRP tăng cao > 100mg/L), sốt cao liên tục đáp ứng với biện pháp hạ sốt tích cực, nhịp tim tăng > 180 lần/ph, ARDS Biện pháp hạ sốt tích cực bao gồm Lau mát hạ sốt tích cực Paracetamol 10-15 mg/kg/ lần TTM chậm 15 phút Nếu thân nhiệt > 39oC sau sử dụng paracetamol TTM: kết hợp Ibuprofen 10 mg/kg/lần (uống hay qua sonde dày) Khơng sử dụng Ibuprofen có xuất huyết tiêu hóa Rửa dày NaCl 0,9% lạnh, ± kết hợp thụt tháo NaCl 0,9% lạnh: sốt > 40oC không đáp ứng với Paracetamol + Ibuprofen Cách tạo NaCl 0,9% lạnh dùng rửa dày hay thụt tháo để hạ sốt: Dung dịch Nacl 0,9% để ngăn 4-10oC tủ lạnh dung dịch NaCl 0,9% ướp đá lạnh 30 phút hay để ngăn đá tủ lạnh 10-15 phút trường hợp khẩn cấp khơng có sẵn NaCl 0,9% làm lạnh Tiêu chí loại trừ Các trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khơng có biến chứng sốc nhiễm khuẩn lọc máu liên tục hay điều trị phương pháp khác thay huyết tương Có bất thường bệnh lý khác kèm bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý thần kinh, bệnh phổi mạn, hội chứng thận hư, đa dị tật Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Thời gian địa điểm nghiên cứu 01/01/2006 – 30/09/2014, khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng Các bước tiến hành Sau có định lọc máu, bệnh nhân tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục khoa hồi sức sau: Máy PRISMA flex máy Aquarius (đã trang bị Khoa Hồi Sức) Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nòng số 6-7F 8-11F (tùy bệnh nhân) Màng lọc cho máy lọc máu PRISMA FLEX loại M60 cho trẻ < 20 kg M100 cho trẻ 20 kg Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40 ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph Kháng đơng: Heparin hóa máu bệnh nhân liều công phút trước bắt đầu (heparin – 50 UI/kg fraxiparin liều – 20 UI/kg tiểu cầu < 50.000/mm3) tiêm tĩnh mạch tùy tình trạng đơng máu bệnh nhân, liều trì pha với natri clorua 0,9% truyền vào chu trình trước màng lọc (fraxiparin liều – 10 UI/kg/giờ heparin – 20 UI/kg/giờ) máy bơm tiêm tự động Bệnh nhân có nguy chảy máu (INR > 2) giảm nửa liều Nếu bệnh nhân có biểu xuất huyết INR > 4, không dùng kháng đông Lưu ý theo dõi chức đông máu 4-6 để điều chỉnh liều kháng đơng thích hợp Theo dõi Bệnh nhân theo dõi trình lọc máu phiếu theo dõi lọc máu Sinh hiệu theo dõi lượng xuất nhập theo dõi đầu, 24 kế Thu nhập số liệu Sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan thuộc lô nghiên cứu tiến hành thu thập số 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 liệu trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo bao gồm: SGOT, SGPT, chức thận, thời điểm t0, t12, t24 Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ, ngày xuất sốc, ngày xuất biến chứng thở bất thường Xử lý số liệu Biểu lâm sàng trước lúc trình lọc máu liên tục thời điểm t0, t6, t12, t24: Mạch/Nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp, tri giác (Glasgow), xanh tái, da bơng, toan chuyển hố, số vận mạch tăng co (VIS vasoactive Inotropic Score = (dopamine + dobutamine) x + (adrenaline + noradrenaline) x 100 + Milrinone x 15 Xét nghiệm lúc lọc máu: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, lactate máu, khí máu động mạch, CVP, chức đơng máu tồn thời điểm t0, t6, t12, t24, xét nghiệm chức gan: Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích số liệu, sử dụng phép kiểm Independent Samples T Test dành cho biến định lượng độc lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành cho biến định tính so sánh tỉ lệ độc lập, phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính so sánh cặp đơi, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian gần năm từ 01/01/2011 – 30/09/2014, có 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan, thỏa tiêu chí nhận vào, đưa vào lơ nghiên cứu, với đặc điểm sau: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Lâm sàng Đường vào/ ổ nhiễm khuẩn Cận lâm sàng 68 Đặc điểm Tuổi trung vị (tháng) ≤ tuổi Cân nặng trung vị (kg) ≤ 10kg Giới: Nam/nữ Địa phương: Thành phố/tỉnh Điều trị tuyến trước/tự đến Ngày vào sốc Sốc sâu (HA tụt, khơng đo được) Tiêu hóa Hơ hấp Da Khơng rõ Điểm PRISM Điểm PELOD Hội chứng suy đa quan Hct (%) Bạch cầu (/mm ) / neutrophile (%) 3 Tiểu cầu (10 /mm ) CRP (mg/L) AST/ALT (đv/L) Tổn thương gan Urê (mmol/L)/creatinine (µmol/L) Suy thận cấp Điểm Glasgow PaO2/FiO2 Kết 14,5 (3 tháng – 13 tuổi) 31 (64,6%) 10 (6 – 37) 25 (52,1%) 28 (58,3%) / 20 (41,7%) 16 (33,3%) / 32 (66,7%) 31 (64,6%) / 17 (35,4%) - (1-2: 70,8%) 34 (70,8%) 26 (54,2%) (14,6%) (10,4%) 10 (20,8%) 20,1 ± 3,2 18,6 ± 2,4 48 (100%) 33,8 ± 2,9 21326 ± 3426/78,6 ± 4,5 78,2 ± 15,7 98,5 ± 26,2 1838,6 ± 74,3 / 759,2 ± 63,6 38 (79,2%) 7,3 ± 2,4 / 129,6 ± 34,6 29 (60,4%) 9,8 ± 1,4, - 11: 13 (27,1%), < 5: (18,8%) 226,5 ± 45,6 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Đặc điểm ARDS (PaO2/FiO2 < 200) DIC Lactate máu (mmol/L) / ScvO2 (%) Lactate máu > 2,5 mmol/L + + ++ Na /K /Ca (mmol/L) Đường huyết (mmol/L) pH/HCO /BE Toan chuyển hóa nặng (pH < 7,2) Cấy máu mọc vi khuẩn gây bệnh Escherichia coli Burkholderia cepacia Klebsiella spp Staphylococcus aureus Acinetobacteria spp Nghiên cứu Y học Kết 23 (47,9%) 28 (58,3%) 5,8 ± 1,2 / 66,7 ± 4,2 46 (95,8%) 132,4 ± 4,6 / 5,4 ± 0,7 / 1,02 ± 0,06 6,3 ± 2,7 / < 2.5: 14 (29,2%), > 10: 11 (22,9%) 7,22 ± 0,06 / 11,4 ± 4,3 / - 8,5 ± 0,4 33 (68,7%) 13 (27,1%) 2 (2 ca sau chủng ngừa) PRISM pediatric risk of mortality, PELOD: pediatric logistic organ dysfunction, ARDS acute respiratory distress syndrome, DIC: disseminated intravascular coagulation Can thiệp điều trị lọc máu liên tục Bảng 2: Can thiệp điều trị lọc máu liên tục Đặc điểm Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy) Midazolam số ca/liều tối đa TB (mg/kg/giờ) Fentanyl số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/giờ) Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) Tổng dịch trung bình (ml/kg) 6giờ đầu Đại phân tử số ca/lượng dịch trung bình (ml/kg) Dopamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) Dobutamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) Adrenaline số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) Noradrenaline số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP Đặt catheter động mạch đo HAĐMXL Đặt thông tiểu Kháng sinh ban đầu Cephalosporine hệ thứ Quinolone Kháng sinh Carbapenem Vancomycin Sử dụng gamaglobuline TTM Hydrocortisone TM Điều trị khác Điều chỉnh toan chuyển hóa Điều trị hạ đường huyết Truyền máu (hồng cầu lắng) Kết điều trị Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) Sống Tử vong Kết 48 (100%) 48 (100%)/0,26 ± 0,12 26 (54,2%)/1,8 ± 0,5 48 (100%) 85,4 ± 15,6 39 (81,3%) 38,2 ± 9,6 48 (100%)/ 10,6 ± 1,4 48 (100%)/11,8 ± 1,5 23 (47,9%)/1,2 ± 0,23 17 (35,4%) /1,1 ± 0,12 43 (89,6%) 45 (93,8%) 48 (100%) 40 (83,3%) (16,7%) 37 (77,1%) (6,3%) (4,2%) 11 (22,9%) 46 (95,8%) 14 (29,2%) 15 (31,3%) 14,8 ± 5,3 29 (60,4%) 19 (39,6%) CVP central nervous pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm, HAĐMXL: huyết áp động mạch xâm lấn TB: trung bình, TTM: truyền tĩnh mạch, TM tĩnh mạch Chuyên Đề Nhi Khoa 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Đặc điểm lọc máu đợt đầu Bảng 3: Đặc điểm lọc máu đợt đầu Đặc điểm Phương thức lọc máu CVVH/CVVHDF Chỉ định lọc máu Suy đa quan kèm suy thận cấp Suy đa quan không kèm suy thận cấp Sốt cao > 39 C liên tục, nhịp tim nhanh, khơng đáp ứng biện pháp hạ sốt tích cực Thở máy + ARDS + nhịp tim nhanh > 180 l/ph Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) Kết 41 (85,4%) / (14,6%) 29 (60,4%) 19 (39,6%) 16 (33,3%) Đặc điểm Dịch thay Hemosol Tốc độ bơm máu (ml/kg/phút) Chống đơng Heparin Tấn cơng (UI/kg) Duy trì (UI/kg/giờ) Fraxiparin Tấn cơng (UI/kg) Duy trì (UI/kg/giờ) Catheter nịng 6-6.5F/7F/8-11F (6,3%) Median (3-4: 83,3%) Thời gian từ lúc sốc – 28,6 ± 9,4 (18lúc bắt đầu lọc máu (giờ) 96) Thời gian từ lúc có định - lọc máu trung 1,9 ± 1,2 (1-4) bình (giờ) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 31,6 ± 7,1 Thể tích dịch thay trung bình (ml/kg/giờ) 40,8 ± 2,4 Thể tích dịch thẩm tách trung bình 24,7 ± 3,2 (ml/kg/giờ) Thể tích dịch lấy trung bình (ml/kg/giờ) 2,4 ± 1,3 Đặt catheter lúc Biến chứng Đơng màng lọc can Tắc catheter thiệp điều Khí hệ thống trị lọc máu Tụt huyết áp liên tục Hạ thân nhiệt Hạ kali máu Số trường hợp lọc máu liên tục ≥ lần Kết 48 (100%) 5,3 ± 1,2 (12,5%) 50,6 ± 4,7 16,8 ± 2,4 42 (87,5%) 20,8 ± 0,6 11,5 ± 2,8 25 (52,1%) /18 (37,5%)/ 5(10,4%) 13 (27,1%) (18,8%) 11 (22,9%) (10,4%) 18 (37,5%) 10 (20,8%) 14 (29,2%) 17 (35,4%) CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration, CVVHDF Continuous veno-Venous Hemodiafiltration Diễn tiễn tổn thương quan trước sau lọc máu lần đầu Bảng 4: Diễn tiễn tổn thương quan trước sau lọc máu lần đầu Cơ quan Nhịp tim (l/p) Nhiệt độ ( C) Xanh tái Da PaO2/FiO2 Hô hấp AaDO2 AST (UI/L) Gan ALT (UI/L) Ure (mmol/L) Thận Creatinin (µmol/L) Tri giác GCS (điểm) + Na (mmol/L) + K (mmol/L) ++ Chuyển hóa Ca (mmol/L) Lactate (mmol/L) ScvO2 (%) pH 3Kiềm toan HCO BE Chỉ số VIS Điểm PRISM Điểm PELOD T0 sau lọc máu 189,6 ± 10,5 39,2 ± 0,6 23/48 17/48 226,5 ± 45,6 235,6 ± 4,4 1838,6 ± 74,3 759,2 ± 63,6 7,3 ± 2,4 129,6 ± 34,6 9,8 ± 1,4 132,4 ± 4,6 5,4 ± 0,7 1,02 ± 0,06 5,8 ± 1,2 66,7 ± 4,2 7,22 ± 0,06 11,4 ± 4,3 - 8,5 ± 0,4 59,4 ± 12,6 20,1 ± 3,2 18,6 ± 2,4 T12 sau lọc máu 169,2 ± 15,3 38,3 ± 1,4 18/48 10/48 255,2 ± 34,6 194,7 ± 11,5 1684,7 ± 85,4 618,4 ± 52,6 6,6 ± 1,5 106,4 ± 23,8 10,5 ± 1,1 134,2±3,5 3,3 ± 0,6 0,91 ± 0,02 3,4 ± 2,2 70,3 ± 4,6 7,32 ± 0,04 15,8 ± 2,3 -5,8 ± 0,9 46,7 ± 9,3 18,1 ± 2,5 17,5 ± 1,7 T24 sau lọc máu 154,7 ± 16,4 37,7 ± 0,4 11/48 6/48 302,3 ± 32,5 125,4 ± 10,3 1526,5 ± 72,4 542,2 ± 51,7 5,9 ± 0,8 79,3 ± 18,6 10,9 ± 1,2 131,8 ± 3,2 3,4 ± 0,3 1,01 ± 0,03 2,3 ± 1,4 73,4 ± 3,8 7,36 ± 0,02 17,4 ± 2,5 -4,4 ± 0,6 38,2 ± 10,1 15,4 ± 1,6 16,7 ± 2,1 P < 0,05* < 0,05* < 0,05** < 0,05** < 0,05* < 0,05* NS* NS* NS* < 0,05* NS* NS* < 0,05* NS* < 0,05* < 0,05* < 0,05* < 0,05* < 0,05* < 0,05* < 0,05* NS* ScvO2: saturation of central oxygen, BE: base excess, VIS: vasoactive drugs score *phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P < 0,05, NS: non-significant 70 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Các yếu tố liên quan đến kết lọc máu Bảng So sánh đặc điểm nhóm sống tử vong Nhóm sống Nhóm tử vong (n = 29) (n = 19) Tuổi < 12 tháng 13 Giới (nam) 16 12 Sốc sâu 17 17 Glasgow < pH 7,25 ± 0,01 7,2 ± 0,02 HCO 12,6 ± 2,2 11,1 ± 2,4 BE -7,8 ± 2,4 -8,7 ± 2,6 Lactate (mmol/L) 4,7 ± 1,3 6,2 ± 1,1 AST (đv/L) 1142,6 ± 42,7 2559,7 ± 61,2 ALT (đv/L) 484,6 ± 53,2 1084,6 ± 72,5 VIS 46,3 ± 5,4 71,4 ± 6,3 PRISM 16,8 ± 3,1 22,7 ± 4,2 PELOD 15,7 ± 2,1 20,6 ± 2,3 MODS 15 không suy thận Thời gian từ lúc 24,5 ± 4,3 31,6 ± 6,4 sốc – bắt đầu lọc máu (giờ) Thời gian từ lúc 1,8±1,3 3,1±0,6 định – lọc máu (giờ) Yếu tố P value NS** NS** < 0,05** < 0,05** NS* NS* NS* < 0,05** < 0,05** < 0,05** < 0,05** < 0,05** < 0,05** NS* NS* MODS: Multiple organ dysfunction syndrome, *phép kiểm Independent Samples T Test, **phép kiểm 2 Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0,05, NS: non-significant BÀN LUẬN Trong thời gian gần năm từ 01/01/2011 – 30/09/2014, có 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ tháng, lớn 13 tuổi, phần lớn trẻ tuổi (64,6%), có cân nặng thấp 10 kg (52,1%), nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7% Đa số trẻ ngụ tỉnh (66,7%), chuyển viện từ tuyến trước (64,6%) Tất trẻ nhập viện tình trạng sốc, sốc sâu chiếm tỉ lệ 70,8% Đường vào ổ nhiễm khuẩn đa số từ đường tiêu hóa 54,2%, đường hơ hấp 14,6%, da 10,4%, khơng rõ đường vào 20,8% Tình trạng sốc nhiễm khuẩn thường xảy vào ngày 1,2 (70,8%) với số lượng bạch cầu tăng cao, CRP cao, kèm tổn thương quan gan (79,2%), thận (60,4%), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 47,9%, rối loạn tri giác với điểm Glasgow trung bình 9,8, Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học đông máu nội mạch lan tỏa DIC 58,3%, rối loạn chuyển hóa hạ đường huyết (29,9%), tăng đường huyết (22,9%), tăng lactate máu (95,8%), toan chuyển hóa nặng (68,7%) Điểm số PRISM, PELOD trung bình 20,1 18,6 phản ánh độ nặng bệnh tổn thương quan đưa đến hội chứng suy đa quan Bằng chứng vi sinh ghi nhận cấy máu mọc vi khuẩn gây bệnh 27,1% trường hợp, nhiễm Escherichia coli chiếm ưu Có trường hợp cấy máu mọc với tụ cầu vàng Staphylococcus aureus, trường hợp từ nhiễm khuẩn sau tiêm ngừa vacxin Sởi - Quai bị - Rubella biểu hội chứng sốc độc tố với biểu lâm sàng sốt cao liên tuc, ói mửa, tiêu chảy, tụt huyết áp, đỏ da, kết mạc mắt sung huyết, lưỡi dâu, rối loạn tri giác khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Về điều trị, tất trường hợp (100%) đặt nội khí quản giúp thở, thở máy với an thần midazolam đơn phối hợp fentanyl (54,2%) Theo hướng dẫn quốc tế xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn Chương trình kiểm sốt sống cịn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012(6), định đặt nội khí quản thở máy sớm bệnh nhân thở không hiệu quả, sốc không ổn định, tri giác xấu hơn, giúp cải thiện chống sốc hiệu Tất trường hợp truyền dịch chống sốc với tổng lượng dịch trung bình đầu 85,4 ml/kg, có 81,3% trường hợp không đáp ứng với dung dịch điện giải, đổi sang dung dịch cao phân tử với lượng cao phân tử sử dụng trung bình 38,2ml/kg Loại cao phân tử sử dụng gelatin hoặc HES 130 6% HES 200 6% Tất trường hợp lô nghiên cứu chúng tôi, sử dụng thuốc vận mạch dopamine dobutamine với liều tối đa trung bình tương ứng 10,6 11,8 mcg/kg/ph adrenaline noradrenaline chiếm tỉ lệ 47,9% 35,4% với liều tối đa trung bình 1,2 1,1 mcg/kg/ph Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP central nervous pressure) 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL) thực 89,6% 93,8% trường hợp kỹ thuật cần thiết cho điều trị hướng mục tiêu sớm, giúp hướng dẫn điều chỉnh tốc độ dịch truyền thuốc vận mạch lấy máu xét nghiệm(1) Chúng sử dụng hydrocortisone liều thấp cho 11 (22,9%) trường hợp sốc kháng với cathecolamine Chỉ định corticoid sốc nhiễm khuẩn trẻ em theo tác giả bao gồm tử ban tối cấp não mô cầu, trẻ có tiền sử sử dụng corticoid gần bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận hay trẻ sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với cathecolamine(2,6) Tất trường hợp tuân thủ sử dụng kháng sinh vòng với kháng sinh ban đầu cephalosporine hệ thứ (cefotaxime ceftriaxone) 83,3%, quinolone (ciprofloxacine pefloxacine) 16,7%(6) Tuy nhiên, có (6,9%) trường hợp trẻ sốc nhiễm trùng có biểu nhiễm khuẩn da (nhọt da nung mủ vùng mông, lưng cánh tay trái sau tiêm chủng) sử dụng nhóm kháng sinh điều trị tụ cầu trùng vancomycin Các trường hợp diễn tiến nặng, đáp ứng kháng sinh ban đầu cephalosporine hệ thứ quinolone, đổi sang kháng sinh phổ rộng nhóm carbapenem 77,1% Theo hướng dẫn quốc tế xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn Chương trình kiểm sốt sống cịn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012, dùng kháng sinh thích hợp sớm cho nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn cải thiện tử vong sử dụng kháng sinh trễ, khơng thích hợp, sử dụng kháng sinh trễ, làm tăng tỉ lệ tử vong(6) Có 95,8% trường hợp sử dụng bicarbonate điều chỉnh toan chuyển hóa máu Tuy nhiên cần lưu ý toan chuyển hóa thiếu tưới máu mô nên điều cần thiết tối ưu hóa tưới máu mơ sử dụng bicarbonate Ngồi có 29,2% trường hợp điều chỉnh hạ đường huyết trường hợp truyền gammaglobulin 72 (4,2%) trường hợp hội chứng sốc độc tố to nhiễm tụ cầu vàng sau chủng ngừa Mặc dù điều trị tích cực với tất biện pháp can thiệp bệnh nhân lô nghiên cứu không đáp ứng với điều trị diễn tiến nặng biến chứng tổn thương gan, thận, hô hấp đưa đến hội chứng suy đa quan nên tiến hành lọc máu liên tục Có 41 trường hợp (85,4%) lọc máu theo phương thức tĩnh - tĩnh mạch liên tục (CVVH), trường hợp (14,6%) theo phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) với định hội chứng suy đa quan kèm suy thận cấp (60,4%), không kèm suy thận 39,6% (bảng 3) Theo chương trình kiểm sốt sống cịn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012, định lọc máu liên tục nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn có biến chứng suy đa quan có suy thận cấp(5) Các định khác cịn bàn cải, nhiên tác giả Nhật Bản định áp dụng lọc máu liên tục cho trường hợp nhiễm khuẩn huyết suy đa quan không kèm suy thận tổn thương gan, ARDS, phản ứng viêm mạnh với sốt cao liên tục, nhịp tim nhanh, cho kết khả quan ưa chuộng phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF)(13,12) Đa số trường hợp lọc máu liên tục vào ngày thứ 3,4 bệnh (83,3%) Thời gian từ lúc có định lọc máu đến gắn bệnh nhân vào máy lọc máu trung bình 1,9 ± 1,2 Đây thời gian dành cho tiếp cận tĩnh mạch trung tâm, khởi động mồi dịch hệ thống máy lọc máu để máy sẵn sàng hoạt động Thời gian ngắn tốt can thiệp lọc máu tiến hành nhanh chóng Tuy nhiên khơng phải dễ đạt tiếp cận mạch máu trung tâm trẻ nhỏ khó đặc biệt trẻ có cân nặng ≤ 10kg lơ nghiên cứu chiếm 52,1% trường hợp Để rút ngắn thời gian chuẩn bị, chia nhóm thực song song nhóm thực tiếp cận mạch máu gồm bác sĩ giỏi có kinh nghiệm chích tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 cảnh phần lớn với catheter 6-6.5F (52,1%) 7F nòng (37,5%), nhóm khởi động chuẩn bị máy lọc máu liên tục gồm bác sĩ điều dưỡng giỏi thục lắp ráp mồi dịch hệ thống máy lọc máu Thời gian ngắn nghiên cứu Tuy nhiên cần lưu ý tiếp tục hồi sức hơ hấp tuần hồn tối ưu điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng kiềm toan Thời gian từ lúc sốc – lúc bắt đầu lọc máu 28,6 ± 9,4 Đây thời gian cần thiết cho nổ lực tích cực để đạt mục tiêu hồi sức sốc nhiễm trùng trước đưa định lọc máu Chưa có chứng lọc máu sớm nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm trùng cải thiện kết điều trị(5,9) Thời gian lọc máu liên tục trung bình 31,6 ± 7,1 Chúng sử dụng dịch hemosol chứa điện giải có chất đệm bicarbonate làm dịch thay dịch thẩm tách Thể tích dịch thay trung bình 40,8 ± 2,4 ml/kg/giờ Thể tích dịch thẩm tách trung bình 24,7 ± 3,2 ml/kg/giờ Cho tới chưa có đủ chứng lọc máu với liều cao ≥ 50 ml/kg/giờ cải thiện tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn(3,7) Các khuyến cáo liều dich thay thích hợp 20-40 ml/kg/giờ(15) Chúng tơi chống đông hệ thống lọc máu phần lớn (87,5%) fraxiparine (nadroparine) liều cơng trung bình 20,8 ± 0,6 UI/kg, trì 11,5 ± 2,8 UI/kg/giờ, số cịn lại (12,5%) chống đông heparin với liều công trung bình 50,6 ± 4,7 UI/kg, trì 16,8 ± 2,4 UI/kg/giờ Mặc dù chống đông liều cao có biến chứng đơng màng lọc (18,8%), tắc catheter (22,9%) nên phải thay lọc hay catheter chích catheter tĩnh mạch đùi trái, phải chích thêm tĩnh mạch cảnh (27,1%) để lọc máu liên tục đạt hiệu quả, giảm đông màng lọc tắc catheter Để phịng ngừa đơng màng lọc, tắc catheter ngồi theo dõi chức đơng máu để điều chỉnh kháng đông, cần theo dõi sát áp lực xuyên màng (TMP), áp lực máu (access pressure), áp lực máu (return pressure) để điều chỉnh thông catheter Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học kịp thời, thực thủ thuật rửa màng lọc chỉnh liều thuốc kháng đơng thích hợp Ngồi trẻ ≤ 10 kg thường có vấn đề máu tuần hoàn thể, trẻ dễ bị sốc sau rút máu thể vào hệ thống lọc, kèm thêm máu chích tĩnh mạch trung tâm gặp khó khăn, nên nghiên cứu chúng tơi có 15 trẻ cần truyền thêm máu chiếm tỉ lệ 31,3% Đánh giá hiệu lọc máu qua thay đổi lâm sàng cận lâm sàng (bảng 4) cho thấy mạch, nhiệt độ cải thiện rõ thời điểm 12, 24 sau bắt đầu lọc máu Tương tự vậy, tỉ lệ dấu hiệu da xanh tái, da bông/rối loạn vận mạch cải thiện dần thời điểm 12, 24 sau bắt đầu lọc máu Cải thiện số hô hấp PaO2/FiO2, AaDO2 có ý nghĩa thống kê Men gan có cải thiện sau lọc máu khơng có ý nghĩa thống kê Creatinine máu cải thiện đáng kể mức cao Các trị số chức gan thận giới hạn bình thường suốt trình lọc máu Có tình trạng giảm kali máu thời điểm 12, 24 nên cần bổ sung kali dịch thay dịch ni ăn tĩnh mạch Ngồi lọc máu liên tục cải thiện tình trạng toan máu kiềm dư (BE: base excess), tình trạng nợ oxy máu cải thiện lactate máu độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2: saturation of central oxygen), đặc biệt cải thiện số vận mạch – tăng co tim (VIS: vasoactive drugs score), tức giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch(4,12), cải thiện số bệnh nặng trẻ em PRISM, PELOD Trong nghiên cứu không khảo sát thay đổi cytokine gây viêm máu dịch lọc trình lọc máu, theo tác giả khác(1,8), lọc máu liên tục giúp thải loại cytokine gây viêm TNFα, IL1, IL6, IL8, ILRa Lọc máu liên tục qua màng bán thấm dựa nguyên lý đối lưu lấy khỏi thể cytokine gây viêm trọng lượng phân tử trung bình TNFα, IL1β, IL6, IL8, IL10, IFNγ, cytokine đóng vai trị chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục giảm tăng thân nhiệt mức (sốt cao liên tục không đáp ứng 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 thuốc hạ sốt) nhờ tuần hoàn thể Có 17 trường hợp (35,4%) sau lọc máu liên tục đợt 1, tình trạng cịn nặng: mạch cịn nhanh, xanh tái, da bông, rối loạn vận mạch, tổn thương quan nên lọc máu lần nửa Biến chứng can thiệp lọc máu liên tục ngồi đơng màng lọc, tắc catheter, chúng tơi cịn ghi nhận khí hệ thống (10,4%), tụt huyết áp (37,5%), hạ thân nhiệt (20,8%), hạ kali máu (29,2%) khắc phục xử lý kịp thời Thời gian điều trị trung bình khoa Hồi sức 14,8 ngày, cứu sống 29 trẻ (60,4%), 19 trẻ tử vong (39,6%)(10,14,18,17,16,19), bệnh cảnh sốc kéo dài, suy hô hấp, hôn mê Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, hôn mê sâu Glasgow < 5, tổn thương gan nặng, số VIS, PRISM, PELOD cao nên cần can thiệp điều trị tích cực nhằm cứu sống bệnh nhân nặng, giúp cải thiện tử vong KẾT LUẬN Qua điều trị lọc máu liên tục cho 48 trường hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ tháng, nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7%, cho thấy cải thiện lâm sàng tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da bơng, cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu, giảm nhu cầu sử dụng vận mạch Tỉ lệ tử vong 39,6% Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, Hôn mê sâu Glasow < điểm, tổn thương gan nặng, số vận mạch – tăng co tim VIS cao Lọc máu liên tục biện pháp điều trị hỗ trợ cuối định thích hợp mà biện pháp khác trở nên khơng hiệu thơng khí học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng tiến hồi sức sốc đo theo dõi tĩnh mạch trung ương đến đo theo dõi huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, sử dụng thuốc vận mạch Vì vậy, ngồi thuốc điều trị, cần trang bị cho bệnh viện tỉnh phương tiện hồi sức đại 74 hơ hấp, tuần hồn, chuyển giao kỹ thuật nâng cao, cần thiết thở máy, đo huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, đặc biệt lọc máu liên tục để cứu sống nhiều trường hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa quan TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Bellomo R, Kellum JA, Gandhi CR et al (2000) The effect of intensive plasma water exchange by hemofiltration on hemodynamics and soluble mediators in canine endotoxemia Am J Respir Crit Care Med ;161:pp.1429–36 Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al (2009) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine Crit Care Med ;37:pp.666-688 Clark E, et al (2014) High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis Critical Care, 18:R7 Cole L, Bellomo R (2002) A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis Crit Care Med Jan;30(1):pp.100-6 PayenD, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C(2009) Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial Crit Care Med 37: pp.03-10 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al (2013) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock Int Care Med ; 41: pp.580-637 Grootendorst AF, Van Bommel EF, van der Hoven B et al (1992) High volume hemofiltration improves hemodynamics of endotoxininduced shock in the pig J Crit Care ;7:pp.67–75 Hörner C, Schuster S (2007) Hemofiltration and immune response in severe sepsis J Surg Res Sep;142(1):pp.59-65 Karvellas J, Maha R Farhat (2011) A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis Critical Care, 15:R72 Leslie W Hayes (2009) Outcomes of critically ill children requiring continuous renal replacement therapy Journal of Critical Care 24, pp.394–400 Matsuda K Moriguchi T (2010), Efficacy of Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter in the Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome.Acute Blood Purification, Vol 166: pp.83-92 Boussekey N, Chiche A, Faure K, Devos P, Guery B (2008), Randomized, pilot, comparing study, high and low volume on hemofiltration, use of vasopressor in septic shock, Intensive Care Med 34:pp.46-53 Nakamura M, Oda S (2010), Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock by CHDF Using a PMMA Membrane Hemofilter as a Cytokine Modulator Acute Blood Purification,Vol 166: pp.73-82 Ole Pedersen, Søren Bruun Jepsen (2012), Continuous renal replacement therapy for critically ill infants and children, Danish Medical Journal ;59(2):pp.4385 Chuyên Đề Nhi Khoa ... hiệu lọc máu liên tục yếu tố nhật xử trí nhi? ??m khuẩn huyết nặng sốc liên quan đến kết điều trị trẻ sốc nhi? ??m nhi? ??m khuẩn người lớn trẻ em Tuy khuẩn biến chứng suy đa quan, nhập khoa nhi? ?n khơng... nhi? ?n khơng trường hợp nhi? ??m hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Nhi Đồng khuẩn huyết nặng, sốc nhi? ??m khuẩn đáp từ 01/ 01/ 2006 – 30/09/2 014 ứng với điều trị biểu suy đa quan cần Mục tiêu cụ thể... năm 2 012 , định lọc máu liên tục nhi? ??m khuẩn huyết nặng sốc nhi? ??m khuẩn có biến chứng suy đa quan có suy thận cấp(5) Các định khác bàn cải, nhi? ?n tác giả Nhật Bản định áp dụng lọc máu liên tục cho