Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung nghiên cứu nhằm báo cáo về một trường hợp xoắn dạ dày ở trẻ sơ sinh, cụ thể hơn đó là bé sơ sinh, nam 2 giờ tuổi da nhăn nheo sanh mổ vì mẹ cạn ối, đủ tháng, cân nặng 1500 gr, Apgar 8/8 da niêm hồng, nhập viện.
NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH Vũ Cơng Tầm*, Phạm Anh Tuấn* TĨM TẮT Mở đầu: Xoắn dày bịnh lý gặp mà đa số bệnh nhân 50 tuổi Xoắn dày trẻ sơ sinh xuất độ thấp Vì mà chuẩn đốn nghĩ đến, bỏ sót bệnh gây ảnh hưởng nặng nề đến tính mạng bệnh nhân Ngược lại, kết điều trị tốt đẹp phát phẫu thuật sớm trước dày bị hoại tử Ca báo cáo: Trong 25 năm hoạt động bệnh viện nhi đồng Đồng Nai, ca xoắn dày (XDD) phát phẫu thuật kịp thời bé sơ sinh với triệu chứngvà dấu hiệu đặc biệt sau: Bé sơ sinh nam tuổi, suy dinh dưỡng, bán tắc lối dày, ói sau ăn sữa không tiêu Dạ dày (DD) chướng hơi, nhô cao thành bụng X quang bụng thấy dày hình cầu, lớn dần theo thời gian X quang cản quang: bán tắc dày, thuốc cản quang ứ đọng kéo dài, DD hình cầu DD nằm ngang Điều trị: Trong phẫu thuật, cố định mặt trước DD góc phần đứng phần nằm ngang bờ cong lớn vào thành bụng trước với mối khâu Kết bệnh nhân nhanh chóng phục hồi lưu thông đường ruột, bé ăn vào hậu phẫu 5, xuất viện HP14 Kết luận: Xoắn dày sơ sinh bệnh gặp,biểu không rõ ràng, tam chứng Borchart không đầy đủ, nghĩ đến XDD bệnh nhi có triệu chứng tắc bán tắc dày: ăn khơng tiêu, ọc ói kéo dài, DD nhơ cao thành bụng, X quang DD hình cầu, DD nằm ngang Với kinh nghiệm ca gặp hy vọng cung cấp phần thông tin hữu ích cho chẩn đốn điều trị cảnh báo bệnh XDD xuất sớm sau sinh Từ khóa: Xoắn dày, trẻ sơ sinh ABSTRACT A CASE REPORT: GASTRIC VOLVULUS IN NEWBORN Vu Cong Tam, Pham Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 16 - 21 Introduce: Gastric volvulus israre that often in patients over 50yo Gastric volvulus in newborn is very rare therefore it was usually forgot and miss diagnosis that will effect cristically to patient’s life Opposite, result of treatment will be very good ifgastric volvulus is detected and operated early before gastric necrosis Case report: During 25 years run of Dongnai children’s hospital, this is the first time when we have detected and operated on timely a newborn gastric volvulus who has special symtoms and signs: Newborn is male, hours age, malnutrition, vomitte old milk, no digestion Gastric distention, stomach protrudes highly on abdominal wall Abdominal Xray: spherical distention of stomach Contrast Xray: par-obtructive stomach, and contrast stays in stomach long time, stomach lies horizontally Surgical proceduce: We anchoranterior aspect ofstomach with anterior abdominal wallby 3sutures at angle between vertical and horizontal greater curvature Patient recover rapidly He can be breast fed on 5th day postoperation and discharge hospital on14th day post operation Conclusion: Newborn gastric volvulusis very rare, symtoms and signs is not clearly, Borchard’s trisign is not fully Let’s remenbergastric volvulus when our patients was obtructed or par-obtructed at stomach: Undigestive, prolonged vomitting, stomach protrudes highly on abdominal wall, spherical distention of stomach, stomach lies horizontally With expenrience in this patient, we hope that provide some useful informations in diagnosis and surgical procedure Warning: Gastric volvulus can appear so early in newborn * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai Tác giả liên lạc: BS CKII Vũ Công Tầm, ĐT: 0913850813, Email: bstambvn@yahoo.com 16 YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc Key words: gastric volvulus, newborn ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn dày tượng quay bất thường phần dày quanh phần khác bệnh lý gặp(1,2,3,5) từ ca Berti báo cáo 1866 có khoảng 300ca giới(5) Xoắn da dày biểu lâm sàng đa dạng chẩn đốn dễ bị sót chậm trễ, dẫn đến gây nguy hiểmtính mạng bệnh nhân Đặc biệt xoắn dày trẻ sơ sinh triệu chứng mờ nhạt, âm thầm khó chẩn đốn (2) Chúng tơi báo cáoca thực tế nhằm bàn luận đưa kinh nghiệm chẩn đốn, điều trị tổng quan đặc tính yếu bệnh xoắn dày CA BÁO CÁO Lý vào viện:Suy dinh dưỡng bào thai Bệnh sử: Bé sơ sinh, nam tuổi da nhăn nheo sanh mổ mẹ cạn ối, đủ tháng, cân nặng 1500 gr, Apgar 8/8 da niêm hồng, nhập viện - Khám lúc nhập viện: BN tỉnh, sinh động, da niêm hồng/khí trời, SpO2 97%, M rõ 144 l/p, tim đều, phổi không ran, thở nhanh 80 l/p co lõm nhẹ, thôngdạ dày không dịch, chưa tiêu - XQ phổi-bụng (hình 1) - Huyết đồ: BC 10,5(L45,8%, M 9,3,G 44,8%) - Đường máu 18 mg/dl - Chẩn đoán: Suy hô hấp sơ sinh/suy dinh dưỡng bào thai - ĐT: CPAP,KS, dịch truyền, thông dd, Gluco5% cc/3giờ - N1-3 ăn nước đường, sữa 2-8 ml/3 giờ, không tiêu hóa, thơng dày sữa khơng tiêu, XQ bụng - N4-6 nhịn ăn, XQ bụng: bóng dày to (hình 7) - N7-9 ăn khơng tiêu Hình 1: XQ ngực bụng nhịn - N10 Hội chẩn BS ngoại: BN đủ tháng nhẹ cân suy dinh dưỡng bào thai, ăn không tiêu kéo dài, thông DD 50 ml sữa cũ, chướng thương vị,DD nhô cao thành bụng, tiêu phân xanh sau bơm glycerin - XQ ddtt: dd dãn to hình cầu (hình7), nằm ngang, thuốc cản quang xuống ruột non (hình 9) - SA: DD nhiều hơi, bơm 15 ml NaCl thấy dịch qua môn vị, sau 15 hút xuống hỗng tràng - Thông DD không thêm, cầu lần, bụng mền xẹp sau hút thơng DD, hồng/khí trời, tim phổi bình thường - CĐ td xoắn DD Hình 2: XQ DDTT lần Bệnh nhân: Lầu Hữu Thành, tuổi, nam Địa chỉ: Tân Lập , Cây Gáo , Trảng Bom, Đồng Nai Nhập viện06/5/2013 - N11-15 : ăn không tiêu nhịn ăn nhịn - Chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh/ Suy dinh dưỡng, TD bán tắc tá tràng N 15-16 sond dd dich lợn cợn tắc ruột, nhịn hội chẩn ngoại: theo dõi 17 NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 vị Test Webbnước thơng từ dày xuống tá tràng với áp lực nhẹ Xử lý: cố định dày vào thành bụng trước mũi Vicryl 5-0 cố định góc D1-D2 vào thành bụng sau Đóng bụng - CĐSM xoắn dd theo trục tạng - Hp2 thông DD dich baryt 10 ml - Hp3,4 thông DD dịch đục 14 ml- nhịn, 15:30 thông DD dịch lẫn bọt - Hp5 thông DD dịch ăn nước đường cc/3g - Hp6 ăn sữa cc/3 g - HP7 sữa 10 ml/3g, phân vàng - HP14 sữa 15-20 ml HP20 sữa 35 ml/2g xuất viện BÀN LUẬN Xuất độ xoắn DD Hình 3: XQ DD TT chụp lần với Baryt, 5-10-1530 phút BN tỉnh, niêm hồng, khóc to, ăn khơng tiêu kéo dài, chướng thượng vị, nhìn thấy dày rõ thành bụng (hình 6), bụng mềm, cầu phân su CĐ bán tắc DD XQ cản quang dày tá tràng lần vớiBaryt (hình 3) Chuẩn đốn trước mổ: - Xoắn dày - U môn vị - Màng ngăn tá tràng có lỗ Tường trình mổ: Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường ngang rốn bên (P) dài cm, vào phúc mạc khơng xì hơi, bụng Dạ dày căng hơi, dãn to Động mạch bờ cong lớn DD phía trước Khơng có mạc treo vị-đại tràng ngang Mặt sau dày xoay trước gây xoắn nghẽn đoạn hang –môn vị, đoạn sau chỗ xoắn kính mơn vị , tá tràng nhỏ từ D1D4 Φ 1,5 cm Tá tràng lỏng lẻo cố định vào thành bụng sau góc D1-D2, phần lại tá tràng khơng có bất thường Khơng có u mơn 18 Theo nhóm tác giả Randolph K Cribbs,Kenneth W Gow, Mark L.Wulkan Đại học Emory, Atlanta, Georgia Đại học Washington tổng kết xoắn dày trẻ em xuất tiếng Anh y văn điện tửtừ 1929-2007có 581ca Riêng bệnh viện nhóm có 7ca 2002-2007, có ca sơ sinh XDD nhũ nhi, trẻ em, thiếu niên gặp Theo Sarah K Oh, khoa X quang, bệnh viện Nhi NewYork, Mỹ có 10 ca từ 2000-2005 có ca sơ sinh(4) Ngơ Kim Thơi bệnh viện Nhi Đồng có ca năm, khơng có bệnh nhi sơ sinh, theo số liệu nêu năm gặp 1-2 ca trung tâm lớn Đặc biệt XDD trẻ sơ sinh lại nên bệnh dễ bỏ sót, chẩn đốn trễ gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhi Tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai sau 27 năm hoạt động trường hợp xoắn dày chẩn đoán phẫu thuật kịp thời mau chóng đưa bệnh nhi sống bình thường Bệnh nhi chúng tơi có số tuổi nhỏ tác giả tham khảo, bệnh thể từ ngày sau sinh YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 Bệnh sinh DD được cố định vững vào thực quản, tạng lận cận nhờ dây chằng VịHoành, Vị- tỳ, Vị-Đại tràng, Vị-gan, Vị-tá tràng , nhiên DD có chức chứa đựng nghiền nát thức ăn trộn thức ăn nên cần phải tương đối di động để chuyển động sinh lý DD không gây triệu chứng xoắn DD dễ bị xoắn chứa đầy thức ăn lúc trống rỗng Các dị tật gây dài dãn thiếu dây chằng DD nguyên nhân nguyên phát gây XDD(2,5), NghiêncứuYhọc Webb, bơm nước vào hang vị thoát xuống ruột non với áp lực nhẹ Căn nguyên thứ phát: Khuyết tật hồnh, vị cạnh thực quản, vị hoành, nhão hoành, liệt thần kinh hoành, cắt phổi (P) Loại xoắn theo Singleton: DD xoắn theo kiểu(5) Hình 4: DD bị xoay 900 thiếu dây chằng vị-đại tràng XDD theo trục tạng: DD quay quanh trục nối từ tâm vị đến môn vị, loại thường gặp chiếm 59% trường hợp, xoắn vắt khăn, bờ cong lớn xoay trước, gây tắc tâm vị môn vị XDD theo trục mạc treo: DD quay quanh trục nối bờ cong lớn với bờ cong nhỏ, chiếm 29%, thành trước DD gập lên XDD thể hỗn hợp theo chế kiểu không rõ ràng chiếm 12%, thường trường hợp mãn tính tái phát Ca bệnh bờ cong lớn xoay trước, mặt sau DD hướng xuống dưới, làm tắc nghẹt tiền mơn vị, phía chỗ xoắn dày dãn to, phía ruột xẹp, kích thước nhỏ khắp đường tiêu hóa (vi chức năng) XDD theo trục tạng Kiểm tra ngun nhângây xoắn phát khơng có dây chằng Vịđại tràng làm cho phần đáy dày di động nhiều xoắn 900 gây bán tắc tiền môn vị (hình4&5), theo Curt S.Koontz Mark Wulkan XD nguyên phát Trong lúc mổ trước chẩn chẩn đốn XDD, chúng tơi khơng thấy u mơn vị, kiểm tra thêm tá tràng khơng có dấu hiệu tắc nghẽn mà tá tràng nhỏ không bị gián đoạn, khơng có tụy nhẫn Sau tháo xoắn chúng tơi làm nghiệm pháp Hình 5: Vị trí tắc XDD Phương pháp phẫu thuật Chúng cố định góc phần đứng phần ngang DD vào thành bụng trước mối Soie 4-0 với lập luận giằng níu DD ngược lại với chiều xoắn DD Chúng không mở DD không cố định dọc bờ cong lớn Theo NT.Liêm, William XDD cấp cấp cứu ngoại khoa, điều trị chậm gia tăng tỷ lệ tử vong Bồi hoàn dịch, giảm đau, chống ói cần thực Giảm áp DD thơng mũi DD sớm có ca khó đặt thông DD xoắn nghẹt chỗ nối DD thực 19 NghiêncứuYhọc quản đừng cố đặt làm thủng Điều trị bảo tồn nội khoa thành cơng vài BN khơng giải ngun nhân gây xoắn Vì XDD khơng thể tiên đốn, tiềm ẩn nguy cơ, tái phát nên phần lớn tác giả khuyên khẩn trương can thiệp ngoại khoa để giảm áp, tháo xoắn, giải nguyên nhân cố định DD ngăn ngừa tái phát Phẫu thuật ưa chuộng cố định mặt trước DD, việc cố định bờ cong lớn DD vào thành bụng trước(5), mở DD da(1) Nếu DD hoại tử cắt DD bán phần toàn phần tùy theo mức độ tổn thương nhồi máu Trong BN nguy cao, phẫu thuật nội soi giảm áp tháo xoắn áp dụng(5) YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 xuống hỗng tràng sau 10 phút Với triệu chứng kết cận lâm sàng chúng tơi hội chẩn tồn viện chưa xác định nguyên nhân ngoại khoa phải theo dõi thêm thời gian Triệu chứng chẩn đoán Theo Randolf, William tác giả khác triệu chứng XDD tùy thuộc vào tốc độ khởi phát, độ nặng xoắn, độ tắc ruột có biến chứng hay chưa Tam chứng Borchard cổ điển gồm: 1/Đau thượng vị kèm chướng nặng 2/ Ĩi mạnh, ói khan 3/ Khơng khó đặt thơng dày Theo NT.Liêm tam chứng Borchard khơng điển hình trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Bệnh nhân khơng có tam chứng mà biểu bật chứng ăn không tiêu địa suy dinh dưỡng bào thai nặng, cân nặng có 1500 g, ọc ói thức ăn cũ khơng nhuốm màu mật kéo dài làm cho thầy thuốc dễ bị lầm tưởng bé có bịnh lý nội khoa thể suy kiệt mức làm cho ăn không tiêu Chẩn đốn lại khó khăn có lúc dường bệnh nhi tiêu hóa chút ít, có tượng y lệnh cho ăn lại nhịn ăn lập lập lại vài lần, phương tiện cận lâm sàng X quang dày tá tràng cản quang, siêu âm không khẳng định tắc ruột mà cho thấy ruột có lưu thông SA sau bơm nước vào dày thấy dịch 20 Hình 6: DD nhơ cao thành bụng BN có triệu chứng lâm sàng đặc biệt dày căng phồng nhô cao thành bụng (hình 6), dễ dàng sau hút thơng dày, đồng thời bụng lõm lòng thuyền Điều giúp hướng đếnnhững nguyên nhân bán tắc nghẽn lối dày: u môn vị, xoắn dày, màng ngăn tá tràng có lỗ thơng Hình X quang đặc biệt giúp cho chúng tơi nghĩ đến XDD bóng dày hình cầu (hình 7&8), theo Nguyên Thanh Liêm triệu chứng đặc trưng chụp BN nằm, từ hình ảnh X quang mà nghĩ đến XDD theo dõi sát, XQ cản quang DDTT không tắc ruột YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc Hình 7: DD hình cầu XQ tiêu chuẩn, tư nằm Hình 8: DD hình cầu XQ cản Hình 9: DD nằm ngang quang tư đứng nằm ngang, XDD gây bán tắc phát XQDDTT cản quang khơng tắc nghẽn hồn sớm Với kinh nghiệm ca gặp chúng tồn làm cho chúng tơi gặp khó khăn hy vọng cung cấp phần thông tin định mổ Ca chụp DDTT lần, lần hữu ích chẩn đốn điều trị, cảnh báo chụp với lipiodol, thuốc có độ đặc thấp bị XDD xuất sớm sau sinh hấp thu qua ruột nên phản ánh tình trạng tắc ruột khơng xác Chụp DDTT lần với TÀI LIỆU THAM KHẢO baryt Sulfat cho hình ảnh tắc ruột rõ Curt SK, Mark W (2010) Lesion of stomach in Ashcraft’s Pediatric Surgery, Saunder Elsivier.30:pp 399-407 như: thời gian lưu thông thuốc chậm, ứ đọng Liêm Thanh Nguyễn (2000) Xoắn dày in Phẫu Thuật Tiêu thuốc kéo dài, sau 24giờ BN ói thuốc cản Hóa Trẻ Em Nhà Xuất Bản Y Học.8:tr 76-79 quang giúp chúng tơi xác có tắc nghẽn Randolph KC, Kenneth WG, Mark LW (2008) Gastric Vulvulic in Infants and Children PEDIATRICS Vol.122 No.3 học lối thoát DD Tới thời điểm sep pp e752-e762 tự tin định mổ Phẫu thuật Sarah KO, Bokyung KH, Terry LL, Robyn M, Netta MB kịp thời Như chụp cản quang đường tiêu (2008) Carmen Ramos Gastric Volvulus in children: the twists and turn of an unusual entity Sprnger- Verlag hóa với Baryt hiệu chụp với Lipiodol KẾT LUẬN Xoắn dày sơ sinh bệnh gặp, biểu không rõ ràng, tam chứng Borchart không đầy đủ, nghĩ đến XDD bệnh nhi có triệu chứng ăn khơng tiêu, ọc ói kéo dài, DD nhô cao thành bụng, X quang DD hình cầu, DD Pediatric radiol38:pp 297-304 William ES, Ivan PS (1999).Acute gastric volvulus: case report and review of literature CJME; 1(3) pp 200:203 Ngày nhận 13-09-2014 Ngày phản biện 01-10-2014 Ngày báo đăng: 14-11-2014 21 ... bệnh nhân Đặc biệt xoắn dày trẻ sơ sinh triệu chứng mờ nhạt, âm thầm khó chẩn đốn (2) Chúng báo cáoca thực tế nhằm bàn luận đưa kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị tổng quan đặc tính yếu bệnh xoắn dày. .. ca từ 2000-2005 có ca sơ sinh( 4) Ngô Kim Thơi bệnh viện Nhi Đồng có ca năm, khơng có bệnh nhi sơ sinh, theo số liệu nêu năm gặp 1-2 ca trung tâm lớn Đặc biệt XDD trẻ sơ sinh lại nên bệnh dễ bỏ... Georgia Đại học Washington tổng kết xoắn dày trẻ em xuất tiếng Anh y văn điện tửtừ 1929-2007có 581ca Riêng bệnh viện nhóm có 7ca 2002-2007, có ca sơ sinh XDD nhũ nhi, trẻ em, thiếu niên gặp Theo Sarah