Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng với điều trị của bệnh nhi mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho T. Nghiên cứu tiến hành với những trẻ em từ ≤ 15 tuổi, mới được chẩn đoán xác định bạch cầu cấp dòng lympho T dựa trên xét nghiệm dấu ấn miễn dịch tế bào.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHI MẮC BỆNH BẠCH CẦU CẤP DỊNG LYMPHO T Phan Nguyễn Liên Anh*, Huỳnh Nghĩa** TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng với điều trị của bệnh nhi mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho T. Đối tượng: Trẻ em từ ≤ 15 tuổi, mới được chẩn đốn xác định bạch cầu cấp dòng lympho T dựa trên xét nghiệm dấu ấn miễn dịch tế bào. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu – mơ tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 6 2007 đến tháng 5/2013 tại bệnh viện TMHH TPHCM có 47 bệnh nhi bạch cầu cấp dòng lympho T được xác định bằng xét nghiệm dấu ấn miễn dịch tế bào với tuổi trung bình 9,73 ± 0,58 (0,5 ‐ 15). Tỷ lệ nam:nữ là 4,2:1. Gần 30% có u trung thất lúc chẩn đốn. Tỷ lệ bệnh nhi có bạch cầu cao trên 100x103/mm3 chiếm gần 57%. Trên hình thái học tế bào, phân nhóm L2 chiếm 93,6%. Phân loại của EGIL dựa trên dấu ấn miễn dịch tế bào có nhóm pre‐ T chiếm tỷ lệ cao nhất 38,4%. Chỉ có 7% bệnh nhi phát hiện có bất thường nhiễm sắc thể. Chỉ có 33/47 (70,2%) ca đươc điều trị theo phác đồ FRALLE 2000 với thời gian nằm viện trung vị hơn 1,5 tháng. Lượng hồng cầu lắng trung vị cần dùng trong giai đoan tấn cơng là 22 ml/kg và lượng tiểu cầu trung vị cần dùng là 44 đơn vị. Kết quả điều trị: hơn 60% nhạy corticoid, nhóm T2 có độ nhạy thấp hơn. Gần 80% lui bệnh hồn tồn và 12% tử vong sau giai đoạn tấn cơng, phần lớn ngun nhân là do nhiễm trùng. Chỉ 11,2% lui bệnh sau giai đoạn tấn cơng dựa trên MRDmax đánh giá bằng FCM. Hơn 35% tái phát sau lui bệnh hồn tồn. Tỷ lệ OS‐ 2 năm hơn 64%, OS‐ 4 năm hơn 51% và thấp hơn ở nhóm có tái phát sau lui bệnh. Tỷ lệ DFS‐ 2 năm 44,5%, 3 năm là 37% và thấp hơn ở nhóm có phân loại dịch não tủy CNS3 hay chạm mạch lúc mới chẩn đốn. Trong q trình điều trị, biến chứng nhiễm trùng và thần kinh, tim mạch hay tăng men gan đều ở mức độ nặng III/IV. Kết luận: Nghiên cứu bước đầu cho thấy phác đồ FRALLE 2000 trên nhóm bệnh nhi bạch cầu cấp dòng lympho T hiệu quả thấp, độc tính cao và biến chứng nặng nề. Tuy nhiên cần cỡ mẫu lớn hơn để có kết luận chính xác. Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng lympho T, phác đồ FRALLE 2000. ABSTRACT CLINICAL, LABORATORY FEATURES AND RESPONSE TO TREATMENT IN CHILDRENT WITH T‐LINEAGE ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA Phan Nguyen Lien Anh, Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 239 ‐ 251 Objectives: To study the clinical, laboratory features and response to treatment of childrent admitted with T‐lineage acute lymphoblastic leukemia. Subjects: Children from 0 to 15 years of age was diagnosed T‐lineage ALL de novo and identified by flow cytometry. * BV Nhi đồng 1, TP.HCM ** Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Huỳnh Nghĩa ĐT: 0918 449 119 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Email: nghiahoa@yahoo.com 239 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Method: Retrospective case series. Results: From Jun 2007 to Jun 2013, BTH HCMC have 47 childrent diagnosed with T‐lineage ALL and identified by FCM with the mean age of 9.73 ± 0.58 (0.5 ‐15). Ratio of boys:girls was 4.2:1. Near 30% had mediastinal mass at diagnosed date. Near 57% patients had leukocyte level counting over 100 x103/mm3. On morphology, L2 group percentage was 93.6%. Differentiation stage according to the EGIL had pre_T stage accounted for the highest percentage of 38.4%. Only 7% had abnormal karyotype. Only 33/47 cases (70.2%) were treated according to protocol FRALLE 2000 with a median duration of hospitalization more than 1.5 months. The median amount of red blood cells transfused in the induction phase was 22ml/kg and the median amount of plateles transfused was 44 units. Treatment results: more than 60% cases were sensitive to steroids, T2 group had lower sensitivity. Nearly 80% cases were complete remission and 12% were mortality after induction phase. But only 11.2% cases were remission based on MRDmax (evaluated by FCM). More than 35% of patients were relapse after complete remission. 2‐years OS rate were over 64%, 4‐years OS were near 51% and lower in group having relapse after CR. 2‐years DFS rate were 44.5%, 3‐years DFS rate were 37% and lower in group having CNS3 or TLP cerebrospinal fluid classification at diagnosed date. During period of treatment, all of infectious, neurological, cardiovascular complications and elevated liver enzymes were in severity degree (III/IV) Conclusion: FRALLE 2000 protocol in childrent with T‐lineage ALL has low efficiency, high toxicity and severe complications. Howerer, it is necessary to make the research on larger sample size for having more exactly conclusion. Keyword: T‐cell ALL (acute lymphoblastic leukemia), T‐lineage ALL, children, FRALLE 2000 protocol. nào mơ tả riêng các đặc điểm của nhóm bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ BCCDL‐T, đặc biệt là ở trẻ em và đáp ứng Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho T điều trị với phác đồ FRALLE 2000. Đó là lý do (BCCDL‐T) là bệnh ung thư máu chiếm tỷ lệ 10 chúng tơi tiến hành nghiên cứu này giúp ‐ 15% bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em, chúng ta có cái nhìn tồn diện hơn về các đặc thường xuất hiện ở bé trai tỷ lệ cao hơn bé gái. điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng điều trị Bệnh BCCDL‐T được xếp vào nhóm nguy cơ của nhóm bệnh nhi này. nên thường đươc điều trị với phác đồ đa hóa trị ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU liệu mạnh như SHOP/ALL, DFCI,MCP 841, FRALLE 93, FRALLE 2000 nhưng tỷ lệ tử vong Thiết kế nghiên cứu vẫn còn cao và thời gian sống OS và DFS thấp Phương pháp nghiên cứu hồi cứu – mô tả hơn nhiều so với BCCDL‐B. Tùy theo điều kiện hàng loạt ca. phát triển và đặc điểm của nhóm bệnh BCCDL‐ Đối tượng nghiên cứu T mà hiệu quả đáp ứng điều trị cũng khác Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán nhau. Ngày nay, sự phát triển về các xét BCCDL‐T nhập viện lần đầu tại khoa Lâm sàng nghiệm hình thái tế bào, sinh học phân tử, đặc Nhi Bệnh viện TMHH TPHCM từ tháng biệt là phương pháp dấu ấn miễn dịch tế bào 06/2008 đến tháng 06/2013. giúp việc chẩn đốn, phân loại và tiên lượng bệnh chính xác hơn rất nhiều. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tại Bệnh viện truyền máu huyết học TPHCM, tỷ lệ BCCDL‐T khoảng 6% và nhóm bệnh nhi này được điều trị theo phác đồ FRALLE 2000 từ năm 2003 đến nay. Tuy nhiên đến nay tại Bệnh viện truyền máu huyết học TPHCM vẫn chưa có nghiên cứu 240 Các hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: ‐ Tuổi ≤ 15 tuổi ‐ Bệnh mới được chẩn đốn xác định BCCDL‐T dựa trên DAMD tế bào Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 ‐ Bệnh chưa được điều trị trước đó Nghiên cứu Y học Bảng 2: Đặc điểm sinh học của mẫu nghiên cứu Đặc điểm cận lâm sàng Tiêu chuẩn loại trừ Khơng hội đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc Bạch cầu có ung thư di căn. Hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ, rõ ràng. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Hemoglobin(g/dL) Bước 1: Lập danh sách tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán BCCDL‐T và xác định bằng Tiểu cầu(x 10 9/L) FCM từ tháng 6/2008 ‐ 6/2013 tại BV TMHH Tủy đồ TPHCM. Bước 2: Hồi cứu tất các hồ sơ của các bệnh nhi này là chọn hồ sơ đủ tiêu chuẩn. Bước 3: Thống kê, mô tả tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, sinh học của các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn bệnh. Bước 4: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, sinh học FCM Có đồng diện dòng tủy; n (%) Karyotype (n=14) FISH bất thường; (n = 29) (%) Thiểu bội (%) Dịch não tủy CNS1; n (%) CNS2; n (%) CNS3; n (%) TLP; n (%) của các bệnh nhi được điều trị theo phác đồ FRALLE 2000. Bước 5: Đánh giá đáp ứng điều trị gồm tỷ lệ nhạy corticoid, nhạy hóa chất, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ lui bệnh hồn tồn sau giai đoạn tấn cơng. Bước 6: Tính tỷ lệ tái phát sau ở nhóm bệnh nhi lui bệnh hoàn toàn. Đánh giá biến chứng điều trị qua các giai đoạn của phác đồ thời gian sống OS và EFS. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu = 47 Tuổi (năm) < tuổi Nhóm tuổi – 10 tuổi > 10 tuổi Tỷ lệ nam/nữ Sốt; n (%) Xuất huyết da: n (%) Thiếu máu: n (%) Gan to; n (%) Lách to; n (%) Hạch ngoại biên; n (%) Số ca (%) hay trung vị (khoảng) 9,73 ± 0,58 4,3 46,8 48,9 38/9 ( 4,2) 16 (34) 26 (55,3) 40 (85,1) 39 (83) 35 (74,5) 35 (74,5) Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Cỡ mẫu = 47 Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) 27 (57,5) ≥ 100x103/uL; n (%) 50 - 100x103/uL; n (%) (12,8) < 50 x103/uL; n (%) 14 (29,8) 10 g/dl; n (%) 14 (29,8) (8,5) 50 x103/uL; n (%) 28 (59,6) L1; n (%) 3(6,4) L2; n (%) 44(93,6) Pro T; n (%) 5(10,6) Pre T; n (%) 18(38,4) Corticol T; n (%) 9(19,1) Mature T; n (%) 15(31,9) 6(13) 1(2,1) (7,7) 28 (84,8) (4,3) (4,3) (6,4) Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng, sinh học nhóm điều trị phác đồ FRALLE 2000 Đặc điểm cận lâm sàng Số ca (%) hay Cỡ mẫu = 33 Trung vị (khoảng) Tỷ lệ điều trị theo FRALLE 2000 33/47 (70,2) Tuổi (năm) 10,8 (2,6-15) – 10 tuổi 48,5 Nhóm tuổi > 10 tuổi 51,5 Tỷ lệ nam/nữ 26/7 ( 3,7) U trung thất 11 (33,3) 3/uL; n (%) 11 (33,3) ≥ 100x10 Nhóm BC < 100x103/uL; n (%) 22 (66,7 ) L1; n (%) 2(6,1) Tủy đồ L2; n (%) 31(93,9) Pro T; n (%) 4(12,1) Pre T; n (%) 11 (33,3) FCM Corticol T; n (%) (21,2) Late T; n (%) 11 (33,3) Karyotype Thiểu bội (%) (8,3) (n=14) FISH bất thường; (n = 29) (%) (6,1) CNS1; n (%) 28 (84,8) Dịch não tủy CNS2; n (%) (3) CNS3; n (%) (6,1) 241 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học TLP; n (%) (6,1) Bảng 4: Đặcđiểm điều trị, đáp ứng, biến chứng giai đoạn tấn cơng/ phác đồ FRALLE 2000 Đặc điểm Thời gian nằm viện(ngày) Suy tủy dòng BCH; (%) Suy tủy dòng TC; (%) Thời gian phục hồi BCH (ngày) Thời gian phục hồi TC(ngày) Lượng HCL dùng(ml/kg) Lượng TC dùng(đơn vị) Số ngày sốt (ngày) Tỷ lệ nhạy corticoid; (%) M1 Tủy đồ N21;(%) M2 Tủy đồ N35-42 M1 CR Tỷ lệ lui bệnh;(%) PR Tử vong Tỷ lệ làm MRD; (%) Lui bệnh/MRD; (%)(n=17) Nhiễm trùng; (%) NT huyết; (%) NT hô hấp; (%) NT da; (%) NT tiêu hóa; (%) NT ống sondle; (%) Não Phổi Xuất huyết (n = 8) ; (%) Tiêu hóa Mũi Thần kinh; (%) Viêm tụy cấp; (%) Mẫu NC (N = 33) T1 ( n= 7) T2 (n =26) Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) 48 (28 -78) (6,1) 15 (45,5) 17 (9-62) 11 (1-27) 44 (17-175) 22 (3-80) 3(0-29) 20 (60,6) 29 (87,5) (12,5) (33) 100 28 (84,8) 1(3) 4(12,2) 17(51,5) (11,8) 48 (30 -50) (0) (28,6) 16 (14 -28) 12 (9-27) 68 (39 -96) (5 -35) (1 -29) (100) (100) (85,7) (14,3) (14,3) BIẾN CHỨNG 22 (66,8) (71,4) 15 (45,5) (57,1) 12 (36,4) (71,4) (9,1) (14,3) (6,1) (0) (6,1) (0) (25) 1(12,5) (100) (24,2) (14,3) (50) (100) (25) (12,1) (0) (6,1) (0) 48 (28 -78) (7,7) 13 (50) 17 (9-62) (1-22) 42 (17 -175) 22 (3 -143) (0-18) 13 (50) 22 (80,8) (19,2) 22 (84,6) (3,8) (11,6) 16 (61,5) (12,5) 17 (65,4) 11 (42,3) (30,8) (7,7) (7,7) (7,7) 2(28,6) (0) (26,9) 3(42,9) 2(28,6) (15,4) (7,7) P 0,199 0,312 0,880 0,227 0,588 0,041 0,651 0,027 0,552 0,86 0,039 1 0,674 0,084 0,523 1 0,652 0,552 Bảng 5: Đặc điểm quá trình điều trị và đáp ứng điều trị trong giai đoạn cũng cố Đặc điểm Thời gian phục hồi BCH (ngày) Thời gian phục hồi TC (ngày) Lượng HCL dùng (ml/kg) Lượng TC dùng (đơn vị) Số ngày sốt (ngày) CR (n = 26) Bỏ tái khám Tỷ lệ lui bệnh;(%) Tái phát Tử vong Tỷ lệ làm MRD; (%) (n=26) Lui bệnh/MRD; (%)(n=2) Nhiễm trùng; (%) 242 Mẫu NC (N = 26) T1 ( n= 6) T2 (n =20) Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) 16 (2 - 33) 15 (2 -33) 17 (4 -32) 10 (0 - 42) (0-24) 11 (2 -42) 25 (0- 109) 38 (14,7- 79) 24,5 (0 -109) (0 - 61) (0 -20) (0 -61) (0 – 21) (0 -21) (0-18) 26 (100) (100) 20 (20) (3) (5) 0 (7,7) (10) BIẾN CHỨNG 12 (46,2) (50) (45) P 0,887 0,030 0,551 0,035 0,472 1 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học Mẫu NC (N = 26) T1 ( n= 6) T2 (n =20) Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) (23,1) (33,4) (20) (15,4) (16,7) (15) (11,5) (16,7) (10) (0) (3,8) (16,7) (0) (3,8) (0) (5) (0) (7,7) (16,7) 1(5) Đặc điểm NT huyết; (%) NT hô hấp; (%) NT da; (%) NT tiêu hóa; (%) NT ống sondle; (%) Thần kinh; (%) Viêm tụy cấp; (%) Thủy đậu; (%) P 0,596 1 0,231 0,415 Bảng 6: Đặc điểm tái phát sau lui bệnh hồn tồn Đặc điểm (N =28) Giới tính Tuổi U trung thất FAB DAMD/Egil BC lúc nhập viện Hội chứng ly giải khối u Dịch não tủy Nhạy corticoid N8 Phân nhóm điều trị Tủy đồ N21 Tủy đồ N21 DAMD/Egil Hội chứng ly giải khối u Dịch não tủy Tỷ lệ tái phát n;(%) Nam (n=22) 8/22; (36,4) Nữ (n=6) 2/6 ; (33,3) 1-10 tuổi (n =15) 7/15; (46,7) >10 tuổi (n= 13) 3/13; (23,1) Có (n =9 ) 5/9; (55,6) Không (n=19 ) 5/19; (26,3) L1 ( n= 2) 1/2; (50) L2 (n= 26) 9/26; (34,6) Pro T (n =2) 0/2; (0) Pre T (n=10) 4/10; (40) Cortical T (n=7) 3/7; (42,6) Mature T (n=9) 3/9; (33,3) 6/12; (50) 100 x103/mm3 (n= 16) 4/16; (25) Có (n=14 ) 4/14; (28,6) Khơng (n=14 ) 6/14; (42,9) CNS1 (n=24) 7/24; (29,2) CNS2 (n=1) 0/1; 0) CNS3 (n=1) 1/1; (100) TLP (n=2) 2/2; (100) Có (n= 18) 6/18; (33,3) Không (n=10) 4/10; (40) T1 (n=6) 2/6; (33,3) T2 (n=22) 8/22; (36,3) M1 (n=24) 6/24; (25) M2 (n=4) 4/4; (100) GIAI ĐOẠN TĂNG CƯỜNG (N = 20) M1 (n=16) 0/16 (0) M2 (n=4) 2/4 (50) GIAI ĐOẠN TRUNG GIAN (N= 18) Pro T (n =2) 0/2 (0) Pre T (n=8) 0/8 (0) Cortical T (n=4) 3/4 (75) Mature T (n=4) 1/4 (25) Có (n=8) 4/8 (50) Khơng (n=10 ) 0/0 (0) CNS1 (n=15) 2/15 (13,3) CNS2 (n=1) 0/1 (0) CNS3 (n=1) 1/1 (100) Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học P 0,42 0,1 0,68 0,22 0,69 0,10 0,68 0,01 0,03 0,025 0,023 0,047 243 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học Đặc điểm (N =28) Tỷ lệ tái phát n;(%) 1/1 (100) TLP (n=1) P Bảng 7: So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm đặc điểm Giai đoạn Toàn thể (N = 28) Cũng cố (N= 26) Tăng cường 1(N=20 ) Trung gian(N =18) Tăng cường 2(N=16) Duy trì (N =10 ) Sau ngưng thuốc (N =6 ) Tỷ lệ n; (%) 10/29 (34,5) 0/25 (0) 2/20 (15) 4/18 (22,2) 2/16 (12,5) 4/10 (40) 1/6 (16,7) Tái phát tủy n;( %) Tái phát TKTW n;(%) Tái phát tủy +TKTW n;(%) (Thời điểm tái phát trung bình 15,3 ±2,7tháng) 2/20 (10) 3/18 (16,7) 1/16 (6,3) 1/16 (6,3) 1/10 (10) 1/6 (16,7) 1/18 (5,6) 3/10 (30) Bảng 8: Tỷ lệ tử vong và so sánh tỷ lệ tử vong trong giai đoạn tấn công Đặc điểm (N =33) Tấn công ( n = 33) Cũng cố (n = 28) Tăng cường ( n= 20) Giai đoạn Trung gian (n = 18) Tăng cường ( n= 16) Duy trì ( n = 10) GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG (N =33) Sốc nhiễm trùng Nguyên nhân tử vong giai Suy hô hấp đoạn công Xuất huyết não Nam (n=26) Giới tính Nữ (n=7) 1-10 tuổi (n = 16) Tuổi >10 tuổi (n= 17) Có (n =11 ) U trung thất Không (n=22 ) L1 ( n= 2) FAB L2 (n= 31) Pro T(n =4) Pre T(n=11) DAMD/Egil Cortical T(n=7) Mature T(n=11) 100x103/mm3(n=17) Có (n=16) Hội chứng ly giải khối u Không (n=17 ) CNS1(n=28) CNS2(n=1) Dịch não tủy CNS3(n=2) TLP(n=2) Có (n= 20) Nhạy corticoid N8 Khơng (n=13) T1 (n=7) Phân nhóm điều trị T2 (n=26) M1 (n=28) Tủy đồ N21 M2 (n=4) 244 Tỷ lệ tử vong (n; %) (12,1) (5) 0 (10) (50) (25) (25) 3/26 (11,5) 1/7 (14,3) 1/16 (6,3) 3/17 (17,6) 1/11 (9,1) 3/22 (13,6) 0/2 (0) 4/31 (12,9) 1/4 (25) 1/11 (9,1) 0/7 (0) 2/11 (18,2) 3/16 (18,7) 1/17 (5,9) 1/16 (6,3) 3/17 (17,6) 3/28 (10,7) 0/1 (0) 1/2 (50) 0/2 (0) 2/20 (10) 2/11 (18,2) 1/7 (14,3) 3/26 (11,5) 4/28 (14,3) 0/4 (0) P 1‡ 0,6‡ 1‡ 1‡ 0,56¶ 0,31‡ 0,6‡ 0,37¶ 1‡ 1 Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 9: Đặc điểm các trường hợp tử vong trong giai đoạn tấn cơng STT 02 07 15 21 Đặc điểm Nam, 14 tuổi, u trung thất (-), BC/nhập viện 219 x 103/mm3, tủy đồ L2, mature T/Egil, Mag(+), đột biến NST(-), điều trị: T2, tử vong suy hô hấp/xuất huyết phổi Nam, 2,6 tuổi, u trung thất (-), BC/nhập viện 10,4 x 103/mm3, tủy đồ L2, mature T/Egil, Mag(-), đột biến NST(-), điều trị: T2, tử vong xuất huyết não Nữ, 12 tuổi, u trung thất (-), BC/nhập viện 1,35 x 103/mm3, tủy đồ L2, pro T/Egil, Mag(-), đột biến NST(-), điều trị: T2, tử vong sốc nhiễm trùng Nam, 14,8 tuổi, u trung thất (+), BC/nhập viện 29,8 x 103/mm3, tủy đồ L2, pre T/Egil, Mag(+), đột biến NST(-), điều trị: T1, tử vong OAP/shock nhiễm trùng CNS CNS CNS TLP Biểu đồ 1: Thời gian sống tồn thể OS Biểu đồ 2: Thời gian sống DFS Bảng 10: Tỷ lệ biến chứng trên lâm sàng Biến chứng Khơng Độ Độ Độ Độ T1=7; T2= 26 T1 Rụng tóc T2 n(%) n(%) 7(100) 33 (100) 26(100) n(%) n(%) n(%) Nơn/Buồn nơn Lt tiêu hóa Tiêu chảy T1 T2 T1 T2 T1 (24,2) (24,2) 27 2(28,6) 6(23,1) 3(42,9) 5(19,2) 7(100) 14 (42,4) 10 (30,3) (9,1) 3(42,9) 11(42,3) 1(14,3) 9(34,6) Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học P 0,77 (27,3) 11(33,3) (9,1) 2(28,6) (6,1) 7(26,9) 3(42,9) (9,1) 8(30,8) 0 2(7,7) 3(100) 0,89 0,39 0,37 245 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học Biến chứng T1=7; T2= 26 T2 T1 Suy tim T2 T1 Nhịp tim T2 T1 Tăng HA T2 T1 Tri giác T2 T1 Co giật T2 T1 BC thần kinh T2 T1 SIADH T2 T1 NT huyết T2 T1 Viêm tụy T2 T1 Viêm phổi T2 T1 TD màng phổi T2 T1 Viêm ruột T2 T1 Viêm da T2 T1 NT ống sondle T2 T1 Ói máu T2 T1 Ho máu T2 T1 Tiêu máu T2 Chảy máu T1 mũi T2 T1 XHnão màngnão T2 Không Độ n(%) (81,8) 20(76,9) 6(85,7) 31 (93,9) 25(96,3) 7(100) 30 (90,9) 23(88,5) 7(100) 32 (97) 25(96,3) 7(100) 29 (87,9) 22(84,6) 6(85,7) 29 (87,9) 23(88,5) 6(85,7) 23 (69,7) 17(65,4) 7(100) 32 (97) 25(96,1) 2(28,6) 10 (30,3) 8(30,8) 7(100) 31 (93,9) 24(92,3) 4(57,1) 20 (60,6) 16(61,5) 5(71,4) 25 (75,8) 20(76,9) 7(100) 31 (93,9) 24(92,3) 5(71,4) 25 (75,8) 20(76,9) 6(85,7) 28 (84,8) 22(84,6) 6(85,7) 30 (90,9) 24(92,3) 7(100) 31 (93,9) 24(92,3) 6(85,7) 30 (90,9) 24(92,3) 7(100) 30 (90,9) 23(88,5) 7(100) 30 (90,9) 23(88,5) n(%) 3(11,5) (3) 1(3,7) (3) 1(3,7) Độ Độ Độ n(%) 3(11,5) n(%) n(%) (3) (9,1) (6,1) (27,3) (6,1) 1(14,3) 1(3,8) (9,1) (6,1) (3) (3) (6,1) 1(3,8) 1(3,8) 2(7,7) 1(3,7) (3) 1(3,7) (3) 1(3,8) (3) 1(3,8) 1(14,3) (18,2) 5(19,2) (3) 1(3,8) 3(42,9) 17 (51,5) 14(53,8) (6,1) 2(7,7) 1(14,3) (3) 0 (3) 1(3,8) (3) (12,1) 1(14,3) 2(7,7) 2(7,7) 1(14,3) 8(30,8) 3(11,5) 2(7,7) 1(3,8) (9,1) 3(11,5) (12,1) (3) (3) (6,1) 1(3,8) 2(7,7) (6,1) (3) (3) 0,13 0,82 0,59 (9,1) 3(11,5) 0,54 0,76 (6,1) 2(7,7) 0,68 0,59 (18,2) 2(28,6) 4(15,4) 0,71 0,45 (9,1) (6,1) 1(14,3) 2(7,7) 1(14,3) 1(3,8) 0,21 0,54 0,45 1(14,3) 2(7,7) 1(14,3) 3(11,5) 1(14,3) 0,89 0,86 0,12 (6,1) (3) 1(14,3) 0 1(3,7) P 1(14,3) 1(3,8) 1(3,8) 1(3,8) 2(7,7) 0,42 0,52 0,64 (6,1) 2(7,7) 0,64 Bảng 11: Tỷ lệ biến chứng trên xét nghiệm Biến chứng T1=7; T2= 26 T1 Mức độ Hb T2 T1 Mức độ BC T2 Mức độ BC T1 hạt T2 246 Không n(%) (3) 1(3,8) Độ n(%) Độ Độ n(%) n(%) 3(42,9) 3(42,9) 14 (42,4) 13 (39,4) 11(42,3) 10(38,5) 5(71,4) 19 (57,6) 14(53,8) 5(71,4) 17 (51,5) 12(46,2) Độ P¶ n(%) 1(14,3) (15,2) 0,96 4(15,5) 2(28,6) 14 (42,4) 0,4 12(46,2) 2(28,6) 16 (48,5) 0,23 14(53,8) Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Biến chứng T1=7; T2= 26 T1 Mức độ TC T2 T1 Tăng AST T2 T1 Tăng ALT T2 T1 Tăng creatinin T2 T1 Tăng ĐH T2 T1 Giảm albumin T2 T1 Tăng amylase T2 T1 Tăng acid uric T2 T1 Tăng kali T2 T1 Giảm kali T2 T1 Giảm natri T2 T1 Giảm canxi T2 T1 Tăng PT T2 T1 Tăng aPTT T2 Giảmfibrinog T1 en T2 Không n(%) (18,2) (23,1) (14,3) (24,2) (26,9) (100) 32 (97) 25 (100) 28 (84,8) 21 (80,8) (85,7) 30 (90,9) 24 (92,3) (85,7) 29 (87,8) 23 (88,5) (57,1) 25 (75,7) 21 (80,8) (100) 31 (94) 24 (92,3) (57,1) 19 (57,6) 15 (57,7) (71,4) 24 (72,7) 19 (73,1) 5(71,4) 25 (75,7) 20 (76,9) (100) 31 (94) 24 (92,3) (100) 28 (84,9) 21 (80,8) (71,4) 23 (69,7) 18 (69,2) Độ n(%) 3(42,9) 4(15,4) (6,1) 2(7,7) (21,2) (9,1) 3(11,5) Nghiên cứu Y học Độ n(%) Độ n(%) 4(57,1) 18 (54,5) 14(53,8) 1(14,3) 3(42,9) (18,2) 12 (36,4) 5(19,2) 9(34,6) 3(42,9) 3(42,9) 14 (42,4) (21,2) 11(42,3) 4(15,4) 1(3,8) 1(14,3) 2(7,7) 1(14,3) 1(3,8) 1(14,3) 1(3,8) (3) (9,1) (6,1) (9,1) (3) 1(14,3) 2(7,7) 1(3,8) (6,1) 1(3,8) (3) 1(14,3) 1(14,3) 2(7,7) (6,1) (12,1) 10(30,3) BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu ‐ Lứa tuổi 10‐15 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất , tỷ lệ nam: nữ là 4,2:1 ‐ Triệu chứng thiếu máu chiếm tỷ lệ cao nhất gần 85%, u trung thất chiếm 30%. Nhóm có bạch cầu > 100 x103/uL chiếm tỷ lệ cao nhất gần 57%. 44/47 ca được phân nhóm L2 so với 3/47 ca được phân nhóm L1 chiếm tỷ lệ 6,4%, thấp hơn nhóm L2 rất nhiều. Phân loại theo dấu ấn miễn dịch của EGIL: nhóm Pro‐ T chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ gần 11% và nhóm mature‐T chiếm gần 32%. Chỉ 6/47 (13%) số ca có đồng hiện diện dấu ấn dòng tủy. NC của chúng tôi phù hợp NC của tác giả trong nước(1,4,6,15). Chỉ có 14/47 (29,7%) ca được khảo Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học (6,1) (3) (21,2) (15,2) (12,1) 1(14,3) 3(11,5) 2(7,7) 3(11,5) 2(28,6) 8(30,8) 1(3,8) P¶ 0,86 0,37 0,49 0,59 0,66 0,59 (3) (3) (3) (3) Độ n(%) 3(42,9) 15 (45,5) 12(46,2) (6,1) 2(7,7) (6,1) 2(7,7) (3) 1(3,8) 2(7,7) 1(3,8) 1(3,8) 1(14,3) 6(23) 5(19,2) 0,46 (6,1) 1(14,3) 1(3,8) 0,57 0,75 (18,2) (9,1) (3) 2(28,6) 4(15,4) 1(14,3) 2(7,7) 1(3,8) 0,8 0,15 0,93 0,45 (3) 1(3,8) 0,45 0,91 sát và cấy mọc nhiễm sắc thể đồ; 39/47 (82,9%) ca đủ khả năng kinh tế để làm FISH và RT‐ PCR. Chỉ có 1/14 (7%) ca phát hiện bất thường NST: 2/20 bộ có dạng 46XY,del(11q23); 4/20 bộ có dạng thiểu bội 43XY. Chỉ 39/47 (82,9%) ca đủ khả năng kinh tế để làm FISH và 45/47(89,4%) được làm RT‐PCR. Trên kết quả FISH ghi nhận 3/39 ca có bất thường chiếm tỷ lệ 7,7% gồm 11q23; t(12,21)(p13,q22) và isochromosome 17q. Tỷ lệ DNT bị chạm mạch cao 3/47 ca (6,4%); 4/47 ca (8,6%) có blast trong dịch não tủy gồm phân nhóm CNS2 (4,3%) và phân nhóm CNS3 (4,3%). Gần 45% trường hợp có hội chứng ly giải khối u tương ứng với tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu trên 100x103/uL lúc mới chẩn đốn lên đến 57%. Mặc dù xét nghiện đơng máu có hơn 36% trường hợp có bất thường nhưng trên lâm sàng 247 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học khơng có ca nào có triêu chứng chảy máu bất thường, kết quả này khác biệt với NC của tác giả nước ngồi(3,7). Đặc điểm và đáp ứng của nhóm điều trị FRALLE 2000 Chỉ có 33/47 ca được điều trị theo phác đồ FRALLE 2000 chiếm tỷ lệ 70,2%. Bảng 12: So sánh kết quả điều trị NC chúng tôi với các NC khác(7,8,10,12,15) Arya LS MCP 841 (n=60) 7,6 (1 -14) 77 33 87 45 7,8 (1,3 –18,6) Ballerini P FRALLE 93 (n= 200) 9,15 (1,1-19,5) - - 75 - 69 70 GolbergJM DFCI (n= 125) 1,6 53,6 44,8 72,8 54,4 136 (1,35–566,9) 78,2 (0,8 – 93) 98,85 (0,6 1247) - 127,9 33,3 12,1 54,5 9,1 60,6 87,5 12,5 6,8 - 50 12,5 37,5 76,8 17,2 - - 84,8 12,1 7,1 35,7 91,2 - 43 69 11 20 84 33 23 20 27 15 - 88 3,2 1,8 11 91,7 18,2 20 Thời gian tái phát sau điều trị (tháng) 15,3 ± 2,7 - - 18 - Bỏ theo dõi (%) Thời gian theo dõi (tháng) OS năm (%)(SE) DFS năm (%) 10,7 15 (1,8-73) 51,4 (14) 37 (10,9) 17 (3,3 – 62) 74,8 (4,5) - 17,9 (4,3- 61,8) 62 (3) 58 (3) 78 (4) 75 (4) 3,6 61,5 (7) 49,9 (7) Đặc điểm Tuổi (trung vị; khoảng) 10 Nam (%) U trung thất (%) Bạch cầu (trung vị; khoảng) (103/mm3) >100 Bạch cầu (x 50 - 100 103/mm3 < 50 Blast/DNT (%) Tỷ lệ nhạy corticoid(%) M1 Tủy đồ ngày M2 21 M3 CR sau công(%) Tử vong/giai đoạn tấncông Tử vong sau lui bệnh(%) Tái phát (%) Chúng FRALLE 2000 (n = 33) 10,8 (2,6-15) 48,5 51,5 78,8 33,3 Rives S SHOP/ALL 2005 (n= 218) Bắt đầu giai đoạn tấn cơng, có 20/33 (60,6%) ca được đánh giá nhạy corticoid. Đến ngày 21, số bệnh nhân có kết quả tủy lui bệnh hồn tồn M1 cũng chiếm tỷ lệ cao hơn so với 69% trong nghiên cứu của Ballerini P(2,6). Kết thúc giai đoạn tấn cơng, kết quả có 28/33 ca lui bệnh hồn tồn chiếm 84,8%, 4/33 ca tử vong chiếm 12,2% và 1/33 (3%) ca đáp ứng khơng hồn tồn do suy tủy sâu khơng hồi phục. Mặc dù đánh giá trên lâm sàng và tủy đồ sau giai đoạn tấn cơng tỷ lui bệnh hồn tồn đạt 84,8% nhưng khi khảo sát MRD bằng FCM và lấy mốc MRDmax để đánh giá thì tỷ lệ lui bệnh thực sự (MRDmax 10 đến 15 tuổi và nam giới chiếm ưu thế, đặc biệt có 2 ca nhỏ hơn 1 tuổi. Gần 1/3 bệnh nhi có đặc điểm u trung thất, hơn một nữa mẫu nghiên cứu có lượng bạch cầu tăng cao > 100 x 103/ mm3 ,gần 1/10 có blast trong dịch não tủy và gần ½ có hội chứng ly giải khối u lúc mới được chẩn đoán. Phần lớn bệnh nhi được phân nhóm L2/ FAB và phân nhóm pre‐T/Egil chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Chỉ có 7% bệnh nhi phát hiện có bất thường nhiễm sắc thể. Đáp ứng điều trị với phác đồ FRALLE 2000 Thời gian nằm viện trung vị hơn 1,5 tháng. Trong giai đoạn tấn cơng, thời gian phục hồi bạch cầu hạt gần 2,5 tuần, phục hồi tiểu cầu hơn 1,5 tuần. Lượng hồng cầu lắng trung vị cần dùng trong giai đoan tấn công là 22 ml/kg và lượng tiểu cầu trung vị cần dùng là 44 đơn vị. Tỷ lệ nhạy corticoid ngày 8 hơn 60%. Nhóm T1 có độ nhạy cao hơn nhóm T2. Tỷ lệ CR sau giai đoạn tấn cơng đạt gần 85%. Hơn 12% bệnh nhi tử vong trong giai đoạn tấn công, phần lớn nguyên nhân là do nhiễm trùng. Tỷ lệ lui bệnh sau giai đoạn tấn cơng trên MRDmax bằng kỹ thuật FCM chỉ 11,8%. Hơn 35% tái phát sau lui bệnh hồn tồn, tỷ lệ tái phát cao hơn ở nhóm có phân loại tủy ngày 21 là M2. Nhóm có tủy đồ ngày 21 phân loại M2 thì tỷ lệ tái phát trong giai đoạn tăng cường 1 cao hơn nhóm còn lại. 250 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nhóm có phân loại dựa trên dấu ấn miễn dịch là corticol T/Egil hoặc nhóm có hội chứng ly giải khối u hoặc có đặc điểm DNT có blast hoặc chạm mạch lúc mới chẩn đốn có tỷ lệ tái phát giai đoạn trung gian cao hơn nhóm còn lại. Biến chứng điều trị và tác dụng phụ của thuốc Biến chứng trên đường tiêu hóa mức độ nhẹ I/II trong khi biến chứng nhiễm trùng và thần kinh, tim mạch đều ở mức độ nặng III/IV. Biến chứng trên ba dòng tế bào máu nặng nề do suy tủy sâu. Hơn 1/3 có biến chứng tăng men gan mức độ năng III/IV. Biến chứng rối loạn điện giải mức độ nặng chủ yếu là giảm natri hoặc giảm kali/ máu. Biến chứng tăng đường huyết, men tụy, rối loạn đông máu chỉ ở mức độ nhẹ I/II. Biến chứng nhiễm trùng có ở tất cả các giai đoạn điều trị chiếm tỷ lệ cao 40 – 60% trong giai đoan tấn cơng và cũng cố. Biến chứng nhiễm trùng huyết chiếm 11‐45% với các tác nhân độc lực mạnh. Biến chứng nhiễm trùng ống sonlde vẫn còn chiếm tỷ lệ 4‐10% qua các giai đoạn hóa trị. Thời gian OS và DFS Thời gian OS sau 2 năm còn thấp 64,2%, sau 4 năm là 51,4% và khơng thay đổi cho đến năm thứ 6 sau điều trị. Thời gian OS thấp hơn ở nhóm có tái phát sau lui bệnh. Thời gian DFS 2 năm thấp 44,5%; 3 năm là 37% và không thay đổi đến năm thứ 6. DFS thấp hơn ở nhóm có phân loại dịch não tủy CNS3 và TLP lúc mới chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO Arya LS, Padmanjali KS (2011), “Childhood T‐lineage Acute Lymphoblastic Leukemia: Management and Outcome at a Tertiary Care Center in North India”, Indian Pediatr, 48: 785‐790. Bạch Quốc Khánh và cs (2004), “Đặc điểm lâm sàng và xét ngiệm của bệnh leukemia cấp dòng lympho tại Viện Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai”, Y Học thực hành, 497: 81‐84. Ballerini P, Parker JL (2008), “Impact of genotype on survival of children with T‐cell acute lymphoblastic leukemia treated according to the French protocol FRALLE‐93: the effect of TLX3/HOX11L2 gene expression on outcome”, Haematol, 93: 1658‐1665. Gaynon PS (2005), “Childhood acute lymphoblastic leukaemia and relapse”, Br J Haematol, 131(5): 579‐587. Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Goldberg JM, Silverman LB (2003), “Childhood T‐Cell Acute Lymphoblastic Leukemia: The Dana‐Farber Cancer Institute Acute Lymphoblastic Leukemia Consortium Experience”, Journal of Clinical Oncology, 21(19): 3616‐3622. Lichtman MA, Beutler E, Seligsohn U, et al (2007), “William Hematology: Acute lymphoblastic leukemia”, The Mc Graw‐ Hill companies , 7: 1789‐1987. Nguyễn Thị Minh Thy (2006), “Đánh giá hiệu quả điều trị bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em bằng phác đồ FRALLE‐93”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Đại họcY Dược, Tp.HồChíMinh, tr. 63‐ 87. OʹBrien Maureen M, Lacayo Normal J (2008), “Acute Leukemiain Children, Disease‐a‐month: DM”, 54(4): 202‐225. Pui CH, Evan WE (2006), “Acute lymphoblastic leukemia”, New England JournalofMedicine, 339(9): 605‐615. 10 Pui CH, Robison LL, Look AT (2008), “Acute lymphoblastic leukaemia”, Lancet, 371(9617): 1030‐1043. 11 Raimondi SC, Behm FG, et al (1988), “Cytogenetics of childhood T‐cell leukemia”, Blood, 72 (5): 1560‐1566. 12 Rives S, Estella J (2012), “T cell pediatric acute lymphoblastic leukemia: analysis of survival and prognostic factors in 4 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Nghiên cứu Y học consecutive protocols of the Spanish cooperative study group SHOP”, Med clin barc journal, 139(4): 141‐149. 13 Trần Văn Bé (2004), “Tình hình điều trị bệnh bạch cầu cấp tại bệnh viện Truyền máu và Huyết học thành phố Hồ Chí Minh năm 1998‐2003”, Y học Việt Nam, 299(6): 41‐51. 14 Uckun FM, Gaynon PS, et al (1997), “Clinical features and treatment outcome of childhood T‐lineage acute lymphoblastic leukemia according to the apparent maturational stage of T‐ lineage leukemic blasts: a Childrenʹs Cancer Group study”, Journal of Clinical Oncology,15(6): 2214‐222. 15 Võ Thanh Trúc (2010), “Đánh giá hiệu quả điều trị bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em bằng phác đồ FRALLE‐2000”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, 55‐ 84 Ngày nhận bài báo: Ngày phản biện: Ngày bài báo được đăng: 12 tháng 9 năm 2013 20 tháng 9 năm 2013 22 tháng 10 năm 2013 251 ... SIADH T2 T1 NT huy t T2 T1 Viêm t y T2 T1 Viêm phổi T2 T1 TD màng phổi T2 T1 Viêm ru t T2 T1 Viêm da T2 T1 NT ống sondle T2 T1 Ói máu T2 T1 Ho máu T2 T1 Tiêu máu T2 Chảy máu T1 mũi T2 T1 XHnão... Y Học TP. Hồ Chí Minh * T p 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học Biến chứng T1 =7; T2 = 26 T2 T1 Suy tim T2 T1 Nhịp tim T2 T1 T ng HA T2 T1 Tri giác T2 T1 Co gi t T2 T1 BC thần kinh T2 T1 SIADH T2 ... Chuyên Đề Truyền Máu – Huy t Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * T p 17 * Số 5 * 2013 Biến chứng T1 =7; T2 = 26 T1 Mức độ TC T2 T1 T ng AST T2 T1 T ng ALT T2 T1 T ng creatinin T2 T1 T ng ĐH T2 T1 Giảm