Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của luận án: So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở L2-3 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai; đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác; đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apgar, pH máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THẾ QUANG NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2015 BGIODCVOTO BQUC PHềNG VINNGHIấNCUKHOAHCYDCLMSNG108 TRNTHQUANG NGHIÊN CứU ảNH HƯởNG CủA Vị TRí GÂY TÊ Và TƯ THế SảN PHụ TRONG G¢Y T£ TđY SèNG B»NG BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO PHèI HỵP VíI FENTANYL TRONG Mỉ LÊY THAI Chun ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. Nguyễn Thụ 2. TS. Nguyễn Minh Lý HÀ NỘI 2015 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, tất cả các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này Tác giả Trần Thế Quang LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hồn thành luận án này, tơi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: GS. Nguyễn Thụ, ngun chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, ngun Hiệu trưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, ngun chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp đỡ tơi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà Nội đến khi tơi hồn thành bản luận án này TS. Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ mơn Gây mê Hồi sức cấp cứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Qn đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, động viên tơi hồn thành luận án này GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng Chủ nhiệm Bộ mơn GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện và hồn thành luận án PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ mơn Gây mê Hồi sức cấp cứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Qn đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện và hồn thành luận án TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy Giám đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ mơn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm bộ mơn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nơi, người đã tận tình dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong cơng việc và trong thực hiện luận án này TS Nguyễn Quang Chung, chủ nhiệm Khoa Sau đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án này Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cơ trong Bộ mơn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội, Học viện Qn Y 103, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ dẫn và cho tơi những ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án này Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cơ trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án này Xin trân trọng cảm ơn tới: Ban Giám đốc, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa Đẻ, khoa Sơ sinh và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và thực hiện luận án Xin được cảm ơn đến các sản phụ, người nhà sản phụ đã tham gia và giúp đỡ tơi hồn thành luận án này Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con, bạn bè đã ln động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tơi trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2015 Trần Thế Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 4 TỔNG QUAN 4 1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 4 1.1.1. Cột sống 4 1.1.2. Hệ thống dây chằng 6 1.1.3. Khoang ngoài màng cứng 7 1.1.4. Dịch não tủy 8 1.1.5. Tủy sống 9 1.1.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 11 1.1.7. Hệ thần kinh thực vật 13 1.2. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ NỮ CÓ THAI 17 1.2.1. Thay đổi về hô hấp 17 1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học 18 1.2.3. Thay đổi hệ thần kinh 19 1.2.4. Thay đổi về nội tiết 24 1.2.5. Thay đổi hệ tiêu hoá 24 1.2.6. Tuần hoàn tử cung rau 24 1.2.7. Các phương pháp đánh giá đau 26 1.3. GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI 27 1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống 27 1.3.2. Gây tê tủy sống 28 1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống 29 1.3.4. Thuốc tê bupivacain 33 1.3.5. Fentanyl 36 1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống 40 1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế giới 48 1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam 54 1.3.9. Cơ sở khoa học của việc lựa chọn liều thuốc tê và vị trí, tư thế bệnh nhân khi gây tê. 55 CHƯƠNG 2 58 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 58 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 58 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 58 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 59 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 59 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 59 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 59 Thời gian nghiên cứu từ 12/2011 6/2014. 59 Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. . 60 2.2.3. Cỡ mẫu 60 2.2.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 60 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu 61 2.2.6. Nội dung nghiên cứu 61 2.2.7. Kỹ thuật tiến hành 63 2.2.8. Theo dõi các biến số 66 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 77 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 78 chương 3 79 kết quả nghiên cứu 79 3.1. Đặc điểm chung 79 3.1.1. Các chỉ số chung 79 3.1.2. Phân độ ASA 80 3.1.3. Tỉ lệ con so, con rạ 81 3.1.4. Chẩn đoán trước mổ 81 3.1.5. Tuổi thai 82 3.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 84 3.1.7. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 85 3.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 86 3.2. Đánh giá hiệu quả vơ cảm 87 3.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 87 3.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 90 3.3. CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRÊN SẢN PHỤ 96 3.4. CÁC THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH 118 chương 4 119 bàn luận 120 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 120 4.1.1. Các chỉ số chung 120 4.1.2. Phân độ ASA 121 4.1.3. Tỷ lệ con so, con rạ 121 4.1.4. Chẩn đoán trước mổ 121 4.1.5. Tuổi thai 121 4.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 122 4.1.7. Thời gian các thì phẫu thuật 123 4.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh 125 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ VẬN ĐỘNG 126 4.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 126 4.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 130 4.3. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HỒN, HƠ HẤP VÀ CÁC TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN 136 4.3.1. Thay đổi tần số tim trong và sau mổ 136 4.3.2. Thay đổi huyết áp tâm thu trong và sau mổ 138 4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương trong và sau mổ 140 4.3.4. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong và sau mổ 142 4.3.5. Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 143 4.3.6. Thay đổi độ bão hòa oxy máu (SpO2) trong mổ và sau mổ 144 4.3.7. Một số tác dụng không mong muốn 145 4.3.8. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 151 4.3.9. Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ 152 4.4. BÀN VỀ LIỀU LƯỢNG THUỐC, VỊ TRÍ CHỌC KIM, TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG VÀ SAU GÂY TÊ 152 4.5. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH 158 4.5.1. Cân nặng sơ sinh 158 4.5.2. Đánh giá chỉ số Apgar 158 4.5.3. Đánh giá các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 159 KẾT LUẬN 161 KIẾN NGHỊ 163 các cơng trình nghiên cỨu khoa hỌc đã đưỢc cơng bỐ có liên quan đẾn luẬn án 164 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Sở Y tế Hà Nội BVPS Hà Nội Người thực hiện BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ThS.BS. Trần Thế Quang Khoa GMHS Nhóm I: Vị trí chọc kim L23 đầu ngang; kim TS:27G Nhóm II: Vị trí chọc kim L34 đầu thấp 100 trong 2 phút, kim TS: 27G Họ và tên sản phụ: ……………………Tuổi: …………Số BA: Địa chỉ: Chiều cao: …………Cân nặng trước lúc có thai: Cân nặng khi mổ …………… BMI khi mổ ……… PARA …… ASA Chẩn đoán: …………………….Tuổi thai:……………Thai lần thứ: Ngày vào viện …giờ …phút …ngày…/…/2013, Ra viện …ngày …/…/2013 Tim thai trước TTS … lần/phút; Ngày mổ: …giờ … phút, ngày …./ …./2013 Chỉ định mổ ………… PTV ………… Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau (phút) T12 ……………; T10 ……………; T6 ……………; T4 ……………; Mức ức chế cảm giác đau cao nhất ……… Thời gian xuất hiện lại cảm giác đau (phút) T4 ……………; T6 ……………; T10 ……………; T12 ……………; Mức độ giảm đau cho phẫu thuật Abouleish Tốt Khá Trung bình Kém Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút) M1………phút, M2……… phút, M3 ………….phút Thời gian ức chế vận động (phút) M3………phút, M2……… phút, M1 ………….phút Thời gian bắt đầu rạch da .phút, thời gian rạch da lấy thai …….phút Thời gian rạch cơ TC lấy thai ……. phút; VAS trong mổ: thời điểm rạch da ……….; thời điểm lấy thai ………… Thuốc dùng thêm trong mổ: + T1: Midazolam + fentanyl + T2: Midazolam + fentanyl + ketamin Tổng thời gian mổ ……….phút; thời gian nằm hồi tỉnh ……. giờ; Thời gian nằm viện ……… ngày Mức độ hài lòng của sản phụ: Tốt ; Khá ; Trung bình ; Kém Mức độ hài lòng của PTV: Tốt ; Khá ; Trung bình ; Kém Lượng thuốc cần dùng: Ephedrin……mg; Atropin……mg; Adrenalin… mg; Canxiclorua…… g; Transamin…… mg, oxytoxin………UI Duratocin…… mcg Lượng dịch truyền cần dùng RL ……ml; HTM9%0 ml; G5% .ml Máu…………ml; Voluven 6% ml Thời gian giảm đau sau mổ ……… giờ Lượng thuốc giảm đau cần dùng 24h sau mổ …………; 24h tiếp theo…… Walking score…………….điểm Đánh giá ảnh hưởng lên hệ Tk Tốt ; Trung bình ; Kém Các chỉ số Chỉ số Nhịp tim Thời gian Trước TTS Sau TTS 1 phút 2’ 3’ 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ lần/phút HATT HATTr HATB (mmHg) (mmHg) (mmHg) SpO2 Tần số thở T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 Các tác dụng phụ trong và sau khi mổ Theo dõi Suy hô hấp, ngừng thở Buồn nơn, nơn Run, rét run Xuất hiện Kéo dài Mức độ Điều trị Kết quả Bí đái Ngứa Nhức đầu, đau vai gáy Đau lưng Nhiễm trùng Rl cảm giác, vận động Biến chứng khác Trẻ sơ sinh: Trai , Gái ; Cân nặng … g; Tình trạng bé sau 24h … , Chỉ số áp ga: 1 phút……… điểm; 5 phút………. điểm pH máu cuống rốn: pH PaO2 PaCO2 HCO3 BE Lactat SaO2 Bảng theo dõi sau mổ Chỉ số Nhịp tim Thời gian Ck/p' HATT HATTr HATB Tần mmHg mmHg mmHg số thở SpO2 Điểm đau Điểm đau VAS tĩnh 1h 2h 3h 4h 5h 6h 12h 18h 24h Các chỉ số khác Thuốc dùng thêm trong mổ: + T1: 10mg midazolam + 100mcg fentanyl + T2: 10mg midazolam + 100 mcg fentanyl + 75mg ketamin Buồn nơn, nơn: + Nhẹ + Trung bình + Nặng VAS động BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ và tên: Tuổi: Địa chỉ: Tơi được mời tham gia vào nghiên cứu có tên đề tài là: "Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai" Tơi được người nghiên cứu đọc và trình bày trong bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu này các thơng tin liên quan đến nghiên cứu bao gồm các nội dung chính sau đây: * Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu hiệu quả của 2 phương pháp gây tê tủy sống để mổ lấy thai cấp cứu * Quy trình thực hiện nghiên cứu: Được BS gây mê khám và giải thích rõ về nội dung nghiên cứu Được gây tê để mổ lấy thai khi có chỉ định mổ Các nhà nghiên cứu sẽ ghi lại các chỉ số nghiên cứu của sản phụ và sơ sinh trong và sau mổ Các sản phụ được theo dõi và giảm đau liên tục sau mổ * Những lợi ích của nghiên cứu: Được khám và được tư vấn và giải thích trước mổ Được theo dõi chặt chẽ trong và sau mổ cả về phía sản phụ và sơ sinh Được giảm đau tốt sau mổ * Những rủi ro có thể xảy ra khi tham gia nghiên cứu Khơng tăng nguy cơ hơn so với các bệnh nhân khơng tham gia nghiên cứu. Sau khi đọc kỹ các thơng tin trên, tơi đồng ý tham gia nghiên cứu này Ký tên PHỤ LỤC 1 Bảng phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA) ASA là viết tắt của American Society of Aenesthesiologist. Năm 1963, ASA đã chấp nhận 5 tiêu chuẩn phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật. Tiêu chuẩn thứ 6 về sau mới được đưa thêm vào ASA 1. Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường ASA 2. Bệnh nhân có bệnh tồn thân nhẹ ASA 3. Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng ASA 4. Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng đe dọa tính mạng ASA 5. Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu khơng phẫu thuật ASA 6. Bệnh nhân chết não mà các cơ quan được lấy với mục đích hiến, tặng PHỤ LỤC 2 Chỉ số BMI (Body Mass Index) BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)]2 Cân nặng lý tưởng: 18,5 – 24,9 kg/m2 Thừa cân: 25 – 30 kg/m2 Béo phì: > 30 kg/m2 Béo phì nặng: > 40 kg/m2 Béo phì q nặng > 55 kg/m2 PHỤ LỤC 3 Bảng điểm Aldrete sửa đổi Chỉ tiêu Trao đổi oxy Hơ hấp Tuần hồn Tri giác Cử động Triệu chứng SpO2 > 92% với khí trời Điểm SpO2 > 90% với thở oxy SpO2 10 lần/ phút Độ 1: thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút Độ 2: thở không đều, tắc nghẽn, co kéo tần số thở < 10 lần/phút Độ 3: thở ngắt qng hoặc ngừng thở PHỤ LỤC 5 Thang điểm đánh giá mức độ an thần theo Zayer C Độ 0: tỉnh táo hồn tồn Độ 1: thỉnh thoảng ngủ gà, dễ đánh thức Độ 2: thường xun trong tình trạn ngủ gà nhưng gọi thì tỉnh Độ 3: thường xun trong tình trạng ngủ gà phải lay, kích thích mới tỉnh PHỤ LỤC 6 Thang điểm đánh giá mức độ nơn và buồn nơn theo Alfel C Độ 0: khơng buồn nơn Độ 1: buồn nơn nhưng khơng nơn Độ 2: nơn 1 lần/giờ Độ 3: nơn > 1 lần/giờ PHỤ LỤC 7 * Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên dựa theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hiền (2014) về cuộc mổ Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ Rất hài lòng Hài lòng Khơng hài 2 điểm 1 điểm lòng: 0 điểm Thời gian chờ đợi Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ Bệnh nhân nằm n khơng kêu đau, tức bụng Khơng nơn Khơng biến chứng Rất hài lòng 8 10 điểm Hài lòng 5 7 điểm Khơng hài lòng 0 4 điểm * Đánh giá độ hài lòng của phẫu thuật viên về độ giãn cơ Rất hài lòng 2 điểm Hài lòng 1 điểm Khơng hài lòng 0 điểm PHỤ LỤC 8 Tỷ trọng của dung dịch thuốc gây tê 8,5mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với 30mcg fentanyl 0,12,13,17,18,29,57,67,68,69,75,80,81,83,84,86,87,89,90,92,93,95,96,97 ,98,99 116,1928,3056,5866,7074,7679,82,85,88,91,94,100188 ... nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí g y tê, tư sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl để mổ l y thai. Trong khi vị trí g y tê và tư thế sản phụ có ... thời gian khởi tê trong các trường hợp n y được khơng. Từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí g y tê và tư thế sản phụ trong g y tê t y sống bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl ... VINNGHIấNCUKHOAHCYDCLMSNG108 TRNTHQUANG NGHIÊN CứU ảNH HƯởNG CủA Vị TRí G Y TÊ Và TƯ THế SảN PHụ TRONG G Y T£ T Y SèNG B»NG BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO PHèI HỵP VíI FENTANYL TRONG Mỉ L Y THAI Chun ngành : G y mê hồi sức