Đang tải... (xem toàn văn)
Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh và xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Đỗ Đình Vinh*, Trần Ngọc Phương Minh**, Hà Nguyễn Y Khuê**, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,** TÓMTẮT Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp có tỷ lệ tử vong cao Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD TPHCM), phác đồ điều trị VPBV ban hành vào năm 2015 Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ vào thực tế điều trị cần giám sát đánh giá để đưa biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh cách an toàn, hợp lý, hiệu Mục tiêu: Khảo sát tác nhân gây bệnh việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý định kháng sinh xác định yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực 109 bệnh nhân chẩn đoán VPBV định kháng sinh từ ngày trở lên từ tháng đến tháng năm 2017 bệnh viện ĐHYD TPHCM Dữ liệu thu thập phân tích từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân bao gồm đặc điểm dịch tễ học, tác nhân gây bệnh, kháng sinh định, kết điều trị đáp ứng điều trị Tính hợp lý định kháng sinh đánh giá qua tiêu chí loại kháng sinh, đường dùng liều Kết quả: Các chủng vi khuẩn phân lập chủ yếu Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Hầu hết bệnh nhân định – loại kháng sinh (73,4%) với meropenem levofloxacin định nhiều (lần lượt 71,6% 77,1%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý điều trị theo kinh nghiệm 37,0% 10,5% điều trị với kết kháng sinh đồ dương tính Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,162; 95% CI: 0,028 – 0,937; p = 0,042) Kết luận: Các kết nghiên cứu cho thấy cần thiết phải tuân thủ phác đồ điều trị bệnh viện điều trị VPBV Từ khóa: kháng sinh, viêm phổi bệnh viện ABTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN TREATMENT OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY Do Dinh Vinh, Tran Ngoc Phuong Minh, Ha Nguyen Y Khue, Dang Nguyen Doan Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 185 – 190 Introduction: Nosocomial pneumonia (NP) remains one of the most common hospital-acquired infections with high mortality rate Treatment guideline for NP of University Medical Center Hochiminh City (UMC HCMC) was published in 2015 However, adherence to this guideline needs to be evaluated in order to determine the methods for safer, more appropriate and effective antibiotic use * Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 ** Chuyên Đề Dược Email: trang.dnd@ump.edu.vn 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Objectives: To investigate pathogens and antibiotic use, to evaluate rationality of antibiotic indication and to identify factors which may be attributed to treatment response Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 109 patients diagnosed with NP and indicated with antibiotics for days or more from July to September 2017 at UMC HCMC Medical records of patients were reviewed for data analysis including demographics, isolated organisms, antibiotics indicated, treatment outcomes and response Criteria for evaluating rationality of antibiotic indication included kinds of antibiotic, route of administration and dosage Results: Major bacterial isolates were Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae The majority of the study population was indicated with – kinds of antibiotics (73.4%) and meropenem, levofloxacin were the most common antibiotics indicated (71.6% and 77.1%, respectively) Rational use of antibiotic was observed in 37.0% of patients treated with empirical antibiotic therapy and in only 10.5% of patients with positive antibiogram and treated with antibiotic therapy Logistic regression analysis showed that rational initial empirical antibiotic therapy was significantly associated with the decreased likelihood of treatment failure (OR = 0.162; 95% CI: 0.028 – 0.937; p = 0.042) Conclusion: Results from the study suggested the implementation of adherence to treatment guidelines of NP in clinical settings Key words: antibiotic, nosocomial pneumonia ĐẶTVẤNĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến, có tỷ lệ tử vong cao NKBV với tỷ lệ 0,5 – 1% trường hợp bệnh nhân nhập viện(1) Năm 2012 – 2013, nghiên cứu tiến hành 15 đơn vị hồi sức tích cực (HSTC) tồn Việt Nam với 3266 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NKBV 29,5%, viêm phổi chiếm đến 79,4%(10) Mặc dù có nhiều tiến việc sử dụng kháng sinh, chăm sóc hỗ trợ ngăn ngừa, VPBV nguyên nhân gây tử vong, làm tăng chi phí điều trị làm tăng gánh nặng cho bệnh nhân xã hội(1) Có nhiều yếu tố liên quan đến việc thất bại điều trị VPBV, đặc biệt gia tăng nhanh chóng tỷ lệ đề kháng kháng sinh Theo hướng dẫn Hội Lồng ngực Hoa Kỳ Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) 2016 điều trị VPBV người lớn, bệnh viện nên phát triển kháng sinh đồ riêng để đánh giá chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, tập trung vào đơn vị Hồi sức tích cực từ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp với tình hình bệnh viện (4) 186 Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD TP HCM), phác đồ điều trị VPBV xây dựng ban hành vào năm 2015 Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ vào thực tế điều trị chưa giám sát đánh giá Đề tài thực nhằm đánh giá thực tế việc sử dụng kháng sinh VPBV bệnh viện ĐHYD, từ đề xuất biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh cách an toàn, hợp lý, hiệu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân chẩn đoán VPBV từ 07/2017 đến 09/2017 bao gồm viêm phổi môi trường bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan thở máy (VAP) viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) (theo tiêu chuẩn IDSA/ATS 2005 phác đồ điều trị VPBV bệnh viện ĐHYD TP.HCM 2015) mục chẩn đoán vào viện, chẩn đoán xuất viện, tổng kết xuất viện (tính tuyến trước có) Đối với bệnh nhân có mắc VPBV nhiều đợt, tiến hành nghiên cứu đợt VPBV Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi trước 48 nhập viện khơng có YTNC HCAP; có kết lao phổi AFB dương tính; trẻ em < 18 tuổi, phụ nữ mang thai; bệnh nhân viêm phổi nấm, ký sinh trùng; bệnh nhân có thời gian điều trị VPBV với kháng sinh < ngày KẾTQUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (n = 109) Đặc điểm Cân nặng (kg) Phân bố < 60 60 – 75 > 75 Trung vị (IQR) Nam Nữ Trung bình ± SD BMI Trung vị (IQR) Tuổi Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả Cỡ mẫu: thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018, có 109 hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu không thuộc tiêu chuẩn loại trừ đưa vào khảo sát Tiêu chí đánh giá tính hợp lý Tính hợp lý định kháng sinh điều trị VPBV dựa tiêu chí: loại kháng sinh định, liều đường dùng, hợp lý chung (3 tiêu chí hợp lý) Việc đánh giá tính hợp lý dựa trên: - Phác đồ điều trị VPBV bệnh viện ĐHYD TPHCM 2015(2); - Hướng dẫn điều trị HAP VAP IDSA/ATS 2016 (không đánh giá HCAP)(10); - Liều kháng sinh sử dụng đánh giá dựa hai phác đồ “Hướng dẫn liều điều chỉnh liều theo chức thận” (theo “The Sanford guide to antimicrobial therapy 2017” sở liệu “Lexicomp – LexiDrugs 2017” “Micromedex – Drug Reference 2017”) - Đối với định kháng sinh có kháng sinh đồ: kháng sinh xem định hợp lý vi khuẩn nhạy với kháng sinh dựa kết kháng sinh đồ - Chỉ định không hợp lý không tuân theo hai phác đồ điều trị tiêu chí Xử lý thống kê Tất phép kiểm thống kê xử lý phần mềm SPSS 20.0 Các kết xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Nghiên cứu Y học Giới tính Tổng thời gian nằm viện (ngày) Thời gian nằm viện trước VPBV (HAP VAP) (ngày) n (%) 22 (20,2) 38 (34,9) 49 (45) 75 (62 - 82) 56 (51,4) 53 (48,6) 54,4 ± 13,6 21,8 (18,7 - 24,1) 19 (12 - 29) Trung vị (IQR) (5 - 12) Hô hấp Hồi sức tích cực Thần kinh Ngoại tiêu hóa tiêu hóa Nội tim mạch Ngoại gan mật tụy Khác 22% 15% 13% Khoa điều trị 13% 8% 7% 24% 66 eGFR Chức thận (mL/phút/1,73 m2) Trung (51,5 - 87) ban đầu vị (IQR) CrCl (mL/phút) 43 (32 - 64) Bệnh tim mạch 69 (63) Bệnh nội tiết 32 (29) Bệnh hơ hấp mạn tính 25 (23) Bệnh lý não 21 (19) Bệnh thận mạn 16 (15) Bệnh kèm Bệnh gan 15 (14) Bệnh tiêu hóa 31 (28) Bệnh xương khớp 17 (16) Bệnh ung thư 14 (13) Bệnh khác 25 (23) Chỉ số bệnh kèm Trung vị (IQR) (0,5 - 2) Charlson HAP 81 (74,3) Phân loại VPBV HCAP 23 (21,1) VAP (4,6) Viêm phổi nặng 47 (43,1) Có YTNC tăng tỷ lệ tử 27 (24,8) vong Đặc điểm VPBV Khởi phát sớm 40 (36,7) Khởi phát muộn 69 (63,3) IQR = khoảng tứ phân vị; SD = độ lệch chuẩn; BMI = số khối thể; VPBV = viêm phổi bệnh viện; HAP = viêm phổi môi trường bệnh viện; VAP = viêm phổi liên quan thở máy; HCAP = viêm phổi liên quan chăm sốc y tế; eGFR = độ lọc cầu thận ước tính; CrCl = độ thải creatinine; YTNC = yếu tố nguy Chuyên Đề Dược 187 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Đặc điểm vi sinh Các loại bệnh phẩm ghi nhận bao gồm: đàm, chất tiết nội khí quản, dịch hút phế quản, dịch màng phổi máu Trong 109 hồ sơ bệnh án thu thập, có 40 bệnh nhân cho kết cấy dương tính (36,7%) Các chủng vi khuẩn Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae chiếm đa số mẫu bệnh phẩm dương tính (77,8%) K pneumoniae chủng phân lập nhiều (35,6%) A baumannii đề kháng cao với hầu hết kháng sinh (> 80%), kể meropenem (84,6%) amikacin (69,2%) Kháng sinh hiệu lực cao cefoperazone/sulbactam colistin K pneumonia đề kháng cao với cephalosporin hệ thứ 3, levofloxacin, kể meropenem (62,5%) Một số kháng sinh nhạy tương đối tốt (> 70%) amikacin, cefoperazone/sulbactam Khơng tìm thấy chủng vi khuẩn Gram âm đề kháng colistin Đặc điểm sử dụng kháng sinh tính hợp lý định kháng sinh Hầu hết bệnh nhân dùng từ – loại kháng sinh trình điều trị VPBV (73,4%) Loại kháng sinh định nhiều meropenem (71,6%) levofloxacin (77,1%) Có 11 bệnh nhân định colistin (10,1%), phác đồ kháng sinh định nhiều điều trị theo kinh nghiệm meropenem + levofloxacin (36%), điều trị với kết kháng sinh đồ dương tính meropenem + levofloxacin + linezolid (17,9%) Trong 109 hồ sơ bệnh án, có 108 bệnh nhân điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có 38 bệnh nhân điều trị kết kháng sinh đồ Trong trình điều trị, có kết kháng sinh đồ (n = 38), có bệnh nhân định kháng sinh không theo kết kháng sinh đồ (n = 27), cụ thể sau: - Kháng sinh kinh nghiệm tiếp tục định (n = 23), bao gồm kháng sinh 188 kinh nghiệm đề kháng kháng sinh đồ (n = 8) kháng sinh kinh nghiệm khơng có kháng sinh đồ (n = 15) - Chậm trễ sử dụng theo kháng sinh đồ (n = 4) Kháng sinh sử dụng chưa hợp lý liều chủ yếu meropenem, levofloxacin, teicoplanin (số trường hợp 32, 29, 13) Bảng 2: Tính hợp lý định kháng sinh Kháng sinh theo Kháng sinh có kinh nghiệm kết kháng sinh đồ Tiêu chí (n = 108) (n = 38) Hợp lý (n, %) Hợp lý (n, %) Loại kháng sinh 79 (73,1) 11 (28,9) Đường dùng 106 (98,1) 37 (97,4) Liều 55 (50,9) 18 (47,4) Hợp lý chung 40 (37,0) (10,5) Đáp ứng điều trị yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị Đáp ứng điều trị phân thành nhóm dựa kết điều trị ghi nhận hồ sơ bệnh án, bao gồm: thành công (bệnh nhân khỏi, giảm) thất bại (tình trạng bệnh khơng đổi nặng hơn) Kết thúc q trình điều trị có 89 bệnh nhân (81,7%) điều trị thành công, 20 bệnh nhân (18,3) điều trị thất bại Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,162; 95% CI:0,028 – 0,937; p = 0,042) BÀNLUẬN Nhìn chung chủng vi khuẩn Gram âm A baumanii, P aeruginosa, K pneumoniae E coli chủng phân lập hàng đầu NKBV nói chung VPBV nói riêng, phù hợp với kết nghiên cứu Phạm Hồng Nhung, Vu Dinh Phu năm 2011 – 2015 Việt Nam(9,10) A baumannii gia tăng đề kháng meropenem so với nghiên cứu Nguyễn Thanh Bảo (2012), Nguyễn Thị Ngọc Mai (2015) Lê Tiến Dũng (2016) (84,6% so với khoảng 60% nghiên cứu trước Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đó)(5,7,8) Tương tự K pneumonia, tỷ lệ đề kháng meropenem gia tăng đáng kể so với nghiên cứu trước bệnh viện ĐHYD TPHCM (62,5% so với 12,5% 21%)(5,7) Nghiên cứu cho thấy hầu hết kháng sinh lựa chọn meropenem levofloxacin có thay đổi loại kháng sinh thường định so với nghiên cứu Chung DR (nhóm penicillin, cephalosporin fluoroquinolone) nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Mai (nhóm fluoroquinolone, carbapenem (3,7) cephalosporin hệ 3) Có thể thấy tình hình để kháng sinh gia tăng nhanh chóng qua tỷ lệ đề kháng kháng sinh đồ loại kháng sinh định điều trị VPBV Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu chưa hợp lý xảy 26,6% số bệnh nhân Nguyên nhân chủ yếu thay đổi kháng sinh vòng 48 lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm chưa hợp lý Do đó, cần phải xác định tiền sử bệnh YTNC có để lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý theo hướng dẫn điều trị VPBV Đối với bệnh nhân có kết kháng sinh đồ trình điều trị, 71,1% bệnh nhân định kháng sinh không dựa kháng sinh đồ (điều trị theo kinh nghiệm) Trong số đó, kết kháng sinh đồ bệnh nhân cho thấy đề kháng với kháng sinh kinh nghiệm 7/8 bệnh nhân có kết điều trị thành cơng Điều đặt câu hỏi mức độ tin cậy mẫu bệnh phẩm kết vi sinh Do đó, cần kiểm sốt q trình lấy, bảo quản cấy bệnh phẩm để tránh mọc vi khuẩn nhiễm từ bên với việc đánh giá nguy ngoại nhiễm để đưa định điều trị phù hợp Đa số kháng sinh sử dụng chưa hợp lý liều có liên quan đến chức thận với liều dùng cao khuyến cáo Chúng ghi nhận loại kháng sinh sử Chuyên Đề Dược Nghiên cứu Y học dụng mẫu nghiên cứu hiệu chỉnh theo độ thải creatinin (nếu cần) Tuy nhiên, có khác biệt giá trị eGFR (theo công thức MDRD) giá trị CrCl (theo công thức Cockcroft-Gault) (bảng 1) với giá trị eGFR cao Do đó, việc chỉnh liều theo eGFR khiến cho bệnh nhân phải dùng liều cao khuyến cáo Kết nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu hợp lý (về loại kháng sinh, đường dùng liều) có liên quan đến giảm tỷ lệ thất bại điều trị VPBV (OR = 0,162; 95% CI: 0,028 – 0,937; p = 0,042), gợi ý hiệu việc tuân thủ phác đồ điều trị VPBV thực hành lâm sàng Kết phù hợp với nghiên cứu khác bệnh nhân VPBV Nghiên cứu Chung D R (2011) bệnh nhân HAP VAP cho thấy tỷ lệ tử vong nguyên nhân cao điều trị với kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không hợp lý so với điều trị hợp lý (43,8% so với 35%, p = 0,002)(3) Nghiên cứu Nguyễn Kỳ Sơn (2013) cho thấy bệnh nhân điều trị chuyên đềkháng sinh ban đầu khơng phù hợp có nguy tử vong cao (OR = 10,3; 95% CI: 2,87 – 41,3; p < 0,0001)(6) KẾTLUẬN Kết khảo sát 109 HSBA bệnh nhân VPBV Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018 cung cấp nhận định chung tình hình đề kháng kháng sinh, tình hình sử dụng kháng sinh, tính hợp lý sử dụng kháng sinh xác định yếu tố liên quan đáp ứng điều trị Các kết nghiên cứu cho thấy cần thiết phải tuân thủ phác đồ bệnh viện VPBV nhằm cải thiện kết điều trị VPBV cho bệnh nhân 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TÀILIỆUTHAMKHẢO American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005), “Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia”, Am J Respir Crit Care Med, 171(4), pp.388 – 416 Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2015), Phác đồ điều trị, Hồ Chí Minh, tr 77 – 82 Chung DR, Song JH, Kim SH, et al (2011), “High prevalence of multidrug-resistant nonfermenters in hospital-acquired pneumonia in Asia”, Am J Resp Crit Care Med, 184(12), pp.1409 – 1417 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al (2016), “Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clin Infect Dis, 63(5), pp e61 – e111 Lê Tiến Dũng, Nguyễn Thị Mai Anh (2016), “Đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2015”, Chuyên đề Hội nghị KHKT Bệnh viện ĐHYD, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ 20(2), tr.198 – 203 Nguyễn Kỳ Sơn, Ngơ Thanh Bình (2013), “Khảo sát yếu tố nguy liên quan đến tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa khoa Lâm Đồng, Chuyên đề Hội Nghị 190 Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ 17(2), tr.105 – 113 Nguyen MT, Dang Nguyen TD (2015), “Investigation on hospital-acquired pneumonia and the association between hospital-acquired pneumonia and chronic comorbidity at the Department of General Internal Medicine, University Medical Center Hochiminh City”, Mahidol Univ J Pharm Sci, 42(4), pp.195 – 202 Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị Thanh Nga cs (2012), “Chọn lựa kháng sinh ban đầu điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện số bệnh viện TP Hồ Chí Minh”, Chuyên đề Nội Khoa II, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ 16(1), tr.206 – 214 Phạm Hồng Nhung, Đào Xuân Cơ, Bùi Thị Hảo (2017), “Mức độ nhạy cảm với kháng sinh trực khuẩn gram âm phân lập khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai”, Nghiên cứu Y học, 109(4), tr.1 – 10 Phu VD, Wertheim HFL, Larsson M, Nadjm B, Dinh QD, et al (2016), “Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units”, Plos one, 11(1), pp e0147544 Ngày nhận báo: 18/10/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/11/2018 Ngày báo đăng: 15/03/2019 Chuyên Đề Dược ... Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD TP HCM), phác đồ điều trị VPBV x y dựng ban hành vào năm 2015 Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ vào thực tế điều trị chưa giám sát đánh... nghị KHKT Bệnh viện ĐHYD, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ 20(2), tr.198 – 203 Nguyễn Kỳ Sơn, Ngơ Thanh Bình (2013), Khảo sát y u tố nguy liên quan đến tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa... Society Clin Infect Dis, 63(5), pp e61 – e111 Lê Tiến Dũng, Nguyễn Thị Mai Anh (2016), “Đặc điểm vi khuẩn g y viêm phổi bệnh viện bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2015”, Chuyên đề