BỆNH ÁN UNG THƯ I HÀNH CHÍNH Họ tên : Trần Văn Việt Tuổi: 59 tuổi Giới: Nam Địa chỉ: Nam Định Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Kinh Ngày vào viện: 15/03/2018 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: ho kéo dài + khó thở Bệnh sử Bệnh khởi phát cách vào viện tháng Bệnh nhân xuất ho khan, ngày 6-7 lần, sau ho đờm xanh số lượng ít, khơng dính máu, kèm khó thở ít, bệnh nhân tự mua thuốc điều trị không đỡ, tháng cách vv bệnh nhân xuất ho nhiều kèm theo đau ngực P Bệnh nhân sút 3-4kg tháng, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường, người mệt mỏi ăn uống  vào viện Tiền sử - Tiền sử thân: + Hút thuốc 30 năm, 1.5bao/ ngày +uống rượu >30 năm không rõ số lượng + tiền sử viêm PQ phổi nhiều đợt tự điều trị - Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường Khám bệnh a) Khám toàn thân Bn tỉnh, mệt nhiều, tiếp xúc tốt M: 80 l/ph; Ha: 120/70 Da, niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng TB b) c) Khám hô hấp\ Lồng ngực cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, khơng có co kéo hơ hấp HC giảm phổi P: rung giảm, rrpn giảm, gõ đục Khám tim mạch Không thấy ổ đập bất thường lồng ngực Mỏm tim nằm khoang liên sườn 5, đường đòn (T) Nhịp tim đều, T1, T2 rõ Không nghe thấy tiếng tim bất thường d) Khám tiêu hóa Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ, khơng lồi lõm Bụng mềm, không chướng, PUTB (-), CUPM (-) Gõ khắp bụng Gan lách không to e) Khám thận – tiết niệu Hố hông lưng bên không đầy, không sung nóng đỏ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khơng có điểm đau niệu quản f) Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam, 59 tuổi, vào viện ho khan – khó thở kéo dài nhiều tháng , bệnh diễn biến 11 tháng nay.Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện: - HC giảm phổi (P) Đau vùng ngực (P) Hạch ngoại vi không sờ thấy HCNT (-) Mệt mỏi nhiều, sụt cân 3-4kg/ tháng Tiền sử: hút thuốc > 30 năm, 1.5 bao/ngày; tiền sử viêm phế quản phổi nhiều đợt tự đtri Chẩn đoán sơ - Theo dõi K phổi Cận lâm sàng • Đề xuất: - XQuang ngực - Chụp CLVT ngực - Siêu âm ổ bụng - MRI não - Xạ hình xương - Đo chức hơ hấp - CTM, SHM, ĐMCB, ĐGĐ • - Kết quả: Xquang ngực (15/3): theo dõi khối thùy phổi phải kích thước 3.4 cm Chụp CLVT lồng ngực có tiêm thuốc ( 15.3) + phổi P: thùy P có khổi mờ bờ tua gai kích thước 49.40mm, cửa sổ trung thất có tỉ trọng tổ chức ngấm thuốc cản quang mạnh sau tiêm + phổi T: trường phổi sáng đều, không thấy bất thường + Trung thất cân đối +Trên cung động mạch chủ, cạnh khí quản P, trước chạc ba khí phế quản có hạch, đường kính hạch lớn 17mm, ngấm thuốc mạnh +Khơng thấy Tràn khí, tràn dịch kkhoang màng phổi bên Kết luận: hình ảnh u thùy P, hạch trung thất ( T1N2Mx) Siêu âm ổ bụng: + Gan kích thước khơng to, nhu mơ đồng nhất, khơng có khối âm bất thường; + Hình ảnh sỏi thận T 6mm - MRI não: khơng thấy tổn thương thứ phát nhu mô não - Đo chức hơ hấp: Rối loạn thong khí tắc nghẽn mức độ TB’; chưa loại trừ rối loạn thong khí hạn chế mức độ nhẹ - GPB: mơ u gồm tb nhân lớn, khơng điển hình, xếp cấu trúc tuyến không đều, mô đệm xâm nhập viêm mạn tính Kết luận: K biểu mơ tuyến - Xạ hình xương: chưa phát tổng thương thứ phát Cơng thức máu, tổng phân tích nc tiểu, sinh hóa máu bình thường - Chỉ số Kết HC BC Neu Lym Eo 4.7 9.02 6.04 1.14 0.5 Giá trị bình thường 4.3 – 5.8 T/l - 10 G/l 1.8 – 7.5 G/l – 4.5 G/l – 0.8 G/l Ba Mono TC 0.02 1.08 242 – 0.1 G/l – 0.8 G/l 150 – 450 G/l AST = 23U/L ALT= 17U/L Cre =79mmol./l Chẩn đoán xác định Ung thư phổi (P) không tế bào nhỏ, hạch trung thất bên T1 N2 M0 giai đoạn IIIA Điều trị PT triệt - Hóa trị - Xạ trị bổ trợ 10 Tiên lượng Xấu Ghi chú: xn bổ sung; XN gen: không thấy bất thường CEA: 8.4 ng/mL (tang) ... mạnh +Khơng thấy Tràn khí, tràn dịch kkhoang màng phổi bên K t luận: hình ảnh u thùy P, hạch trung thất ( T1N2Mx) Siêu âm ổ bụng: + Gan k ch thước khơng to, nhu mơ đồng nhất, khơng có khối âm... SHM, ĐMCB, ĐGĐ • - K t quả: Xquang ngực (15/3): theo dõi khối thùy phổi phải k ch thước 3.4 cm Chụp CLVT lồng ngực có tiêm thuốc ( 15.3) + phổi P: thùy P có khổi mờ bờ tua gai k ch thước 49.40mm,... mạnh sau tiêm + phổi T: trường phổi sáng đều, không thấy bất thường + Trung thất cân đối +Trên cung động mạch chủ, cạnh khí quản P, trước chạc ba khí phế quản có hạch, đường k nh hạch lớn 17mm,