BIẾN CHỨNG GLUCOCORTICOID GVHD: BS Huỳnh đạt HV: Trần thị thu nguyệt lớp cki nội tiết khóa 2017-2019  Tác dụng sinh lý, dược lý corticoid  Các loại corticoid  Biến chứng corticoid   Biến chứng sớm  Biến chứng muộn  Biến chứng ngưng thuốc  Biến chứng dùng thuốc chỗ Biện pháp giảm biến chứng  Vùng cầu sản xuất mineralocorticoid (aldosterone 100-150µg/ngày) điều hòa Angiotensin II, Kali, ACTH, dopamine, peptid, lợi niệu nhĩ peptid khác   Vùng bó sản xuất glucocorticoid (cortisol 10-20mg/ngày) điều hòa ACTH tuyến yên Vùng lưới sản xuất androgen (DHEA, DHEAS, androstenedione >20mg/ngày) Nhịp ngày đêm cortisol Điều hòa tiết cortisol: Cơ chế điều hòa ngược âm: Cortisol tăng => ACTH giảm Cortisol giảm => ACTH tăng Stress: thể gặp stress, ACTH tiết => thượng thận tiết cortisol vài phút Cortisol  Cortisol máu gắn kết transcortin (Corticosteroid-binding globulin) albumin, cortisol tự  Chỉ có GC tự tác dụng lên quan đích  CBG sản xuất gan  CBG giảm: xơ gan, bệnh thận, đa u tủy, tăng mang thai (estrogen gây tăng sản xuất CBG)  Khi CBG tăng làm tăng lượng cortisol gắn kết với CBG gây giảm cortisol tự máu => tăng ACTH => tăng tiết cortisol để đạt nồng độ cortisol tự mức bình thường; ngược lại => mang thai cortisol máu cao suy thận cortisol máu thấp không triệu chứng thừa thiếu GC (cortisol tự bình thường)  Cortisol chuyển hóa gan thành dạng ester hay dạng glucuronid khơng có hoạt tính thải ngồi qua nước tiểu  Các tình trạng làm chậm chuyển hóa: Thai Xơ gan Cường giáp Thuốc A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị  Mục đích để tránh làm nặng thêm bệnh lý có sẵn dùng Corticoid Nhiễm trùng: lao hay nhiễm trùng khác  Chụp X quang phổi  Nếu bị lao phải điều trị với thuốc kháng lao trước  Trong dùng thuốc nên chụp X quang định kỳ hay có nghi ngờ  Theo dõi phát nhiễm trùng hội vi khuần đợc lực yếu bệnh nhân dùng liều cao Corticoids A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Đái tháo đường  BN ĐTĐ dùng corticoids: dùng insulin hay thuốc hạ đường huyết uống kiểm soát tốt đường huyết  Theo dõi đường huyết định kỳ điều trị Corticoids gây ĐTĐ bệnh nhân có nguy hay bị rối loạn dung nạp đường A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Loãng xương  Bệnh nhân có nguy lỗng xương: người già, phụ nữ mãn kinh, người hoạt động thể lực…  Nếu nguy cao: nên chụp Xquang cột sống thắt lưng, đo BMD… trước điều trị  Đối với bệnh điều trị GC tháng nên bổ sung 1200 mg/ngày canxi, tổng cộng chế độ ăn uống bổ sung, 800 IU/ngày vitamin D (Athritis care res (Hoboken),2010 Nov;62(11):1515-26)  Tăng trưởng chiều cao/ trẻ em: Đánh giá tăng trưởng trẻ em tháng dùng coriticoid A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Viêm loét dày     Dễ bị có tiền mắc bệnh trước đó, bệnh nhân có giảm albumin màu, xơ gan Tùy thuộc liều dùng thời gian dùng: liều cao dùng lâu dễ bị Phòng ngừa thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton Không nên phối hợp NSAIDs A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Cao huyết áp, bệnh lý tim mạch    Trên bn cao huyết áp, suy tim, suy thận Cần hạn chế muối ăn vào, bổ sung kali cẩn, chọn loại corticoid tác dụng giữ muối nước Có thể cho lợi tiểu Rối loạn tâm thần B Chọn loại thuốc   Quan trọng dùng kéo dài  Đường dùng: Dùng liều cao, kéo dài: thường dùng prednisone hay methylprednisolone tác dụng kháng viêm tốt, tương đối giữ natri nước, ức chế hạ đồi tuyến yên thời gian tương đối ngắn, dùng cách ngày  Dùng kéo dài: đường uống  Dùng liều cao cấp tính: TM  Thuốc bơi ngồi da, nhỏ mắt C    Theo dõi trình điều trị Triệu chứng bệnh giảm => giảm liều corticoid để giảm tác dụng phụ Dùng lần vào buổi sáng Theo dõi tác dụng phụ: Cân nặng, huyết áp, nhiệt độ, nhiễm trùng (lao phổi), thị lực, đường huyết, kali… D    Cách giảm liều dùng cách ngày Không nên ngưng đột ngột dùng Corticoid > tuần dễ gây suy thượng thận cấp Giảm liều từ từ: prednisone mg 5-7 ngày, liều dùng liều 5-10 mg ngừng Chuyển sang điều trị cách ngày: ngảy uống ngày nghỉ  Phải dùng corticoid tác dụng trung bình: prednisone methylprednisolone  Mục đích: giảm tác dụng phụ E Đánh giá hạ đồi – tuyến yên – thượng thận trước ngưng thuốc    Khi bệnh cần dùng corticoid ổn định  Đo cortisol máu sáng: Khi liều corticoid trì thấp (VD: prednisone mg/ngày hay methylprednisolone mg/ngày) Ngưng thuốc corticoid tới hết hời gian bán hủy chuyển sang hydrocortisone 10 mg uống viên sáng, giảm viên/ngày sáng hơm sau đo cortisol (trước uống thuốc corticoid sáng)  Nếu < 10 mcg/dL: HĐ-TY-TT cỏn ức chế => thử lại sau tháng  Nếu > 10 mcg/dL: ngưng thuốc Tốt làm NP Synacthen tác dụng ngắn Nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn     Đo cortisol HT Tiêm bắp/ tiêm mạch 250 µg Synacthen (ACTH) tác dụng ngắn Đo cortisol HT sau 30, 60 phút Kết quả:  Nếu cortisol < 20 µg/dL: suy thượng thận  Cortisol >= 20 µg/dL: vỏ thượng thận có đáp ứng với ACTH => ngưng thuốc Sau ngưng thuốc sau thượng thận hồi phục ⁃ Nếu dùng liều dược lý kéo dài (1 năm hay nữa) => phải hàng tháng sau thượng thận hồi phục dù ngưng thuốc hoàn toàn ⁃ Do đó, năm sau ngưng thuốc: có stress, phải dùng thuốc lại vài ngày ⁃ ⁃ Thời gian 6-9 tháng hay Tiết CRH hồi phục trước vài tuần sau ACTH tăng dần, sau tiết cortisol hồi phục F Hướng dẫn giáo dục bệnh nhân   Khi dùng liều GC sinh lý trì, có stress tăng gấp 2-4 lần liều dùng Nếu vỏ thượng thận chưa hoạt động lại bình thường: bệnh nhân có stress nặng cần dùng tiêm corticoid Kết luận     Biến chứng GC tùy thuộc liều dùng thời gian Kiểu hình Cushing + suy thượng thận thứ phát Đánh giá BN kỹ lưỡng trước dùng GC giúp giảm tác dụng phụ Cần đánh giá chức thượng thận trước có kế hoạch ngưng thuốc Tài liệu tham khảo  Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, sách Nội tiết học đại cương, 2007  Trần Quang Nam (2013), Biến chứng sử dụng glucocorticoid, trường đại học Y Dược HCM  Shlomo Melmed cộng (2015).Adrenal Cortex  Williams Textbook of Endocrinology, 13th edition, Elsevier Saunder, Canada, 490-555 ... corticoid  Các loại corticoid  Biến chứng corticoid   Biến chứng sớm  Biến chứng muộn  Biến chứng ngưng thuốc  Biến chứng dùng thuốc chỗ Biện pháp giảm biến chứng  Vùng cầu sản xuất mineralocorticoid... ửng đỏ, nhiều mụn trứng cá  Có thể có rậm lơng (hirsutisme) Rạn da hội chứng Cushing Tác dụng phụ glucocorticoid Biến chứng muộn Rối loạn xương  Loãng xương Do dị hóa đạm khung chất đạm xương... thêm  Các dạng nhiễm virus thủy đậu, herpes, zona, sởi, trở thành cấp tính Tác dụng phụ glucocorticoid Biến chứng sớm Tâm thần kinh  Hay gây hưng phấn, ăn ngon miệng, ngủ  Nếu nặng có nói sảng,