1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) vấn đề sức khỏe tồn cầu, ước tính đến năm 2020 BPTNMT xếp hàng thứ xét gánh nặng bệnh tật thứ tỷ lệ tử vong [1] Khí phế thũng (KPT) rối loạn sinh lý BPTNMT Tình trạng KPT gây nên khó thở hạn chế lưu thơng khơng khí, căng giãn phổi giảm diện tích trao đổi bề mặt phế nang Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu nội khoa Với phát triển khoa học kỹ thuật, gây mê hồi sức điều trị giảm thể tích phổi bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng mang lại hiệu tốt Nguyên lý điều trị giảm thể tích phổi làm giảm không tương xứng lồng ngực thể tích phổi, tăng độ đàn hồi phổi làm giảm sức cản đường thở Từ giúp cho bệnh nhân cải thiện dòng khí lưu thơng, hoạt động tương ứng hô hấp phần nhu mô phổi lại, dẫn đến cải thiện triệu chứng, giảm số đợt bùng phát nâng cao chất lượng sống bệnh nhân BPTNMT [2] Cho đến nay, có nhóm phương pháp điều trị giảm thể tích phổi phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi giảm thể tích phổi qua nội soi khí phế quản Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng thực thành cơng từ năm cuối kỷ XX Kết nghiên cứu phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi chứng minh hiệu BPTNMT có KPT nặng với tỷ lệ tai biến, biến chứng kỹ thuật thấp [3], [4] Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi cắt bỏ phần phổi khí phế thũng nặng điều trị giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân BPTNMT Phẫu thuật cắt bỏ tối thiểu khoảng 20 - 30% thể tích hai bên phổi (trong số trường hợp phải cắt bỏ thùy phổi phổi), thường đỉnh phổi thực với đường mở ngực dọc xương ức đường mở ngực bên phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn [5] Mục tiêu nghiên cứu: Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng thực thành công Bộ môn – Khoa Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y từ năm 2014 Tuy nhiên, việc nghiên cứu áp dụng phương pháp chưa thực cách có hệ thống Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm hai mục tiêu sau: - Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng nặng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi, rút nhận xét định phẫu thuật - Đánh giá kết điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng nặng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi Những đóng góp luận án Từ kết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng, chúng tơi thấy có đóng góp sau: 2.1 Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng có định phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi - Toàn 31 BN nghiên cứu nam giới, với độ tuổi trung bình 66,16 ± 5,62 tuổi Thời gian mắc bệnh trung bình 6,65 ± 3,88 năm Đa số BN mắc bệnh 10 năm (96,77%) - Tồn BN nghiên cứu có tiền sử hút thuốc nhiều, với thời gian hút thuốc kéo dài (trung bình 30,29 ± 8,62 năm) số bao-năm trung bình 30,94 ± 12,32 bao/năm - Chỉ số khối thể (BMI) trung bình 20,46 ± 3,03 kg/m²; - Số đượt bùng phát năm cao 3,13 ± 0,72 lần - Điểm mMRC trung bình 2,35 ± 0,98điểm - Điểm CAT trung bình cao 19,00 ± 6,06 điểm, có 83,87% BN CAT ≥ 10 - Khoảng cách phút trung bình 293,90 ± 70,79mét - Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực: + Khí phế thũng nặng thùy phổi phải chiếm tỷ lệ chủ yếu (83,87%), KPT tồn tiểu thùy đơn chiếm 74,19%, có BN (3,23%) có bóng khí thũng kết hợp KPT toàn tiểu thùy KPT cạnh vách + Điểm KPT trung bình cao 2,67 ± 0,83điểm - Chức hơ hấp: + Giá trị trung bình VC, FVC FEV1 87,90 ± 21,91 %SLT; 85,77 ± 20,00 %SLT 52,00 ± 18,71 %SLT + Giá trị trung bình RV, TLC Raw 213,84 ± 76,16 %SLT; 140,61 ± 21,03 %SLT 8,49 ± 5,39 cmH2O/lít/giây - Khí máu động mạch: + Có 48,39% BN giảm PaO2 22,58% BN tăng PaCO2 máu động mạch + Có BN (19,35%) suy hơ hấp 2.2 Kết điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi - Trong 31 BN phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi có đến 23 BN (74,19%) phẫu thuật nội soi hỗ trợ Chỉ BN (25,81%) phẫu thuật nội soi hoàn toàn - Thời gian phẫu thuật trung bình 92,74 ± 23,69 phút - Khối lượng phổi cắt giảm trung bình 31,09 ± 6,35 gam - Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi trung bình 4,87 ± 4,27 ngày - Khơng có trường hợp tử vong đến thời điểm theo dõi tháng 4 - Thay đổi lâm sàng thời điểm tháng, tháng, tháng sau phẫu thuật: Điểm CAT, mMRC khoảng cách phút trung bình nhóm phẫu thuật cải thiện tốt so với trước phẫu thuật - Thay đổi CLVT: Điểm KPT có xu hướng giảm sau phẫu thuật thời điểm theo dõi - Thay đổi chức hô hấp: + Chỉ số VC, FVC FEV1 tăng có ý nghĩa thống kê thời điểm tháng, tháng tháng so với trước phẫu thuật + Giá trị trung bình RV, TLC Raw giảm sau phẫu thuật Bố cục luận án Luận án gồm 149 trang, phần đặt vấn đề, kết luận kiến nghị, luận án gồm phần: chương 1- Tổng quan tài liệu: 36 trang, chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 23 trang, chương 3- Kết nghiên cứu: 29 trang, chương 4- Bàn luận: 26 trang Luận án có 45 bảng, hình, 12 biểu đồ Luận án sử dụng 121 tài liệu tham khảo 5 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Triệu chứng khó thở, khó thở liên tục, tăng dần [20] Ho khạc đờm mạn tính, tăng dần Lúc đầu thường khạc đờm ít, đờm nhầy Trong đợt bùng phát, số lượng đờm tăng lên, thay đổi màu sắc tính chất Thở rít cảm giác nghẹt thở thường khơng đặc hiệu thay đổi theo thời gian [18], [19] - Triệu chứng hơ hấp: + Tần số thở tăng, thở kéo dài, co rút hô hấp phụ rút lõm hố ức, khoang gian sườn hố đòn + Lồng ngực căng giãn, dạng hình thùng, khoang gian sườn giãn rộng Phổi gõ vang, rung giảm rì rào phế nang giảm [18] - Triệu chứng tim mạch: + Triệu chứng tâm phế mạn suy tim phải gan to, phù chi dưới, tĩnh mạch cổ + Biến chứng tâm phế mạn, suy tim gặp tới 30% 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2.1 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn - Hình ảnh biến đổi mạch máu: Động mạch phổi ngoại vi thưa, kích thước mạch máu giảm kèm theo giảm nhanh độ thuôn mạch máu - Hình ảnh căng giãn phổi: + Vòm hồnh hạ thấp, khoang gian sườn giãn rộng, khoảng sáng trước tim rộng + Trường hợp KPT nặng, vòm hồnh bị đảo ngược, tim hình giọt nước treo lơ lửng vòm hồnh Chỉ số tim/lồng ngực 1cm [22] 6 1.2.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực khí phế thũng Hình ảnh thể KPT CLVT lồng ngực bao gồm: - Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ: chấm ổ sáng kích thước nhỏ, giới hạn rõ giảm đậm độ Các khoang KPT nằm trung tâm tiểu thùy, quanh động mạch trung tâm tiểu thùy thứ cấp, không trực tiếp tiếp xúc với màng phổi tạng thành phần phế quản mạch máu phân thùy, phân thùy thường chiếm ưu vùng cao hai bên phổi - Khí phế thũng tồn tiểu thùy: Các khoang chứa khí có kích thước lớn khơng có giới hạn rõ ràng động mạch trung tâm tiểu thùy Hình ảnh “phổi đen” đồng đều, lan tỏa, đồng , mạch máu thưa thớt thường tập trung thùy hai bên toàn phổi Tổn thương thường khơng đồng - Khí phế thũng cạnh vách: Các khoang KPT nằm ngoại biên, có giới hạn rõ khu trú màng phổi tiếp xúc với mô kẽ chung quanh phế quản mạch máu, riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy - Bóng khí: vùng khí thũng có ranh giới rõ ràng, đường kính ≥ cm, thành mỏng < 1mm [26] 1.2.3 Thăm dò chức hơ hấp Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồi phục khơng hồn tồn [28],[29] Thể tích đóng kín (CV) phần thể tích phổi đường thở bắt đầu đóng Trong BPTNMT, CV tăng Bình thường CV < 5% VC Khả khuếch tán hệ số khuếch tán CO (kCO) giảm 1.2.4 Khí máu động mạch Giảm PaO2 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu giảm thơng khí phế nang cân thơng khí với tuần hồn Ở đợt cấp nặng, PaO2 giảm PaCO2 tăng nhiều dẫn tới suy hô hấp cấp[18], [34] 7 1.3 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.3.1 Nội khoa * Điều trị thuốc - Mục tiêu điều trị: Giảm nhẹ triệu chứng, ngăn ngừa tiến triển bệnh, tăng khả vận động, tăng sức khỏe, ngănngừa điều trị biến chứng, ngăn ngừa điều trị đợt kịch phát, giảm tử vong - Thuốc điều trị chủ yếu bệnh nhân COPD là: thuốc giãn phế quản; kháng sinh: Tác dụng chống nhiễm khuẩn phổi phế quản, thường dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp - 10 ngày; thuốc long đờm: Hay sử dụng nhóm có hoạt chất N – acetylcystein; thuốc kích thích hơ hấp, thuốc giãn mạch phổi, thuốc điều trị suy tim * Các biện pháp hỗ trợ hô hấp - Thở oxy dài hạn Duy trì SaO2 đạt giá trị 88-92%, kiểm tra khí máu động mạch sau 30-60 phút - Thở máy không xâm nhập - Thở máy xâm nhập 1.3.2 Các phương pháp nội soi giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Điều trị giảm thể tích phổi nút phế quản Giảm thể tích phổi nút phế quản có tác dụng làm xẹp phổi nhanh làm nghẽn lòng phế quản dẫn lưu, nhiên hiệu làm giảm thể tích phổi thấp Hiện nay, biện pháp sử dụng thường có di lệch - Điều trị giảm thể tích phổi dây xoắn Qua nội soi phế quản dây xoắn đưa vào phế quản phân thùy nhu mô phổi Dây xoắn làm tắc nghẽn phế quản dẫn lưu vùng KPT nặng, làm cho phổi bị xẹp lại - Điều trị giảm thể tích phổi keo Qua nội soi phế quản chất keo đưa vào phế quản vùng có KPT vùng phổi bị phá hủy, gây phản ứng viêm tạo xơ sẹo hình thành mơ xơ, mang lại hiệu giảm thể tích phổi [4] - Điều trị giảm thể tích phổi nhiệt Nguyên lý phương pháp điều trị giảm thể tích phổi nhiệt nước nhiệt độ cao qua nội soi đưa vào phế quản đích dẫn đến vùng KPT, gây tổn thương viêm xơ hóa phế quản, dẫn đến phân thùy phổi bị KPT xẹp [39] - Điều trị giảm thể tích phổi tạo cầu nối đường thở Nguyên lý kỹ thuật điều trị giảm thể tích cầu nối đường thở dùng đầu dò siêu âm Doppler xác định vị trí mạch máu Sau xác định vị trí phế quản không gần mạch máu, chọc kim xuyên thành phế quản nong bóng tạo đường thơng khí bàng hệ Stent xuyên thành phế quản đặt vào vùng KPT nặng, tạo đường thở phụ, cho khí cặn khỏi vùng KPT nặng - Điều trị giảm thể tích phổi bằngvan chiều Nguyên lý điều trị giảm thể tích phổi van chiều qua nội soi phế quản van chiều đặt vào phế quản vùng KPT nặng Van phế quản chiều mở cho khí qua thở đóng lại hít vào Do làm xẹp phần phổi tương ứng với nhánh phế quản đó, làm giảm thể tích phổi, tạo điều kiện cho nhu mô lành hô hấp hoạt động 1.3.3.Điều trị ngoại khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính * Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi áp dụng từ nhiều thập kỷ trước đây, nhiên phẫu thuật có nhiều nguy nhiều vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu Những vấn đề bao gồm: lựa chọn định tối ưu, phương pháp phẫu thuật phù hợp, cắt bỏ thể tích phổi đủ, kết lâu dài phẫu thuật chức sinh lý phần phổi lại 9 - Chỉ định phẫu thuật giảm thể tích phổi hai bên [5]: + Các triệu chứng lâm sàng KPT không đáp ứng đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực + Tiền sử và/hoặc thăm khám đủ tiêu chuẩn chẩn đoán COPD dựa vào tiêu chuẩn GOLD 2015: FEV1/FVC < 0,7 (sau dùng thuốc giãn phế quản) + Sự căng giãn mức phổi Xquang phổi chuẩn + Chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao: tổn thương KPT ưu thùy phổi + TLC ≥ 100% giá trị lý thuyết sau dùng thuốc giãn phế quản trước phục hồi chức hô hấp + RV ≥ 150% giá trị lý thuyết sau dùng thuốc giãn phế quản trước phục hồi chức hô hấp + Khơng hút thuốc vòng tháng - Chỉ định cho phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi bên [5], [54] Tương tự với định cho phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi hai bên, nhiên thêm tiêu chuẩn sau: + Khí phế thũng khơng đối xứng, ưu bên + Viêm dính màng phổi đối bên sau bệnh lý sau kỹ thuật can thiệp lồng ngực + Huyết động không ổn định, rò khí lớn q trình phẫu thuật giảm thể tích phổi bên lồng ngực thực trước - Chống định Các nghiên cứu nhìn chung đưa chống định phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi bao gồm [5], [55]: + Kén khí lớn: đường kính 5cm + Giãn phế quản, khạc đờm > ½ cốc/ngày + Tăng áp động mạch phổi: > 45mmHg siêu âm tim + Khí máu động mạch: PCO2> 60mmHg điều kiện buồng bệnh 10 + Hàng ngày dùng > 20mg prednisolon + Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao phẫu thuật giảm thể tích phổi theo tiêu chuẩn NETT, có tiêu chuẩn sau: ≥ 75 tuổi FEV1 ≤ 20% giá trị lý thuyết DLCO ≤ 20% giá trị lý thuyết Khí phế thũng lan tỏa đồng hai phổi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao + Dày dính màng phổi liên quan đến mở ngực trước + Dày dính màng phổi liên quan bệnh lý màng phổi trước + Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao mở ngực Các phương pháp phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi - Phẫu thuật đường mở dọc xương ức - Phẫu thuật nội soi hai bên qua đường ngực trước - Phẫu thuật nội soi qua đường ngực bên 11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 31 BN chẩn đoán xác định BPTNMT có KPT nặng điều trị khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Quân y 103 từ năm 2013 đến 2018 Các BN định phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi, theo dõi kiểm tra đánh giá sau phẫu thuật theo qui trình thống * Tiêu chuẩn chung đối tượng nghiên cứu - Chẩn đoán xác định BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD (2013) - Chẩn đốn BPTNMT có KPT nặng theo tiêu chuẩn sau: + Khó thở gắng sức, thường xuyên tăng dần + Thể trạng gầy, lồng ngực căng giãn, gõ vang, rung giảm, rì rào phế nang giảm mạnh + Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh phổi tăng sáng, mạng lưới mạch máu phổi thưa thớt, vòm hồnh dẹt tim hình giọt nước + Hình ảnh CLVT lồng ngực: vùng nhu mơ phổi giảm đậm độ ngưỡng - 950 HU - Chỉ định phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi theo NETT (2011) [55]: - Bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định - Bệnh nhân bỏ thuốc tháng - BMI < 31,1 năm giới < 32,3 nữ giới - PaCO2 ≤ 60 mmHg PaO2 ≥ 45 mmHg - CLVT có KPT nặng - RV ≥ 150% so với lý thuyết, TLC ≥ 100% so với lý thuyết đo phương pháp đo thể tích ký thân - Chức tâm thu thất trái siêu âm tim > 45% * Tiêu chuẩn loại trừ 12 - Bệnh nhân có mắc bệnh hơ hấp khác: Bệnh lao phổi, ung thư, hen phế quản - Bệnh nhân có chống định đo chức hơ hấp: nhồi máu tim, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, suy tim nặng, hạn chế nhận thức khơng hợp tác…[64] - Tiêu chuẩn loại trừ nhóm phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi trừ theo NETT (2011) gồm [55] - Bệnh nhân từ chối tham gia vào nhóm nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc có đối chứng - Chọn mẫu nghiên cứu: Từ bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có KPT nặng có định phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Nhập số liệu vào phần Excel Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Tìm mối tương quan tính tương quan Pearson 2.4 Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân lựa chọn theo định điều trị tự nguyện tham gia Số liệu BN nghiên cứu đảm bảo tính bảo mật Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị BPTNMT có KPT nặng thông qua Hội đồng Y đức Bệnh viện Quân y 103 13 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Toàn 31 BN nghiên cứu nam giới, với độ tuổi trung bình 66,16 ± 5,62 tuổi Bệnh nhân cao tuổi 74 tuổi thấp 55 tuổi Thời gian mắc bệnh trung bình tồn BN nghiên cứu 6,65 ± 3,88 năm Đa số BN mắc bệnh 10 năm (96,77%) Tồn BN nghiên cứu có tiền sử hút thuốc nhiều, với thời gian hút thuốc kéo dài (trung bình 30,29 ± 8,62 năm) số bao-năm trung bình 30,94 ± 12,32 bao/năm Cả 31 Bn bỏ thuốc, với thời gian bỏ thuốc trung bình 8,52 ± 7,44 năm, BN bỏ năm Quãng đường phút trung bình 293,90 ± 70,79 mét; Trung bình có 3,13 ± 0,72 đợt bùng phát năm Chỉ số khối thể (BMI) trung bình 20,46 ± 3,03 kg/m²; phần lớn bệnh nhân trạng trung bình (19 BN, chiếm 61,29%); có BN (6,45%) tiền béo phì Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng toàn thân Triệu chứng Số lượng (n = Tỷ lệ (%) 31) Ngực thùng 16 51,61 Tràn khí màng phổi 3,23 Co rút hô hấp phụ 12 38,71 Tím da, niêm mạc 3,23 Phù 16,13 Ngực thùng triệu chứng bệnh nhân nghiên cứu (chiếm 51,61%), có BN (3,23%) biểu tím da, niêm mạc Điểm CAT trung bình 19,00 ± 6,06 điểm, BN thấp điểm cao 27 điểm 14 Điểm mMRC trung bình tồn BN nghiên cứu 2,35 ± 0,98 điểm, điểm mMRC thấp điểm cao điểm 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Khí phế thũng tồn tiểu thùy đơn chiếm tỷ lệ chủ yếu (23 BN, 74,19%), có BN (3,23%) có bóng khí thũng kết hợp KPT tồn tiểu thùy KPT cạnh vách Giá trị trung bình số hô hấp VC, FVC FEV1 87,90 ± 21,91%; 85,77 ± 20,00% 52,00 ± 18,71% Chỉ số Gaensler trung bình 56,13 ± 15,41%, thấp 14% cao 87% Giá trị trung bình RV 213,84 ± 76,16 %SLT Raw 8,49 ± 5,39 cmH2O/lít/giây, tương ứng mức tăng mức độ nặng Tuy nhiên, giá trị trung bình số TLC tăng mức độ trung bình (140,61 ± 21,03 %SLT) Bảng 3.16 Giá trị thơng số khí máu động mạch Chỉ số ± SD Min Max PaO2 (mmHg) 81,55 ± 10,66 55 99 PaCO2 (mmHg) 39,87 ± 6,41 30 53 SaO2 (%) 95,29 ± 2,91 84 98 pH 7,39 ± 0,06 7,23 7,46 Giá trị trung bình PaO2 PaCO2 máu động 81,55 ± 10,66 mmHg 39,87 ± 6,41 mmHg Có 15 BN (48,39%) giảm O2 máu động mạch có BN (22,58%) tăng CO2 máu động mạch Dung tích tồn phổi (TLC) tương quan thuận mức độ yếu với điểm KPT, giá trị tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khơng có tương quan có ý nghĩa thống kê điểm KPT với thơng số khí máu động mạch (p > 0,05) 15 3.2 Kết phẫu thuật Bảng 3.21 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp mổ Số BN (n = 31) Tỷ lệ (%) Nội soi hỗ trợ 23 74,19 Nội soi toàn 25,81 Trong 31 BN phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi có đến 23 BN (74,19%) phẫu thuật nội soi hỗ trợ Chỉ BN (25,81%) phẫu thuật nội soi hồn tồn Thời gian phẫu thuật trung bình 92,74 ± 23,69 phút, ngắn 60 phút dài 150 phút Cả gặp phẫu thuật nội soi hỗ trợ Lượng phổi cắt giảm trung bình 31,09 ± 6,35 gram, 20 gram nhiều 54 gram 3.3 Kết theo dõi sau phẫu thuật Tại thời điểm tháng sau phẫu thuật, điểm CAT, mMRC giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với trước phẫu thuật, với mức giảm trung bình 1,97 ± 1,56 điểm 0,52 ± 1,26 điểm Quãng đường phút thời điểm theo dõi tháng tăng từ 293,90 ± 70,79 mét lên 314,00 ± 72,24 mét, với mức tăng trung bình 20,10 ± 39,84 mét (p < 0,001) Tại thời điểm theo dõi tháng tăng từ 293,90 ± 70,79 mét lên 330,74 ± 67,84 mét (p < 0,001), với mức tăng trung bình 36,84 ± 42,19 mét, 17 BN (54,84%) tăng 26 mét Chỉ số khối thể (BMI) thời điểm tháng sau phẫu thuật có xu hướng tăng, với mức tăng 0,53 ± 1,67 kg/m2 Điểm CAT thời điểm sau phẫu thuật tháng giảm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật (p < 0,001) (14,71 ± 5,20 điểm so với 19,00 ± 6,06 điểm) 100% BN điểm CAT thời điểm tháng giảm ≥ điểm (trung bình giảm 4,29 ± 1,83 điểm) Đánh giá thời điểm tháng, tháng sau phẫu thuật so với tháng sau phẫu thuật, điểm CAT mMRC giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong quãng đường phút tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 16 Tại thời điểm theo dõi tháng sau phẫu thuật, điểm KPT giảm từ 2,67 ± 0,83 điểm xuống 1,61 ± 0,54 điểm, với mức giảm trung bình 1,06 ± 0,44 điểm (p < 0,001) Độ KPT giảm từ chủ yếu BN độ 3, trước phẫu thuật (38,71% độ 45,16% độ 4) giảm xuống chủ yếu BN độ (20 BN, chiếm 64,52%) Mức giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) So sánh thời điểm tháng, tháng, tháng sau phẫu thuật với thời điểm tháng sau phẫu thuật thông số VC, FVC FEV1 tăng có ý nghĩa thống kê (P1-3, P1-6 < 0,05) Tại thời điểm theo dõi tháng sau phẫu thuật, có 22 BN (70,97%) tăng VC; 25 BN (80,65%) tăng FVC 22 BN (70,97%) tăng FEV1 Chỉ có BN (29,03%) giảm VC; BN (19,35%) giảm FVC BN (29,03%) giảm FEV1 Khơng có trường hợp không thay đổi số VC, FVC FEV1 Chỉ số FEV1 so với trước phẫu thuật thời điểm theo dõi chủ yếu tăng, mức tăng có xu hướng lên (17 BN (54,84%) thời điểm tháng, 22 BN (70,97%) thời điểm tháng 24 BN (77,42%) thời điểm tháng) Tại thời điểm theo dõi tháng sau phẫu thuật, thể tích khí cặn (RV), tổng dung tích phổi (TLC) sức cản đường thở (Raw) giảm so với trước phẫu thuật Mức giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 3.39 Thay đổi thông số thể tích ký thân sau phẫu thuật Thơng số ( ± SD) (% SLT) RV Thay đổi TLC Thay đổi Raw Thay đổi Sau tháng 163,90 ± 56,20 122,55 ± 17,10 6,06 ± 4,06 Sau tháng Sau tháng p 163,32 ± 49,44 - 0,58 ± 69,25 117,10 ± 16,89 - 5,45 ± 20,41 162,52 ± 48,74 - 1,39 ± 69,54 119,61 ± 17,85 - 2,94 ± 20,47 p1-3 > 0,05 p1-6 > 0,05 p1-3 > 0,05 p1-6 > 0,05 5,27 ± 4,51 4,39 ± 4,05 - 0,79 ± 3,57 - 1,67 ± 3,62 p1-3 < 0,001 p1-6 < 0,001 Tại thời điểm theo dõi tháng, tháng sau phẫu thuật, thể tích khí cặn (RV) tổng dung tích phổi (TLC) giảm so với thời điểm 17 tháng sau phẫu thuật, nhiên mức giảm khơng có ý nghĩa thống kế (p > 0,05) Trong đó, sức cản đường thở (Raw) giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm tháng sau phẫu thuật (p1-3 < 0,001; p1-6 < 0,001) Tại thời điểm theo dõi tháng sau phẫu thuật, có 77,42% BN giảm RV; 80,65% BN giảm TLC; 83,87% BN giảm Raw Khơng có trường hợp khơng thay đổi RV, TLC Raw Mức độ thay đổi thể tích khí cặn (RV) thời điểm theo dõi chủ yếu giảm (83,87% giảm lúc tháng, 77,42% giảm lúc tháng 74,19% giảm lúc tháng) Chủ yếu BN giảm dung tích tồn phổi thời điểm theo dõi (83,87% BN giảm lúc tháng; 80,65% BN giảm lúc tháng 74,19% giảm lúc tháng) Bảng 3.44 Thay đổi số khí máu động sau PT Thông số ( ± SD) PaO2 (mmHg) Thay đổi PaCO2 (mmHg) Thay đổi SaO2 (%) Sau tháng 84,23 ± 9,66 38,29 ± 5,41 94,03 ± 9,41 Sau tháng 87,94 ± 11,23 3,71 ± 10,62 38,45 ± 5,27 0,16 ± 6,48 95,16 ± 9,47 Sau tháng 92,65 ± 5,70 8,42 ± 10,31 36,10 ± 4,95 - 2,19 ± 6,06 96,87 ± 1,75 p p1-3 < 0,05 P1-6 < 0,05 p1-3 > 0,05 p1-6 > 0,05 p1-3 > 0,05 p1-6 > 0,05 Thay đổi 1,13 ± 13,40 2,84 ± 9,54 Các thơng số khí máu động mạch thời điểm tháng, tháng so với tháng sau phẫu thuật có PaO2 tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05); giảm PaCO2 tăng SaO2 khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 18 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tồn 31 BN nghiên cứu nam giới, với độ tuổi trung bình 66,16 ± 5,62 tuổi Bệnh nhân cao tuổi 74 tuổi thấp 55 tuổi Phân bố theo nhóm tuổi 31 BN nghiên cứu nhóm 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều (41,94%), sau nhóm tuổi > 70 chiếm 38,71% nhóm tuổi 50 - 59 chiếm 19,35% Kết hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu trước 4.1.1 Đặc điểm thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh trung bình 6,65 ± 3,88 năm, BN mắc bệnh ngắn năm BN mắc bệnh lâu 20 năm Chỉ có bệnh nhân (3,23%) có thời gian mắc bệnh 10 năm Phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 10 năm Có khác biệt thời gian mắc bệnh nhóm bệnh nhân với tác giả khác 4.1.2 Đặc điểm hút thuốc Tất 100% BN có tiền sử hút thuốc Thời gian hút thuốc trung bình 30,29 ± 8,62năm Cả 31 BN bỏ thuốc lá, với thời gian bỏ thuốc trung bình 8,52 ± 7,44 năm.Về số bao thuốc hút/năm trung bình 30,94 ± 12,32bao/năm, BN hút 10 bao/năm, BN hút nhiều đến 60 bao/năm 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng Chỉ số khối thể (BMI) bệnh nhân nghiên cứu trung bình 20,46 ± 3,03kg/m² Trong nhóm BN nghiên cứu, có BN (3,23%) có tím da, niêm mạc Có 16 BN (51,61%) lồng ngực hình thùng Có BN (3,23%) phát tràn khí khoang màng phổi Biểu co rút hơ 19 hấp phụ thấy 12 BN (38,71%) Khó thở gặp 100% BN Quãng đường phút trung bình 293,90 ± 70,79 mét, BN ngắn 197 mét BN dài 440 mét Nghiên cứu số đợt bùng phát năm trung bình 3,13 ± 0,72 lần, BN lần BN nhiều lần 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng * Đặc điểm khí phế thũng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực - Phân loại thể khí phế thũng hình ảnh cắt lớp vi tính Kết nghiên cứu tổng số 31 BN BPTNMT có đến 74,19% khí phế thũng tồn tiểu thùy đơn thuần, 22,58% khí phế thũng tồn tiểu thùy kết hợp khí thũng cạnh vách Chỉ có BN (3,23%) khí phế thũng có bóng khí thũng kết hợp * Đặc điểm chức hô hấp bệnh nhân nghiên cứu - Thay đổi dung tích sống, dung tích sống thở mạnh thể tích thở tối đa giây Kết nghiên cứu trị số giá trị trung bình VC FVC giảm, FVC giảm nhiều VC Thể tích thở tối đa giây (FEV1) giảm nặng: trung bình 52,00 ± 18,71 %SLT Chỉ số PEF giảm nhiều, trung bình 50,87 ± 15,82 %SLT Chỉ số Gaensler giảm nhiều, trung bình 56,13 ± 15,41% - Biến đổi thể tích khí cặn tổng dung tích tồn phổi: Kết nghiên cứu ra, giá trị trung bình RV 213,84 ± 76,16% Giá trị trung bình TLC 148,13 ± 43,34% Như vậy, giá trị trung bình RV tăng mức độ nặng giá trị trung bình TLC tăng mức độ vừa - Thay đổi sức cản đường thở Hầu hết BN có tăng sức cản đường thở với giá trị Raw trung bình 8,49 ± 5,39 cmH2O/lít/giây Theo phân loại mức độ tăng sức cản đường thở, có 12 BN (38,71%) tăng sức cản mức độ nặng; 11 BN (35,48%) tăng sức cản đường thở mức độ vừa Chỉ có BN (6,45%) khơng có tăng sức cản đường thở * Biến đổi thông số khí máu động mạch 20 Kết nghiên cứu khí máu động mạch ra, có giảm so với bình thường giá trị trung bình PaO (81,55 ± 10,66 mmHg) Ngước lại, giá trị trung bình PaCO mức giới hạn cao giá trị bình thường (39,87 ± 6,41 mmHg) Giá trị trung bình SaO pH máu động mạch giới hạn bình thường Có 48,39% BN giảm O2 máu động mạch BN có tăng CO máu động mạch chiếm tỷ lệ 22,58% 4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI 4.2.1 Phương pháp phẫu thuật Trong 31 BN phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi có 23 BN (74,19%) phẫu thuật nội soi hỗ trợ Kết nghiên cứu tương tự tác giả khác 4.2.2 Vị trí tổn thương khí phế thũng đánh giá mổ Nghiên cứu vị trí tổn thương khí phế thũng mổ chúng tơi xác định thùy phổi phải nơi khí khũng ưu với 21BN (67,74%) 4.2.3 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 92,74 ± 23,69 phút, ngắn 60 phút, dài 150 phút, nhóm phẫu thuật nội soi hỗ trợ Thời gian phẫu thuật tương tự tác giả khác 4.2.4 Lượng phổi cắt giảm Khối lượng phổi cắt giảm trung bình 31,09 ± 6,35 gram, 20 gram nhiều 54 gram Chúng sử dụng đường cắt ngang stapler Tùy thuộc vào tình trạng nhu mơ phổi, mức độ xẹp phổi mà có tỷ trọng phổi thay đổi Quy đổi cách tương khối lượng phổi phải người Việt Nam trung bình khoảng 150 gram thể tích phổi phải cắt giảm 24,6% 4.2.5 Đặc điểm dẫn lưu khoang màng phổi Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi trung bình 4,87 ± 4,27 ngày, ngắn ngày, dài 21 ngày Trong lượng dịch dẫn lưu 24 đầu trung bình 160,61 ± 63,47 ml, 90 ml nhiều 21 400 ml Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi ngắn so với kết nghiên cứu khác 4.2.6 Thời gian thở máy hồi sức tích cực Nghiên cứu chúng tơi nhận thấy thời gian thở máy trung bình 19,13 ± 5,31 giờ, ngắn 12 dài 36 Thời gian nằm điều trị hồi sức tích cực trung bình 30,19 ± 10,22 giờ, ngắn 12 dài 48 4.2.7 Biến chứng sớm sau phẫu thuật Kết nghiên cứu chúng tơi có BN (12,9%) có biến chứng sớm sau phẫu thuật, bệnh nhân (3,23%) chảy máu vết mổ cần băng ép tự cầm bệnh nhân (9,68%) rò khí kéo dài Cả BN đươc xử lý thành công 4.3 Kết trung hạn 4.3.1 Thay đổi lâm sàng sau phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi Kết theo dõi sau phẫu thuật thời điểm tháng có cải thiện triệu chứng lâm sàng Điểm CAT giảm rõ rệt từ 19,00 ± 6,06 điểm xuống 14,71 ± 5,20 điểm (p < 0,001) Quãng đường phút tăng rõ rệt, từ 293,90 ± 70,79 m lên 330,74 ± 67,84 m (p < 0,001) Biểu 17/31 BN (54,84%) có quãng đường phút tăng 26 mét Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng thể điểm mMRC giảm từ 2,35 ± 0,98 điểm xuống 1,39 ± 0,88 điểm, mức giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 4.3.2 Thay đổi điểm mức độ khí phế thũng sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Tại thời điểm theo dõi tháng sau phẫu thuật, điểm KPT giảm từ 2,67 ± 0,83 điểm xuống 1,61 ± 0,54 điểm, với mức giảm trung bình 1,06 ± 0,44 điểm (p < 0,001) Độ KPT giảm từ chủ yếu BN độ 3, trước phẫu thuật (38,71% độ 45,16% độ 4) giảm xuống chủ yếu BN độ (20 BN, chiếm 64,52%) Mức giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Tuy nhiên, so sánh thời điểm sau phẫu thuật tháng, tháng với tháng sau phẫu thuật, điểm KPT có xu hướng tăng (2,19 ± 22 0,62 điểm thời điểm tháng 2,41 ± 0,61 điểm thời điểm tháng so với 1,61 ± 0,54 điểm), mức tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 4.3.3 Thay đổi chức hơ hấp thể tích ký thân sau phẫu thuật * Thay đổi chức hô hấp sau phẫu thuật Tại thời điểm theo dõi tháng sau phẫu thuật, số VC, FVC FEV1 tăng đáng kể so với trước phẫu thuật (p < 0,001) So sánh thời điểm tháng, tháng sau phẫu thuật với thời điểm tháng sau phẫu thuật thơng số VC, FVC FEV1 tăng có ý nghĩa thống kê (P1-3, P1-6 < 0,05) Khơng có trường hợp không thay đổi số VC, FVC FEV1 * Thay đổi thể tích ký thân sau phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi Tại thời điểm theo dõi tháng sau phẫu thuật, thể tích khí cặn (RV), tổng dung tích phổi (TLC) sức cản đường thở (Raw) giảm so với trước phẫu thuật Mức giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).Tại thời điểm theo dõi tháng, tháng sau phẫu thuật, thể tích khí cặn (RV) tổng dung tích phổi (TLC) giảm so với thời điểm tháng sau phẫu thuật, nhiên mức giảm khơng có ý nghĩa thống kế (p > 0,05) Như vậy, phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi làm giảm thể tích khí sức cản đường thở Tổng dung tích phổi giảm phụ thuộc vào khối lượng phổi cắt bỏ 4.3.4 Thay đổi khí máu động mạch sau phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi Tại thời điểm theo dõi tháng sau phẫu thuật, mức độ tăng PaO ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật (p > 0,05) Tuy nhiên, mức độ giảm PaCO2 so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tại thời điểm theo dõi sau phẫu thuật phần lớn bệnh nhân tăng PaO2 Các thông số khí máu động mạch thời điểm tháng, tháng so với tháng sau phẫu thuật có PaO tăng có ý nghĩa 23 thống kê (p < 0,05); giảm PaCO tăng SaO2 khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 31 bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng khoa Phẫu Thuật Lồng Ngực - Bệnh viện 103 - Học viện Quân y, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng nặng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi - Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân khí phế thũng nặng có phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi có đặc điểm sau: tuổi cao (66,16 ± 5,62 tuổi), số BMI thấp (20,46 ± 3,03 kg/m2), số đợt bùng phát năm cao (3,13 ± 0,72 lần) + Các số đánh giá mức độ khó thở thể lực thang điểm lâm sàng mức độ cao như: thang điểm mMRC (2,35 ± 0,98 điểm) , thang điểm CAT (19,00 ± 6,06 điểm), quãng đường phút (293,90 ± 70,79 m) - Trên hình ảnh CLVT lồng ngực khí phế thũng nặng thùy phổi phải chiếm tỷ lệ chủ yếu (83,87%), KPT toàn tiểu thùy đơn chiếm 74,19% Điểm KPT trung bình cao 2,67 ± 0,83 điểm - Chức hơ hấp khí máu động mạch phản ánh mức độ nặng BPTNMT: + Giá trị trung bình VC, FVC FEV1 87,90 ± 21,91 %SLT; 85,77 ± 20,00 %SLT 52,00 ± 18,71 %SLT + Giá trị trung bình RV, TLC Raw 213,84 ± 76,16 %SLT; 140,61 ± 21,03 %SLT 8,49 ± 5,39 cmH2O/lít/giây + Có 48,39% BN giảm PaO2 22,58% BN tăng PaCO2 máu động mạch 24 Kết điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng nặng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt giảm thể tích phổi - Thời gian phẫu thuật trung bình 92,74 ± 23,69 phút - Khối lượng phổi cắt giảm trung bình 31,09 ± 6,35 gam - Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi trung bình 4,87 ± 4,27 ngày - Biến chứng sau phẫu thuật gặp 12,90%, BN (9,68%) rò khí kéo dài BN (3,23%) chảy máu vết mổ - Phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi cải thiện triệu chứng lâm sàng chức hô hấp bệnh nhân BPTNMT có KPT nặng, thể hiện: + Điểm CAT, mMRC khoảng cách phút trung bình nhóm phẫu thuật cải thiện tốt so với trước phẫu thuật + Điểm KPT có xu hướng giảm sau phẫu thuật thời điểm theo dõi + Chỉ số VC, FVC FEV1 tăng có ý nghĩa thống kê thời điểm tháng, tháng tháng so với trước phẫu thuật + Giá trị trung bình RV, TLC Raw giảm sau phẫu thuật thời điểm tháng KIẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng phương pháp an tồn, lựa chọn điều trị bệnh nhân khí phế thũng nặng, nhiên cần lựa chọn định chặt chẽ thực sở có chun khoa chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 25 Cần theo dõi bệnh nhân với số lượng lớn thời gian dài để có đánh giá xác hiệu phương pháp điều trị ... nặng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi, rút nhận xét định phẫu thuật - Đánh giá kết điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thũng nặng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi. .. phương pháp nội soi giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Điều trị giảm thể tích phổi nút phế quản Giảm thể tích phổi nút phế quản có tác dụng làm xẹp phổi nhanh làm nghẽn lòng... cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhằm hai mục tiêu sau: - Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính