1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi (BĐMCD) tình trạng bệnh lý động mạch chủ bụng động mạch chi lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi bao gồm nguyên nhân cấp tính mạn tính Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết khối động mạch chi hình thành chỗ, cục máu đông di chuyển từ xuống,…; Các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh động mạch đái tháo đường, bệnh động mạch hút thuốc lá, nguyên nhân chèn ép từ bên vào u xương, hội chứng bẫy mạch khoeo, hay từ bên kén lớp áo trong, [13] Xã hội ngày phát triển, đời sống vật chất ngày cải thiện, tỷ lệ bệnh liên quan đến chuyển hóa đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì xơ vữa mạch ngày tăng, mà tỷ lệ gặp lâm sàng ngày nhiều [3],[24] Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể 40 tuổi 4,3%, với độ tuổi trung bình 66 tỷ lệ lên tới 14,5 % Theo nghiên cứu GREA Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bệnh động mạch chi độ tuổi từ 40-49 0,8%, tỷ lệ tăng theo tuổi, 1,1% độ tuổi từ 50-59 3,7% độ tuổi từ 60-69 Trong vòng 50 năm trở lại bệnh dường xuất độ tuổisớm [13] Tại Việt nam Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) 3,4% (2007) [3] Mặc dù tổn thương động mạch chi không đe dọa đến tính mạng bệnh nhân làm giảm chất lượng sống, sức lao động, tăng nguy với bệnh lý khác làm giảm tuổi thọ Cùng với tiến triển, BĐMCD gây nhiều biến chứng chỗ như: lt, hoại tử, chí dẫn tới phải cắt cụt chi không chẩn đốn cách xác can thiệp sớm [3] Tỷ lệ tử vong nói chung bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi khoảng 20% sau năm 40-50% sau 10 năm Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13] Theo De Bakey thấy tỷ lệ sống sau năm 51% bệnh nhân tắc động mạch chủ chậu [34] Do vậy, việc chẩn đốn BĐMCD cách xác lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cách kịp thời nhằm hạn chế hậu BĐMCD gây có vai trò quan trọng Một phương pháp điều trị áp dụng năm gần cho bệnh nhân BĐMCD can thiệp động mạch qua da Với ưu như: rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng hậu phẫu… nhiều bác sỹ lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh lý hẹp, tắc động mạch chi dưới, đặc biệt tổn thương tầng ĐM chủ - chậu, ĐM chậu – đùi ĐM đùi – khoeo… Để đánh giá hiệu phương pháp điều trị can thiệp ĐM qua da bệnh nhân bị BĐMCD, người ta sử dụng nghiệm pháp gắng sức thảm chạy, nghiệm pháp phút.(KC) Nghiệm pháp phút thăm dò đơn giản, dễ thực hiện, hiệu để đánh giá đáp ứng với can thiệp điều trị bệnh nhân bệnh lý tim mạch, đặc biệt phù hợp với bệnh nhân cao tuổi bệnh nhân khơng có khả thực nghiệm pháp gắng sức Một nghiên cứu đánh giá kết sớm trước sau nong đặt stent tắc, hẹp ĐM chi nghiệm pháp phút chưa thấy báo cáo Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu: “Nghiên cứu test phút việc theo dõi kết bệnh nhân BĐMCD can thiệp Viện Tim mạch Việt nam bệnh viện Đại học y Hà nội” với mục tiêu: So sánh kết test phút trước sau can thiệp Tìm yếu tố liên quan đến thay đổi kết Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi Phân loại hệ động mạch ngoại vi vùng giải phẫu dựa theo kiểu định vị Rastchev (theo Heberet cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]: Vùng chậu Vùng đùi Các động mạch vùng khoeo Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi [6] 1.1.1 Vùng chậu: Động mạch đùi nông Động mạch đùi sâu Động mạch chậu gốc Động mạch chậu Động mạch chậu Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi - Đoạn cuối động mạch chủ bụng: ĐMCB bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 chia thành hai động mạch chậu gốc phải trái, góc chia từ 60-800 Thơng thường đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn ĐMCB có đường kính từ 2-2,5cm [6],[10],[12],[13] - Động mạch chậu gốc: Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống sang bên đoạn dài 5-6cm chia thành hai động mạch chậu Động mạch chậu gốc không cho nhánh bên chạy sát với mặt trước xương Động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu gốc phải phía trước ụ nhơ, động mạch chậu gốc trái chạy phía ngồi tĩnh mạch chậu gốc trái Đường 55 kính trung bình động mạch chậu gốc phải 0,89cm trái 0,83cm [6],[10],[12],[13] - Động mạch chậu trong: Động mạch chậu chia nhánh cung cấp máu cho tạng khung chậu góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trường hợp bị bệnh lý [6],[10],[12],[13] - Động mạch chậu ngoài: Tiếp theo động mạch chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau trước đến phía sau điểm dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi chung Ở đoạn cuối cho hai nhánh bên nhỏ động mạch thượng vị động mạch mũ đùi sâu Các nhánh tiếp nối với nhánh động mạch đùi Đường kính chung bình động mạch chậu 0,8cm [6],[10],[12],[13] 1.1.2 Vùng đùi: - Động mạch đùi chung: Chạy động mạch chậu ngồi phía sau điểm dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dây chằng bẹn chia thành hai động mạch đùi nông đùi sâu Động mạch theo cung thẳng cong vào phía đầu xương đùi Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm tĩnh mạch đùi nằm Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm [6],[10],[12],[13] - Động mạch đùi sâu: Tách từ động mạch đùi chung phía dây chằng bẹn khoảng 4cm, tới bờ khép dài chạy sau này, trước khép ngắn khép lớn Động mạch cấp máu cho đùi hai nhánh lớn động mạch mũ đùi động mạch mũ đùi ngoài, nhánh xiên Ở ngang mức ống khép, nhánh tận động mạch đùi sâu nối với nhánh động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều quan trọng tắc động mạch đùi ống khép [6],[10],[12],[13] - Động mạch đùi nông: Chạy động mạch đùi chung dây chằng bẹn khoảng 4cm, động mạch chạy theo trục động mạch đùi chung tới lỗ gân khép đổi tên thành động mạch khoeo Đường định hướng đường kẻ nối điểm dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu xương đùi Chỗ nối đùi khoeo bị ép vòng gân khép tạo điều kiện thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần 0,6cm, đoạn xa 0,54cm [6],[10],[12],[13] - Động mạch khoeo: Chạy động mạch đùi nông, lỗ gân khép tới bờ khoeo chia làm hai nhánh tận động mạch chày trước thân chày mác Ở khoeo động mạch nằm sâu tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông Lúc đầu động mạch nằm sâu theo trục lớn hõm khoeo, chạy chéo dần xuống đoạn 1/3 trên, chạy thẳng xuống đoạn 2/3 Ở vùng gối cho số nhánh nhỏ, nhánh nối với nối với nhánh động mạch chày trước chày sau tạo thành vòng nối quanh khớp gối xương bánh chè [6],[10],[12],[13] 1.1.3 Vùng khoeo: Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân Động mạch khoeo Động mạch mác Động mạch chày trước Động mạch chày sau: - Động mạch chày trước: Là hai nhánh tận động mạch khoeo, bờ khoeo, động mạch qua bờ màng gian cốt khu cẳng chân trước tiếp tục xuống vùng cẳng chân trước theo đường định hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm mặt trước Sau chui qua mạc hãm gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân Nhánh tận thứ hai động mạch khoeo gọi thân chày mác [6],[10],[12],[13] - Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn tách từ thân chày mác, động mạch chạy xuống vào xuống qua khu cẳng chân sau theo trục động mạch khoeo Đến rãnh gân gấp ngón dài tận cách chia làm hai nhánh tận động mạch gan chân Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước động mạch mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá Ngoài nhánh tận động mạch chày sau nối với nhánh tận động mạch mu chân tạo thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13] - Động mạch mác: Tách từ thân chày mác 2-3cm khoeo, động mạch chạy xuống khu cẳng chân song song với động mạch chày sau Tới khớp chày mác cổ chân động mạch tận hết cách cho nhánh tận tới cổ chân gót [6],[10],[12],[13] 1.2 Bệnh ĐMCD 1.2.1 Đại cương - Bệnh động mạch chi (BĐMCD) tình trạng bệnh lý động mạch chủ bụng động mạch chi lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Bệnh nhân BĐMCD biểu triệu chứng lâm sàng chưa, số cổ chân – cánh tay (gọi tắt ABI) giảm so với giá trị bình thường BĐMCD thường biểu hai hình thái: • Thiếu máu chi gắng sức, có biểu triệu chứng lâm sàng chưa, diễn biến mạn tính • Thiếu máu chi thường xun (trầm trọng), mạn tính cấp tính Khuyến cáo tập trung vào bệnh lý động mạch chi xơ vữa, nguyên nhân thường gặp bệnh động mạch chi mạn tính (chiếm 90%).(KC) Khái niệm bệnh động mạch chi mạn tính Bệnh động mạch chi mạn tính có ngun nhân phổ biến mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch tắc nghẽn hồn tồn, làm giảm tưới máu chi vận động nghỉ [2], [6], [7], [39], [40] Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm lớp đồng tâm: từ lớp nội mạc, lớp áo lớp áo Ranh giới lớp tạo sợi đàn hồi đồng tâm dạng nhẫn Lớp nội mạc bao gồm lớp tế bào liên kết chặt chẽ với Chúng có vai trò màng ngăn mặt huyết động lớp nội mạc dòng máu tuần hồn lòng mạch Các nghiên cứu gần cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn việc tạo trương lực mạch, bám dính bạch cầu ngăn cản hình thành huyết khối lòng mạch Trong bệnh động mạch chi mạn tính, tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, cuối tắc hoàn toàn động mạch Hình 1.4 Cấu tạo lòng động mạch bình thường bệnh lý 10 Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu gây biểu lâm sàng đau cách hồi chân.(Hà) 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.2.1 Yếu tố nguy Nguyên nhân chủ yếu BĐMCD xơ vữa động mạch Các yếu tố nguy xơ vữa động mạch thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp tăng homocystein máu làm gia tăng phát triển BĐMCD bệnh lý động mạch khác xơ vữa - Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc làm tăng nguy BĐMCD từ – lần, tăng nguy cắt cụt chi từ – 10 lần Hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc [8,10,15] - Đái tháo đường: làm tăng nguy mắc BĐMCD từ – lần Có 12% 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [15,20] Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy bị đau cách hồi chi gấp 3,5 lần với nam 8,6 lần với nữ giới [12] Nguy mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [21,22] Bệnh nhân ĐTĐ có nguy bị thiếu máu chi trầm trọng cao hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [23,24] - Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên 10mg/dl làm tăng nguy mắc BĐMCD lên từ – 10% [ 19,28,29] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL – cholesterol cao HDL – cholesterol thấp so với người bình thường lứa tuổi [13,27,30] - Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có THA kèm theo, phối hợp không rõ nét với bệnh động mạch vành hay động mạch não [10,29,31,32] Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy bị 23 Bảng 1.5 Thang điểm Borg o Khơng cảm thấy khó thở/mệt Cảm thấy khó thở/mệt rất Cảm thấy khó thở/mệt Cảm thấy khó thở/mệt Cảm thấy khó thở/mệt mức độ trung bình Cảm thấy khó thở/mệt nhiều Cảm thấy khó thở/mệt nhiều Cảm thấy khó thở/mệt nhiều 10 Cảm thấy khó thở/mệt rất SỰ BẢO ĐẢM VỀ CHẤT LƯỢNG Các sai số trình thực test nên cố gắng tránh nhiều tốt Để làm điều nên tuân thủ tiêu chuẩn nêu quy trình thực test Bảng 1.6 Các sai số gặp test phút Các yếu tố làm giảm quãng đường được: · Bệnh nhân lùn · Bệnh nhân cao tuổi · Bệnh nhân thừa cân, béo phì · Bệnh nhân nữ · Bệnh nhân có suy giảm nhận thức · Hành lang ngắn quy định (phải quay đầu nhiều) · Bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính, hen phế quản, xơ nang phổi, bệnh phổi kẽ · Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: đau ngực, NMCT, suy tim, đột quị, 24 bệnh động mạch ngoại vi · Các bệnh lý xương: viêm khớp, chấn thương mắt cá, đầu gối, khớp háng, teo cơ… Các yếu tố làm tăng quãng đường được: · Bệnh nhân cao · Nam giới · Tính cách động · Bệnh nhân tham gia test trước · Bệnh nhân có bệnh uống thuốc trước thực test · Bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy gắng sức cung cấp oxy đẩy đủ PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ Test phút định bệnh nhân thời điểm trước sau can thiệp điều trị, câu hỏi cần trả lời sau hai test bệnh nhân có cải thiện rõ rệt mặt lâm sàng không Trong điều kiện test thực tiêu chuẩn kỹ thuật viên hướng dẫn có thủ trướckhi thực test cho thấy test có khả phản ánh xác thay đổi triệu chứng Cho đến khởi điểm khuyến cáo trí đánh giá dựa vào giá trị tuyệt đôi quãng đường thay đổi trướcvà sau điều trị để phản ánh hiệu điêu trị * Siêu âm Doppler Là thăm dò khơng chảy máu giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi [4], [5], [58], [70] Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi bình thường 25 Trên siêu âm 2D, động mạch thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đập theo nhịp tim Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm ba lớp từ phía lòng động mạch ra: - Đường mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi sóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu - Đường giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội- trung mạc - Đường dày, đậm âm lớp trong, tương ứng với lớp ngoại mạc Trên siêu âm Doppler xung: Phổ Doppler động mạch chi dưối nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại vi với hình ảnh ba pha đặc trưng: - Một đỉnh tâm thu nét hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh - Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn - Một sóng dương phản hồi, không định, với vài dao động phía sau, phản ánh sức đàn hồi tốt động mạch (ở người trẻ)  Khi thực nghiệm pháp gắng sức, phổ Doppler động mạch chi thay đổi cách đối xứng: - Vận tốc đỉnh tâm thu tăng - Thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa giảm với thành phần dốc lên dốc đứng - Xuất phổ tâm trương dương Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi bị tổn thương 26 Đối với tổn thương hẹp Trên siêu âm Doppler xung nghỉ: - Sự tăng tốc phân tán phổ Doppler vị trị trí hẹp: tăng vận tốc tâm thu tối đa dấu hiệu hẹp động mạch - Tín hiệu âm vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn - Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp lòng mạch, nhiên hẹp 70% lòng mạch có chuyển hướng theo chiều ngược lại giảm lưu lượng tuần hoàn - Theo quy ước, vận tốc tâm thu tối đa lớn 2m/s tương ứng với mức độ hẹp lòng mạch 70% Dấu hiệu gián tiếp - Dấu hiệu gián tiếp phản ánh huyết động tổn thương động mạch sau vị trí hẹp Dấu hiệu gián tiếp rõ ràng chứng tỏ hẹp trầm trọng Tuy nhiên phụ thuộc vào tuần hồn bàng hệ mức độ giãn động mạch phía hạ lưu Đối với mức độ tổn thương có biểu khác (ví dụ hẹp nhẹ 50% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp giảm tốc độ tâm thu tối đa giảm lưu lượng tuần hồn, số mạch đập giảm; hẹp khít 70% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là: phổ Doppler dạng pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương giảm, thời gian tâm thu tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, thay phổ dương sóng tâm trương) - Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp đặc trưng sóng tâm thu-tâm trương tăng sức cản ngoại vi: số sức cản số mạch đập tăng 27 Hình ảnh siêu âm 2D Doppler màu: Siêu âm Doppler màu giúp khẳng định phân tích rõ tổn thương phát Doppler liên tục Những biến đổi đặc trưng tổn thương hẹp động mạch gồm: - Trong lòng động mạch vị trí hẹp: phổ Doppler màu tăng sáng, với dấu hiệu aliasing nơi hẹp nhất, phản ánh tăng vận tốc dòng máu (dòng rối) - Ngay sau vị trí hẹp: quan sát thấy phổ Doppler màu có dạng khảm (mosaic) dòng rối, kèm theo hình ảnh artefact quanh mạch máu dòng chảy bị hẹp gây rung cấu trúc mô lân cận Siêu âm Doppler giúp phân tích kỹ đặc điểm mảng xơ vữa siêu âm 2D: mảng xơ vữa giảm âm (mảng xơ mỡ hay huyết khối), mảng xơ vữa có vùng liên tục (loét mảng xơ vữa) Đối với tổn thương tắc Trên siêu âm 2D, tổn thương tắc nghẽn lòng động mạch biểu hình ảnh âm gây lấp lòng mạch: - Huyết khối gây tắc động mạch thường có hình ảnh nhạt âm - Huyết khối cũ gây tắc mạn tính thường có hình ảnh đậm âm vơi hố Việc đánh giá khó khăn tổn thương thuyên tắc nhạt âm, trường hợp kết luận sau thăm dò tồn động mạch nghiên cứu Sự vơi hố động mạch làm việc đánh giá khó khăn Trên siêu âm Doppler màu, tổn thương tắc thể bằng: - Hình ảnh sẫm, tối, tín hiệu màu lòng động mạch bị tắc 28 - Sự lan truyền sóng động mạch phản hồi vị trí tắc gây hình ảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ xanh Sự đảo ngược phổ màu nói sát vị trí tắc cần thăm dò kỹ thay đổi dòng chảy liên quan đến hướng nhánh tuần hồn bàng hệ Hình ảnh siêu âm Doppler xung: Dấu hiệu trực tiếp: Tín hiệu "âm tính" tức khơng tín hiệu Doppler lòng động mạch vị trí tắc Dấu hiệu gián tiếp: - Ở phía vị trí động mạch bị tắc: giống tín hiệu ghi hẹp động mạch – số sức cản ngoại vi số mạch đập tăng - Ở phía sau vị trí động mạch bị tắc: khơng có tín hiệu Doppler lòng động mạch tuần hồn bàng hệ chưa phát triển thời điểm thăm dò 29 * Chụp cắt lớp vi tính Chụp mạch máu màng cắt lớp vi tính xoắn ốc tốc độ nhanh (thời gian giây/lớp cắt) tốt máy xoắn ốc nhiều dãy đầu dò Tiến hành đặt kim luồn vào mạch máu, bơm lượng thuốc cản quang (50125ml) thời gian ngắn chụp, sau tái tạo hình ảnh mạch máu với trợ giúp chương trình phóng chiếu tối đa (Maximum Intensity Projection) xố hình ảnh xương để thấy rõ mạch máu Hiệu phương pháp gần chụp mạch máu [154], [155] * Tạo ảnh cộng hưởng từ Chụp mạch chi cộng hưởng từ: với máy chụp cộng hưởng từ hệ có từ trường từ 1,5T trở lên, phầm mềm chuyên dụng chụp ĐM chi khơng cần tiêm thuốc từ, hình ảnh mạch máu cộng hưởng từ rõ đẹp tương đương hình chụp ĐM số hố xố Nhiều trung tâm giới bỏ chụp mạch chi DSA mà thay chụp mạch cộng hưởng từ [20], [48], [150] * Chụp động mạch Chụp mạch máu trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh mạch máu, có tính định cho điều trị Thường sử dụng: chụp ĐM phương pháp catheter qua da với kỹ thuật Seldinger (chụp mạch thường quy) chụp mạch số hố xố (Xố hình xương đằng sau) Tuỳ trường hợp cụ thể để lựa chọn đường chọc: chụp ĐM chi phương pháp ngược dòng qua, chụp ĐM chi đường xi dòng, chụp ĐM chi qua ĐM cánh tay, chụp ĐM chi qua đường tĩnh mạch 30 Chụp ĐM cho phép xác định vị trí tổn thương, số lượng tổn thương, mức độ lan rộng tổn thương, tình trạng thành mạch đặc điểm hẹp ĐM Ngồi cho phép xác định tuần hồn phụ, tình trạng hệ mạch phía sau chỗ tổn thương, tổn thương VXĐM hay không, nguyên nhân thiếu máu cấp (huyết khối chỗ hay từ xa đến) [20], [21] 1.2.4 Điều trị 1.2.4.1 Điều chỉnh yếu tố nguy tim mạch Điều trị rối loạn lipid máu Điều trị tăng huyết áp Điều trị đái tháo đường Ngừng hút thuốc Điều trị tăng homocystein máu Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc chống đông 1.2.4.2 Điều trị triệu chứng đau cách hồi chi Các tập vận động phục hồi chức BĐMCD Điều trị nội khoa triệu chứng đau cách hồi chi thuốc 1.2.4.3 Điều trị tái tưới máu Chỉ định tái tưới máu điều trị triệu chứng đau cách hồi Trước định can thiệp qua da phẫu thuật để điều trị đau cách hồi cho BN bị BĐMCD, cần phải cân nhắc đến yếu tố sau: • Bệnh nhân đáp ứng khơng tốt với điều trị tập phục hồi chức thuốc điều trị nội khoa chứng đau cách hồi 31 • Bệnh nhân có suy giảm rõ rệt khả thực công việc hàng ngày, hay hoạt động thể lực quan trọng thân • Khơng có bệnh lý khác làm hạn chế vận động bệnh nhân (đau thắt ngực, bệnh phổi mạn tính …) • Tiến triển tự nhiên tiên lượng bệnh bệnh nhân • Đặc điểm hình thái tổn thương (cần tính đến nhằm giúp lựa chọn phương pháp can thiệp/phẫu thuật có nguy thấp đồng thời đem lại hiệu điều trị trước mắt lâu dài cho bệnh nhân) Bệnh nhân định điều trị tái tưới máu phải làm thêm thăm dò chẩn đốn hình ảnh khơng xâm nhập siêu âm Doppler, chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính và/hoặc chụp động mạch cản quang, để lựa chọn phương pháp can thiệp hay phẫu thuật phù hợp * Điều trị tái tưới máu cho BN BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi can thiệp động mạch qua da Khuyến cáo Loại I • Can thiệp động mạch qua da định cho BN BĐMCD có suy giảm rõ rệt khả hoạt động công việc sống chứng đau cách hồi, mà triệu chứng cải thiện với điều trị tái tưới máu, VÀ … a Điều trị nội khoa hay tập luyện PHCN khơng đủ hiệu và/hoặc b Cán cân lợi ích/nguy phù hợp (VD tổn thương khu trú tầng chủ chậu) (Mức chứng cứ: A) • Can thiệp tái tưới máu ĐM qua da định với tổn thương tầng ĐM chậu tầng ĐM đùi – khoeo type A theo TASC (Mức chứng cứ: B) 32 • Đo chênh lệch áp lực qua vị trí tổn thương để đánh giá mức độ hẹp (có khơng kèm theo giãn mạch) định trước can thiệp tổn thương gây hẹp lòng động mạch chậu từ 50 – 75% (Mức chứng cứ: C) • Can thiệp đặt stent tạm thời định “cứu vãn” với tổn thương ĐM chậu nong bóng thất bại khơng hiệu (Chênh áp qua vị trí hẹp cao, hẹp > 50% lòng mạch, tách thành ĐM cản trở dòng chảy) (Mức chứng cứ: B) • Đặt stent có hiệu lựa chọn hàng đầu tổn thương hẹp tắc ĐM chậu chung (Mức chứng cứ: B) • Đặt stent có hiệu lựa chọn hàng đầu tổn thương hẹp tắc ĐM chậu (Mức chứng cứ: C) Loại IIa • Can thiệp đặt stent kỹ thuật bổ sung khác, định “cứu vãn” với tổn thương tầng ĐM đùi, khoeo ĐM chày nong bóng thất bại khơng hiệu (Chênh áp qua vị trí hẹp cao, hẹp > 50% lòng mạch, tách thành ĐM cản trở dòng chảy) (Mức chứng cứ: C) Loại IIb • Hiệu phương pháp can thiệp đặt stent kỹ thuật bổ sung khác chưa rõ ràng tổn thương ĐM vùng đùi - khoeo (ngoại trừ trường hợp nong bóng thất bại) (Mức chứng cứ: A) • Hiệu phương pháp can thiệp đặt stent kỹ thuật bổ sung khác chưa rõ ràng tổn thương ĐM vùng cẳng chân (ngoại trừ trường hợp nong bóng thất bại) (Mức chứng cứ: C) Loại III • Can thiệp ĐM qua da khơng định khơng có hẹp khít động mạch, cho dù có tăng dòng chảy tác dụng thuốc giãn mạch (Mức chứng cứ: C) 33 • Đặt stent ĐM định tổn thương ĐM đùi, khoeo hay ĐM chày (Mức chứng cứ: C) • Can thiệp ĐM qua da khơng định điều trị dự phòng với bệnh nhân BĐMCD không triệu chứng (Mức chứng cứ: C) Bảng 1.7 Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch chậu theo TASC TASC Đặc điểm tổn thương Hẹp đơn độc cm ĐM chậu gốc, ĐM chậu (một A hai bên) Hẹp đơn độc từ – 10 cm chiều dài, không lan tới động mạch đùi chung B Tổng số vị trí hẹp, có độ dài 5cm ĐM chậu gốc và/hoặc chậu ngồi, khơng lan tới ĐM đùi Tắc động mạch chậu gốc bên Hẹp hai bên đoạn dài – 10 cm ĐM chậu gốc và/hoặc chậu ngồi, khơng lan tới động mạch đùi C Tắc động mạch chậu ngồi bên, khơng lan tới ĐM đùi Hẹp động mạch chậu bên, lan tới tận ĐM đùi Tắc động mạch chậu gốc hai bên Hẹp lan tỏa, nhiều vị trí, dài 10 cm ĐM chậu gốc, chậu ĐM đùi chung 10 Tắc ĐM chậu gốc chậu bên D 11 Tắc ĐM chậu hai bên 12 Tổn thương lan tỏa ĐM chủ bụng ĐM chậu hai bên 13 Hẹp ĐM chậu BN có phình ĐMC bụng có tổn thương khác đòi hỏi phải phẫu thuật ĐMC bụng ĐM chậu Bảng Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch đùi – khoeo theo TASC 34 TASC Đặc điểm tổn thương A Hẹp đơn độc cm ĐM đùi nông ĐM khoeo B Hẹp đơn độc từ – 10 cm chiều dài, không lan tới đoạn xa ĐM khoeo Hẹp kèm theo vơi hóa nặng cm chiều dài Hẹp tắc nhiều vị trí, vị trí dài cm Hẹp đơn độc nhiều vị trí khơng lan tới ĐM vùng cẳng C chân Hẹp đơn độc tắc nghẽn dài cm Hẹp tắc nhiều vị trí, vị trí dài từ – cm, có D khơng kèm theo vơi hóa nặng nề Tắc hồn tồn ĐM đùi chung, ĐM đùi nơng, tắc hồn tồn ĐM khoeo tới tận vị trí chia thân chày mác Phân loại Type A Khuyến cáo điều trị Can thiệp Type B Can thiệp phẫu thuật Type C Phẫu thuật can thiệp Type D Phẫu thuật 35 Hình 1.5 Phân loại tổn thương động mạch chậu [50] Hình 1.6 Phân loại tổn thương động mạch đùi – chày [53] 36 Dụng cụ: Phương pháp Điều trị tái lập tuần hồn mạch máu + Nong tạo hình lòng mạch qua da (PTA-percutaneous transluminal angioplasty): phương pháp can thiệp nội mạch cho kết thành cơng 90% Hình 1.7 Minh hoạ nong tạo hình lòng mạch qua da + Đặt giá đỡ nội mạch (stent): áp dụng với trường hợp nong tạo hình lòng mạch khơng hiệu quả, mảng xơ vữa vơi hóa cứng Hình 1.8 Minh hoạ kỹ thuật đặt giá đỡ nội mạch (stent) * Phẫu thuật 37 1.2.4.4 Điều trị thiếu máu chi trầm trọng Điều trị nội khoa Điều trị can thiệp qua da với bệnh nhân TMCDTT Điều trị lấy huyết khối/tiêu huyết khối thiếu máu chi trầm trọng cấp mạn tính Điều trị thiếu máu chi trầm trọng phẫu thuật 1.3 Tình hình can thiệp BĐMCD ... nghiệm pháp phút chưa th y báo cáo Vì v y, chúng tơi thực nghiên cứu: Nghiên cứu test phút việc theo dõi kết bệnh nhân BĐMCD can thiệp Viện Tim mạch Việt nam bệnh viện Đại học y Hà nội với mục... lệ bệnh nhân nhập viện BĐMCD ng y gia tăng Thống kê Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ BN BĐMCD đi u trị nội trú Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (20 06) 3,4% (2007) [3] Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD nghiên. .. · Bệnh nhân có bệnh uống thuốc trước thực test · Bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy gắng sức cung cấp oxy đ y đủ PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ Test phút định bệnh nhân thời đi m trước sau can thiệp đi u trị,