1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau vùng thắt lưng bệnh thường xảy gây ảnh hưởng không sinh hoạt ngày Đau vùng thắt lưng bệnh lý thường gặp giới Việt Nam, cường độ từ nhẹ đến nặng phải nằm liệt giường Bệnh khơng phân biệt giới tính, lao động trí óc chân tay mắc bệnh Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi Đau vùng thắt lưng nhiều nguyên nhân khác gây ra, có thối hóa cột sống Thối hóa cột sống thắt lưng gặp chủng tộc, dân tộc, miền khí hậu địa lý, kinh tế Theo The Lancet (2010) Global Burden of Disease (GBD) đau vùng thắt lưng nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế hoạt động làm việc, gánh nặng kinh tế cá nhân, gia đình, cộng đồng xã hội Nghiên cứu Annals of the Rheumatic Disease (ARD) năm 2010 ước tính tồn cầu có khoảng 9,4% dân số bị đau vùng thắt lưng (độ tuổi từ - 100 tuổi); Trong tỷ lệ nam giới (10,1%) cao nữ giới (8,7%) (với CI: 95%); gặp nhiều tuổi 80 [1],[2] Tại Việt Nam, Phạm Khuê điều tra tình hình bệnh tật cho thấy ĐTL chiếm 2% nhân dân, chiếm 17% người 60 tuổi Một nghiên cứu khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai năm 1988 cho thấy ĐTL chiếm 6% tổng số bệnh xương khớp [3] Đau vùng thắt lưng nguyên nhân học chiếm 90 - 95% số trường hợp đau vùng thắt lưng Đa số khơng tìm thấy ngun nhân, THCS tổn thương đĩa đệm Diễn biến mạn tính, đau kiểu học, có kèm khơng kèm theo đau thần kinh tọa Đau vùng thắt lưng thoái hóa cột sống nguyên nhân thường gặp quan trọng [4] 2 Theo Y học đại (YHHĐ), việc điều trị nội khoa bảo tồn đề cập đến từ lâu mang lại hiệu định, phương pháp có nhược điểm thuốc giảm đau chống viêm có nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến người bệnh, đặc biệt phải sử dụng dài ngày Theo Y học cổ truyền (YHCT), đau thắt lưng thuộc phạm vi chứng tý với bệnh danh cụ thể Yêu thống Có nhiều phương pháp điều trị bệnh đau vùng thắt lưng mang lại hiệu tốt châm cứu, dùng thuốc, xoa bóp bấm huyệt… Qua trải nghiệm lâm sang, thấy kết hợp hai phương pháp dung thuốc không dùng thuốc khả quan việc điều trị bệnh ĐTL THCS, cần nghiên cứu đánh giá cách cụ thể tác dụng việc phối hợp hai phương pháp điều trị nhằm tìm phương pháp kết hợp nâng cao hiệu điều trị bệnh chất lượng sống bệnh nhân Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng điều trị đau thắt lưng thối hóa cột sống điện trường châm kết hợp với thuốc Độc hoạt tang ký sinh”, với hai mục tiêu sau: So sánh tác dụng điện trường châm điện hào châm kết hợp với thuốc Độc hoạt tang ký sinh điều trị đau thắt lưng thối hóa cột sống Khảo sát tác dụng không mong muốn phương pháp điện trường châm kết hợp với thuốc Độc hoạt tang ký sinh lâm sàng 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.1.1 Cột sống thắt lưng Đoạn thắt lưng gồm đốt sống kí hiệu từ L1 đến L5, đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn, nơi chịu 80% trọng lượng thể, có tầm hoạt động rộng theo hướng Cấu tạo đốt sống thắt lưng gồm thân đốt phía trước cung đốt phía sau: - Thân đốt: phần lớn đốt sống, có hình trụ dẹt Chiều rộng lớn - chiều cao chiều dày Mặt mặt mâm sụn Cung đốt sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên mỏm khớp liên cuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước cuống sống, phía sau cung, gai sau gắn vào cung sống đường sau, hai mỏm ngang hai bên gắn vào cung sống gần mỏm khớp, thân đốt sống với cung sống ống tủy Riêng L5 thân đốt phía trước cao phía sau để - tạo độ ưỡn thắt lưng Mỏm ngang: có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ngồi Gai sống: có gai dính vào cung đốt sống Lỗ đốt sống nằm giữa, thân đốt sống nằm trước cung đốt sống nằm sau tạo nên ống sống có tủy sống 4 Hình 1.1: Cấu tạo đốt sống thắt lưng 1.1.2 Cơ - dây chằng 1.1.2.1 Cơ Cơ vận động cột sống gồm hai nhóm chính: nhóm cạnh cột sống nhóm thành bụng: - Nhóm cạnh cột sống: chạy từ cổ đến xương cùng, có đặc điểm nằm sâu ngắn, nhóm gồm có thắt lưng (cơ chậu sườn), lưng dài ngang gai, ba hợp thành khối chung nằm rãnh sống rãnh thắt lưng Tác dụng làm duỗi cột sống, đồng thời phối hợp với nghiêng, xoay cột sống - Nhóm thành bụng: gồm có thẳng chéo Cơ thẳng nằm phía trước thành bụng, có hai bó thẳng nằm hai bên đường Vì nằm phía trước trục cột sống nên thẳng bụng gập thân người mạnh Nhóm chéo gồm có hai chéo ngồi Các chéo có chức xoay thân người 1.1.2.2 Dây chằng cột sống 5 Các dây chằng giúp cột sống vững vàng đồng thời hạn chế vận - động mức cột sống Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước đốt sống, bám vào đĩa đệm thân đốt - sống Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống không bám vào mặt sau thân đốt, mà bám vào đĩa đệm Dây chằng dọc trước dọc sau hai dây chằng dài nhất, xương chẩm chạy tới xương - Dây chằng vàng: dày khỏe phủ mặt sau ống sống Các dây chằng liên gai, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng gai nối gai sống với Ngoài dây chằng, đốt L4 - L5 nối với xương chậu dây chằng thắt lưng chậu, dây chằng bám vào đỉnh mỏm ngang L4 - L5 bám vào tận mào chậu phía trước phía sau Dây chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế di động mức hai đốt sống thắt lưng L4, L5 [5],[6] 1.1.3 Đĩa đệm Đoạn cột sống thắt lưng có đĩa đệm đĩa đệm chuyển tiếp (lưng thắt lưng, thắt lưng - cùng) Chiều cao trung bình đĩa đệm đoạn - 0,9cm chiều cao đĩa đệm L4 - L5 lớn Cấu tạo đĩa đệm gồm có: Mâm sụn: có vai trò chức dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ chế - khuếch tán Vòng sợi: gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, cấu tạo sợi sụn đàn hồi, đan với theo kiểu xoắn ốc tạo thành nhiều lớp [7], [8],[9] - Nhân nhày: dạng hình cầu bầu dục cấu tạo từ chất Gelatin có tác dụng chống đỡ hiệu với sang chấn học 6 - Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm ít, mạch máu ni dưỡng đĩa đệm chủ yếu xung quanh vòng sợi, nhân nhầy khơng có mạch máu Chức học đĩa đệm: có tác dụng trụ vững, mềm dẻo mang tính đàn hồi, làm giảm sang chấn học lên cột sống 1.1.4 Thần kinh cột sống Rễ thần kinh thoát khỏi ống sống qua lỗ liên đốt, lỗ giới hạn phía trước bờ sau bên đĩa đệm, phía phía cuống sống hai đốt kế cận nhau, phía sau mỏm khớp khớp liên cuống, phủ phía trước khớp liên cuống bao khớp phần bên dây chằng vàng Từ phía rễ thần kinh tới hạch giao cảm cạnh sống tách thành cách nhánh: - Nhánh trước: phân bố cho vùng trước thể - Nhánh sau: phân bố cho da, cho vùng lưng bao khớp diện khớp liên cuống - Nhánh màng tủy: từ hạch giao cảm, chui qua lỗ liên đốt vào ống sống, chi phối cho thành phần bên bao gồm khớp liên cuống, dây chằng dọc sau, bao tủy Do có liên quan giải phẫu nên thay đổi thành phần liên quan lỗ liên đốt kích thích rễ thần kinh gây tượng đau 1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐAU THẮT LƯNG THEO YHHĐ 1.2.1 Định nghĩa Đau vùng thắt lưng thuật ngữ để triệu chứng đau khu trú vùng khoảng xương sườn 12 nếp lằn liên mơng, hai bên (bao gồm cột sống thắt lưng tổ chức xung quanh) [4] 7 1.2.2 Nguyên nhân đau vùng thắt lưng - Nguyên nhân đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm; Viêm đĩa đệm; U đĩa đệm; Vôi hóa đĩa đệm; Chấn thương đĩa đệm; Khơng có đĩa đệm,… - Bệnh lý cột sống: Thối hóa cột sống thắt lưng; Viêm cột sống lao; Viêm cột sống dính khớp; Dị dạng bẩm sinh cột sống (gù vẹo, gai đơi, hóa L5, thắt lưng hóa S1,…); U cột sống (Ung thư cột sống thắt lưng, Kahler, …); Trượt đốt sống; Chấn thương gây lún xẹp cột sống; Đặc xương cột sống thắt lưng,… - Bệnh lý khác: Lỗng xương; Nhuyễn xương; Mất chất vơi rải rác tạo nên ổ, hốc, hang, khuyết; Bệnh loạn sản rối loạn chuyển hóa (bệnh Paget, bệnh to cực…); Bệnh máu gây tổn thương cột sống; Đau thắt lưng tư nghề nghiệp, số bệnh nghề nghiệp, tư gây ĐVTL thợ may, lái xe, công nhân bốc vác… Đau thắt lưng tâm thần [10] 1.2.3 Cơ chế gây đau vùng thắt lưng Đau thắt lưng triệu trứng nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân khác - gây Cơ chế gây đau tập trung vào chế sau: Cơ chế hóa học: Theo chế ĐVTL kích thích đầu mút thần kinh cấu trúc nhạy cảm dây chằng dọc sau, màng tủy, bao khớp liên cuống, rễ thần kinh… Chất kích thích giải phóng từ tế bào viêm gồm: Hydrogen enzyme Những chất kích thích trực tiếp đầu mút thần kinh cấu trúc nhạy cảm gây nên triệu chứng đau, nóng với tính chất, vị trí, cường độ đau khơng thay đổi thay đổi tư cột sống Đau theo chế giảm loại bỏ hai cách: Giảm chất trung gian hóa học (vai trò thuốc giảm đau chống viêm) giảm tính nhạy cảm - receptor cấu trúc nhạy cảm (tác dụng phong bế thần kinh) Cơ chế học: 8 Cơ chế chế chủ yếu gây ĐVTL nhiều bệnh nhân Áp lực học mạnh ảnh hưởng tới chức sinh lý đĩa đệm, khớp liên cuống tổ chức phần mềm xung quanh cột sống Kích thích học kéo căng tổ chức liên kết, tham gia chất trung gian hóa học Cơ chế gây đau học chưa rõ bó sợi dây chằng, bao khớp bị kéo căng làm hẹp, biến dạng khoảng trống bó Collagen Đau thắt lưng theo chế nén ép, châm chích, dao đâm, đau thay đổi cường độ, tần số thay đổi tư cột sống - Cơ chế phản xạ đốt đoạn: Có liên quan giải phẫu thần kinh cảm giác nội tạng với thần kinh tủy sống Khi nội tạng ổ bụng bị tổn thương khơng gây đau tạng mà lan tới vùng cột sống có khoanh tủy chi phối Như vậy, ĐVTL một, nhiều chế kết hợp, việc xác định chế gây đau giúp cho việc tìm nguyên nhân dễ dàng phục vụ cho việc điều trị có kết [4] 1.2.4 Tổng quan thối hóa cột sống thắt lưng 1.2.4.1 Định nghĩa Thối hóa khớp nói chung thối hóa cột sống nói riêng bệnh tồn thành phần cấu tạo khớp sụn khớp, xương sụn, bao hoạt dịch, bao khớp…thường xảy khớp chịu lực nhiều cột sống [11] 1.2.4.2 Ngun nhân thối hóa - Sự lão hóa: Theo quy luật tự nhiên, người trưởng thành khả sinh sản tái tạo sụn giảm dần thay vào tăng lên tế bào hủy xương, khả tổng hợp chất tạo nên sợi collagen mucopolysaccharide giảm sút rối loạn, chất lượng sụn dần, tính chất đàn hồi chịu lực giảm 9 - Yếu tố giới: Yếu tố giới thể tăng bất thường lực nén đơn vị diện tích mặt khớp đĩa đệm, yếu tố chủ yếu thối hóa khớp thứ phát, gồm: Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường khớp cột sống; Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, u, loạn sản làm thay đổi hình thái, tương quan khớp cột sống; Sự tăng trọng tải (tăng cân mức béo phì, nghề nghiệp) - Các yếu tố khác: Di truyền; Nội tiết (mãn kinh, tiểu đường, loãng xương nội tiết, thuốc) 1.2.4.3 Cơ chế bệnh thối hóa cột sống Thối hóa đốt sống sụn thối hóa phá hủy dần sụn khớp phủ bề mặt xương, với thay đổi cấu trúc khớp Hai là, tượng viêm tổ chức cận khớp Sự thối hóa sụn khớp gây hạn chế vận động Hiện tượng viêm gây triệu chứng đau - xung huyết - giảm hoạt động khớp Trong thoái hóa khớp, diễn tiến bệnh phân thành giai đoạn: - Giai đoạn sớm: Khi tượng cân thối hóa tự sửa chữa để tái lập cân hoạt động sinh học khớp chưa bị phá vỡ Giai đoạn sụn phì đại, tăng phần proteoglycan, hút thêm nước vào tổ chức Các tế bào sụn tăng tổng hợp collagen proteoglycan enzyme thối hóa metalloproteinase (collagen stromelysine) Đó phản ứng sụn để sửa lại cấu trúc bù trừ tạm thời đưa đến tăng tổng hợp cytokin (Interleukin) Sau tế bào sụn khơng thể thích ứng kéo dài với tình trạng trên, cuối suy sụp khả tự sửa chữa sụn khơng cân q trình thối hóa 10 10 - Giai đoạn mạn tính: Hiện tượng cân sụn bị phá vỡ thể giảm đồng hóa (giảm tổng hợp collagen proteoglycan) Song song sản phẩm liên quan đến thối hóa khn sụn tiếp tục đổ vào dịch khớp, proteoglycan sụn khớp giảm hàm lượng, thay đổi cấu trúc, từ sức chịu đựng học đưa đến hủy hoại sụn + Thay đổi xương: Sụn bị hủy hoại, xương khơng che chở tổn thương đòi hỏi học, xương sụn phản ứng cách tăng sinh xương, tái tạo bất thường để bù trừ sụn, mở rộng điểm tựa, thành lập gai xương (osteophytose), đặc xương sụn + Phản ứng viêm bao hoạt dịch: Những mảnh proteoglycan collagen giải phóng vào dịch khớp, với lượng tăng dần Ở khớp giữ vai trò nơi loại bỏ sản phẩm thối hóa sụn cytokin yếu tố tăng trưởng Chúng bị tiêu hủy đại thực bào Hiện tượng dẫn đến viêm nhiễm mạn tính bao hoạt dịch Những tế bào hoạt dịch sinh cytokin đặc biệt Interleukin I, chất lại tác động vào sụn khớp làm tăng thêm tàn phá sụn [4] 71 71 thắt lưng thối hóa cột sống thắt lưng so với 35 bệnh nhân điều trị phương pháp điện hào châm kết hợp với thuốc Độc hoạt tang ký sinh, rút kết luận sau: Phương pháp điện trường châm kết hợp với thuốc Độc hoạt tang ký sinh có hiệu tốt điều trị đau vùng thắt lưng thối hóa cột sống thắt lưng + Cải thiện số VAS: Sau 21 ngày điều trị hiệu giảm đau rõ rệt so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê Điểm VAS trung bình nhóm điện trường châm kết hợp thuốc ĐHTKS giảm từ 7,54±0,6 trước điều trị xuống 3,21±0,8 sau điều trị với p