1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ xưa, việc chăm lo gia đình ni dạy “nhiệm vụ” thiếu người phụ nữ, niềm hạnh phúc vơ bờ bến người phụ nữ làm vợ làm mẹ Tuy nhiên, người phụ nữ có niềm hạnh phúc tưởng chừng đơn giản số nguyên nhân họ khơng thể có cách tự nhiên phụ nữ khác Khoa học phát triển, hiểu biết người trình thụ tinh sinh sản mở rộng, phương pháp chữa trị vô sinh ngày phát triển Thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ thành tựu hỗ trợ sinh sản, phát triển thụ tinh ống nghiệm -mang thai hộ thỏa mãn niềm mong ước làm mẹ cho hàng triệu phụ nữ bất hạnh mang thai tử cung Các ngun nhân khơng thể mang thai tử cung bao gồm trường hợp khơng có tử cung bẩm sinh hay cắt tử cung, thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần, dính buồng tử cung, bệnh lý nội khoa mẹ mang thai, u xơ tử cung Năm 1985 kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ lần thực Mỹ thành công [1] Năm 1986, Melissa Stern hay gọi Baby M, em bé sinh nhờ thụ tinh ống nghiệm -mang thai hộ Mỹ Từ đến nay, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ thực nhiều nước giới (Anh, Hà Lan, Úc, Bỉ, Ấn Độ, Canada ) [2] Những năm vừa qua, Việt Nam chưa có luật mang thai hộ nên nhiều cặp vợ chồng vô sinh phải nước để thực dịch vụ với chi phí cao Trở nước, họ lại gặp phải nhiều khó khăn làm giấy tờ xác định hồ sơ nhân thân cho cháu bé kỹ thuật hồn tồn thực nước ta Đáp ứng nhu cầu cấp thiết trên, ngày 15/03/2015 theo Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 phủ ban hành quy định điều kiện mang thai hộ mục đích nhân đạo Bệnh viện Phụ sản trung ương, bệnh viện đa khoa Trung ương Huế bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Tp Hồ Chí Minh ba sở Việt Nam thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ [3] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thụ tinh ống nghiệm – mang thai hộ Do vậy, để đánh giá bước đầu hiệu kỹ thuật thực nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết thực thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ mục đích nhân đạo trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia” với mục tiêu sau: Mô tả định, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm-mang thai hộ trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia Nhận xét kết thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ SINH SẢN Chức sinh sản nam nữ giới điều hoà kiểm soát hệ thống thần kinh - nội tiết Trung tâm hệ thống sinh sản nữ giới hai buồng trứng với hai chức sản xuất nội tiết sản xuất noãn Sự hoạt động chức buồng trứng gắn với hệ thống kiểm soát phức tạp, bao gồm chức hệ thần kinh trung ương, vùng đồi, tuyến yên thân nội buồng trứng Tất quan tham gia vào q trình điều hồ nằm mối tương tác qua lại dạng kích thích ức chế thông qua nội tiết tố hướng sinh dục nội tiết tố sinh dục [4] 1.1.1 Vùng đồi Vùng đồi nằm vách não thất 3, điều khiển hệ thống nội tiết, vùng đồi thường xun nhận thơng tin thần kinh, hóa học điều khiển chu kỳ qua trung gian tuyến yên Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng nhân cung tiết hormone giải phóng, có hormon giải phóng hormon hướng sinh dục, gọi tắt Gn-RH (Gonadotropin Releasing Hormone) Gn-RH decapeptid có cấu trúc chung cho tất động vật có vú tổng hợp từ tiền chất có 92 acid amin giải tiền thị giác Tác dụng GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tiết FSH LH Vắng mặt GnRH đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến n FSH LH khơng tiết [5], [6] 1.1.2 Tuyến yên Tuyến yên nằm hố yên, nặng khoảng 0,5g, có hai thùy thùy trước thùy sau Thùy trước tuyến yên cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, có tế bào tiết hormon hướng sinh dục FSH LH tác dụng Gn-RH  FSH (Follicle Stimulating Hormone) kích thích nang nỗn buồng trứng phát triển trưởng thành  LH (Luteinizing Hormone) phối hợp với FSH kích thích nang nỗn phát triển, kích thích nang nỗn chế tiết estrogen, kích thích nang nỗn trưởng thành phóng nỗn, kích thích hình thành hồng thể kích thích hồng thể chế tiết progesteron estrogen [7] 1.1.3 Buồng trứng Buồng trứng tuyến sinh dục nữ, có hai buồng trứng, trọng lượng trung bình 8- 15g, kích thước buồng trứng trưởng thành 2,5 - x x cm Buồng trứng có nhiều nang nỗn Số lượng nang noãn giảm nhanh theo thời gian Khi bé gái đời, số lượng nang khoảng 2.000.000, vào tuổi dậy thì, số lượng nang nỗn 300.000 - 400.000 Trong suốt thời kỳ sinh sản phụ nữ (khoảng 30 năm) có khoảng 400 nang nỗn phát triển tới chín phóng nỗn hàng tháng Buồng trứng vừa có chức nội tiết vừa có chức ngoại tiết, chức ngoại tiết sinh noãn, chức nội tiết chế tiết hormon sinh dục:  Vỏ nang chế tiết estrogen  Các tế bào hạt hoàng thể chế tiết progesteron  Các tế bào rốn buồng trứng chế tiết androgen (hormon nam) Buồng trứng hoạt động điều khiển trực tiếp tuyến yên gián tiếp vùng đồi [7] Mối liên quan hoạt động chức vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng thể hình đây: Hình 1.1 Trục đồi - Tuyến yên - Buồng trng [8] 1.1.4 Sự hình thành phát triển noãn bào Vào tuần thứ thời kỳ phôi thai, buồng trứng đợc hình thành trình biệt ho¸ cđa tun sinh dơc trung tÝnh C¸c nang no·n nguyên thuỷ đợc hình thành từ dây sinh dục vỏ tuyến sinh dục trung tính Mỗi nang noãn nguyên thủy gồm có noãn bào ngừng cuối giai đoạn tiền kỳ I hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh Buồng trứng có nhiều nang noãn nguyên thuỷ, số lợng nang noãn giảm nhanh theo thời gian tuần thứ 30 cđa thai nhi, c¶ bng trøng cã kho¶ng 6.000.000 nang noãn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy khoảng 40.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) có khoảng 400 500 nang phát triển tới chín phóng noãn hàng tháng Số lại bị thoái hoá [9],[10],[11] 1.1.4.1 Sự hình thành phát triển dòng noãn Sự phát triển noãn hình thành, lớn lên trởng thành noãn Quá trình sớm bµo thai vµ chÊm døt vµo ti m·n kinh ngời phụ nữ, gồm có giai đoạn: - Nguồn gốc quan sinh dục tế bào mầm nguyên thủy di chuyển tế bào mầm vào quan sinh dục - Sự gia tăng số lợng tế bào mầm gián phân - Sự giảm chất liệu di truyền giảm phân - Sự trởng thành cấu trúc chức noãn Những noãn chứa nang noãn tế bào sinh dục gọi dòng noãn Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1, no·n bµo vµ no·n chÝn [9], [10] 1.1.4.2 Sự phát triển noãn a Sự chiêu mộ nang nỗn (recruitment) Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang nỗn ngun thủy chiêu mộ vào nhóm nang nỗn phát triển để sau khoảng 12 tuần có nang nỗn đạt đến giai đoạn trưởng thành phóng noãn Cơ chế chiêu mộ nang noãn nguyên thủy chưa hiểu rõ, dường không phụ thuộc vào kiểm sốt tuyến n phụ thuộc vào yếu tố nội buồng trứng Số lượng nang noãn nguyên thủy chiêu mộ vào nhóm nang nỗn phát triển thay đổi theo tuổi, nhiều sinh giảm dần tuổi lớn [8] b Sự chọn lọc nang noãn (Selection) Khoảng ngày chu kỳ, chọn lọc nang noãn tiến hành Một số nang noãn số nang noãn thứ cấp chọn lọc để chuẩn bị cho phóng nỗn sau Các nang noãn thường nang đáp ứng tốt với tác dụng FSH, có nhiều thụ thể FSH tế bào hạt, chế tiết nhiều estradiol [12] c Sự vượt trội nang noãn (dominance) Khoảng ngày - 10 chu kỳ, nang noãn chọn lọc vượt trội nang khác Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết estradiol nhanh, đồng thời tác dụng FSH, nang noãn vượt trội tiết inhibin (trọng lượng phân tử > 70.000 D) Inhibin ức chế chế tiết FSH tuyến yên, làm cho nang khác thiếu FSH, làm giảm khả chế tiết estradiol nang khác, dẫn đến tích lũy androgen thối hóa nang khác, đảm bảo cho vai trò vượt trội riêng nang nỗn vượt trội [12] d Sự thối hóa nang nỗn (atresia) Dihydrotestosterone (DHT) chứng minh ức chế hoạt động chuyển hóa androgen thành estradiol nang nỗn Do đó, mơi trường chứa androgen nang noãn chịu trách nhiệm cho thối hóa [12] e Sự phóng nỗn (ovulation) Phóng nỗn q trình mà thơng qua nỗn có khả thụ tinh giải phóng từ nang nỗn Thời gian phóng nỗn thay đổi nhiều chu kỳ kinh, người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng nỗn 34 38 sau khởi phát đỉnh LH Phóng nỗn khơng phải kiện đột ngột Đỉnh LH khởi phát chuỗi biến cố mà cuối dẫn đến phóng nỗn [12] Vài trước phóng nỗn, có hai tượng đồng thời xảy tác dụng progesterone là:  Các tế bào vỏ nang trứng chín giải phóng enzym tiêu protein từ bọc lysosom Dưới tác dụng enzym này, thành nang bị phá hủy trở nên mỏng yếu  Tăng sinh mạch máu thành nang đồng thời prostaglandin tiết Dưới tác dụng prostaglandin mao mạch giãn tăng tính thấm làm cho huyết tương thấm vào nang Cả hai tác dụng làm cho nang căng phồng thành nang lại mỏng, yếu nang vỡ giải phóng nỗn khỏi nang trứng Hiện tượng phóng nỗn thường xảy vào thời điểm 13 - 14 ngày trước có kinh lần sau Thơng thường chu kỳ có nang trứng vỡ xuất noãn hai buồng trứng [13] Hình 1.2 Sự phát triển nang nỗn (Folliculogenesis) [14] 1.1.5 Cấu tạo di chuyển tinh trùng 1.1.5.1 Cấu tạo tinh trùng Từ tế bào mầm tinh hoàn tạo thành tinh nguyên bào phát triển thành tinh bào I Mỗi tinh bào I có 46 NST, tinh bào I phân chia gián phân giảm số thành tinh bào II có 23 NST Tinh bào II phân chia gián phân nguyên số thành tiền tinh trùng phát triển thành tinh trùng có 23 NST Trong số 23 NST tinh trùng có 22 NST thường NST giới tính X Y Tinh trùng trưởng thành gồm: đầu, khúc đuôi [12] 1.1.5.2 Sự di chuyển tinh trùng Sau hình thành ống sinh tinh, tinh trùng tách khỏi tế bào Sertoli lớp biểu mô ống sinh tinh để di chuyển vào lòng ống sinh tinh Lúc tinh trùng có hình dạng đặc trưng chưa có khả di động Tinh trùng từ ống sinh tinh vào đến mào tinh chủ yếu tác động luồng dịch di chuyển phần nhung mao Trước xuất tinh, tinh trùng trưởng thành tập trung vùng đuôi mào tinh Nếu không xuất tinh kéo dài, tinh trùng già thối hóa tiêu đi, đồng thời tinh trùng tiếp tục sinh đến mào tinh Bình thường mào tinh tồn lúc nhiều hệ tinh trùng khác Ngay trước phóng tinh, tinh trùng trưởng thành từ mào tinh di chuyển vào ống dẫn tinh, ống phóng tinh niệu đạo để ngồi Trên đường tinh trùng hòa với dịch tiết từ tuyến phụ để tạo thành tinh dịch: túi tinh, tiền liệt tuyến, tuyến niệu đạo… Sự co thắt ống dẫn tinh, tuyến phụ, phối hợp với co thắt hệ xung quanh tạo thành áp lực mạnh lúc phóng tinh, làm tinh dịch bị bắn theo đường niệu đạo Tinh dịch phóng vào âm đạo, gần lỗ ngồi cổ tử cung pH tinh dịch vào khoảng 7,2 - 7,8 Trong pH âm đạo thường < Do đó, sau 10 phóng tinh, tinh dịch đơng, vón cục, hình thành fibrin, tạo thành vỏ bọc để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid âm đạo giữ tinh trùng vị trí gần cổ tử cung, tránh chảy ngược ngồi Mơi trường âm đạo sau bị kiềm hóa khả đệm tinh dịch Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động fibrinolysin, giải phóng tinh trùng [12] Sự di chuyển tinh trùng buồng tử cung hỗ trợ nhiều yếu tố:    Sự co thắt trơn tử cung Dịch lòng tử cung Các nếp gấp niêm mạc tử cung 1.1.6 Sự thụ tinh Khoảng vài trăm tinh trùng đến 1/3 ngồi vòi trứng để thụ tinh với noãn Hyaluronidase tinh trùng tiết men khác vòi trứng làm tan rã lớp tế bào bao quanh trứng Nhiều tinh trùng với độ xuyên phá cao tạo “đường hầm” đến trứng Một số tinh trùng sau tiếp xúc với màng suốt (zona pelucida) bao quanh trứng Khi tinh trùng tiếp xúc với thụ thể bề mặt màng suốt, phản ứng cực đầu (acrosome reaction) xảy ra, men bên cực đầu tinh trùng phóng thích Các men với tác động xuyên phá tinh trùng giúp tinh trùng xuyên thủng lớp màng zona, vào khoang quanh noãn chui vào bên noãn Sự xâm nhập tinh trùng vào trứng kích thích hàng loạt phản ứng sinh học từ noãn Noãn tiết vào khoang quanh noãn chất làm thay đổi cấu trúc bên mặt màng suốt, ngăn cản xâm nhập tinh trùng khác Nỗn tiếp tục hồn tất q trình giảm phân II, hình thành thể cực thứ Đến thời điểm nhiễm sắc thể noãn n nhiễm sắc thể c) Bản hợp pháp văn bằng, chứng người trực tiếp thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (công nhận chứng nhận, chứng cán thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm đào tạo nước ngoài, sở đủ tiêu chuẩn, tổ chức đào tạo điều kiện Việt Nam trở lên); d) Bản xác nhận cán trực tiếp thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm thực 20 chu kỳ điều trị vô sinh kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm; đ) Bản hợp pháp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh chứng hành nghề người thực thụ tinh ống nghiệm Hồ sơ lập thành 01 (một) gửi trực tiếp gửi qua đường bưu điện Bộ Y tế Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Bộ Y tế phải xem xét hồ sơ Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, Bộ Y tế phải có văn thông báo, nêu rõ lý tới sở đề nghị thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm để hoàn chỉnh hồ sơ Trường hợp hồ sơ hợp lệ, thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Bộ Y tế phải thành lập đoàn thẩm định tiến hành thẩm định sở đề nghị công nhận thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm theo quy định Điều 10 Nghị định Điều 10 Thẩm định định công nhận sở khám bệnh, chữa bệnh thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Đoàn thẩm định Bộ trưởng Bộ Y tế định thành lập Việc thẩm định thực sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đề nghị công nhận nội dung sau đây: a) Kiểm tra kỹ thực hành, văn bằng, chứng chỉ, trình độ chun mơn nhân viên đơn nguyên thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm phòng chun mơn khác có liên quan đến việc thực kỹ thuật này; b) Kiểm tra sở vật chất, trang thiết bị nhân theo quy định Khoản Điều Nghị định Lập biên thẩm định theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày kết thúc thẩm định, Trưởng Đồn thẩm định phải trình Bộ trưởng Bộ Y tế Biên thẩm định dự thảo định công nhận sở thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận Biên thẩm định dự thảo định, Bộ trưởng Bộ Y tế phải định công nhận sở khám bệnh chữa bệnh thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm; Trường hợp không công nhận phải trả lời văn nêu rõ lý Chương IV THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Điều 11 Hồ sơ đề nghị thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Cặp vợ chồng vô sinh phụ nữ độc thân gửi hồ sơ đề nghị thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm đến sở khám bệnh, chữa bệnh thực kỹ thuật này, gồm: a) Đơn đề nghị thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định b) Hồ sơ khám xác định vô sinh phụ nữ độc thân cặp vợ chồng đứng tên đơn đề nghị thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định Khoản Điều này, sở khám bệnh, chữa bệnh thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm phải có kế hoạch điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh phụ nữ độc thân Trường hợp thực kỹ thuật khơng thể có kế hoạch điều trị phải trả lời văn bản, đồng thời nêu rõ lý Điều 12 Quy trình thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm thực theo Quy trình thụ tinh ống nghiệm Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Chương V ĐIỀU KIỆN MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO Điều 13 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phép thực kỹ thuật mang thai hộ mục đích nhân đạo Điều kiện sở khám bệnh, chữa bệnh phép thực kỹ thuật mang thai hộ mục đích nhân đạo: a) Có 01 (một) năm kinh nghiệm thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm tổng số chu kỳ thụ tinh ống nghiệm năm tối thiểu 300 ca; b) Chưa vi phạm pháp luật lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh liên quan đến thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm; c) Đáp ứng nhu cầu bảo đảm thuận lợi cho người dân Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện thực kỹ thuật mang thai hộ mục đích nhân đạo: a) Bệnh viện Phụ sản trung ương; b) Bệnh viện Đa khoa trung ương Huế; c) Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh Sau 01 (một) năm triển khai thực Nghị định này, điều kiện quy định Khoản Điều giao Bộ trưởng Bộ Y tế định bổ sung sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế công nhận thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm phép thực kỹ thuật mang thai hộ mục đích nhân đạo 03 Bệnh viện quy định Khoản Điều Điều 14 Hồ sơ đề nghị thực kỹ thuật mang thai hộ mục đích nhân đạo Cặp vợ chồng vô sinh gửi hồ sơ đề nghị thực kỹ thuật mang thai hộ mục đích nhân đạo đến sở khám bệnh, chữa bệnh phép thực kỹ thuật này, gồm: a) Đơn đề nghị thực kỹ thuật mang thai hộ theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định này; b) Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ mục đích nhân đạo theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Nghị định này; c) Bản cam đoan người đồng ý mang thai hộ chưa mang thai hộ lần nào; d) Bản xác nhận tình trạng chưa có chung vợ chồng Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú vợ chồng nhờ mang thai hộ xác nhận; đ) Bản xác nhận sở khám bệnh, chữa bệnh thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm việc người vợ có bệnh lý, mang thai có nhiều nguy ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người mẹ, thai nhi người mẹ mang thai sinh áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; e) Bản xác nhận sở khám bệnh, chữa bệnh thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm người mang thai hộ khả mang thai, đáp ứng quy định người nhận phôi theo quy định Khoản Điều Nghị định sinh con; g) Bản xác nhận Ủy ban nhân dân cấp xã người mang thai hộ, người nhờ mang thai hộ tự chứng minh mối quan hệ thân thích hàng sở giấy tờ hộ tịch có liên quan chịu trách nhiệm trước pháp luật tính xác thực giấy tờ này; h) Bản xác nhận chồng người mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng) việc đồng ý cho mang thai hộ i) Bản xác nhận nội dung tư vấn y tế bác sỹ sản khoa; k) Bản xác nhận nội dung tư vấn tâm lý người có trình độ đại học chun khoa tâm lý trở lên; l) Bản xác nhận nội dung tư vấn pháp luật luật sư luật gia người trợ giúp pháp lý; m) Bản thỏa thuận mang thai hộ mục đích nhân đạo vợ chồng nhờ mang thai hộ bên mang thai hộ theo quy định Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định Khoản Điều này, sở cho phép thực kỹ thuật mang thai hộ phải có kế hoạch điều trị để thực kỹ thuật mang thai hộ Trường hợp thực kỹ thuật phải trả lời văn bản, đồng thời nêu rõ lý Điều 15 Nội dung tư vấn y tế Cặp vợ chồng nhờ mang thai hộ cần tư vấn nội dung sau đây: a) Các phương án khác việc mang thai hộ xin ni; b) Q trình thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm mang thai hộ; c) Các khó khăn thực mang thai hộ; d) Tỷ lệ thành cơng kỹ thuật thấp dự trữ buồng trứng người vợ thấp người vợ 35 tuổi; đ) Chi phí điều trị cao; e) Khả đa thai; g) Khả em bé bị dị tật phải bỏ thai; h) Các nội dung khác có liên quan Người mang thai hộ cần tư vấn nội dung sau đây: a) Các nguy cơ, tai biến xảy mang thai sảy thai, thai tử cung, băng huyết sau sinh tai biến khác; b) Khả phải mổ lấy thai; c) Khả đa thai; d) Khả em bé bị dị tật phải bỏ thai; đ) Các nội dung khác có liên quan Điều 16 Nội dung tư vấn pháp lý Xác định cha mẹ trường hợp mang thai hộ mục đích nhân đạo theo quy định Điều 94 Luật Hôn nhân gia đình Quyền, nghĩa vụ người mang thai hộ mục đích nhân đạo theo quy định Điều 97 Luật Hơn nhân gia đình Quyền, nghĩa vụ bên nhờ mang thai hộ mục đích nhân đạo theo quy định Điều 98 Luật Hơn nhân gia đình Các nội dung khác có liên quan Điều 17 Nội dung tư vấn tâm lý Cặp vợ chồng nhờ mang thai hộ cần tư vấn nội dung sau đây: a) Các vấn đề tâm lý trước mắt lâu dài việc nhờ mang thai hộ, người thân thân đứa trẻ sau này; b) Người mang thai hộ có ý định muốn giữ đứa bé sau sinh; c) Hành vi, thói quen người mang thai hộ ảnh hưởng đến sức khỏe đứa trẻ; d) Tâm lý, tình cảm nhờ người mang thai sinh con; đ) Thất bại tốn với đợt điều trị mang thai hộ gây tâm lý căng thẳng, mệt mỏi; e) Các nội dung khác có liên quan Người mang thai hộ cần tư vấn nội dung sau đây: a) Tâm lý, tình cảm người gia đình, bạn bè thời gian mang thai hộ; b) Tâm lý trách nhiệm cặp vợ chồng nhờ mang thai hộ để sảy thai; c) Tác động tâm lý ruột mình; d) Cảm giác mát, mặc cảm sau trao lại cho cặp vợ chồng nhờ mang thai; đ) Chỉ thực mang thai hộ động lực mong muốn giúp đỡ cho cặp vợ chồng nhờ mang thai, không mục đích lợi nhuận; e) Các nội dung khác có liên quan Điều 18 Trách nhiệm tư vấn y tế, pháp lý, tâm lý Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phép thực kỹ thuật mang thai hộ phải tổ chức tư vấn y tế, pháp lý, tâm lý cho vợ chồng nhờ mang thai hộ người mang thai hộ Trường hợp vợ chồng nhờ mang thai hộ người mang thai hộ có Bản xác nhận sau sở khám bệnh, chữa bệnh thực kỹ thuật mang thai hộ tổ chức tư vấn lĩnh vực có Bản xác nhận: a) Bản xác nhận nội dung tư vấn y tế bác sỹ làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế công nhận thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm; b) Bản xác nhận nội dung tư vấn tâm lý người có thẩm quyền, trách nhiệm tư vấn tâm lý làm việc sở cấp giấy phép hoạt động có phạm vi hoạt động chuyên môn tư vấn tâm lý; c) Bản xác nhận nội dung tư vấn pháp lý người có thẩm quyền, trách nhiệm tư vấn pháp lý làm việc tổ chức có tư cách pháp nhân trợ giúp pháp lý, tư vấn pháp luật Người tư vấn y tế phải bác sỹ chuyên khoa sản tư vấn đầy đủ nội dung theo quy định Điều 15 Nghị định Người tư vấn pháp lý phải có trình độ cử nhân luật trở lên tư vấn đầy đủ nội dung theo quy định Điều 16 Nghị định Người tư vấn tâm lý phải có trình độ đại học chun khoa tâm lý trở lên tư vấn đầy đủ nội dung theo quy định Điều 17 Nghị định Người tư vấn y tế pháp lý tâm lý phải ký, ghi rõ họ tên, chức danh, địa nơi làm việc ngày tư vấn vào xác nhận nội dung tư vấn chịu trách nhiệm trước pháp luật việc xác nhận Điều 19 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh phép thực kỹ thuật mang thai hộ Xem xét, kiểm tra tính pháp lý hồ sơ đề nghị sở khám bệnh, chữa bệnh thực kỹ thuật mang thai hộ Trường hợp cần thiết kiểm tra chính, u cầu bổ sung giấy tờ khác có liên quan, vấn trực tiếp đề nghị quan công an hỗ trợ Chịu trách nhiệm tính pháp lý hồ sơ chuyên môn, kỹ thuật sở thực Chương VI LƯU GIỮ TINH TRÙNG, LƯU GIỮ NỖN, LƯU GIỮ PHƠI Điều 20 Lưu giữ tinh trùng, lưu giữ nỗn, lưu giữ phơi Việc lưu giữ tinh trùng, lưu giữ noãn, lưu giữ phôi thực sở khám bệnh, chữa bệnh thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm để lưu giữ, bảo quản tinh trùng, nỗn, phơi phục vụ cho việc thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Người gửi tinh trùng, gửi nỗn, gửi phơi phải trả chi phí lưu giữ, bảo quản thông qua hợp đồng dân với sở lưu giữ tinh trùng, nỗn, phơi, trừ trường hợp tinh trùng, nỗn, phơi hiến Trường hợp người gửi khơng đóng phí lưu giữ, bảo quản thời hạn 06 (sáu) tháng, sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền hủy tinh trùng nỗn phơi gửi Điều 21 Gửi tinh trùng, gửi nỗn, gửi phơi Việc gửi tinh trùng, gửi nỗn, gửi phôi thực trường hợp sau đây: a) Người chồng người vợ cặp vợ chồng điều trị vơ sinh; b) Người có nguyện vọng muốn lưu giữ cá nhân; c) Người tình nguyện hiến tinh trùng, hiến nỗn, hiến phơi; d) Cặp vợ chồng vô sinh phụ nữ độc thân lưu giữ phơi dư sau thụ tinh ống nghiệm thành công Trường hợp người gửi tinh trùng, gửi nỗn, gửi phơi bị chết mà sở lưu giữ tinh trùng, nỗn, phơi nhận thơng báo kèm theo giấy khai tử hợp pháp từ phía gia đình người gửi, phải hủy số tinh trùng, nỗn, phơi người đó, trừ trường hợp vợ chồng người có đơn đề nghị lưu giữ trì đóng phí lưu giữ, bảo quản Trường hợp người gửi tinh trùng, gửi nỗn, gửi phơi ly hôn: a) Trường hợp người gửi đề nghị hủy tinh trùng, nỗn phải hủy tinh trùng, nỗn người đó; b) Trường hợp đề nghị hủy phơi phải có đồng ý văn hai vợ chồng; muốn tiếp tục lưu giữ phải có đơn đề nghị lưu giữ trì đóng phí lưu giữ, bảo quản Người vợ người chồng sử dụng tinh trùng, nỗn, phơi thuộc trường hợp quy định Khoản 2, Điểm b Khoản Điều làm phát sinh quan hệ ngồi quan hệ nhân gia đình thực theo quy định pháp luật hôn nhân gia đình pháp luật dân Người gửi tinh trùng, gửi nỗn, gửi phơi sau muốn hiến tặng sở lưu giữ tinh trùng, nỗn, phơi cho người khác sở lưu giữ phải sử dụng biện pháp mã hóa thơng tin người cho Trường hợp hiến tặng cho mục đích nghiên cứu khoa học khơng cần phải mã hóa thơng tin Chương VII THƠNG TIN, BÁO CÁO Điều 22 Thơng tin chế độ báo cáo Bộ Y tế có trách nhiệm cập nhật danh sách sở Bộ Y tế công nhận đủ điều kiện thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm, thực kỹ thuật mang thai hộ; tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật kết xử lý vi phạm pháp luật thụ tinh ống nghiệm mang thai hộ Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế Định kỳ vào ngày 30 tháng 31 tháng 12 năm, sở Bộ Y tế công nhận đủ điều kiện thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm, thực kỹ thuật mang thai hộ có trách nhiệm gửi báo cáo tình hình thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm mang thai hộ Bộ Y tế theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định Điều 23 Lưu giữ, chia sẻ thông tin người cho nhận tinh trùng; cho nhận noãn; cho nhận phôi Việc cho, nhận, lưu giữ tinh trùng, nỗn, phơi phải mã hóa nhập vào hệ sở liệu chung, sử dụng toàn quốc, bảo đảm chế chia sẻ thông tin Bộ Y tế sở thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm; bảo đảm việc cho, nhận tinh trùng, nỗn, phơi thực theo quy định pháp luật Bộ trưởng Bộ Y tế có trách nhiệm triển khai thực quy định Khoản Điều Chương VIII ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 24 Hiệu lực thi hành Nghị định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15 tháng năm 2015 Bãi bỏ Nghị định số 12/2003/NĐ-CP ngày 12 tháng 02 năm 2003 Chính phủ sinh theo phương pháp khoa học kể từ ngày Nghị định có hiệu lực Điều 25 Điều khoản chuyển tiếp Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế công nhận thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm tiếp tục hoạt động làm thủ tục công nhận lại theo quy định Nghị định Điều 26 Trách nhiệm thi hành Bộ trưởng Bộ Y tế có trách nhiệm hướng dẫn thi hành Khoản Điều 3, Khoản Điều Khoản Điều 23 Nghị định Các Bộ trưởng, Thủ trưởng quan ngang Bộ, Thủ trưởng quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./ LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại Học Y Hà Nội, tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bán giám đốc, cán nhân viên Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Đã tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với tất lòng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Xuân Hợi Người thầy mẫu mực, giản dị hết lòng dạy dỗ, bảo cho tơi nhiều ý kiến quý báu, trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn dạy dỗ tơi q trình học tập đóng góp ý nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn hồn thiện Tơi vơ biết ơn thầy , cô, bạn bè , đồng nghiệp động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn tới , Bố Mẹ người thân gia đình động viên, giúp đỡ tơi tháng ngày qua Hà nội, Ngày 27 tháng 10 năm 2016 Tác giả luận văn Hồng Đình Chính LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Đình Chính, lớp cao học 23, chuyên ngành Sản phụ khoa khóa 2014-2016, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Xn Hợi Cơng trình nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 27 tháng 10 năm 2016 Người viết cam đoan Hoàng Đình Chính CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối lượng thể) E2 : Estradiol FSH : Follicle Stimulating Hormone GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone GnRHa : GnRH agonist (đồng vận) GnRHant : GnRH antagonist (đối vận) hCG : human Chorionic Gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection IU : International unit- Đơn vị quốc tế IVF : In - Vitro - Fertilization KTBT : Kích thích buồng trứng LH : Luteinizing Hormone NMTC : Niêm mạc tử cung NXB : Nhà xuất PTTK : Phẫu thuật tiểu khung QKBT : Quá kích buồng trứng TTTON : Thụ tinh ống nghiệm TTTON-MTH : Thụ tinh ống nghiệm – mang thai hộ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ SINH SẢN 1.1.1 Vùng đồi 1.1.2 Tuyến yên .4 1.1.3 Buồng trứng 1.1.4 Sự hình thành phát triĨn cđa no·n bµo 1.1.5 Cấu tạo di chuyển tinh trùng 1.1.6 Sự thụ tinh 10 1.2 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 11 1.2.1 Định nghĩa kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm .11 1.3 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ 12 1.3.1 Định nghĩa tổng quan thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ việt nam giới 12 1.3.2 Chỉ định thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ .15 1.3.3 Quy trình thụ tinh ống nghiệp – mang thai hộ 17 1.3.4 Các thuốc sử dụng thụ tinh ống nghiệp – mang thai hộ 17 1.3.5 Các phác đồ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệp – mang thai hộ .20 1.3.6 Chuẩn bị niêm mạc tử cung người mang thai hộ 27 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .34 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 34 2.2.4 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu .35 2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .38 2.4 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 38 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 MÔ TẢ CHỈ ĐỊNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA 39 3.1.1 Chỉ định mang thai hộ 39 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cặp vợ chồng người mang thai hộ 40 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người mang thai hộ 45 3.2 KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM MANG THAI HỘ 47 3.2.1 Kết kích thích buồng trứng người nhờ mang thai hộ 47 3.2.2 Kết thụ tinh 49 3.2.3 Kết chu kỳ thụ tinh ống nghiệm -mang thai hộ 50 3.2.4 Kết chuẩn bị niêm mạc tử cung người mang thai hộ 51 3.2.5 Kết thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ .52 3.2.6 Phân tích số yếu tố liên quan đến kết có thai lâm sàng 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ 57 4.1.1 Bàn luận định thụ tinh ống nghiệm – mang thai hộ 57 4.1.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cặp vợ chồng người nhờ mang thai hộ 62 4.1.3 Bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người mang thai hộ 66 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH TRONG ỒNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ 67 4.2.1 Bàn luận kết kích thích buồng trứng người nhờ mang thai hộ .67 4.2.2 Bàn luận kết chuẩn bị niêm mạc tử cung người mang thai hộ .71 4.2.3 Bàn luận kết thụ tinh ống nghiệm- mang thai hộ 71 4.2.4 Bàn luận phân tích số yếu tố liên quan đến kết có thai lâm sàng 77 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 4.1 Phân loại hội chứng QKBT 26 Chỉ số tinh dịch đồ theo WHO 2010 36 Chỉ định mang thai hộ 39 Đặc điểm tuổi, BMI người nhờ mang thai hộ .40 Đặc điểm xét nghiệm nội tiết dự trữ buồng trứng người nhờ mang thai hộ 42 Tuổi chồng người nhờ mang thai hộ 43 Đặc điểm tinh dịch đồ chồng người nhờ mang thai hộ .44 Đặc điểm tuổi BMI người mang thai hộ 45 Đặc điểm kích thích buồng trứng người nhờ mang thai hộ 47 Kết kích thích buồng trứng người nhờ mang thai hộ .48 Kết thụ tinh 49 Kết chu kỳ thụ tinh ống nghiệm- mang thai hộ .50 Đặc điểm chuẩn bị niêm mạc tử cung 51 Số ngày đặt progesteron trước chuyển phôi .51 Kết chuẩn bị niêm mạc tử cung người mang thai hộ .52 Kết có thai chu kỳ thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ .52 Tình trạng thai nghén người mang thai hộ 53 Phân tích liên quan tuổi người nhờ với kết có thai lâm sàng 54 Phân tích ảnh hưởng độ dày NMTC đến kết có thai lâm sàng 55 Phân tích ảnh hưởng số phơi chuyển đến kết có thai lâm sàng 55 Mối liên quân chất lượng phơi chuyển với tỷ lệ có thai lâm sàng 56 Mối liên quan định mang thai hộ có thai lâm sàng 56 Thống kê mang thai hộ theo hội kỹ thuật HTSS Hoa kỳ, 2004-2008 74 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm thời gian vô sinh .41 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân loại vô sinh người nhờ mang thai hộ .41 Biểu đồ 3.3 Tình trạng nhân người mang thai hộ .45 Biểu đồ 3.4 Tiền sử sản khoa người mang thai hộ .46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Trục đồi - Tuyến yên - Buồng trứng .5 Hình 1.2 Sự phát triển nang nỗn Hình 1.3 Thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ 12 Hình 1.4 Sơ đồ phác đồ dài .21 Hình 1.5 Sơ đồ phác đồ ngắn 22 Hình 1.6 Sơ đồ phác đồ GnRH antagonist 23 5,8,12,21-23,41,45,46 1-4,6-7,9-11,13-20,24-40,42-44,47- ... thụ tinh ống nghiệm – mang thai hộ Do vậy, để đánh giá bước đầu hiệu kỹ thuật thực nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết thực thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ mục đích nhân đạo trung tâm hỗ trợ sinh. .. sinh sản quốc gia với mục tiêu sau: Mô tả định, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm- mang thai hộ trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia Nhận xét kết thụ tinh ống nghiệm - mang. .. 1.3.1 Định nghĩa tổng quan thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ việt nam giới 1.3.1.1 Định nghĩa thụ tinh ống nghiệm - mang thai hộ Thụ tinh ống nghiệm mang thai hộ (IVF - surrogacy): chọc hút noãn