BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH THẬN TẮC NGHẼN KHÔNG DO SỎI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN- TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chủ nhiệm đề tài : Ths.BS Nguyễn Thị An Thủy Đơn vị thực : Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH THẬN TẮC NGHẼN KHÔNG DO SỎI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN- TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chủ nhiệm đề tài : Ths.BS Nguyễn Thị An Thủy Cán tham gia : ĐD Nguyễn Thu Thủy Đơn vị thực : Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BQ-NQ : Bàng quang- niệu quản BT-NQ : Bể thận- niệu quản CA- 125 : Cancer antigen 125 CA 15-3 : Cancer antigen 15-3 CEA : Carcinoembryonic antigen CK : Creatinin kinase CLVT : Cắt lớp vi tính ĐBT : Đài- bể thận f-PSA : Free prostate specific antigen HA : Huyết Áp HC : Hồng cầu HDL- C : High density lipoprotein- cholesterol HST : Huyết sắc tố LDL- C : Low density lipoprotein- cholesterol MRI : Magnetic resonance imaging NN : Nguyên nhân PTH : Parathyroid hormone t- PSA : Total prostate specific antigen THA : Tăng huyết áp TM : Tumor marker TPTNT : Tổng phân tích nước tiểu VTBT : Viêm thận bể thận XQ : X- quang αFP : Alpha feto protein MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Đường tiết niệu đường dẫn nước tiểu ống góp đổ vào đài bể thận, xuống niệu quản, tận lỗ niệu quản đổ vào bàng quang Bệnh thận tắc nghẽn (thận ứ nước) bệnh thường gặp phổ biến Bệnh thận tắc nghẽn thường sỏi tiết niệu nguyên nhân khác không sỏi như: Dị tật bẩm sinh, ung thư di đến niệu quản, phì đại tiền liệt tuyến, u ngồi niệu quản chèn ép, xơ hóa sau phúc mạc, luồng trào ngược BQ-NQ… Theo Thomas H.Waid có 3,5% số người trưởng thành bị giãn đài bể thận với tỷ lệ 1:1 nam nữ, 2% trẻ em bị thận tắc nghẽn chủ yếu dị tật bẩm sinh đường tiết niệu tìm thấy khám nghiệm tử thi [1] Sau 60 tuổi, thận tắc nghẽn gặp nhiều hơn, nam chủ yếu phì đại tiền liệt tuyến, ung thư tiền liệt tuyến, nữ chủ yếu ung thư di từ vùng khác đến ung thư vùng chậu, xơ hóa sau phúc mạc [1] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận tắc nghẽn khoảng 380 tổng số 100000 bệnh nhân đến khám [1] Hậu thận tắc nghẽn dẫn đến hoại tử ống thận, teo nhu mơ thận, xơ hóa cầu thận dẫn đến suy thận cấp Dù tắc nghẽn cấp tính hay mạn tính bệnh dẫn đến biến đổi sinh lý giải phẫu thận đường tiết niệu Nếu không phát điều trị kịp thời bệnh tiến triển thành suy thận mạn không hồi phục Ở Việt Nam, bệnh nhân thận tắc nghẽn không sỏi gặp nhiều thực hành lâm sàng song chưa có nghiên cứu cụ thể tỷ lệ nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu dẫn đến ứ nước, giãn đài bể thận không sỏi quần thể Vì để góp phần vào việc chẩn đốn điều trị bệnh tốt chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tìm hiểu nguyên nhân bệnh thận tắc nghẽn không sỏi bệnh nhân điều trị nội trú khoa Thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tìm hiểu ngun nhân bệnh thận tắc nghẽn khơng sỏi Đối chiếu nguyên nhân tắc nghẽn với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng khác CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương giải phẫu sinh lý 1.1.1 Mô phôi 1.1.1.1 Sơ lược phôi thai [2] [3] Nguồn gốc phôi thai thận từ thai giữa, nằm hai bên phơi, dọc theo khúc ngun thủy Sự hình thành phát triển thận phôi thai người - tóm tắt làm giai đoạn: Tiền thận: Mầm tiền thận xuất phần cổ bào thai vào tuần thứ ba sơ khai, khơng có chức năng, phần phễu tiêu biến nhanh vào ngày thứ - lại ống tiền thận (ống wolff) Trung thận: Mầm trung thận xuất vùng ngực từ ngày thứ 24, bắt đầu thoái triển vào tuần thứ 11 * Ở thai nam: Ống Muller thoái triển, ống Wolff mầm sinh dục phát triển thành quan sinh dục nam * Ở thai nữ: Ống Wolff thối triển (di tích ống Gartner), ống Muller - mầm sinh dục phát triển thành quan sinh dục nữ Hậu thận: Mầm hậu thận xuất đáy chậu từ ngày 36 đến tuần thứ 35-36 giai đoạn thai 1.1.1.2 Giả thiết phôi thai học hình thành số dị tật bẩm sinh [4] [5] [6] [7] * Hẹp khúc nối BT-NQ: Giả thiết Buzelin J M ngừng phát triển sợi dọc, sợi vòng phát triển bình thường có tác dụng thắt Giả thiết Murakuno: Sự "thoái triển sợi thần kinh, tăng collagen khoang ngoại bào" phá vỡ cầu nối sợi dẫn đến rối loạn nhu động khúc nối * Niệu quản phình to nguyên phát: 10 Caulk (1923) cho bệnh thần kinh niệu quản Swenson (1948) nhận thấy giảm đáng kể khơng có tế bào hạch phó giao cảm đoạn niệu quản cắm vào bàng quang * Thận niệu quản đơi: Hình thái thận niệu quản đơi hồn toàn: Theo Chawalla (1927) tồn hai mầm niệu quản hướng tới mầm thận nhất, niệu quản tạo thành đài trên, niệu quản sinh đài dưới, niệu quản đổ vào bàng quang thấp hơn, so với niệu quản (quy luật Weigert- Meyer) Hình thái thận niệu quản đơi khơng hồn tồn: Chỉ có mầm niệu quản phân chia sớm trước tới mầm thận * Ngoài có số bệnh lý khác với dị tật đường tiết niệu như: Hiện tượng trào ngược BQ-NQ Niệu quản sau tĩnh mạch chủ Túi giãn niệu quản bàng quang 1.1.2 Đại cương giải phẫu 1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu thận [8] Thận tạng nằm sau phúc mạc Thận có màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt nên có mặt trước sau, bờ và cực Bờ lõm rốn thận (hilum of kidney), nơi có mạch thận vào khỏi thận, nơi bể thận thoát để liên tiếp với niệu quản Mỗi thận có kích thước: Dài 11cm, rộng 6cm, dày 3cm Trọng lượng trung bình 150gram nam 135gram nữ Bổ dọc thận theo mặt cắt đứng thấy phần rỗng xoang thận có bó mạch, thần kinh, niệu quản qua, phần đặc xung quanh nhu mơ chứa vỏ thận tủy thận Phần vỏ thận chứa chủ yếu cuộn mao quản cầu thận Phần tủy thận chứa chủ yếu hệ thống ống thận bao gồm: Ống lượn xa, ống lượn gần, quai Henle ống góp Các ống góp nhỏ đổ vào ống góp chung để dẫn nước tiểu đài thận, bể thận, niệu quản đổ xuống bàng quang thải 60 nước gặp 49,3% tỷ lệ bệnh nhân có hồng cầu niệu dương tính[43] Kết chúng tơi cao khác biệt đối tượng nghiên cứu tác giả Nghiêm Tam Dương 4.3.5.2 Bạch cầu niệu Bạch cầu niệu dương tính thường gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Theo L.R.I Baker cộng thận tắc nghẽn kèm với nhiễm khuẩn đe dọa chức thận nhiều khơng có nhiễm khuẩn [46] Như xét nghiệm bạch cầu niệu có giá trị tiên lượng điều trị Trong kết nghiên cứu (bảng 3.11), tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu niệu dương tính chiếm 66% Trong nhóm có tiền sử ung thư chiếm 39,4%, nhóm trào ngược BQ-NQ chiếm 36,4% nhóm khác chiếm 24,2% Giá trị p>0.05 (p=0,835) chứng tỏ thay đổi bạch cầu niệu nhóm nguyên nhân tắc nghẽn khơng có ý nghĩa thống kê Tương tự với tác giả Nghiêm Tam Dương nghiên cứu 57 trường hợp thận tắc nghẽn, tỷ lệ bạch cầu niệu dương tính chiếm 66,7% [43] So với tác giả kết chúng tơi khơng có nhiều khác biệt 4.3.5.3 Protein niệu Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân, nhận thấy tỷ lệ protein niệu dương tính chiếm 42% (bảng 3.11) Trong protein niệu dương tính nhóm trào ngược BQ-NQ chiếm 38,1%, nhóm bệnh nhân có tiền sử ung thư chiếm 33,3%, nhóm khác chiếm 24,2% Khác biệt thay đổi protein niệu dương tính nhóm ngun nhân tắc nghẽn khơng có ý nghĩa thống kê p=0,369.Theo tác giả Nguyễn Thị Bích Ngọc nghiên cứu 14 bệnh nhân trào ngược BQ-NQ nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu dương tính chiếm 85,71% [40] Có khác biệt đối tượng nghiên cứu chúng tơi ngồi giãn đài bể thận trào ngược BQ-NQ có ngun nhân khác Xuất tình trạng protein niệu dương tính tổn thương thận 61 kẽ, hậu tình trạng ứ nước thận protein niệu xuất sau nhiều năm tổn thương thận bị trào ngược BQ- NQ [47] 4.3.6 Siêu âm Kết từ biểu đồ 3.7 nhận thấy 50 bệnh nhân nghiên cứu siêu âm phát giãn ĐBT thận độ chiếm 32% số BN, giãn ĐBT độ chiếm 24%, độ chiếm 30% độ chiếm 14% số BN Thống kê tác giả Nghiêm Tam Dương siêu âm hệ tiết niệu cho 58 bệnh nhân thận ứ nước cho kết giãn ĐBT độ chiếm 6%, độ chiếm 41%, độ chiếm 39,7% độ chiếm 10,3% [43] Cùng với Chhith Chhouy nghiên cứu 157 bệnh nhân thận ứ nước tắc nghẽn đường tiết niệu có 15,87% giãn ĐBT độ 1, độ chiếm 29,1%, độ chiếm 38,09%, độ chiếm (16,93%)[38] Kết có khác biệt so với kết nghiên cứu tác giả Nghiêm Tam Dương Chhith Chhouy thống kê nguyên nhân tắc nghẽn đối tượng tắc nghẽn đường tiết niệu sỏi Từ bảng 3.12 cho thấy nhóm đối tượng có tiền sử ung thư giãn đài bể thận độ hay gặp (chiếm 58,3%), nhóm trào ngược bàng quang niệu quản nhóm khác giãn độ hay gặp 43,8% 31,2% Sự khác biệt độ giãn nhóm nguyên nhân tắc nghẽn khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Qua kết nghiên cứu thấy giá trị siêu âm phát thận tắc nghẽn cao, kèm theo giá thành rẻ, khơng độc hại, thủ thuật khơng xâm nhập Vì siêu âm coi phương pháp chẩn đốn hình ảnh định thận tắc nghẽn 4.3.7 Chụp cộng hưởng từ dựng hình hệ tiết niệu Chụp cộng hưởng từ dựng hình hệ tiết niệu cho biết ngun nhân vị trí tắc nghẽn Do giá thành cao nên khơng phải bệnh nhân đối tượng nghiên cứu định chụp Kết từ bảng 62 3.13 cho thấy 50 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 32 bệnh nhân chụp cộng hưởng dựng hình hệ tiết niệu Trong số 32 bệnh nhân chụp tỷ lệ bệnh nhân tìm thấy nguyên nhân tắc nghẽn chiếm 78,1% tỷ lệ bệnh nhân khơng tìm thấy ngun nhân tắc nghẽn phim chụp chiếm 21,9% Trong số bệnh nhân tìm thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn tỷ lệ phát thấy u thứ phát ung thư di niệu quản chiếm 68% đến nhóm trào ngược nhóm nguyên nhân khác chiếm 16% Giá trị p= 0,478 (>0,05) chứng tỏ khác biệt chụp MRI việc tìm thấy nguyên nhân tắc nghẽn ba nhóm nguyên nhân khơng có ý nghĩa thống kê Có nghĩa chụp MRI dựng hình hệ tiết niệu BN bệnh thận tắc nghẽn khơng sỏi có giá trị cao giúp tìm nguyên nhân tắc nghẽn dù ung thư di hay trào ngược BQ- NQ hay nhiều nguyên nhân khác Như vậy, thấy vai trò quan trọng MRI việc phát ngun nhân tắc nghẽn để có hướng xử trí điều trị kịp thời đồng thời tiên lượng tốt bệnh nhân 4.3.8 Thay đổi marker ung thư Trong nhóm bệnh nhân có tiền sử ung thư loại ung thư hay gặp ung thư đại tràng, ung thư dày ung thư cổ tử cung Phần lớn bệnh nhân có tiền sử ung thư trước Các marker ung thư chủ yếu có giá trị tiên lượng giá trị để chẩn đoán bệnh ung thư Với ung thư đại tràng nhận thấy marker CA 19-9, CA-724, Cyfra- 211 tăng gặp nhiều (n =2) sau đến CA 15-3 CA-125 (n=1) Các marker có giá trị bình thường CEA (n=2) đến CA 15-3, CA-125, αFB, tPSA, fPSA (n=1) (biểu đồ 3.8) Với ung thư dày marker tăng Cyfra -211 (n=2) tiếp đến CA 19-9 CA-125 (n=1) Các marker có giá trị bình thường CEA CA-724 (n=3) đến CA-199 αFB (n=2) cuối CA 15-3, t-PSA, fPSA (n=1) (biểu đồ 3.9) 63 Còn nhóm ung thư cổ tử cung marker tăng chủ yếu nhóm tắc nghẽn k cổ tử cung di CA 15-3 (n=1) Cyfra-211 (n=1) Các marker có giá trị bình thường CA-125 ( n=2), CA 19-9, CA-724, αFB (n=1) (biểu đồ 3.10) Hầu marker ung thư có biến đổi nhóm bệnh ung thư hay gặp Các marker tăng không đặc hiệu cho loại ung thư marker khơng có giá trị nhiều điều trị tiên lượng Sự thay đổi marker ung thư nghiên cứu chúng tơi khơng đặc hiệu số lượng BN nghiên cứu nên số thống kê khơng nhiều Hơn nữa, nhiều BN nghiên cứu sử dụng biện pháp điều trị ung thư từ trước hóa trị, xạ trị… Do thay đổi marker ung thư không đặc hiệu Chính vậy, cần có nghiên cứu số lượng BN lớn đưa kết luận xác vấn đề 64 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng 1.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp: + + + + + + + Chạm thận- bập bềnh thận dương tính chiếm 74% Đau hơng lưng chiếm 62% Da- niêm mạc nhợt chiếm 58% Vỗ hỗng lưng dương tính chiếm 58% THA chiếm 44% Tiểu buốt dắt chiếm 40% Thiểu niệu vô niệu chiếm 34% 1.2 Triệu chứng cận lâm sàng thường gặp: + Thiếu máu (Hb