1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam nước có tỷ lệ phá thai cao khu vực giới Theo thống kê Bộ Y tế, hàng năm nước ta có khoảng 300.000 ca phá thai báo cáo thức [1] Tỷ lệ phá thai/ tổng số đẻ chung toàn quốc 52% Theo báo cáo Daniel Goodkind năm 1994 tỷ lệ phá thai 83/ 1.000 phụ nữ độ tuổi sinh sản tỷ suất phá thai 2,5 lần/ phụ nữ, nghĩa phụ nữ Việt Nam có 2,5 lần nạo hút thai đời sinh đẻ Đáng ý tỉ lệ phá thai to trở nên phổ biến, chiếm từ 10 - 15% tổng số ca phá thai, tập trung chủ yếu học sinh, sinh viên Thống kê Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 ghi thấy 28.723 ca phá thai, có 3.050 trường hợp thai to, chiếm 10,6% [2] Như vậy, thấy tỷ lệ phá thai nói chung phá thai to nói riêng Việt Nam ngày gia tăng Phương pháp phá thai ngoại khoa nong gắp (D&E) thường áp dụng cho tuổi thai 18 tuần phù hợp với sở y tế có trang thiết bị tốt đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao [3], [4] Khi cần tiến hành thủ thuật phá thai to, khó khăn nong rộng cổ tử cung (CTC) Trên bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai cổ tử cung treo cao, chưa có xóa mở trước nên khó khăn rât nhiều Đã có nhiều phương pháp làm mềm, mở CTC học, hoá học Phương pháp đánh giá có hiệu sử dụng dẫn chất prostaglandin (PG) Prostaglandin có tác dụng tạo co tử cung (CCTC) làm chín muồi CTC, điều làm thay đổi phương pháp gây chuyển Misoprostol (MSP) thuộc nhóm PGE1, áp dụng giới từ năm 1980 Việt Nam từ năm 1992 [6] Hiện nay, MSP ứng dụng phổ biến phá thai to gây chuyển thai chết lưu [5], [6], [7], [8] Trong phá thai từ 13 18 tuần, để chuẩn bị làm mềm CTC trước nong, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (BVPSHN) áp dụng liều 400mcg uống trước thủ thuật - Việc áp dụng dựa khuyến cáo sử dụng Misoprostol sản phụ khoa Tổ chức Y tế Thế giới.Nghiên cứu tiền sử dụng Nguyễn Mạnh Trí năm 2003 nghiên cứu gần Nguyễn Huy Bạo năm 2014 đồng thuận việc sử dụng MSP làm mềm, chuẩn bị tốt cho nong CTC nạo hút thai 13 - 18 tuần Tuy nhiên từ đến chưa có nghiên cứu nghiên cứu làm chín muồi cổ tử cung phá thai to sản phụ có sẹo mổ lấy thai tuổi thai Xuất phát từ thực tế lâm sàng này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng làm chín muồi cổ tử cung misoprostol phá thai 13 – 18 tuần sản phụ có sẹo mổ đẻ” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm đối tượng phá thai to 13 -18 tuần Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đánh giá hiệu làm mềm, mở cổ tử cung misoprostol trước gắp thai to 13 - 18 tuần sản phụ có sẹo mổ đẻ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THỂ VÀ CẤU TRÚC CỦA TỬ CUNG 1.1.1.Đặc điểm hình thể Tử cung tạng sinh dục nằm tiểu khung, thơng với ổ phúc mạc qua vòi tử cung, thơng với bên ngồi qua âm đạo Tử cung có hình nón dẹt, hẹp tròn.Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân, eo cổ[1], [6] Thân tử cung: hình thang, rộng trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 40mm, rộng khoảng 45mm Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5cm Bình thường đóng kín Cổ tử cung: phần thấp tử cung, hình trụ, có khe rỗng gọi ống cổ tử cung Bên thông với buồng tử cung, bên thông với âm đạo [1], [6], [8] Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [6] A Thân tử cung; B Eo tử cung; C Cổ tử cung; Vòi tử cung; Buồng tử cung; Lỗ cổ tử cung; Buồng eo tử cung; Lỗ cổ tử cung;7 Âm đạo 1.1.2 Đặc điểm cấu trúc Cấu trúc tử cung khác theo tác giả Có tài liệu cho tử cung cấu tạo lớp, vòng dọc ngồi [6] Có tài liệu lại cho tử cung cấu tạo lớp, lớp lớp dọc, lớp vòng Cơng trình nghiên cứu gần Helis - Chenantais De Tourris, nhiều người đồng tình, mơ tả tử cung gồm lớp: - Lớp nông gồm nhiều thớ tạo nên dây chằng tử cung - buồng trứng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - cùng, dây chằng rộng - Lớp dày, chiếm 2/3 bề dày thành tử cung, gồm thớ đan chéo theo hướng ngang, gọi lớp đan Trong lớp có nhiều mạch máu - Lớp mỏng gồm nhiều thớ khác Ở hai sừng tử cung, thớ đồng tâm Càng xuống dưới, thớ ngang dần Tới lỗ cổ tử cung, thớ ngang tạo nên vòng thắt mặt cổ tử cung Hình 1.2 Sơ đồ cắt ngang tử cung [2] Phúc mạc; Lớp nông; Lớp giữa; Lớp trong; Niêm mạc 1.1.3 Những thay đổi củaTC có thai số khác biệt TC tuổi thai từ 13 đến 18 tuần 1.1.3.1 Thay đổi TC có thai từ tuần 13 đến 18 Từ sau tuần 13, thai phần phụ lớn nhanh, kích thước TC tăng - Thân TC: bình thường lớp cơthân TC dày cm, tuổi thai - tháng lớp dày nhất, khoảng 25 mm TC có hình khơng đối xứng (dấu hiệu Piszkacsek) Ở tuổi thai chưa lớn, chưa ổn định, hình thái TC khơng Chiều cao TC vệ khoảng - 12 cm Vào thời điểm tuổi thai 16 - 20 tuần, đáy TC tiếp xúc với thành bụng trước [12], [29] 1.2.3.2 Đánh giá độ mềm mở CTC có thai – Chỉ số Bishop Năm 1964 Bishop nêu lên số lâm sàng gọi “chỉ số khung chậu để gây chuyển có chọn lọc” mà sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC Mụcd dích việc áp dụng số Bishop đánh giá độ chín muồi CTC để gây chuyển thành cơng; tiên lượng đáp ứng điều trị trường hợp có khả đẻ non tháng; dự đốn ngày đẻ giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén Để tính số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định yếu tó liên quan sau đây: Độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí ngơi thai, mật độ CTC, tư CTC Bảng 1.1 Cách cho điểm tình số Bishop [12] Điểm Độ mở CTC (cm) Độ xóa CTC (%) Vị trí thai Mật đổ CTC Tư CTC 0 – 30 -3 Cứng Sau 4 ≥ 80 +1; +2 Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển Bình thường thời điểm 22 ngày trước đẻ số Bishop tăng dần đến 11 thời điểm chuyển Chỉ số Bishop ≥ điều kiện tốt để gây chuyển thành công đến 100% chuyển thường ké dài Chỉ số Bishop thấp tỷ lệ thất bại gây chuyển cao [12] 1.2 MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ MANG THAI Khi có thai người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn nội tiết, giải phẫu sinh lý để đáp ứng với kích thích sinh lý thai phần phụ thai gây [12], [15], [16], [29] Nguyên nhân gây thay đổi thay đổi nội tiết 1.2.1 Ảnh hưởng số hormon steroid lên TC có thai Trong có thai, hormon steroid tăng tiết nhiều Hai steroid quan trọng estrogen progesteron tăng dần lên trình thai nghén, đạt mức cao vào tháng cuối trình thai nghén Estrogen progesteron giảm thấp cách đột ngột trước chuyển vài ngày [12], [15], [29] Prostaglandin (PG) hormon có vai trò quan trọng Khi có thai gần đến ngày chuyển dạ, nồng độ PG tăng cao máu mẹ máu thai, dịch ối, màng rụng, CTC, có tác dụng gây co TC, làm mềm CTC chuyển [92], [108] Trong có thai, nhiều tuyến nội tiết quan sản sinh steroid [12], [29] Prostaglandin PG acid béo không bão hòa mơ, có vai trò chất trung gian hóa học q trình viêm nhận cảm đau, ngồi có tác dụng sinh lý mô riêng biệt Nguồn gốc Năm 1935, Von Euler (Thụy Điển) lần phân lập hoạt chất có nhiều tính chất dược lý từ tinh dịch, đặt tên PG cho chất xuất phát từ tiền liệt tuyến Sau PG tìm thấy nhiều loại tế bào thể như: phổi, mắt, tuyến ức, tụy, thận…[39], [111] Bản chất hóa học Năm 1962, Bergstrom phát cấu trúc hai loại PG PGE PGF Cho tới nay, người ta xác định nhóm PG với 20 loại Đó nhóm acid béo khơng bão hòa, dẫn chất acid prostanoic, có cấu trúc tương tự có hoạt tính sinh học khác [39], [111] Hình 1.3 Cấu trúc hóa học PGE2 [39] Hình 1.4 Cấu trúc hóa học PGF2ỏ[39] Tác dụng PG PG tổng hợp để dùng mô, nồng độ thấp khoảng vài nanogam/gam mơ Chúng có mặt khắp nơi thể, phạm vi tác dụng rộng lớn nên gọi hormon tổ chức PG nhóm chất có cấu trúc tương tự nhau, tác dụng dược lý PG khác nhau, thay đổi tùy loại, tùy liều lượng, tùy theo lồi tùy theo giới Có thể tóm tắt tác dụng dược lý PG sau: - Gây co giãn trơn phụ thuộc vào thụ thể, làm thay đổi cấu trúc tổ chức CTC, ức chế tiết dịch dày, ức chế thúc đẩy tập trung tiểu cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm hormon steroid hệ thống sinh dục - tiết niệu, ức chế hormon phân giải lipid, gây phản ứng viêm, sốt, đau, giãn mạch, buồn nôn, nôn, đau thắt bụng, tiêu chảy [39], [108] - Trên TC: PG làm tăng co bóp TC nhịp nhàng nên có tác dụng gây chuyển đẻ - Trên CTC: PG tác động lên tổ chức liên kết CTC làm CTC chín muồi, thuận lợi cho chuyển Ở người, PG gây co TC thời điểm thai kỳ Sự tổng hợp PG ngày tăng q trình có thai có nồng độ cao dịch ối, màng rụng CTC, vào thời kỳ đầu giai đoạn chuyển PGE2 nước ối tăng lên cuối thời kỳ thai nghén chuyển PGF2ỏ tăng lên chuyển PGE mạch PGF 10 lần, có hiệu tốt PGE2 PGF2ỏ dùng lâm sàng để gây sẩy thai gây chuyển đẻ [21], [39], [45] 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI ÁP DỤNG CHO TUỔI THAI BA THÁNG GIỮA 1.3.1 Lịch sử phát triển phương pháp phá thai Phá thai người có lịch sử lâu đời có nhiều phương pháp khác Từ thời xa xưa, người biết dùng thảo dược, dụng cụ sắc nhọn gây chấn thương thể, chạy nhảy cao tự ngã để gây sẩy thai [119] Trên giới quan điểm phá thai khác quốc gia, đặc biệt quan niệm vấn đề đạo đức phá thai Đầu kỷ 19, số nước châu Âu bắt đầu đề cập đến số đạo luật phá thai Đến đầu kỷ 20, số quốc gia chấp nhận cho phép phá thai sở y tế nhằm bảo vệ nhân quyền sức khỏe cho người phụ nữ Y học đại sử dụng phương pháp dùng thuốc thủ thuật, phẫu thuật để phá thai Phá thai thủ thuật gây nhiều tai biến can thiệp trực tiếp vào BTC, dẫn đến băng huyết, tổn thương CTC TC, nhiễm khuẩn, vô sinh sau [8], [48] Do đó, phương pháp phá thai nội khoa đánh giá an toàn Phương pháp áp dụng nhiều nước, đặc biệt châu Âu, châu Mỹ từ năm 1980, cho kết độ an toàn cao Tuy nhiên nước phát triển vấn đề Tại Việt Nam, Luật bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em đời năm 1960 đề cập đến phá thai Luật Bảo vệ sức khỏe người năm 1989 đặc biệt nhấn mạnh người phụ nữ Việt Nam quyền phá thai ý muốn [102] Từ năm 1998, phương pháp hút chân không áp dụng cho tất trường hợp phá thai ba tháng đầu Đối với phá thai ba tháng giữa, phương pháp nong nạo áp dụng tuyến trung ương tuyến tỉnh với tuổi thai nhỏ, 18 tuần [8], [17], [102] Phá thai thuốc Việt Nam Bộ Y tế cho phép nghiên cứu thực Bệnh viện Hùng Vương năm 1995 với trợ giúp Hội đồng dân số Mỹ, tỉ lệ thành công 90% Đây phương pháp an tồn, tai biến nạo hút thai, ảnh hưởng tới tâm lý người phụ nữ [33] Cuối năm 2003, Hướng dẫn Chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế Việt Nam cho phép áp dụng phương pháp phá thai thuốc tuyến tỉnh tuyến trung ương thai đến hết 49 ngày tuổi [7] Đối với phá thai ba tháng giữa, nhiều tác giả nước giới nghiên cứu đưa vào áp dụng việc sử dụng MSP đơn để gây sẩy thai, đem lại tỷ lệ thành công cao, vào khoảng 75% đến 95% Năm 2009, phác đồ MSP đơn phá thai ba tháng Hướng dẫn Chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế nước ta cho phép áp dụng bệnh viện tuyến trung ương tuyến tỉnh [8] Trong năm gần đây, phác đồ kết hợp MSP MFP phá thai ba tháng đề cập đến số nước giới cho thấy hiệu vượt trội hẳn so với phác đồ đơn Tại Việt Nam, phác đồ kết hợp bắt đầu nghiên cứu số sở y tế chưa có nhiều báo cáo đề cập đến 10 Các phương pháp phá thai ba tháng Có nhiều phương pháp phá thai tuổi thai 12 tuần, bao gồm phương pháp phá thai ngoại khoa nội khoa Quyết định chọn lựa mộtphương pháp phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi thai, số lần mang thai, tiền sử sản khoa phụ khoa, tình trạng CTC…Bên cạnh đó, tay nghề cán y tế trang thiết bị sở vật chất sở y tế đóng góp vai trò quan trọng 1.3.2 Phương pháp ngoại khoa  Phương pháp phá thai nong, nạo gắp đơn Tiến hành làm rộng CTC cách sử dụng nong kim loại, sau dùng kẹp gắp thai nạo hút lại BTC ống hút cỡ 12 - 16 mm Tuy nhiên phương pháp áp dụng với thai giai đoạn đầu tháng [48] Phương pháp có nhiều nhược điểm như: nong rộng CTC hay gặp khó khăn gây đau, thường gặp biến chứng rách CTC, thủng TC, tổn thương tạng lân cận (ruột hay bàng quang), nhiễm khuẩn dính BTC, từ dẫn đến vơ sinh sau nạo phá thai [24], [48]  Phương pháp phá thai nong, nạo gắp có chuẩn bị làm mềm CTC que nong thấm nước: Đây phương pháp nong cổ tử cung sử dụng năm 1970 ngày ứng dụng số nước châu Âu, Úc Canada Thời gian đặt trung bình cho que nong thấm nước từ 16 - 24 Tuy nhiên, việc đặt que nong thời gian chưa thống nhất, sử dụng từ đến vài que nong vòng 48 Khi sử dụng laminaria, người bệnh ngoại trú khám lại sau 24 để nhận phương pháp 86 Ho PC, Ngai SW, Liu KL, Wong GC, Lee SW (1997), “Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of secondtrimester pregnancy”, Obstet Gynecol, 106(7), pp 706-710 87 Ho PC, P D Blumental, K Gemzell - Danielsson, R Gómez Poncede León, S Mittal, O S Tang (2007), “Misoprostol for the termination of pregnancy with live fetus at 13 to 26 weeks”, Inter J Gynecol Obstet, 99, pp 178-181 88 Jain JK, Mishell DR (1994), “A comparison of intravaginal misoprostol with prostaglandin E2 for termination of secon-trimester pregnancy”, New Eng J Med, 331 (5), pp 290-293 89 Jain JK, Kuo J, Mishell DR (1999), “A comparison of low dosing regimens of intravaginal misoprostol with oral misoprostolfor secondtrimester pregnancy termination”, Eur J Obstet Gynecol, 93 (4), pp 571-575 90 Jannet D, Aflak N, Abankwa A, Carbonne B, Marpeau L, Milliez J (1996), “Termination of 2nd and 3rd trimester pregnancies with mifepristone and misoprostol”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 70(2), pp 159-163 91 Karim H I Abd-El-Maeboud, Abbas A S Ghazy, Amr A-A Nadeem, Amr Al-Sharaky and Alaa-Eddin I Khalil (2008), “Effect of vaginal pH on the efficacy of vaginal misoprostol for induction of midtrimester abortion”, J Obstet Gynaecol Res, 34 (1), pp.78-84 92 Kenneth E Clark and Leslie Myatt (1991), “Prostaglandins and Reproductive cycle”, Sciarra Gynecol Obstet, 42 (5),pp 1-17 93 Kinkin N J, Schulz K F, Rimes D A et al(1983), “Urea prostaglandin versus hypertonic saline for instillation abortion”, Am J Obstet Gynecol, 146, pp 947-952 94 Laura Berghahn, Dennis Christensen and Sabine Droste (2001), “Uterine Rupture During Second-Trimester Abortion Associated With Misoprostol”, Obstet Gynecol, 98(5), pp 976-977 95 Le Roux PA, Pahal GS, Hoffman L, Nooh R, El-Refaey H, Rodeck CH (2001), “Second trimester termination of pregnancy for fetal anomaly or death: comparing mifepristone/misoprostol to gemeprost”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 951, pp 52-54 96 Martindale - The extra pharmacopoeia (1993), “Oxytocin”, “Misoprostol”, “Mifepristone”, London, the pharmaceutical Press, 30th edition, pp 960-962, 1157-1159, 1389 97 MIM (Vietnam Master Index of Medical Specialities (2011), “Cerviprime” “Prostodin”, pp 410-411, 412 98 Mohamed NMG, Bassam AE (1998), “Second trimester termination of pregnancy by extra amniotic prostaglandin F2 or endocervical misoprostol, a comparative study”, Acta Obstet Gynecol Scand, 77, pp 429-432 99 Munthali J, Moodley J (2001), “The use of misoprostol for mid-trimester therapeutic termination of pregnancy”, Trop Doct, 31(3), pp 157-161 100 Nathalie K, Lynn B, Phillip S, Olivera V, Nilda M (2007), “Mifepristone in Second-Trimester Medical Abortion A randomized Controlled Trial”, Obstet Gynecol, 110, pp 1304-1310 101 Ngai SW, Tang OS, Ho PC (2000), “Randomized comparison ofvaginal (200 mcg every 3h) and oral (400 mcg every 3h) misoprostol when combined with mifepristone in termination of second trimester pregnancy”, Hum Reprod, 15(10), pp 2205-2208 102 Nghia D T, Khe N D (2001), “Vietnam Abortion Situations CountryReport”, Paper for the conference “Expanding Access: Advancing the Roles of Midlevel Providers in Menstrual Regulation and Elective Abortion Care”, South Africa, 2-6 December 2001 103 Nguyen Thi Nhu Ngoc, Jennifer Blum, Sheila Raghavan, Nguyen Thi Bach Nga, Rasha Dabash, Ayisha Diop, BeverlyWinikoff (2011), “Comparing two early medical abortion regimens: mifepristone + misoprostol vs misoprostol alone”, Contracept, 83, pp 410-417 104 Nutila M, Toivonen J, Ylikorkala O, Halmesmaki E (1997), “A comparison between two dose of intravaginal misoprostol and gemeprost for induction of second trimester abortion”, Obstet Gynecol, 90, pp 896-900 105 Olund A, Jonasson A, Kindahl H, Fianu S, Larsson B (1984), “The effect of cervical dilatation by Laminaria on the plasma level of 15-keto 13,14-dihydro-GF2a”, Contracept, 30, pp 23-27 106 Palter SF, Olive DL (2002), “Reproductive physiology”, Novak’s gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, pp 149-169 107 Paz B, Ohel G, Tal T, Degani S, Sabo E, Levital Z (2002), “Secondtrimester abortion by laminaria followed by vaginal misoprostol or intrauterine prostaglandin F2: a randomized trial”, Contracept, 65, pp 411-413 108 Raghavan K.S (1996), “Prostaglandin in labour”, The management of labour, Orient Longman, pp 197-212 109 Ramin KD, Ogburn PL, Danilenko DR, Ramsey PS (2002), “Highdose oral misoprostol for mid-trimester interruption”,Gynecol Obstet Invest, 54(3), pp 176-179 pregnancy 110 Ramsey PS, Savage K, Lincoln T, Owen J (2004), “Vaginal misoprostol versus concentrated oxytocin and vaginal PGE2 for second-trimester labor induction”, Obstet Gynecol, 104(1), pp 138-145 111 Raymond F Aten and Harold R Behrman (1992), “The Prostaglandins: Basic chemistry and action”, Sciarra Gynecol Obstet, 5, chap 41, pp 1-13 112 ROCG, “The Care of Women Requested Induced Abortion: Evidence based”, Clinical Guideline,No 7, September 113 Saipin Ponsatha and Theera Tongsong (2004), “Therapeutic termination of second trimester pregnancies with intrauterine fetal death with 400 mcg of oral misoprostol”, J Obstet Gynaecol Res, 30 (3), pp 217220 114 Schaff EA, DiCenzo R, Fielding SL (2005), “Comparison of misoprostol plasma concentrations following buccal and sublingual administration”, Contracept, 71, pp 22-25 115 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999), “Induction ovulation”, Clin Gynecol Endocrine infertility, sixth ed., Lippincott Williams & Wilkins, pp 1097-1125 116 Stanley L, Davit W, Hosmer J, Janelle K, Stephen K (1990), “Hypothesis testing for two population proportions”, Adequacy of Sample size in Health Studies, pp 11-15 117 Tang OS, Lau WN, Chan CC, Ho PC (2004), “A prospective randomised comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy”, Br J Obstet Gynaecol, 111(9), pp 101-105 118 Tang OS, Chan CC, Kan AS, Ho PC (2005), “A prospective randomized comparison of sublingual and oral misoprostol when combined with mifepristone for medical abortion at 12-20 weeks gestation”, Hum Reprod, 20 (11), pp 3062-3066 119 Tietze C, Henshaw SK (1986), “Induced Abortion: A World Review” 120 Ulmsten U, Wingerup L, Ekman G (1983), “Local application of prostaglandin E2 for cervical ripening or induction of term labor”, Clin Obstet.Gynecol, 26, pp 95-105 121 Webster D, Penney GC, Templeton A (1996), “A comparison of 600 and 200 mg mifepristone prior to second trimesterabortion with the prostaglandin misoprostol”, Br J Obstet Gynaecol, 103, pp 706-709 122 William P.L (1995), “Gray’anatomy”, Churchill Livingstone, 38th edition 123 Wong KS, Ngai CSW, Yeo ELK, Tang LCH, Ho PC (2000), “Acomparison of two fortermination of second regimens of trimester intravaginal pregnancy: a misoprostol randomized comparative trial”, Hum Reprod, 15(3), pp 709-712 124 World Health Organization Task Force on post-ovulatorymethods of fertility regulation (1993), “Termination of pregnancywith reduced doses of mifepristone”, Br Med J, 307, pp 532-537 125 World Health organization Task force on post-ovulatory methodsof fertility regulation (2000), “Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early abortion: a randomised trial”, Br J Obstet Gynecol, 107, pp 524-530 126 World Health Organization (2003), “Safe Abortion: Technical andPolicy guidance for Health Systems” 127 Yap-Seng Chong, Lin-Lin Su and Sabaratnam Arulkumaran (2004), “Misoprostol: A Quarter Century of Used, Abuse, and Creative Misuse”, Obstet Gynecol Survey, 59 (2), pp 128-140 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã lưu trữ:…………………………….Mã nghiên cứu:……………………… Họ tên:………………………………… Tuổi:………… Địa chỉ:…………………… ………………… Mã số …………………… Nghề nghiệp Nông dân □ Văn phòng, viên chức □ Cơng nhân □ Tự do, nội trợ □ Khác (Ghi rõ): … …………………………………………………………… Nơi Thành thị □ Nông thôn □ Ngày vào viện: …… /…… /… .Ngày viện:……/……/……… PARA: Tuổi thai: … tuần … Ngày theo KCC □ Tiền sử đẻ mổ:  01 Lần  02 Lần Lý phá thai :  Đủ Dự sinh thai -12 tuần □  03 Lần Thai bất thường Kinh tế khó khăn  Lý khác 10 Tiền sử phá thai :  Không phá thai  Phá thai lần Phá thai lần Phá thai lần Phá thai ≥ 03 Lần Dùngthuốc theo dõi ≥ 03 Lần (01 Lần dùng Misoprostol 200mcg x 02 viên ngậm má) 11 Ngày cho thuốc liều Ngày _/tháng _/năm _ _: _ 12.Ngày cho thuốc liều thứ Ngày _/tháng _/năm _ _: _ 13 Số lần ngậm MSP: ………(lần) 14 Thời gian thực thủ thuật 15 Thời gian xuất co tử cung sau đặt MSP 16 Tính chất co tử cung 17 Thay đổi số Bishop sau ngậm MSP Chỉ số Bishop Trước đặt giờ 24 28 Độ mở CTC (mm) Độ xóa CTC (mm) Vị trí ngơi thai Mật đổ CTC Tư CTC Tổng 18 Tác dụng phụ, tai biến gặp phải sau đặt MSP …………………… ………………………………………………………………………………… Hà Nội, ngày… tháng… năm 201 Người thu thập số liệu Sơ đồ GANTT thể kế hoạch nghiên cứu STT 10 11 12 13 14 Công việc Lập kế hoạch xây dựng đề cương Hoàn chỉnh bảo vệ đề cương Sửa chữa, hoàn thiện đề cương Thử nghiệm bệnh án mẫu Thống cách thứ thu thập Thu thập số liệu Nhập làm số liệu Phân tích số liệu Viết luận văn Xin ý kiến GV HD Chỉnh sửa luận văn Bảo vệ Trình bày BV nơi NC Theo dõi thực NC Nhân lực Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên- ĐTV Học viên Học viên Học viên GVHD Học viên Học viên Học viên Học viên 08 09 10 11 Thời gian (08/2017-08/2018) 12 01 02 03 04 05 06 07 08 SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG LÀM CHÍN MUỒI CỔ TỬ CUNG CỦA MISOPROSTOL TRONG PHÁ THAI TO 13 – 18 TUẦN TRÊN SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ ĐẺ ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Chủ nhiệm đề tài: BS Mai Thanh Sơn HÀ NỘI - 2018 SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG LÀM CHÍN MUỒI CỔ TỬ CUNG CỦA MISOPROSTOL TRONG PHÁ THAI TO 13 – 18 TUẦN TRÊN SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ ĐẺ ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Chủ nhiệm đề tài: BS Mai Thanh Sơn Đồng chủ nhiệm: TS Nguyễn Mạnh Trí Thư ký đề tài: Ths Trần Thị Hải Dung Nhóm nghiên cứu: BS CKII Lương Tâm Phúc Ths.Bs Vũ Thị Nguyệt Ánh HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo BTC : Buồng tử cung BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội CCTC : Cơn co tử cung CI : Khoảng tin cậy CTC : Cổ tử cung D&E : Nong gắp (Dilatation and Evacuation) DDBS : Dị dang bẩm sinh ĐKLĐ : Đường kính lưỡng đỉnh MSP : Misoprostol NPT : Nạo phá thai PG : Prostaglandin QHTD : Quan hệ tình dục SKSS : Sức khỏe sinh sản TC : Tử cung VTC : Vòi tử cung WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THỂ VÀ CẤU TRÚC CỦA TỬ CUNG 1.1.1.Đặc điểm hình thể 1.1.2 Đặc điểm cấu trúc 1.1.3 Những thay đổi củaTC có thai số khác biệt TC tuổi thai từ 13 đến 18 tuần .4 1.1.3.1 Thay đổi TC có thai từ tuần 13 đến 18 1.2.3.2 Đánh giá độ mềm mở CTC có thai – Chỉ số Bishop 1.2 MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ MANG THAI 1.2.1 Ảnh hưởng số hormon steroid lên TC có thai 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI ÁP DỤNG CHO TUỔI THAI BA THÁNG GIỮA 1.3.1 Lịch sử phát triển phương pháp phá thai 1.3.2 Phương pháp ngoại khoa .10 1.3.3 Phương pháp nội khoa 13 1.4 MỘT SỐ BIỆN PHÁP LÀM MỀM HOẶC MỞ CTC .17 1.4.1 Các phương pháp học .17 1.4.2 Các phương pháp hoá học 18 1.5 MSP VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHÁ THAI BA THÁNG GIỮA 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1.ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 26 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 26 2.2.3 Công cụ thu thập sô liệu 26 2.2.4 Các bước nghiên cứu 26 2.2.5 Các biến số nghiên cứu .27 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU .28 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 29 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .30 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG PHÁ THAI TO TỪ 13 – 18 TUẦN NĂM 2017 .30 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM MỀM, MỞ CỔ TỬ CUNG CỦA MISOPROSTOL TRONG GẮP THAI TO 13 – 18 TUẦN 34 3.2.1 Đánh giá hiệu 34 3.2.2.Nhận xét tác dụng không mong muốn phương pháp làm mềm cổ tử cung misoprostol 39 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .40 4.1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG PHÁ THAI TO 13 -18 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 40 4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM MỀM, MỞ CỔ TỬ CUNG CỦA MISOPROSTOL TRƯỚC GẮP THAI TO 13 - 18 TUẦN TRÊN SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ ĐẺ 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Cách cho điểm tình số Bishop .5 Bảng 1.2 Một số PG thường sử dụng sản khoa 15 Bảng 3.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu .30 Bảng 3.2 Phân bố trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.3 Lý phá thai .31 Bảng 3.4 Phân bố tuổi thai 32 Bảng 3.5 Tiền sử số lần nạo phá thai 32 Bảng 3.6 Tiền sử sinh đẻ 32 Bảng 3.7 Chỉ số bishop trước làm thủ thuật 33 Bảng 3.8 Độ mở CTC trước thủ thuật 33 Bảng 3.9 Tỷ lệ thành công theo mức độ thất bại .34 Bảng 3.10 Thay đổi độ mở CTC trước sau đặt thuốc 34 Bảng 3.11 Thời gian thực thủ thuật thời gian xuất CCTC 35 Bảng 3.12 Tần số CCTC sau liều MSP 35 Bảng 3.13 Cường độ CCTC sau liều MSP .35 Bảng 3.14 Các bất thường CCTC 36 Bảng 3.15 Thay đổi số Bishop sau đặt MSP 36 Bảng 3.16 Phân bố độ mở CTC đạt sau đặt thuốc MSP 37 Bảng 3.17 Liên quan tỷ lệ thành công với tiền sử sinh đẻ, nạo phá thai 37 Bảng 3.18 Liên quan tỷ lệ thành công với tuổi thai .37 Bảng 3.19 Liên quan tỷ lệ thành công với số Bishop trước đặt .38 Bảng 3.20 Liên quan tỷ lệ thành công số lần đặt MSP 38 Bảng 3.21 Thời gian máu sau thủ thuật 38 Bảng 3.22 Tác dụng phụ MSP .39 Bảng 3.23 Các tai biến dùng MSP 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang Hình 1.2 Sơ đồ cắt ngang tử cung Hình 1.3 Cấu trúc hóa học PGE2 .7 Hình 1.4 Cấu trúc hóa học PGF2ỏ Hình 1.5.Cấu trúc hóa học Misoprostol 20 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu .30 Biểu đồ 3.2.Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu .31 Biểu đồ 3.3 Tỷ lê thành công phương pháp 36 ... sử dụng MSP làm mềm, chuẩn bị tốt cho nong CTC nạo hút thai 13 - 18 tuần Tuy nhiên từ đến chưa có nghiên cứu nghiên cứu làm chín muồi cổ tử cung phá thai to sản phụ có sẹo mổ lấy thai tuổi thai. .. thai tuổi thai Xuất phát từ thực tế lâm sàng này, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu tác dụng làm chín muồi cổ tử cung misoprostol phá thai 13 – 18 tuần sản phụ có sẹo mổ đẻ với hai mục tiêu... tả đặc điểm đối tượng phá thai to 13 -18 tuần Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đánh giá hiệu làm mềm, mở cổ tử cung misoprostol trước gắp thai to 13 - 18 tuần sản phụ có sẹo mổ đẻ Chương TỔNG QUAN 1.1