Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội ON TIN LU NGHIấN CU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Chun ngành : Chẩn đốn hình nh Mó s : 62720166 tóm tắt luận án tiến sỹ y học Hà Nội - 2019 Công trình đợc hoàn thành Trờng đại học y Hà Nội Ngời híng dÉn khoa häc: PGS.TS BÙI VĂN LỆNH PGS.TS VŨ BÁ QUYẾT Ph¶n biƯn 1: PGS.TS Thái Khắc Châu Ph¶n biƯn 2: PGS.TSKH Nguyễn Đình Tuấn Ph¶n biƯn 3: PGS.TS Lõm Khỏnh Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Trờng họp Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia năm 2019 - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội Các công trình công bố tác giả có liên quan tới luận án on Tin Lưu, Bùi Văn Lệnh, Vũ Bá Quyết (2019), “Nghiên cứu áp dụng thang điểm cộng hưởng từ chẩn đoán khả ác tính u buồng trứng”, Tạp chí Y học thực hành, số tháng năm 2019 (1089), trang 86 - 90 Đoàn Tiến Lưu, Bùi Văn Lệnh, Vũ Bá Quyết (2019), “Nghiên cứu giá trị xung cộng hưởng từ động học sau tiêm thuốc đối quang từ chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính”, Tạp chí Y học thực hành, số tháng năm 2019 (1098), trang 23 – 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử cung ung thư nội mạc tử cung, lại nguyên nhân tử vong hàng đầu số ung thư sinh dục nữ Bệnh có tiên lượng xấu đa số trường hợp phát muộn, phát phần lớn trường hợp có xâm lấn tiểu khung di lên phúc mạc ổ bụng Để thay đổi tiên lượng bệnh, cần phát sớm điều trị phác đồ Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh có vai trò quan trọng chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, giúp định hướng điều trị ung thư buồng trứng hiệu Trong cộng hưởng từ (CHT) phương pháp chẩn đốn hình ảnh ngày áp dụng nhiều chẩn đoán ung thư buồng trứng Sự phát triển chuỗi xung cộng hưởng từ có thời gian chụp nhanh hơn, phân giải hình ảnh tốt hơn, phân tích nhiều đặc điểm tổ chức u, giúp phân biệt tổ chức ung thư với tổ chức lành tính, đồng thời có khảo sát tốt toàn ổ bụng để phát di phúc mạc, di hạch CHT ngày thể ưu điểm chẩn đoán xác định chẩn đoán giai đoạ n ung thư buồng trứng Đã có cơng trình nghiên cứu giá trị CHT chẩn đoán ung thư buồng trứng nước phát triển, nhiên nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu nào, đặc biệt cơng trình nghiên cứu ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lực cao, phần mềm tiên tiến chẩn đoán ung thư buồng trứng Nên tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư buồng trứng” với ba mục tiêu nghiên cứu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư buồng trứng Đánh giá giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính Đánh giá giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng * Tính cấp thiết đề tài: Cần thiết phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị cao chẩn đoán phân biệt u buồng trứng lành tính ác tính trước phẫu thuật, giúp định hướng lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Đồng thời chẩn đốn giai đoạn ung thư buồng trứng trước phẫu thuật, giúp tiên lượng bệnh trước điều trị, định điều trị hóa chất tiền phẫu hay không Chụp cộng hưởng từ với từ lực cao, chuỗi xung có nhiều triển vọng chẩn đốn xác định chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng * Những đóng góp đề tài: Đây nghiên cứu giá trị CHT chẩn đoán ung thư buồng trứng đầu Việt Nam Kết nghiên cứu cho thấy dựa vào dấu hiệu u buồng trứng có phần tổ chức để chẩn đốn ung thư buồng trứng có độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp Tổ chức ung thư buồng trứng ln tăng tín hiệu DW-b1000, giá trị cutoff ADC ADC ≤ 1,26x10-3 mm2/s có giá trị chẩn đốn xác định ung thư buồng trứng Đặc điểm tổ chức bắt thuốc đối quang từ với biểu đồ loại II, III đặc điểm có giá trị quan trọng chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng Dựa vào hình ảnh xung DW-b1000 chẩn đốn di phúc mạc có độ nhạy độ xác cao NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 131 trang: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (37 trang), chương 2: Phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: Kết nghiên cứu (28 trang), chương 4: Bàn luận (42 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1trang) Trong luận án có 35 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 29 hình, 105 tài liệu tham khảo (5 tài liệu tiếng Việt, 100 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Dịch tễ ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng ung thư hay gặp hàng thứ loại ung thư nói chung phụ nữ (chiếm 4% loại ung thư), hàng thứ ung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung ung thư nội mạc tử cung Ung thư buồng trứng gặp lứa tuổi khác 20 – 80 tuổi, chủ yếu gặp người có tuổi, 80 – 90% gặp người 40 tuổi, 30 – 40% gặp người 65 tuổi Riêng trường hợp ung thư tế bào mầm buồng trứng gặp tuổi trẻ hơn, với đỉnh độ tuổi 20 1.1.2 Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bào khác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư tế bào mầm ung thư tế bào thừng sinh dục gặp - Ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) ung thư buồng trứng - Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% trường hợp ung thư buồng trứng - Ung thư thừng sinh dục gặp, chiếm < 5% trường hợp ung thư buồng trứng U thừng sinh dục gồm loại u có nguồn gốc từ tế bào nội tiết tế bào xơ phần lõi buồng trứng Phần lớn trường hợp u thừng sinh dục u lành tính, có số trường hợp u ác tính 1.1.3 Giai đoạn ung thư buồng trứng Phân giai đoạn ung thư buồng trứng theo Hiệp hội sản phụ khoa giới FIGO (International federation of gynecology and obstretics) Giai đoạn I: U khu trú buồng trứng Giai đoạn II: U hai buồng trứng, có di tiểu khung Giai đoạn III: U hai buồng trứng, giải phẫu bệnh xác định có tế bào ung thư di phúc mạc tiểu khung có di hạch sau phúc mạc Giai đoạn IV: Di xa, khơng tính di phúc mạc 1.2 KĨ THUẬT CHỤP CHT CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Máy chụp CHT có từ lực 1,5T 3T Chụp tiểu khung chuỗi xung trước tiêm thuốc đối quang từ: - Các xung T2W theo mặt phẳng nằm ngang, đứng ngang, đứng dọc, độ dày lớp cắt 4mm, khoảng cách lớp 1mm Xung T2W có phân giải cao, có vai trò quan trọng đánh giá ranh giới khối u với tạng tiểu khung Giữa u với tử cung, bàng quang, trực tràng, thành bên tiểu khung có lớp tăng tín hiệu (mỡ), thấy lớp tăng tín hiệu lớp tăng tín hiệu khơng đều, bị co kéo khả u xâm lấn dính với tạng bên cạnh - Xung khuếch tán DW mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt mm, khoảng cách lớp cắt 1mm, giá trị b = s/mm b = 1000 s/mm2 Các tổ chức u ác tính có mật độ tế bào cao, có nhiều khoang gian bào, tế bào non chứa nhiều dịch, phân tử nước bị hạn chế khếch tán khoang gian bào, thể tín hiệu cao hình DW-b1000 - Xung T1W khơng xóa mỡ mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt mm; khoảng cách hai lớp cắt 0,6 mm Cấu trúc mỡ u, chảy máu u, dịch giàu protein tăng tín hiệu T1W khơng xóa mỡ - Xung T1W xóa mỡ, độ dày lớp cắt mm; lớp cắt cách mm Cấu trúc mỡ khối u giảm tín hiệu xung T1W xóa mỡ, chảy máu dịch giàu protein tăng tín hiệu T1W xóa mỡ Tiêm thuốc đối quang từ, liều 0,1mmol/kg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ 3ml/s, sau tiêm tiếp 20ml nước muối 0,9% với tốc độ tiêm Sau tiêm thuốc chụp tiểu khung với chuỗi xung: - Xung động học Dynamic-enhanced MRI (DCE-MRI), chụp tiểu khung nhiều xung T1W xóa mỡ liên tiếp, theo mặt phẳng nằm ngang, chụp từ bắt đầu tiêm thuốc đến sau tiêm thuốc 5-10 phút Tín hiệu thu vị trí tổn thương xác định biến đổi theo thời gian thể biểu đồ - biểu đồ bắt thuốc đối quang từ tổ chức Chụp tầng ổ bụng để phát di tầng ổ bụng, chuỗi xung: - Xung xung khuếch tán DW, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt mm, khoảng cách lớp cắt 1mm, giá trị b= b= 1000 s/mm2 Các di phúc mạc, hạch di sau phúc mạc tăng tín hiệu hình DW-b1000 - Xung T2W xóa mỡ, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5mm, khoảng cách lớp cắt 1mm Mỡ phúc mạc giảm tín hiệu, dịch ổ bụng tăng tín hiệu ảnh T2W xóa mỡ, nốt di phúc mạc tăng tín hiệu 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CHT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Các nghiên cứu giá trị CHT chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính có kết khác Các nghiên cứu năm 1990 – 2000, sử dụng máy cộng hưởng từ 0,5 – 1,0 Tesla chụp tiểu khung chẩn đoán u buồng trứng, với chuỗi xung T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, cho thấy giá trị CHT tương đương với chụp CLVT chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính Ghossain cộng (1991) nghiên cứu so sánh giá trị chuỗi xung T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ với chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính, CHT có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 87%, độ xác 86%, giá trị dương tính 83%, giá trị âm tính 88%, giá trị CHT không khác biệt so với chụp CLVT Các nghiên cứu vòng 10 năm trở lại cho thấy giá trị CHT có giá trị cao chẩn đoán ung thư buồng trứng, thay đổi máy CHT từ lực cao 1,5 – Tesla, với chuỗi xung có tốc độ chụp nhanh, cung cấp nhiều thông tin đặc điểm tổ chức Thomassin cộng (2013) nghiên cứu giá trị CHT chẩn đốn phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính 329 trường hợp u buồng trứng Nghiên cứu Thomassin chủ yếu dựa vào xung DW xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ để chẩn đoán u buồng trứng ác tính, CHT có độ nhạy cao độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5%, độ xác 95,1% Nghiên cứu Pereira cộng (2018), nghiên cứu giá trị CHT chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng số 237 khối u buồng trứng, CHT có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 94,9%, độ đặc hiệu 97,5%, độ xác 96,6%, Pereira cộng nhấn mạnh vai trò xung DW xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ chẩn đoán ung thư buồng trứng Các nghiên cứu giá trị CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng nhận định CHT có giá trị cao chẩn đoán di phúc mạc Low R.N cộng (2009), nghiên cứu giá trị xung DW chẩn đoán di phúc mạc ung thư buồng trứng mức độ đại thể có độ nhạy 90%, độ xác 91% Tempany cộng (2000), nghiên cứu so sánh giá phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đốn di phúc mạc mức đại thể ung thư buồng trứng, CHT có giá trị cao chụp CLVT siêu âm, độ nhạy CHT đạt 95% Nhưng CHT có giá trị thấp chẩn đoán xâm lấn tiểu khung, Kurst cộng (1999), nghiên cứu giá trị CHT chẩn đốn xâm lấn tiểu khung có độ nhạy thấp 58,3%, giá trị dự báo dương tính 71,4%, tỷ lệ dương tính giả cao 28,6% Mặc dù giới có nghiên cứu giá trị CHT chẩn đoán ung thư buồng trứng từ năm 1990 với hệ máy từ lực thấp nghiên cứu năm 2010 trở lại với hệ máy có từ lực cao, xung chẩn đoán ung thư buồng 11 Bảng 3.1: Phân tích đa biến đặc điểm hình ảnh CHT chẩn đốn u buồng trứng ác tính Đặc điểm ác Ác tính tính Lành tính Kích thước u 54/93 31/91 ≥ 80mm (58,1%) (34,1% ) Nhiều ngăn 68/93 47/91 (73,1%) (51,6% ) Thành dày ≥ 72/93 47/91 3mm (77,4%) (51,6% ) Nhú thành 53/93 20/91 nang (57,0%) (22,0% ) U có thành 90/93 37/91 phần tổ chức (96,8%) (40,7% ) Tổ chức tăng 90/93 29/91 tín hiệu (96,8%) (31,9% DW ) Tổ chức 68/93 10/91 ADC ≤ (73,1%) (11,0%) 1,26x10-3 mm2/s Biểu đồ bắt 85/93 9/91 thuốc loại III, (91,4%) (9,9%) II Di phúc 29/93 0/91 mạc (31,2%) (0,0%) Dịch ổ bụng 56/93 16/91 (60,2%) (17,6% ) Phân tích đơn biến p 0,001 0,002 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 OR (CI 95%) 2,680 (1,474 4,873) 2,546 (1,376 4,714) 3,210 (1,698 6,067) 4,704 (2,470 8,956) 43,784 (12,875 148,896) 64,138 (18,711 219,849) 22,032 (9,889 49,086) Phân tích đa biến p 0,117 0,120 0,103 0,190 0,776 0,197 0,073 aOR (CI 95%) 0,266 (0,0511,393) 3,461 (0,722 – 16,585) 3,730 (0,766 – 18,157) 0,356 (0,076 – 1,670) 1,338 (0,181 – 9,913) 3,432 (0,526 – 22,377) 4,067 (0,878 – 18,845) 96,806 0,001 59,211 (35,630 (10,047 – 263,020) 334,845) 0,001 +∞ 0,001 873212193, 0,001 7,095 0,874 1,126 (3,591(0,259 – 14,018) 4,899) 12 Khi phân tích từng đặc điểm chẩn đốn u buồng trứng ác tính (phân tích đơn biến), đặc điểm hình ảnh CHT u kích thước ≥ 80mm, u có nhiều ngăn, thành u dày ≥ 3mm, có nhú tổ chức thành nang, u có tổ chức, tổ chức u tăng tín hiệu DW-b1000, giá trị ADC tổ chức ≤ 1,26x10-3 mm2/s, tổ chức u giàu mạch (biểu đồ bắt thuốc loại II,III), hình ảnh di phúc mạc, dịch tự ổ bụng có giá trị chẩn đốn u ác tính buồng trứng Tỷ lệ ác tính u có đặc điểm cao tỷ lệ ác tính u khơng có đặc điểm tương ứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05, tỷ suất chênh tỷ lệ ác tính OR đặc điểm >1 Tuy nhiên phân tích đa biến Regression Multinomial Logistic, có hai đặc điểm tổ chức có biểu đồ bắt thuốc loại II, III hình ảnh di phúc mạc có giá trị chẩn đốn u ác tính, tỷ suất chênh tỷ lệ ác tính aOR cao, khoảng giao động tỷ suất chênh (CI 95%) ln > 1, với p < 0,001, lại dấu hiệu khác khơng có giá trị chẩn đốn u buồng trứng ác tính, tỷ suất chênh ác tính aOR đặc điểm 0,05, tỷ suất chênh aOR 1, p 10mm CHT chẩn đốn giai đoạn ung thư buồng trứng có độ xác 68,8%, chẩn đoán phân biệt giai đoạn I, II với giai đoạn III, IV có độ xác 95,6% KIẾN NGHỊ U buồng trứng phát hình ảnh siêu âm có phần tổ chức đặc nên định chụp CHT để chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với buồng trứng lành tính Khi chụp cộng hưởng từ tiểu khung chẩn đoán u buồng trứng, cần chụp thêm xung DW toàn ổ bụng để phát di phúc mạc, chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng trước phẫu thuật ... đoán ung thư buồng trứng với ba mục tiêu nghiên cứu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư buồng trứng Đánh giá giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng. .. trình nghiên cứu ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lực cao, phần mềm tiên tiến chẩn đốn ung thư buồng trứng Nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ chẩn đoán. .. HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CHT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Các nghiên cứu giá trị CHT chẩn đốn phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính có kết khác Các nghiên cứu năm