Sinh lý bệnh VIÊM (Yduocvn.com) - Sinh lý bệnh VIÊM ( ĐỖ HOÀNG DUNG ) Viêm phản ứng phức tạp thể nguyên nhân gây bệnh, mặt nói lên tác dụng phá hoại, gây tổn thương nhân tố bệnh lý, mặt khác nói lên sức đề kháng chống đỡ thể nhằm tiêu diệt nguyên nhân gây bệnh, hạn chế tổn thương, phục hồi chức thể bị rối loạn Phản ứng viêm phản ứng hình thành sớm q trình tiến hố động vật động vật cấp thấp động vật đơn bào, tượng thực bào âm bào biện pháp phòng ngự nhằm tiêu diệt yếu tố lạ xâm nhập thể đồng thời biện pháp trì sống động vật cao cấp người thực bào khơng phải phương tiện độc mà nhiều biện pháp phản ứng huyết quản, sản sinh kháng thể, tăng sinh tế bào tổ chức liên kết…liên hệ chặt chẽ với hình thành chức bảo vệ thể vô phong phú Hệ thần kinh đóng vai trò quan trọng đẩy mạnh cắc hoạt động thích ứng phòng ngự sinh lý thể động vật biệt hoá cao, hệ thần kinh phát triển phản ứng viêm phức tạp Biểu bên viêm da niêm mạc người mô tả từ thời cổ đại bao gồm dấu hiệu: sưng (tumor), nóng (calor), đỏ (rubor), đau (dolor) tổn thương chức phận (funetioloasa) nhiên viêm nội tạng thường không thấy đầy đủ cấc dấu hiệu NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM Nguyên nhân gây viêm nhiều phức tạp, chia làm loại: 1.Nguyên nhân bên : yếu tố Cơ học: vết thương, tai nạn gây giập nát tổ chức, gãy xương… Lý học: nóng lạnh quá, tia quang tuyến, tia xạ… Hoá học: chất axit kiềm mạnh, chất độc, hoá chất độc gây huỷ hoại tế bào tổ chức Sinh vật: vi khuẩn, virut, nấm gây bệnh… Thần kinh, tâm lý… Nguyên nhân bên trong: Do hoại tử tổ chức, lấp quản, nhồi máu, chảy máu lan rộng… Trong thực tế hai loại nguyên nhân thường kết hợp với Cường độ, tính chất viêm thay đổi tuỳ theo đặc điểm nhân tố bệnh lý, điều kiện phát sinh, tính phản ứng thể biểu lâm sàng trường hợp viêm thay đổi khác I NHỮNG RỐI LOẠN CHỦ YẾU CỦA VIÊM Những rối loạn chủ yếu viêm bao gồnm loại tượng đồng thời tồn liên quan chặt chẽ với nhau: Tổn thương tổ chức rối loạn chuyển hố Rối loạn tuần hồn vi tuần hồn Tăng sinh tế bi tổ chức liên kết A-TỔN THƯƠNG TỔ CHỨC VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ TẠI Ổ VIÊM Tổn thương xảy lúc nhân tố bệnh lý tác động tổ chức (tổn thương nguyên phát), đồng thời phát sinh muộn rối loạn tuần hoàn ổ viêm yếu tố khác gây (tổn thương thủ phát) Cơ chế yếu tố bệnh lý tác dụng lên thụ cảm thần kinh chỗ gây trạng thái cận sinh tạo điều kiện thuận lợi cho biến đổi loạn dưỡng hoại tử Tổn thương ảnh hưởng trước tới siêu cấu trúc tế bào, tới ti lạp thể (mitochondrie) lizosom Tổn thương ti lạp thể, đại diện chủ yếu men oxy hoá- khử tổ chức đóq trình oxy hố khả hấp thụ oxy tổ chức giảm, hệ số hô hấp hiệu oxy hoá khử tổ chức viêm giảm hoạt tính men chuyển hố bị rối loạn Hậu chuyển hố vật khí (gluxit, lipit, protit) bị rối loạn, không tận tiết CO2 H2O mà dừng lại sản phẩm trung gian tạo thành só lượng lớn axit hữu axit lactit, axit pyruvic, axit anpha xêtoglutaric, axit malic, axit béo, polypeptit…Chuyển hoá gluxit tăng mạnh theo số tác giả tăng phân huỷ polysaccarit men amylaza ổ viêm bị kích hoạt, chuyển hố thiếu Oxy nên tích luỹ nhiều axit lactic Trong ổ viêm q trình dị hố protit tăng rõ rệt tăng men tiêu protit phóng thích từ tế bào vi khuẩn chết Tổn thương tổ chức rối loạn chuyển hoá diễn biến mạnh tình trạng thiếu oxy, hậu rối loạn tuần hoàn ổ viêm Tổn thương lizocom, tiêu vật nguyên sinh chất tế bào gây giải phóng men thuỷ phân (hydrolaza) lizocom, men cathepsin, men tiêu gluxit, lipit, protit…Các lizocom bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào nhu mơ tổ chức viêm bị tổn thương, hâu giữ vai trò quan trọng bệnh sinh viêm Tổn thương tổ chức, tổn thương ti lạp thể lizocom tế bào dẫn tới hậu sau đây: 1.Nhiễm toan: Do rối loạn chuyển hoá vật chất, sản phẩm toan tích luỹ ổ viêm tăng làm tăng nồng độ ion, chủ yếu ion H+ gây nhiễm toan Mức độ nhiễm toan phụ tuộc vào tính chất cường độ viêm trung tâm ổ viêm, nhiễm toan biểu rõ nhất, nồng độ ion H+ cao bình thường tới 50 lần, xa trung tâm ổ viêm nhiễm toan giảm (hình 1) Viêm nặng, nhiễm toan nghiêm trọng Trong viêm cấp diễn, có pH giảm tới 6,5 – 5,5 ; viêm trường diễn thường nhiễm toan nhẹ 7,1 – 6,6 Tình trạng nhiễm tuỳ theo mức độ gây rối loạn tuần hoàn, gây dãn mạch, hạn chế tượng tăng sinh tế bào tổ chức liên kết… 2.Biến đổi áp lực thẩm thấu áp lực keo tai ổ viêm: Đồng thời với tăng nồng đọ ion H+, nồng độ ion khác K+, Na+, Cl-, PO4-…cũng tặng, đặc biệt ion K+ tăng cao trunh tâm ổ viêm, tới 100 – 200 mg% Nồng độ phân tử tăng ổ viêm tập trung nhiều sản phẩm trung gian chuyển hoá q trình dị hố potit tăng cường, phân huỷ phân tử lớn thành nhiều phẩn tử nhỏ, mặt khác thành mạch bị tổn thương tăng tính thấm nên protein huyết tương thoát vào ổ viêm Tất yếu tố làm tăng áp lực thẩm thấu áp lực keo ổ viêm, mạnh rõ trung tâm giảm dần ngoại viêm, mạnh rõ vùng trung tâm giảm dần ngoại vi ổ viêm (hình 2) Tăng áp lực thẩm thấu áp lực keo làm cho tổ chức viêm có tính chất giữ nước, với yếu tố khác tạo điều kiện thuận lợi cho phát sinh phủ viêm 3.Tạo thành giải phóng sản phẩm có hoạt tính sinh vật ổ viêm: Một phản ứng nghiên cứu nhiều năm gần tạo thành giải phóng sản phẩm có hoạt tính sinh vật, mediator nội sinh viêm tổ chức bi tổn thương histamin, serotonin, polypeptit hệ kinin, axit nhân dẫn xuất AMP, ATP… B-RỐI LOẠN TUẦN HOÀN VÀ VI TUẦN HOÀN TRONG Ổ VIÊM Song song với tổn thương topr chức rối loạn chuyển hoá ổ viêm thấy có rối loạn tuần hồn bao gồm cá tượng Rối loạn vận mạch Thoát dịch di viêm Thoát bạch cầu thực bào Các tượng quan sát qua kính hiển vi tổ chức suốt động vật máu lạnh (lưỡi, mạc treo ruột ếch, bàng quang, màng chân ếch…) Tổn thương viêm gây cách đặt vào hạt nhỏ tinh thể muối ăn nitrat bạc…Dưới kính hiển vi, quan sát phóng đại tượng dãn tiều động mạch mao mạch chuyển vận lắc lư máu tượng dãn, ứ máu tĩnh mạch Qua kính phóng đại lớn hơn, thấy bạch cầu dính vào thành mạch, mạch vào tổ chức viêm 1.Rối loạn vận mạch: Phát sinh với hình thái giai đoạn liên tiếp : co chớp nhoáng tiểu động mạch, xung huyết động mạch chủ động tiểu tĩnh mạch ứ máu, tắc mạch Co chớp nhoáng tiểu động mạch phát sinh yếu tố gây viêm kích thích thần kinh co mạch tế bào trơn tiểu động mạch tai ổ viêm Hiện tượng ngắn, khó quan sát tác dụng kích thích nguyên phát qua nhanh, trung gian hoá học phân bố thần kinh giao cảm, noradrenalin bị huỷ monoaminooxydaza lúc tăng cao tổ chức viêm dẫn tiểu động mạch mao mạch, hay xung huyết động mạch, chủ động phát sinh theo chế thần kinh thể dịch Thần kinh dãn mạch bị kích thích theo phản xạ sợi trục (hình 3), đồng thời chịu ảnh hưởnh sản phẩm có hoạt tính sinh vật ổ viêm histamin, serotorin, bradikinin…Tăng nồng độ ion H + nhiễm toan có tác dụng gây dãn mạch Đặc biệt tăng nồng độ ion K + ổ viêm tới 0,5 – 2% có giá trị tương tự Tính chất chủ động thể hện tăng áp lực máu tăng tốc độ máu chảy, đưa nhiều oxy, bạch câù chất dinh dưỡng tới ổ viêm, có tác dụng thích ứng phòng ngự (hình 4) Dãn tiểu tĩnh mạch mao mạch tĩnh mạch, hay xung huyết tĩnh mạch thụ động tấc dụng mạnh nhân tố gây viêm Cơ chế chủ yếu tấc dụng mạnh nhân tố gây viêm Cơ thể chủ yếu tấc dụng sản phẩm có hoạt tính sinh vật tạo thành số lượng lớn, bị ứ lại tổ chức viêm gây huỷ hoại sợi tổ chức liêm kết (sơị chun dãn, sợi kéo thành tĩnh mạch làm cho chúng dãn ra, dòng máu chảy châm lại Sự phát sinh phát triển tượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố chi phối: Thần kinh – huyết quản bị tê liệt làm cho thành huyết quản trương lực Độ nhớt máu tăng nước thấm qua thành mao mạch lúc nhiều Bạc cầu dạt vào thành huyết quản làm cho máu chảy châm lại đồng thời huyết cầu tế bào nội mô trương lên làm cho máu vân chuyển khó khăn Nước tràn vào tổ chức khe kẽ gây phủ, chén ép vào thành mạch tiểu tĩnh mạch trở ngại giới dòng máu Tăng tính đơng máu tổ chức viêm hậu tổn thương thành mạch gây ngưng tụ tiểu cầu giảI phóng yếu tố đơng máu (tromboplastin, yếu tố khác) Tăng tính đơng máu gây trở ngại lưu thông bạch mạch tắc cục nhỏ fibrin bị huỷ hoại máu tắc mạch: mạch máu dãn làm dòng máu chảy chậm dần ứ lại Trước ngừng tuần hoàn, mạch máu ổ viêm thường phát sinh biến đổi hướng chảy qua dòng máu cách độc đáo, đặn với nhịp co bóp tim Đó chuyển động lắc lư máu: thời kỳ tâm thu máu chuyển vận theo hướng dòng máu lại chuyển ngược từ tĩnh mạch sang động mạch Cơ chế thời kỳ tâm thu sóng mạch chảy qua mao mạch bị dãn lại tạo thành mạch mao mạch, sau áp lực máu giảm sút nhanh đồng thời gặp trở ngại từ dòng máu tĩnh mạch nên máu bị dồn ngược lại Sau thời gian ngắn, máu ứ lại gây tắc mạch, ảnh hưởng sâu sắc tới q trình chuyển hố dinh dưỡng tổ chức viêm 2.Thốt dịch di viêm (hình 5): Dịch di viêm thành phần dịch thể hữu hình máu khỏi mao mạch tràn vào tổ chức viêm Tổ chức viêm bị tăng khối lượng thoát dịch di, gọi phù viêm Dịch di có nhiều loại: Dịch di huyết màu vàng nhạt suốt, gần giống dich thấm, nhiên dịch di khác với dịch thấm chỗ tỷ trọng dịch di cao (1,018 hơn), nồng độ chất đạm nhiều (3g% hơn, số lượng chung tế bào cao (3000 tế bào/mm 3) pH thường xuyên phía toan – (dịch thấm, pH 7,4 – 7,6) Dịch tơ huyết (fibrin) thốI hó fibrinogen chuyển thành dạng fibrin ổ viêm, gặp phế nang bị bệnh viêm phổi tiết tơ huyết, gặp ruột non bị bệnh lỵ Dịch rỉ máu tạo trình viêm cấp nghiêm trọng mụn mủ đậu mùa, tượng viêm dị ứng Dịch di mủ màu vàng đục, có nhiều bạch cầu bị thoáI hoá tạo thành tiểu thể mủ, thường gặp mụn mủ đầu mùa, tượng viêm dị ứng Dịch di mủ mủ màu vàng đục, có nhiều bạch cầu bị thốI hố tạo thành tiểu thể mủ, thường gặp trường hợp viêm nhiễm khuẩn Thoát dịch di phản ứng phức tạp, chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: áp lực máu mao mạch khu vực tĩnh machj khu vực tĩnh mạch tổ chức viêm tăng tạo đIũu kiện cho chất dịch thoát khỏi mao mạch vào tổ chức viêm nhiều gấp bội bình thường Tính thấm mao mạch tăng, coi yếu tố quan trọng Qua kính hiển vi đIửn tử thấy thấm nước chất đạm hoà tan huyết tương bình thường tiến hành qua khe hở tế bào nội mac huyết quản, kích thước 25oA Tăng cường áp lực thuỷ tĩnh máu mao mạch tiều tĩnh mạch tổ chức viêm gây nên dãn khe hở tới 80 – 100 0A, tạo điều kiện cho nước protit huyết tương ngồI dễ dàng gây phủ viêm Tăng cường áp lực kep áp lực thẩm thấu tổ chức viêm tạo điều kiện giữ chất dịch tổ chức viêm Trong chế tổ chức viêm, tăng tính thấm qua mao mạch ảnh hưởng sản phẩm có hoạt tính sinh vật histamin, serotomin polypeptit hệ kinin giữ vai trò quan trọng Theo tàI liệu nay, tác dụng “mêdiatơ” tính thấm thực với tham gia hợp chất lân cao chủ yếu ATP ức chế tổng hợp ATP Cyanid trấn áp gần hoàn toàn phản ứng huyết quản gây nên histamin, serotomin, bradikinin Trên sở tác giả coi phủ viêm phản ứng tích cực thể có liên quan tới sử dụng lượng Trong thực nghiệm, để xác định tình trạng tăng tính thấm mao mạch, người ta thường dùn chất màu xanh Trypan: chất xanh Trypan có đặc tính gắn với protein huyết tương, đem tiêm vào tĩnh mạch thỏ sau gây viêm lưng cách áp nước nóng thấy vùng bị viêm thấm màu xanh protein có gắn xanh Trypan ngồI tổ chức viêm Giả thuyết cổ điển cho thành phần đạm dịch rỉ nói lên mức độ tổn thương thành mạch có nhiều ý kiến khơng thống Trong dịch di fibrin, nồng độ fibrinogen cao, anbumin, glubulin lại mức thấp ta biết phân tử fibrinogen lớn phân tử anbumin rõ rệt coi thành nội mạc cáI lọc đơn giản fibrinogen qua tất nhiên chất đạm phân tử kích thước nhỏ qua dễ dàng Như chế thành phần đạm qua dịch di phảI kể đến trình siêu hấp thụ chất đạm bạch mạch, hấp thụ nhiều anbumin qua bạch mạch tạo đIũu kiện làm tăng cường nồng độ globulin fibrinogen dịch di giai đoạn muộn vủa viêm nặng, bạch mạch thường bị phong bế tủa, chất lắng đọng fibrin, globulin, kết vón tế bào Lympho Phù viêm mức độ định có ý nghĩa thích ứng bảo vệ: chất đạm dịch phù kết hợp với sản phẩm độc viêm, để trung hồ chất độc tổ chức thốI biến, bạch cầu làm nhiệm vụ thực bào, fibrinogen tạo thành hàng rào ngăn chặn không cho vi khuẩn độc tố lan rộng…Tuy nhiện dịch di nhiều chèn ép cã tổ chức xung quanh, hạn chế hoạt động quan (tràn dịch màng phổi, màng tim…) gây nhiều hậu tai hại 3.Thoát bạch cầu tượng thức bào: Động thời với tượng thoát di dịch, bạch cầu dạt vào thành mạch vận động theo kiểu amíp lách qua thành mạch tiến tới ổ viêm làm nhiệm vụ thực bào Thoát bạch cầu vào tổ chức chứa viêm bắt đầu giai đoạn xung huyết động mạch, đạt tới mức tối đa giai đoạn xung huyết tĩnh mạch ứ máu Thoát bạch cầu chia giai đoạn: (Hình 6) Bạch cầu dạt bờ viêm mặt nội mạc mao mạch tổ chức viêm Trong đIũu kiện bình thường, bề mặt nội mơ che phur màng mỏng “ximăng fibrin” sát với lớp không di động huyết tương nên bạch cầu không tiếp xúc với màng Khi tổn thương mao mạch, bạch cầu trung tính theo dòng máu chảy chậm lại, dạt vào bờ, tiếp xúc với măng “ximăng fibrin”, vượt qua lớp huyết tương tiến đến khe hở tế bào nội mạc huyết quản Thoát bạch cầu qua khe hở hoạt động amíp, xun qua màng ngồI khỏi tổ chức viêm Hai hoạt động tiến hành thời gian từ vàI phút đến nửa Vận động bạch cầu ổ viêm kéo dàI nhiều giờ, tới 24 giờ, giảI thích theo chế “hấp dẫn hố học” (chimiotaxis), tức bạch cầu bị thu hút vận động tới ổ viêm bị háp dẫn chất hoá học, thành phần chất hình thành ổ viêm Theo Metnhicốp, hấp dẫn hoá học hưng phấn nguyên sinh chất tế bào chất có ổ viêm, hưng phấn lan rộng khắp tế bào gây phản ứng vận đông, hướng tế bào tới nơI có nhiều chất Vi sinh vật, đặc biệt liên cầu tụ cầu khuẩn có tác dụng “hấp thụ hố học dương tính” mạnh nhất, tác dụng nhữnh sản vật phân giảI, độc tố sinh vật Các sản phẩm rối loạn chuyển hoá phân giảI tổ chức histamin, polypeptit, axit nhân dẫn xuất có tác dụng “hấp dẫn hố học dương tính” Ngược lại, số chất có tác dụng hấp dẫn hố học âm tính quinin, chloroforme, benzol…gây ức chế phản ứng vận động bạch cầu dùng chất với nồng độ cao gây hậu xấu: tiêm hấp qunin gây áp-xe thuốc khơng tan tụ tổ chức viêm Hiện tượng thoát bạch cầu đơn nhân khác hẳn với bạch cầu trung tính Qua kính hiển vi điện tử thấy bạch cầu đơn nhân áp vào thành các tế bào nội mạc, xung quanh bạch cầu đơn nhân tạo thành khơng bào to, từ chúng đI qua ngun sinh chất nội mạc, làm đứt màng qua vào tổ chức viêm Q trình chậm bạch cầu trung tính qua khe hở tế bào nội mạc nên bạch cầu đơn nhân xuất ổ viêm chậm Các bạch cầu tới ổ viêm làm nhiện vụ thực bào, gồm bạch cầu trung tính bạch cầu đơn nhân to (monpcyte) Bạch cầu trung tính gọi “tiêu thực bào” dịi vật nỏ vi khuẩn “đại thực bào” bạch cầu đơn nhân to, tế bào tổ chức liên kết cố định đIũu kiện cần thiết trở thành lưu đơng, làm nhiệm vụ “ăn” vật lớn, mảnh tế bào tổ chức bị huỷ hoại Trong viêm số lượng bạch cầu hoạt tính thực bào bạch cầu tăng cao có tính chất thích ứng phòng ngự, Hoạt động thực bào bạch cầu chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: 1.ảnh hưởng mơI trường: Nhiệt độ thích hợp vận động khả thực bào bạch cầu 36 – 38 oC (Khlénov E.V., 1956) Protit huyết tương, globulin fibrinogen có tác dụng kích thích thực bào mạnh giảm protit huyết tương ảnh hưởng rõ rệt tới khả thực bào bạch cầu Chuẩn bị tố (opsonin) huyết tươI có tác dụng kích thích thực bào pH mơi trường trung tính tạo đIũu kiện thuận lợi cho tượng thực bào ngược lại nhiễm toan thực bào bị hạn chế Bạch cầu trung tính viêm mủ cấp diễn với pH 6,6 bị chết co chịu đựng bạch cầu đơn nhân chịu đựng tiếp tục hoạt động môI trường: pH 5,5 Môi trường nhược ưu trương mạnh, hoạt động thực bào bạch cầu bị hạn chế, bị đình 2.ảnh hưởnh thần kinh – nội tiết: Xúc cảm dương tinh, dùng caféin có tác dụng làm tăng cường khả thực bào bạch cầu, ngược lại xúc cảm âm tính dùng thuốc ức chế thần kinh, thuốc ngủ (urethan, barbamil…) khả thực bào bạch cầu bị giảm rõ rệt Kích thích thần kinh giao cảm làm tăng khả thực bào kích thích thần kinh phó giao cảm, làm tăng khả thực bào bạch cầu Hormôn tuyến sinh dục, tuyến ức, đặc biệt thuyến giáp có tác dụng kích thích thực bào Trong thực nghiệm nêú cắt bỏ tuyến hoạt động thực bào giảm rõ rệt C – TĂNG SINH CÁC TẾ BÀO TỔ CHỨC LIÊN KẾT Hiện tượng tế bào tăng sinh diễn biến đồng thời với tổn thương tổ chức rối loạn tuần hoàn, tác dụng kích thích số sản phẩm phân giảI tổ chức phân giảI chuyển hoá bị rối loạn, bạch cầu chết ổ viêm giảI phóng chất có tác dụng kích thích tế bào tăng sinh Giai đoạn đầu, tượng tăng sinh chủ yếu thấy tế bào nội mô lớp ngoàI huyết quản, bạch cầu phát triển để chống đỡ kịp thời với nguyên nhân gây viêm Mặt khác trung tâm ổ viêm phản ứng toan mạch, tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng nên tượng tăng sinh khổng thể tiến hành Hiện tượng tế bào tăng sinh phụ thuộc vào loại viêm tổ chức tế bào bị huỷ hoại nhiều hay Điển hình viêm mủ, ổ mủ vỡ, mủ thoát để lại hốc “thiếu tổ chức”, hốc dần dày lên tăng sinh tế bào liên kết chỗ, histiocyte tế bào xơ non fibroblaste Các đại thực bào thâu tính, tiêu hố, làm sản phẩm thốI biến tổ chức viêm sót lại đường tiêu hoá bên tế bào Đồng thời tế bào xơ non phát triển mạnh từ ngoại vi tiến đàn vào trung tâm ổ viêm thay tổ chức hoại tử đồng thời tạo hàng rào có tác dụng bảo vệ ngăn cản không cho độc tố chất độc lan rộng Nừu tế bào tổ chức ổ viêm bị huỷ hoại không nhiều có khả táI sinh tốt tổn thương lành, tổ chức hồn tồn hồi phục mặt cấu tạo chức phận Thành sẹo thường không gây ảnh hưởng gì, với tổn thương rộng sâu dẫn tới biến chứng sẹo co thắt, lồi, dính làm biến dạng cấu trúc bình thường rối loạn chức phận quan, sẹo dính sau bị viêm ổ bụng, sẹo co thần kinh, gân khớp Đối với tổn thương rộng sâu, với tế bào nhu mô quan tổ chức biệt hoá cao (tim, não…), tổ chức bị huỷ hoại khơng hồi phục gây nhiều hậu nghiêm trọng cho đời sống Các rối loạn chủ yếu viêm thường không diễn biến riêng biệt mà phát sinh đồng thời có liên quan chặt chẽ với tạo thành chuỗi phản ứng phức tạp (hình 7) III – BỆNH SINH CỦA VIÊM Những biểu chủ yếu điển hình viêm, đặc biệt viêm cấp tổn thương tổ chức, rối loạn chuyển hoá, rối loạn vi tuần hoàn gây tượng bạch cầu dạt vào bờ huyết quản, tăng tính thấm tiểu tĩnh mạch mao mạch dẫn tới thoát dịch di, phù viêm bạch cầu Bất kỳ kích thích gây viêm làm xuất tất chuỗi phản ứng Đã từ lâu tác giả xác nhận có mối liên quan chặt chẽ biểu viêm cho rằng, theo nguyên tắc tổn thương tổ chức, biến đổi dòng máu chảy dẫn tới tăng tính thấm huyết quản sau tới bạch cầu Nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh phù nề tổ chức tăng tính thấm huyết quản biểu sớm nhất, điển hình viêm cấp Các nghiên cứu sinh hoá học viêm chứng minh thật vô quan niệm coi phù viêm hiệu tổn thương tổ chức biến đổi lý hoá tổ chức viêm Khi gây viêm da động vật, thấy xuất phù chưa thấy có tượng biến đổi chuyển hoá nhiễm, toan tăng áp lực keo – thẩm thấu tổ chức viêm, biến đổi lý hoá phát sinh muộn xuất phù, hậu nhanh nguyên nhân phù (Oivin IA CS, 1954 – 1961, Ehrinch WD., 1956 ) Tăng tính thấm huyết quản hậu ứ máu, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch bị dãn biến đổi thành huyết quản sau tổ chức viêm gây nên tác dụng trực tiếp tổn thương ( Miles A.A…,Witheim DL , 1960 ; Cotran RS 1965 ) Trong thí nghiệm gây viêm tai thỏ sức nhiệt( bỏng nóng ) hố chất (Xylol) thấy ứ máu có vai trò khơng lớn bệnh sinh phù viêm Dùng chất màu (xanh Trypan, xanh Evans) tạo thành phức hợp với anbumin theo dõi thoát chất màu vào khu vực da bị tổn thương làm tiêu tăng tính thấm huyết quản da, thí thấy tăng tính thấm hứêt quản vành tai thỏ biểu rõ chưa có biến đổi vi tuần hồn lòng mạch vành tai chuột (Spector WG, Willou – ghby DA, 1963; Volodin VM, Tocarev C.Yu, 1965) Trong năm gần người ta ý nhiều vai trò sản phẩm cá hoạt tính sinh vật sản sinh tổ chức viêm, gọi “mêdiatơ” tính thấm đặc biệt vai trò polypeptit hệ kinin bradikinin, kallidin Trong viêm cấp, tổn thương viêm biểu rõ sớm rối loạn tính thấm huyết quản phù viêm, chialàm hai thời kỳ : - Thời kỳ sớm, ngắn hạn phát sinh từ phút đầu sau tác dụng chất gây viêm vai trò histamin nội sinh dẫn tới biến đổi huyết quản tổ chức viêm Serôtnin tăng cường kéo dài tác dụng histamin Cũng có liên quan với tạo thành kinin giai đoạn - Thời kỳ muộn phát sinh sau vài muộn tuỳ theo tính chất kích thích, chủ yếu vai trò polypeptit hệ kinin Ngồi tác dụng tăng tổng hợp histamin nội sinh bất hoạt catecholamin trình viêm gây 1 Vai trò histamin serotonin: Khi tổn thương tổ chức, từ tế bào lớn chủ yếu tế bào mastocyt vùng quanh huyết quản , hạt tế bào phồng lên, vỡ làm thoát mơi trường ngồi histamin serotonin Histamin có tác dụng dãn tiểu động mạch mao mạch, gây tăng tính thâm huyết quảnnhưng thời gian ngắn Thực tế thực nghiệm, để gây tăng tính thấm huyết quản giống viêm phải dùng lượng histamin, lớn gấp bội nồng độ histamin thấy ổ viêm tác dụng thời gian đầu Serotonin gây phù da động vật mạnh histamin, tăng cường kéo dài tác dụng histamintrong viêm chuột Vì tế bào mastocylowr người khơng giải phóng serotanin, serotonin có tính mẫn cảm cao huyết quản , số tác giả cho serotonin có vai trò quan trọng bệnh sinh viêm người Giải phóng histamin serotonin coi chế mở đầu, từ phát sinh hàng loạt phản ứng dây chuyền viêm Quá trình cần sử dụng lượng thể nên chế phẩm ức chế q trình thối biến glucozen axit lactic vòng Krebs ức chế q trình photphoryl õy hố (2,4 dinitrophenol, salicylat axit axêtyl salicylic, phenyl butason ….) ức chế cách hiệu lực giải phóng histamin serotonin Các sản phẩm kháng histamin phenergan, chlorpromazin, dimebolin, mepiramin ức chế tác dụng histamin tạo thành, có hiệu lực trường hợp biến đổi chủ yếu histamin Vai trò lizocom men lizocom: Khi viêm, lizocom tế bào (tế bào tổ chức liên kết, bạch cầu hạt….) bị tổn thương giải phóng men lizocom, chur yếu men thuỷ phân (hydrolaza) có chức phân huỷ gluxit, lipit, protit, đặc biệt men tiêu protit có khả huỷ thực tất phân tử lớn có tính chất sinh vật (pơllisaccarit, axit nhân….) Các men lizocom gây tăng tính thấm huyếta quản theo hai đường: - Trực tiếp tác dụng nội mạc thành huyết quản kích hoạt men colagenaza gây phá huỷ sợi keo, sợi chun giản thành huyết quản Hoặc kích hoạt men hyaluronidaza gây huỷ axit hyaluronic chất đa đường thành mạch, tác dụng trực tiếp men tiêu protit lizocom Gián tiếp tác dụng gây giải phóng tạo thành “mêdiatơ”tính thấm: + Gây giải phóng histaminvà serotonin từ tế bào mastocyl quanh huyết quản + Hoạt hoá kallicrein tạo thành polypeptit hệ kinin + Hình thành nhóm Prostaglandin có tác dụng gây rối loạn men tổn thương tế bào tổ chức, gây tăng tính thấm huyết quản phù với liều nhỏ Prostaglandin sản sinh từ tổ chức bình thường, từ axit béo khơng bão hoà (axit arachidonic chẳng hạn)dưới tác dụng men lipit oxydara Khi tổn thương tổ chức nhân tố giới vật lý, hoá học, nhiễm khuẩn, tượng tự tiêu tổ chức, phản ứng kháng nguyên – kháng thể nồng độ Prostaglandin tăng lên số lượng đáng kể Sự tạo thành Prostaglandin tăng phân huỷ axit béo từ lecithin màng tế bào tổ chức tổn thương với tham gia men lizocom photphohydrolaza Cho nên nhiệm vụ quan trọng điều trị bệnh sinh viêm ổn định màng lizocom, ngăn ngừa giải phóng men lizocom hay phong bế tác dụng men lizocom mơi trường Vai trò hệ thống kinin bệnh sinh viêm Từ lâu người ta phát protein huyết tương tác dụng trypsin hay men tiêu protit chuyển thành polypeptit có từ 8-14 axit amin, gọi chung kinin huyết tương Ví dụ: bradikinindược tạo máu từ anpha, globulin ảnh hưởng cuả kallicrénin men amino peptilaza: Kinin tạo thành dễ dàng khơng hồi phục Bình thường số lượng không nhiều kinin sản sinh huyết tương lại nhanh chóng bị huỷ, thời gian thoái biến kinin máu người động vật chừng 30 giây Huỷ kinin tác dụng kininaza, (carboxypeptidaza N), coi hocmon điều hồi tuần hoàn cục điều kiện sinh lý Như bình thường có cân sinh lý men tạo kinin huỷ kinin, cân bị rối loạn có tổn thương tổ chức giảm pH tác dụng yếu tố bệnh lý khác Các kinin huyết tương gồm kallidin, bradikinin methionin- lysin- bradikinin Tác dụng kinin gây dãn huyết quản chủ yếu tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch mao mạch, gây ứ máu tiểu tĩnh mạchvà tăng tính thấm mao mạch tiểu tĩnh mạch cách tạo thành một khe hở tế bào nội mạc tiểu tĩnh mạch Tác dụng này, bradikinin mạnh histamin 20-80 lần mạnh acetylcholintới 1000 lần Tác dụng kinin nói chung ngắn ngủi khơng lâu 15-45 phút, oử chó tới 3-4 Như vậy, tác dụng kéo dài viêm phụ thuộc vào cộng lực histamin, serotonin nội sinh, vào cân tạo huỷ kinin Các kinin có tác dụng gây bạch cầu qua thành tiểu tĩnh mạch gây đau phụ thuộc vào nồng độ bradikinin tạo thành tổ chức viêm Cảm giác đau dội viêm ức chế tiêm phòng salicylat Một số tác giả nhấn mạnh ý nghiã rối loạn đơng máu bệnh sinh viêm(Hình 9) Khi phát sinh viêm stress nào, tính đơng máu tăng cường tăng thrombo-plastin tổ chức kích hoạt yếu tố đơng máu khác, đồng thời hoạt tính toan fibrin tăng kích hoạt yếu Hagemangay tăng hoạt hốplasminogen Hiện tượng đông máu hệ thống plasminogen –plasmin giải nên máu khơng đơnghồn tồn ứ lại, fibrin đọng lại tiểu tĩnh mạch mao mạch gây tăng tính thấm tổn thương thnành mạch chảy máu Đồng thời tăng plastamin yếu tố thuận lợi cho hình thành kinin Trong viêm da tia roentgen tia xạ, dùng EACA với tác dụng kháng plastamin tỏ có hiệu lực tốt Nguyên nhân gây tăng tính thấm chảy máu viêm bạch cầu trung tính vào bề mặt thành huyết quản giải phóng men tiêu protitlozocom gây huỷ hoại thành mạch tăng cường tạo kinin Trong bệnh sơ vữa động mạch, tạo thành kinin mắt xích chủ yếu viêm dịch thành động mạch, dùng chất đối kháng bradikinin dùng trasilol, EACA với tác dụng kháng kilacrein kháng plasmin thuốc có hiệu lực đặc biệt Hàng đầu chất có tác dụng ổn định màng lizocom, ngăn ngừa tạo thành giải phóng polipeptit hệ kininlà steroit chống viêm, Cotison dẫn xuất dùng rộng rãi lâm sàng nội khoa ngoại khoa phối hợp với kháng sinh IV Viêm phản ứng tồn thân có tính chất thích ứng bảo vệ thể A Viêm phản ứng toàn thân Trong trình viêm tuỳ biểu cục chủ yếu song tính chất, tình trạng diễn biến kết thúc viêm chịu ảnh hưởng sâu sắc toàn thân, đồng thời phản ứng viêm gây nhiều rối loạn toàn thể ảnh hưởng tồn thân viêm - Tính phản ứng thể ảnh hưởng sâu sắc đến phản ứng viêm Trên thể khoẻ mạnh diễn biến viêm thường khả quan hơn, diễn biến mạnh nghiêm trọng thường thấy thể bị mẫn cảm gây thể bệnh nặng, phản ứng yếu ớt diễn biến nguy hiểm gặp thể suy nhược, đói ăn, người già sức đề kháng bị suy sụp - Hệ thần kinh trung ương đặc biệt vỏ não ảnh hưởng rõ rệt tới bệnh sinh viêm Ở động vật não, phản ứng viêm yếu kéo dài Viêm với dạng nồi ban xung huyết gây người cách ám thị đặt da đồng xu nóng, đồng xu bình thường Gây bỏng cho động vật trạng thái gây mê thấy viêm diễn biến nặng hơn, hoạn tử nghiêm trọng vết bỏng lâu lành hơn… - Các tuyến nội tiết ảnh hưởng rõ rệt tới phản ứng viêm Cắt bỏ tuyến giáp làm suy yếu phản ứng viêm Nội tiết tố sinh dục oestrêgn ức chế rõ hoậ tính nen hya’ủonidaza Cắt bỏ tuyến tuỵ hoạt tính thực bào bạch cầu giảm Một số tác giả cho rừng corticoit đường (cortison, hydrocortison ) ức chế phản ứng viêm gây giảm tinh thần mao mạch, ức chế thực bào tạo kháng thể, ức chế tượng tăng sinh tế bào tổ chức liên kết Gần người ta dùng cortison với tác dụng ổn định màng lizocom, ức chế tạo thành polyoeptit hệ kinin nên cortison chất tổng hợp tương tự sử dụng rộng rãi lâm sàng điều trị viêm viêm dị ứng - Hệ võng mạc nội mô nơi sinh sản kháng thể loại thực bào, có chức giải độc nên chức bị suy yếu ảnh hưởng nghiêm trọng tới phản ứng viêm ảnh hưởng viêm tới toàn thể - Từ ổ viêm gay nhiều thay đổi chức phận ảnh hưởng sâu sắc tới toàn thể: rối loạn thần kinh xuất sớm nhất, tới rối loạn tiêu hoá, tiết niệu, điều hoà thân nhiệt quan trọng thay đổi máu Các rối loạn phát sinh tác dụng vi khuẩn, độc tố, sản phẩm rối loạn chuyển hoá tổn thương tổ chức từ ổ viêm vào máu gây - Viêm thơng qua chế phản xạ ảnh hưởng tới phận khác viêm nặng kéo dài thể suy yếu dần thiếu dinh dưỡng, sức đề kháng giảm sút phát sinh tổn thương thực thể quan xa (tim, gan, thận…) Từ mối quan hệ mật thiết ổ viêm toàn thân xây dựng quan điểm khoa học đắn “viêm phản ứng toàn thân với biểu cục chủ yếu” điều trị cục phải kết hợp với điều trị toàn thân sở điều trị toàn diện B VIÊM LÀ MỘT PHẢN ỨNG THÍCH ỨNG BẢO VỆ CƠ THỂ Phân tích biểu chủ yếu viêm ta thấy có loại tượng: - Hiện tượng phas hoại yếu tố gây viêm xâm nhập thể gây tổn thương tế bào tổ chức dẫn đến biến đổi chức phận nhiều hay quan tồn thể - Hiện tượng thích ứng phòng ngự đồng thời xuất nhiều biểu hiện: tăng tiết dịch dỉ, phù viêm có khả liên kết, cố định độc tố vi khuẩn ổ viêm không cho hấp thu lan rộng thể Chức phận thực bào tăng sinh tổ chức liên kết nhằm tiêu diệt nguyên nhân gây viêm, khôi phục lại chức sinh lý, hàn gắn tổn thương tổ chức Tổ chức hạt đào tạo thành hàng rào bảo vệ mạnh chống vi khuẩn… Về chất viêm nhiều thuyết giải thích nhấn mạnh vai trò tổn thương tế bào tổ chức (Virchow), vai trò rối loạn tuần hoàn nguyên phát (Conheim), đổi lý hoá tổ chức viêm (Shade)… Học thuyết Metnhicốp quan điểm sinh vật học đặc biệt ý tới ý nghĩa thích bảo vệ viêm qua tượng thực bào (Hình 10), tăng sinh tế bào chức liên kết phản ứng phòng ngự khác Tất học thuyết phản ánh mặt quan trọng cục viêm học thuyết chưa tồn diện có giá trị định nghiên cứu bệnh sinh viêm Những năm gần đây, sở nghiên cứu mức độ siêu tế bào phân tử, tác giả (Policard, 1965; Schveifax, 1967) tổng hợp đầy đủ quan điểm khái quát chất viêm phản ứng tồn thân chủ yếu có ý nghĩa thích ứng phòng ngự Tuynhiên đấu tranh tự vệ này, tuỳ theo mức độ nặng nhẹ viêm tương quan lực lượng thể nhân tố gây viêm mà diễn biến thay đổi, nguyên tắc xử trí phải hạn chế tác dụng phá hoại nguyên nhân đồng thời giúp đỡ thể tăng cường phản ứng thích ứng phòng ngự nhanh chóng phục hồi tổn thương tổ chức, chức thể bị rối loạn  ... bào tổ chức (Virchow), vai trò rối loạn tuần hồn ngun phát (Conheim), đổi lý hoá tổ chức viêm (Shade)… Học thuyết Metnhicốp quan điểm sinh vật học đặc biệt ý tới ý nghĩa thích bảo vệ viêm qua tượng