BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÔ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC DỰ NGHI£N CøU TƯƠNG QUAN CủA GRADIENT áP LựC CO2 MáU Và CUốI THì THở RA VớI SCVO2, LACTAC MáU, KIềM DƯ TRONG ĐáNH GIá TƯớI MáU MÔ SAU Mổ TIM Mở TạI BƯNH VIƯN VIƯT §øC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÔ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN NGC D NGHIÊN CứU TƯƠNG QUAN CủA GRADIENT áP LựC CO2 MáU Và CUốI THì THở RA VớI SCVO2, LACTAC MáU, KIềM DƯ TRONG ĐáNH GIá TƯớI MáU MÔ SAU Mổ TIM Mở TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyên nghành: Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH HÀ NỘI – 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AVR : Aortic valve replacement CABG : Coronary artery bypass graff DO2 : Delivery independent MVR : Mitral valve replacement OER : Oxygen extraction ratio delivery independent SIRS : Systemic inflammatory response syndrome THNCT : Tuần hoàn thể MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm gây mê hồi sức mổ tim mở 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Tiên lượng nguy biến chứng chu phẫu bệnh nhân mổ tim mở.4 1.1.3 Đích hồi sức tiêu chuẩn rút nội khí quản bệnh nhân sau mổ tim mở 1.2 Đặc điểm tưới máu mô sau mổ tim mở 1.2.1 Sinh lý hoàn máu thể: 1.2.2 Sự vận chuyển oxy CO2 thể 1.2.3 Sốc giảm tưới máu mô 13 1.3 Biến đổi lactac, ScvO2, kiềm dư giảm tưới máu mô 13 1.3.1 Hậu thiếu oxy mô 13 1.3.2 Biến đổi lactac, ScvO2, kiềm dư thiếu oxy mô .15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu .19 2.2 Đối tượng nghiên cứu: 19 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 19 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 20 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu .20 2.3.4 Công cụ thu thập số liệu 20 2.4 Biến số nghiên cứu .20 2.4.1 Đặc điểm trước phẫu thuật: 20 2.4.2 Đặc điểm phẫu thuật 21 2.4.3 Đặc điểm sau phẫu thuật phòng ICU 21 2.5 Sai số cách khống chế sai số 22 2.5.1 Sai số 22 2.5.2 Cách khống chế sai số 22 2.6 Xử lý số liệu .22 2.7 Đạo đức nghiên cứu 23 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 25 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .26 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự lưu thơng máu thể .6 Hình 1.2: Đồ thị phân ly oxyhemoglobin Hình 1.3: Sự dịch chuyển đồ thị phân ly oxy tác động pH, PCO2 nhiệt độ Hình1.4: Đồ thị thể mối tương quan PCO2 tổng lượng CO2 máu 11 Hình 1.5: Máu nhận CO2 mô .12 Hình 1.6: Máu thải CO2 phổi 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim can thiệp phẫu thuật đắt tiền nhiềù nguy Theo số liệu năm 2003 Hội phẫu thuật lồng ngực Mỹ, tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo nguy 2% mổ bắc cầu vành đơn (CABG: coronary artery bypass graff), 3% thay van động mạch chủ(AVR: aortic valve replacement), 5,4% mổ AVR kèm CABG, 5% mổ thay van hai (MVR: mitral valve replacement) 12% MVR kèm CABG Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ngày với CABG đơn thuần; 8,2 ngày với AVR; 9,8 ngày AVR kèm CABG; 10,2 ngày MVR 13 ngày MVR kèm CABG Theo thời gian, dù nguy trước mổ tăng dần tỷ lệ tử vong quan sát lẫn tỷ lệ tử vong quan sát/ tỷ lệ tử vong dự tính giảm, điều phản ánh tiến trình độ y học nói chung chăm sóc chu phẫu cho bệnh nhân mổ tim mở Trong đó, đánh giá tốt tưới máu mô với bệnh nhân nằm hồi sức sau mổ tim mở quan trọng Với bệnh nhân nặng mục tiêu hồi sức phải phát sớm xử lý sớm tình trạng: giảm lưu lượng máu (flow), giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion), giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô, rối loạn chức tế bào mô Trong đó, ưu tiên phát xử trí sớm giảm tưới máu mô giảm lưu lượng máu, đến giảm áp lực tưới máu[1] Tưới máu mơ tốt tức sửa chữa tim có hiệu điều góp phần quan trọng đánh giá, tiên lượng, điều trị có hiệu cho bệnh nhân Tưới máu mô phụ thuộc vào nhiều yếu tố thay đổi theo giai đoạn tiến triển bệnh Để đánh giá tưới máu mô mức tế bào phế nang, tác giả đề xuất số thơng số dẫn (marker) đích sau vi tuần hoàn SvO2 ScvO2, lactac máu, kiềm dư, chênh áp CO động – tĩnh mạch, chênh áp CO động mạch – CO2 cuối thở (EtCO2) số chất trung gian chuyển hóa tế bào (mediators)[2] Vì vậy, xét nghiệm khí máu động, tĩnh mạch cần thiết hồi sức sau mổ để đánh giá tình trạng trao đổi oxy (PaO2), thơng khí (PaCO2) thăng toan kiềm (pH, PCO2, HCO3ˉ), phát sớm tình trạng giảm tưới máu mô qua thay đổi pH, lactac, kiềm dư, ScvO2 Ngoài nhiều tác giả chứng minh thay đổi áp lực CO2 máu động – tĩnh mạch, máu động mạch – cuối thở có vai trò quan trọng đánh giá sớm giảm tưới máu mô sau mổ[3,4] CO2 tạo thành từ mơ sau chuyển hóa vận chuyển máu tĩnh mạch tim phải thải trừ qua phổi Có thay đổi rõ ràng áp lực CO máu động mạch tĩnh mạch, động mạch phế nang cuối thở Vấn đề thay đổi áp lực có mối tương quan với lactac máu, ScvO kiềm dư? Cho đến chưa có nghiên cứu vấn đề trung tâm tim mạch Việt Nam Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu tương quan gradient áp lực CO máu cuối thở với ScvO2, lactac máu, kiềm dư đánh giá tưới máu mô sau mổ tim mở bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” thực nhằm hai mục tiêu: Nhận xét mối tương quan gradient áp lực CO2 máu cuối thở với ScvO2, lactac máu, kiềm dư Nhận xét thay đổi thông số (gradient áp lực CO máu cuối thở ra, ScvO2, lactac máu, kiềm dư) với số thông số huyết động CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm gây mê hồi sức mổ tim mở 1.1.1 Một số khái niệm - Phẫu thuật tim can thiệp phẫu thuật đắt tiền nhiềù nguy Theo số liệu năm 2003 Hội phẫu thuật lồng ngực Mỹ, tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo nguy 2% mổ bắc cầu vành đơn (CABG: coronary artery bypass graff), 3% thay van động mạch chủ(AVR: aortic valve replacement), 5,4% mổ AVR kèm CABG, 5% mổ thay van hai (MVR: mitral valve replacement) 12% MVR kèm CABG Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ngày với CABG đơn thuần; 8,2 ngày với AVR; 9,8 ngày AVR kèm CABG; 10,2 ngày MVR 13 ngày MVR kèm CABG Tuy nhiên theo thời gian, nguy trước mổ tăng dần tỷ lệ tử vong quan sát lẫn tỷ lệ tử vong quan sát/ tỷ lệ tử vong dự tính giảm, điều phản ánh tiến trình độ y học nói chung chăm sóc chu phẫu cho bệnh nhân mổ tim mở[1] - Tuần hoàn thể (THNCT) hệ thống máy thay toàn phần chức tim phổi bệnh nhân phẫu thuật tim mở THNCT gây nhiều rối loạn mức toàn thể mức tế bào - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống THNCT (SIRS: systemic inflammatory response syndrome) liên quan chặt chẽ đến rối loạn đông cầm máu chịu trách nhiệm biến chứng tử vong, gây hội chứng hoạt hóa máu sau THNCT có ngun nhân khơng tương hợp sinh học hệ thống THNCT SIRS định nghĩa có tiêu chuẩn sau: tần số tim >90 lần/phút, thân nhiệt < 36⁰, > 38⁰C, tần số thở > 10% bạch cầu non Tổn thương mô nhiễm trùng không dẫn đến đáp ứng tế bào đáp ứng thể dịch, hậu SIRS xảy với tổn thương phổi cấp, sốc tim, suy thận cấp suy đa tạng - THNCT tạo nên yếu tố phát động tiếp xúc mấu với bề mặt lạ, tiếp xúc khí với máu, tượng thiếu máu cục bộ/tái tưới máu (ischemia/ reperfusion) gây hoạt hóa hệ thống miễn dịch Sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch dẫn đến giải phóng cytokin gây viêm (TNFa, IL1β, IL-6, IL-8) kháng viêm (IL-10, TGF β, IL-1 ra, TNF sr), đông máu tiêu sợi huyết, tổn thương tế bào nội mạch kèm theo hoạt hóa bổ thể phức hợp heparin/protamin Tất biến loạn dẫn đến SIRS 1.1.2 Tiên lượng nguy biến chứng chu phẫu bệnh nhân mổ tim mở - Các yếu tố nguy trước mổ gồm: Tiền sử bệnh tật tình hình sức khỏe, tuổi, giới, chức thất trái, lại phẫu thuật, mức độ khẩn cấp phẫu thuật, mổ lại, hẹp động mạch chủ, phình thất trái, bệnh thân động mạch vành trái, suy giảm thiểu chức thận tiểu đường - Các nguy biến chứng tử vong sau mổ: Rung nhĩ, bệnh thận, tuổi, giảm chức thất, bệnh phổi, mổ lại, tình trạng dinh dưỡng số khối thể (BMI), tiểu đường, bệnh động mạch cảnh - Các biến chứng thường gặp sau mổ tim mở: Đột quỵ, mê sảng, rung nhĩ, suy thận 1.1.3 Đích hồi sức tiêu chuẩn rút nội khí quản bệnh nhân sau mổ tim mở Năm 2005, Trzeciak, Rivers cộng [2] đưa số thông số dùng làm đích hồi sức Lấy tưới máu vi tuần hoàn (microcirculation) lầm mốc, tác giả chia làm đích hồi sức trước vi tuần hồn tức “ngược dòng” đích hồi sức sau vi tuần hồn tức “xi dòng” Các đích hồi sức trước vi tuần hồn gồm thơng số huyết động thông số vận chuyển oxy đến mô Các thông số huyết động xác định lưu lượng tim (CO) tiền gánh (áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP, áp lực mao mạch phổi bít PCWP), hậu gánh (huyết áp trung bình MAP, sức 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian: nghiên cứu tiến hành từ tháng 9/2017 đến hết tháng 5/2018 - Địa điểm: Phòng hồi sức sau mổ tim mở khoa phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2.2 Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân 16 tuổi mổ tim mở khoa phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/9/2017 đến 30/5/2018 Các thông tin theo dõi thu trực tiếp từ hồ sơ bệnh án diễn biến bệnh nhân thời điểm sau hồi sức 15 phút, sau giờ, trước sau rút nội khí quản 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân người lớn(>16 tuổi) phẫu thuật tim với tuần hoàn thể khoa phẫu thuật tim mạch lồng ngực Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/9/2017 – 30/5/ 2018, với đặc điểm: - Khơng có luồng thơng T-P tim trước phẫu thuật - Khơng có bệnh lý phổi mãn tính nặng ảnh hưởng tới thơng khí phổi sau mổ - Khơng có bệnh lý tổn thương nặng mạch máu ngoại vi ảnh hưởng tới tưới máu tổ chức sau mổ - Khơng có hạ nhiệt độ (