BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGÔ QUANG TÙNG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ NT-ProBNP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2011 – 2017 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Ths.Bs Nguyễn Văn Thanh Hà Nội – 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành khóa luận tớt nghiệp này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp, phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho suốt quá trình học tập làm khóa luận tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Gia Tuyển – Phó Trưởng Bộ mơn Nội tổng hợp, Trưởng Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu khoa Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Ths.Bs Nguyễn Văn Thanh, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy hết lòng dạy dỗ trực tiếp hướng dẫn tơi suốt quá trình học tập thực đề tài Với tất lòng kính trọng mình, tơi xin chân thành cảm ơn các thầy hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu để tơi thực hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn: Các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ quá trình làm khóa luận tốt nghiệp Tơi vơ cảm ơn bệnh nhân tham gia nghiên cứu – người phải mang gánh nặng bệnh tật – người thầy giúp sáng tạo, tìm tòi học tập nghiên cứu khoa học, họ tách rời công tác nghiên cứu Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi bạn bè người ln bệnh tơi, động viên tơi suốt quá tình học tập nghiên cứu để yên tâm học tập, vượt qua khó khăn sống để hồn thành khóa luận Hà Nội, tháng 05năm 2017 Ngơ Quang Tùng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu khóa luận tốt nghiệp kết trung thực tiến hành nghiên cứu khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viên Bạch Mai Những số liệu chưa sử dụng công bố tài liệu tạp chí khoa học Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm số liệu mà đưa Hà Nội, tháng 05 năm 2017 Người làm khóa luận Ngô Quang Tùng MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT ANP…………………Peptide lợi niệu thải Natri type A (A-type natriuretic peptide) BN………………… Bệnh nhân BNP………………… Peptide lợi niệu não (Brain natriuretic peptide) BTGĐC …………….Bệnh thận giai đoạn cuối CNP…………………Peptide lợi niệu thải Natri type C (C-type natriuretic peptide) DNP………………… Peptide lợi niệu thải Natri type D (D-type natriuretic peptide) EF………………… Phân suất tống máu (Ejection Fraction) LVDs Đường kính thất trái cuối tâm thu LVDd Đường kính thất trái cuối tâm trương KDOQI………………Kidney Disease Outcomes Quality Initiative MDRD Modification Diet in Renal Disease n Số bệnh nhân NKF National Kidney Foundation NT-proBNP N-terminal pro-Brain-type natriuretic peptide JNC VII .Joint National Comittee DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính vấn đề sức khỏe mang tính tồn cầu, có tần suất tăng nhanh đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ.Theo thống kê Mỹ, số bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đòi hỏi phải lọc máu tăng từ 340.000 lên 651.000 từ năm 1999 đến năm 2010 [1]và tiêu tốn đến 19,2 triệu đô la cho bệnh nhân bệnh thận mạn người lớn (năm 2002) Bệnh thận mạn tính, đặc biệt bệnh thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thực gánh nặng bệnh tật xã hội Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu quy mơ tồn quốc tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính, nhiên số ngày tăng nhanh với tốc độ phát triển các yếu tố nguy tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm cầu thận, bệnh lý tim mạch,…trong có gần 80.000 người bị bệnh thận mạn tính chuyển sang giai đoạn cuối cần phải lọc máu hàng nghìn người khác cần ghép thận để kéo dài sống [1] Mặc dù có cải tiến đáng kể điều trị thay tỉ lệ tử vong bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối mức cao [2] Một nguyên nhân gây tử vong nhóm bệnh nhân các biến chứng tim mạch Năm 1998, Hội Thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foundation-NKF) nhấn mạnh nguy cao bệnh tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn tính tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch cao 10 đến 30 lần bệnh nhân lọc máu so với dân số chung [3] Theo số liệu thống kê Trung tâm liệu quốc gia bệnh thận Hoa Kỳ (USRDS-United States Renal Data System) năm 2012 tỉ lệ tử vong rối loạn nhịp 26,5% suy tim 5,9% [4] Tuy nhiên, việc chẩn đoán suy tim cho các bệnh nhân lại không dễ dàng trùng lặp các triệu chứng suy tim suy thận phù, giảm gắng sức, khó thở Trong năm gần đây, giới có nhiều nghiên cứu vai trò các dấu ấn sinh học đặc trưng chẩn đoán, theo dõi điều trị suy tim, bật N-terminal pro–Brain –Type Natriuretic Peptid (NT-proBNP)-một chất giải phóng tế bào tim bị kéo giãn [5] Ví dụ nghiên cứu các tác giả Yee-Moon Wang Angela (2007) Matthew A Roberts (2008) ghi nhận nồng độ NT-proBNP tăng cao yếu tố dự báo suy tim các biến cố tim mạch sau [6],[7] Tại Việt Nam,đã có nhiều nghiên cứu vai trò NTproBNP chẩn đoán theo dõi suy tim, tiên lượng hội chứng vành cấp, giúp chẩn đoán phân biệt ngun nhân khó thở bệnh lí tim mạch hay hô hấp, … Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu thực nhóm bệnh nhân mắc bệnh lí tim mạch, hơ hấp bệnh thận giai đoạn cuối điều trị thay (thận nhân tạo chu kỳ lọc màng bụng) Chính vậy, chúng tơi thực đề tài“Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: 1.Khảo sát nồng độ NT-ProBNP huyết bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2.Tìm hiểu mối liên quan nồng độ NT-ProBNPhuyết với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh thận mạn tính bệnh thận giai đoạn cuối 1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn Theo KDIGO 2012: Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease CKD) định nghĩa bất thường cấu trúc hay chức thận, kéo dài tháng ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh [8] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn Theo KDOQI 2002 (Kidney disease outcomes quality initiative) bệnh thận coi mạn tính có hai tiêu chuẩn sau đây[1]: - Tổn thương thận kéo dài tháng (có kèm không kèm giảm mức lọc cầu thận) dẫn đến thay đổi cấu trúc rối loạn chức thận, bao gồm: • Bất thường mơ bệnh học thận phát qua sinh thiết thận • Bằng chứng tổn thương thận qua xét nghiệm nước máu nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh - Mức lọc cầu thận giảm 0,05) Kết tương tự kết các nghiên cưú các tác giả khác[37],[28] 43 4.3 Bàn luận liên quan nồng độ NT-proBNP với yếu tố khác 4.3.1 Liên quan nồng độ NT-proBNP huyết với sốt triệu chứng lâm sàng Kết từ bảng 3.6, bảng 3.7, bảng 3.8 cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ NT-proBNP huyết nhóm BN có khó thở khơng có khó thở (p < 0,0001); nhóm BN có phù khơng phù (p< 0,05), khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ NTproBNP huyết nhóm BN có THA khơng THA (p => 0,05).Kết nghiên cứu tác giả Vương Thị Thanh Tâm(2014), Hoàng Bùi Bảo Huỳnh Văn Minh (2010) cho kết tương tự [26],[37].Kết giải thích với bệnh nhân BTGĐCcó phù, có khó thở, tình trạng thừa dịch, quá tải thể tích tuần hồn, làm tăng áp lực lên tâm nhĩ, tâm thất, đồng thời khó thở làm giảm oxy tế bào kích thích tiết NT-proBNP làm tăng nồng độ NT-proBNP huyết thanh[13],[14],[48] 4.3.2 Liên quan nồng độ NT-proBNP huyết với số yếu tố cận lâm sàng 4.3.2.1 Liên quan nồng độ NT-proBNP huyết với mức độ thiếu máu theo nồng độ hemoglbin Kết từ bảng 3.9 cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ NT-proBNP huyết với mức độ thiếu máu theo nồng độ hemoglobin(p < 0,05) Kết từ bảng 3.11 có mối tương quan nghịch mức độ trung bình nồng độ NT-proBNP huyết nồng độ hemoglobin (r = - 0,33 ; p< 0,01) Nghiên cứu tác giả Shinichiro Niizuma (2009) cho kết tương tự nồng độ log NT-proBNP huyết có tương quan nghịch với hemoglobin (r= -0,44 ; p 0,05); với nồng độ ure máu (r = -0,03 ; p > 0,05) mức lọc cầu thận Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác mối tương quan tuyến tính nghịch nồng độ NT-proBNP với mức lọc cầu thận [44] Chức thận ảnh hưởng tương tự đến nồng độ NT-proBNP BNP huyết MLCT bình thường, MLCT giảm