U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm ac y, KHOA Y DƢỢC an d Ph a NGÔ THỊ MIỀN ine ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ Me dic CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP Sc ho ol of DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2018 U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm ac y, KHOA Y DƢỢC Ph a NGÔ THỊ MIỀN an d ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ ine CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP Me dic DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Sc Khóa: QH.2012.Y Co py rig ht @ Người hướng dẫn: TS MAI THỊ MINH TÂM Hà Nội - 2018 VN U LỜI CẢM ƠN ac y, Khóa luận hồn thành cố gắng nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp khóa luận hồn thành tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ph ar m TS MAI THỊ MINH TÂM – Giảng viên chính, ngun Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội tận tình hướng dẫn bảo, góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành khóa luận d Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: ne an Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo toàn thể cán Khoa Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện E giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập, nghiên cứu để hồn thành khóa luận ed ici Các Phòng ban – Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội toàn thể thầy cô giáo khoa tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Co py rig ht @ Sc ho ol of M Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn q trình thực khóa luận Ngơ Thị Miền VN U MỤC LỤC ac y, LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ph ar m DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ d CHƢƠNG - TỔNG QUAN an 1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Định nghĩa ne 1.1.2 Nguyên nhân ici 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ed 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng M 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng of 1.1.6 Hình ảnh tổn thương qua chẩn đốn hình ảnh ol 1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh ho 1.1.8 Chẩn đoán xác định 1.1.9 Điều trị Sc 1.2 Tổng quan khối xương ht @ 1.2.1 Đại cương Co py rig 1.2.2 Ảnh hưởng tuổi tới khối xương 1.2.3 Thay đổi nồng độ độ nhạy hormone lão hóa ảnh hưởng tới khối xương 10 1.2.4 Thay đổi yếu tố viêm lão hóa ảnh hưởng tới khối xương 10 1.2.5 Viêm khớp dạng thấp khối xương 11 VN U 1.2.6 Cách đo số khối (SMI) 11 1.3 Các nghiên cứu giới Việt Nam 12 ac y, 1.3.1 Trên giới 12 1.3.2 Tại Việt Nam 13 Ph ar m CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 an d 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 15 ne 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 ici 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15 ed 2.2.2 Các biến số nghiên cứu: 16 M 2.3 Kỹ thuật chọn mẫu quy trình thu thập số liệu 17 of 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 17 2.5 Thống kê xử lý số liệu 18 ho ol 2.6 Đạo đức nghiên cứu 18 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 Sc 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 ht @ 3.1.1 Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19 3.1.2 Đặc điểm tuổi 19 Co py rig 3.1.3 Thời gian mắc bệnh 20 3.1.4 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 20 3.1.5 Điều trị 21 VN U 3.1.6 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 22 3.2 Chỉ số khối số yếu tố liên quan đối tượng nghiên cứu 23 ac y, 3.2.1 Chỉ số khối (SMI) 23 3.2.2 Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 23 Ph ar m 3.2.3 Tương quan SMI BMI bệnh nhân 24 3.2.4 Tương quan SMI thời gian mắc bệnh 25 3.2.5 Tương quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh 25 an d 3.2.6 Liên quan SMI điều trị 27 CHƢƠNG - BÀN LUẬN 28 ne 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 ici 4.1.1 Đặc điểm tuổi 28 ed 4.1.2 Thời gian mắc bệnh VKDT 29 M 4.1.3 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 29 4.1.4 Điều trị VKDT 31 of 4.1.5 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 32 ol 4.2 Chỉ số khối yếu tố liên quan đối tượng nghiên cứu 33 ho 4.2.1 Chỉ số khối (SMI) 33 Sc 4.2.2 Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 34 ht @ 4.2.3 Tương quan SMI BMI bệnh nhân 35 py rig 4.2.4 Tương quan SMI thời gian mắc bệnh VKDT 35 4.2.5 Tương quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh 36 4.2.6 Liên quan SMI điều trị VKDT 36 Co KẾT LUẬN 38 VN U KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m ac y, PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN VN U DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Diễn giải Viêm khớp dạng thấp BN Bệnh nhân MHD Màng hoạt dịch TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u) IL Interleukin CRP C-reactive protein (protein phản ứng C) ESR Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng) RF Rheumatoid factor (yếu tố dạng thấp) Anti CCP Anti Cyclic Citrullinated peptides (kháng thể kháng peptid vòng chứa acid amin citrulline) DAS28 Disease Activity Score 28 (thang đo mức hoạt động bệnh 28 khớp) SDAI Simple Disease Activity Index (Chỉ số bệnh hoạt động giản đơn) CDAI Clinical Disease Activity Index (chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng) Ph ar m d an ne ici ed M of ol ho Sc Visual Analog Scale (thang điểm đau) ht @ VAS ac y, VKDT American College of Rheumatology 1987 (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987) DEXA Dual energy X-ray absorptiometry (đo độ hấp phụ tia X lượng kép) ACR 1987 Co py rig DMARD’s Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc điều trị bản) Skeletal muscle index (chỉ số khối cơ) SMM Skeletal muscle mass (khối xương) VN U SMI ac y, Body mass index (chỉ số khối thể) Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m BMI VN U DANH MỤC HÌNH Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m ac y, Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh VKDT Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 17 Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19 Hình 3.2: Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 24 Hình 3.3: Tương quan SMI BMI bệnh nhân 24 Hình 3.4: Tương quan SMI thời gian mắc bệnh 25 Hình 3.5: Tương quan SMI CRP 26 Hình 3.6: Tương quan SMI DAS28 26 VN U 4.2.3 Tƣơng quan SMI BMI bệnh nhân ac y, tương quan với tuổi bệnh nhân, tuổi cao SMI giảm, phần lớn bệnh nhân có SMI thấp nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên (hình 3.2) M ed ici ne an d Ph ar m Trong hầu hết nghiên cứu, số khối thể BMI, số đánh giá trọng lượng thể theo chiều cao, cân nặng dùng làm đại diện để đánh giá thể trạng thể, nhiên, thấy đối tượng có BMI tương đương có thành phần thể khác nhau, vấn đề đặt nhiều nghi vấn [22] Do có nhiều nghiên cứu thành phần thể dựa phương pháp DEXA để làm sáng tỏ điều Theo nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan 30 bệnh nhân VKDT cho thấy hầu hết bệnh nhân VKDT giảm SMI nhóm BMI bình thường thừa cân [16] Trong nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 đánh giá thành phần thể thấy tần số giảm SMI cao đáng kể nhóm bệnh so với nhóm chứng giảm SMI thường gặp nhóm bệnh nhân VKDT có BMI bình thường [26] Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy có tương quan SMI BMI bệnh nhân, bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu nhóm BMI bình thường (hình 3.3), tương tự với kết hai nghiên cứu of 4.2.4 Tƣơng quan SMI thời gian mắc bệnh VKDT Co py rig ht @ Sc ho ol Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu nhóm có thời gian mắc bệnh năm, nhiên không thấy tương quan hai yếu tố (hình 3.4) Điều mẫu thuẫn với giả thuyết thời gian mắc bệnh lớn mức độ viêm, tàn phá khớp lớn, kéo theo hậu giảm số khối nhiều, có lẽ nghiên cứu chúng tơi cỡ mẫu nhỏ, phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh năm Do vậy, nên có nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn để khảo sát tương quan SMI thời gian mắc bệnh xác 35 VN U 4.2.5 Tƣơng quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh Ph ar m ac y, Cytokine, đặc biệt IL-6 yếu tố hoại tử u (TNF-α) cho làm tăng [24] Các nghiên cứu gần bệnh viêm mãn tính dẫn đến giảm khối Người ta tin cytokine viêm, TNF-α, IL-1β có vai trò then chốt sinh lý bệnh bệnh VKDT TNF-α tăng lên bệnh nhân VKDT nên người ta cho nguyên nhân gây đẩy nhanh tốc độ bệnh nhân VKDT [16,38] ho ol of M ed ici ne an d Theo nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan khơng có mối liên quan SMI thấp DAS28 nhóm bệnh nhân VKDT, đó, thấy nồng độ CRP cao bệnh nhân VKDT SMI thấp (p=0,23) [16] Nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 thấy khối lượng nạc giảm khối lượng chất béo tăng cao liên quan đến tăng RF, CRP, biến dạng khớp, không liên quan đến DAS28 [26] Nghiên cứu Đào Hùng Hạnh cộng (2001) đánh giá thành phần thể phụ nữ VKDT giai đoạn sớm, thấy tần số SMI thấp cao đáng kể nhóm VKDT thay đổi thành phần có liên quan đến tăng số DAS28 [15] Trong nghiên cứu chúng tơi, SMI thấp có liên quan với CRP, nồng độ CRP cao SMI giảm, SMI không liên quan với số (hình 3.5, 3.6) Kết chúng tơi tương tự với kết nghiên cứu Dogan Giles, khác với kết Đào Hùng Hạnh đối tượng nghiên cứu Đào Hùng Hạnh bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm Sc 4.2.6 Liên quan SMI điều trị VKDT Co py rig ht @ Theo nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt điều trị DMARDs SMI thấp (p>0,05), tỉ lệ BN điều trị DMARDs liên tục có xu hướng có tăng SMI (bảng 3.8) Kết tương tự với: nghiên cứu Jon T Giles (2008) [26] nghiên cứu Đào Hùng Hạnh (2001) [15] cho thấy điều trị DMARDs không liên quan đến tỉ lệ thành phần thể bất thường, nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan [16] khơng có khác biệt đáng kể việc dùng thuốc SMI thấp bệnh nhân VKDT (chỉ số khối 36 VN U Ph ar m ac y, thấp thấy 11/24 (45,8%) đối tượng điều trị DMARDs) Nghiên cứu Marcora cộng (2006) báo cáo điều trị etanercept có liên quan với tăng khối lượng nạc nhóm bệnh nhân VKDT sớm [34] Phát thú vị nên xác nhận nghiên cứu lớn câu hỏi đặt liệu liệu pháp chống TNF có trực tiếp ảnh hưởng tới chuỗi chuyển hóa tác dụng gián tiếp thông qua việc giảm đau, giảm mức độ hoạt động bệnh VKDT, từ làm tăng chức hoạt động thể chất thể Sc ho ol of M ed ici ne an d Corticoid gây rối loạn phân bố mỡ thể, theo nghiên cứu Silva (2007) cho thấy BN điều trị corticoid gây giảm khối lượng nạc tăng khối lượng mỡ [41] Tương tự với nghiên cứu chúng tơi, BN điều trị corticoid có tỉ lệ SMI thấp cao nhóm khơng điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình 5,83±0,56 cho thấy điều trị corticoid có liên quan tới SMI thấp (p