KHOA Y DƢỢC U an d ĐẶNG VĂN HÀ Ph a rm ac y, *** VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ine NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ dic ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ Me TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ho ol of TRONG HAI NĂM 2016-2017 NGÀNH Y ĐA KHOA Co py rig ht @ Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC HÀ NỘI – 2018 KHOA Y DƢỢC U rm ac y, *** VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an d Ph a ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ dic ine ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ Me TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ol of TRONG HAI NĂM 2016-2017 NGÀNH Y ĐA KHOA NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH Co py rig ht @ Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC HÀ NỘI – 2018 U LỜI CẢM ƠN y, VN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận đƣợc nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: rm ac Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dƣợc, thầy cô giáo truyền lửa, cung cấp cho em kiến thức, kỹ suốt năm học Ph a Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội an d Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu dic ine Em xin tỏ lòng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, ngƣời thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Me Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Sc ho ol of Trong suốt trình làm khóa luận nghiên cứu Bộ mơn, em ln cố gắng nỗ lực để hồn thành khóa luận Tuy nhiên kiến thức hạn hẹp, thời gian có hạn nguồn tài liệu hạn chế nên khóa luận em khơng tránh khỏi thiếu sót nên em mong nhận đƣợc góp ý thầy để khóa luận em đƣợc hoàn thiện Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Co py rig ht @ Em xin chân thành cảm ơn! Đặng Văn Hà U VN LỜI CAM ĐOAN rm ac y, Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017” đề tài thân em thực Ph a Các số liệu đề tài hoàn toàn trung thực, chƣa đƣợc cơng bố nghiên cứu khác Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Đặng Văn Hà dic ine an d Ph a of ol ho Sc @ ht rig py Co VN y, rm ac Âm đạo Buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Chảy áu sau đẻ Cổ tử cung Động mạch tử cung Động mạch hạ vị Giá trị lớn Giá trị nhỏ Kiểm sốt tử cung Trung bình Tử cung Tử cung hồn tồn Tầng sinh mơn World Health Organization (Tổ chứcY Tế Thế giới) Me ÂĐ: BTC: BVPSHN: CMSĐ: CTC: ĐMTC: ĐMHV: GTLN: GTNN: KSTC: TB: TC: TCHT: TSM: WHO: U CÁC TỪ VIẾT TẮT VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ y, CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN rm ac 1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ Ph a 1.2.1 Giải phẫu sinh lý tử cung 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau an d 1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau 1.2.4 Cấu tạo âm đạo mạch máu âm đạo 1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ ine 1.3.1 Đờ tử cung 1.3.2 Chảy máu sau đẻ rau, phần phụ thai dic 1.3.3 Chấn thƣơng đƣờng sinh dục Me 1.3.4 Rối loạn đông máu 1.4 TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ of 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng chảy máu sau đẻ 10 ho ol 1.5 CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 10 1.5.1 Tử vong mẹ 10 Sc 1.5.2 Hội chứng Sheehan 10 1.5.3 Tử vong 10 @ 1.5.4 Các hậu khác 10 ht 1.6 CÁC PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 11 rig 1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ đờ tử cung 12 Co py 1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ rau phần phụ thai 12 1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ chấn thƣơng đƣờng sinh dục 13 1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ rối loạn đông máu 14 U 1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng 14 VN 1.7 DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16 1.8 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16 y, 1.8.1 Một số nghiên cứu nƣớc 16 rm ac 1.8.2 Một số nghiên cứu giới 17 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19 Ph a 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 19 an d 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 ine 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 dic 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 Me 2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 20 2.3.4 Biến số, số 20 of 2.3.5 Các phƣơng pháp xử lý số liệu 20 ol 2.3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 21 ho CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 @ Sc 3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017 22 3.1.2 Tuổi sản phụ 22 ht 3.1.3 Phân bố tuổi thai trƣờng hợp chảy máu sau đẻ 23 rig 3.1.4 Số lần đẻ sản phụ chảy máu sau đẻ 23 Co py 3.1.5 Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 24 3.1.6 Phân bố trọng lƣợng thai số chảy máu sau đẻ 25 3.1.7 Thời điểm phát CMSĐ 25 U 3.1.8 Số lƣợng máu đẻ 26 VN 3.2 CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 27 y, 3.2.1 Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ 27 rm ac 3.2.2 Các phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ 29 3.2.3 Kết điều trị 32 Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu 33 Ph a 4.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 an d 4.1.1 Tỷ lệ chảy máu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 20162017 34 4.1.2 Tuổi sản phụ 35 4.1.3 Phân bố tuổi thai trƣờng hợp chảy máu sau đẻ 35 ine 4.1.4 Số lần đẻ 35 4.1.5 Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 35 dic 4.1.6 Thời điểm phát CMSĐ 36 Me 4.1.7 Tổng lƣợng máu đẻ 37 4.2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 37 of 4.2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 37 ol 4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân 40 ho 4.2.3 Kết điều trị 43 Sc 4.2.3.1 Truyền máu chế phẩm máu 43 4.2.3.2 Kết điều trị 44 @ KẾT LUẬN……………………………………………………………….…45 ht KIẾN NGHỊ 47 Co py rig TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tỉ lệ chung CMSĐ BVPSHN hai năm 2016-2017 22 y, Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ CMSĐ 22 rm ac Bảng 3.3 Liên quan CMSĐ số lần đẻ 23 Bảng 3.4 Phân bố trọng lƣợng thai số CMSĐ 25 Ph a Bảng 3.5 Nguyên nhân gây CMSĐ 27 Bảng 3.6 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung vs số lần đẻ (con so, rạ) 27 Bảng 3.7 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung trọng lƣợng thai 27 an d Bảng 3.8 Liên quan tỷ lệ đờ tử cung phƣơng pháp đẻ 28 Bảng 3.9 Liên quan rau tiền đạo số lần đẻ 28 ine Bảng 3.10 Liên quan thời điểm chảy máu đờ tử cung 26 dic Bảng 3.11 Số lƣợng máu trung bình 26 Bảng 3.12 Các phƣơng pháp xử trí CMSĐ 29 Me Bảng 3.13 Các phƣơng pháp xử trí đờ tử cung 30 Bảng 3.14 Các phƣơng pháp xử trí đối với rau tiền đạo 30 ol of Bảng 3.15 Các phƣơng pháp xử trí đối với chấn thƣơng đƣờng sinh dục 31 ho Bảng 3.16 Lƣợng dịch máu truyền 31 Sc Bảng 3.17 Bảng lƣợng máu, dịch truyền theo nguyên nhân 32 Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu 33 Co py rig ht @ Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ CMSĐ BVPSHN với tác giả khác 34 U VN DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ rm ac y, Hình ảnh: Hình 1.1 Túi kiểm soát máu chảy sau đẻ Hình 1.2 Mạch máu quan sinh dục nữ Hình 1.3 Mũi khâu Hayman 15 Hình 1.4 Mũi khâu B-Lynch 15 Ph a Biểu đồ: Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai trƣờng hợp CMSĐ 23 an d Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣơng nghiên cứu theo số lần sinh 24 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo cách sinh 24 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine Biểu đồ 3.4 Thời điểm phát chảy máu sau đẻ 25 VN U Qua bảng 3.9 thấy tỷ lệ rau tiền đạo gặp ngƣời rạ nhiều ngƣời so, cao gấp lần ne an dP r ma c y, Theo bảng 3.5 cho thấy, rau bong non có trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 1,3%, CMSĐ rau bong non ổ nhồi máu tử cung gây đờ tử cung thứ phát Hoặc bệnh lý gây giảm sinh sợi huyết dẫn tới rối loạn đông máu, gây rau bong non chảy máu kéo dài Theo Nguyễn Đức Vy [15] tỷ lệ rau bong non 1,3%, rau bám chặt, rau cầm tù 5,1% Có thể thấy việc quản lý thai nghén cách tốt hơn, siêu âm ngày đƣợc sử dụng rộng rãi, chuyên môn y bác sĩ đƣợc nâng cao, với định mổ lấy thai phòng ngừa CMSĐ rau ngày nhiều, nên làm giảm đáng kể CMSĐ rau 4.2.1.3 Chấn thương đường sinh dục ici Theo bảng 3.5 nguyên nhân chấn thƣơng đƣờng sinh dục chiếm 10,3% đứng thứ tổng số nguyên nhân Theo kết nghiên cứu Phạm Thị Hải [9] tỷ lệ 11,6%, theo Nguyễn Thị Dung [7] 13,0% ho ol of M ed Nguyên nhân rách CTC-ÂĐ-TSM chiếm tỷ lệ 3,9% Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ 11,6%, Nguyễn Thị Dung [7] 9, % Có thể đẻ thƣờng khâu TSM ngƣời khâu quan tâm tới kiểm tra kĩ TSMÂĐ-CTC nên dẫn tới bỏ sót tổn thƣơng gh t@ Sc Nguyên nhân tụ máu TSM chiếm 3,9%, theo nghiên cứu Phạm Văn Chung [2] tỷ lệ 0,6% thấp nhiều Chủ yếu trƣờng hợp sau đẻ thƣờng, khối máu tụ hình thành rách TSM khâu không hết lớp, tổ chức dập nát nhiều gây phù nề Nếu phát muộn, khối máu tụ thƣờng lớn, gây xử trí khó khăn Thƣờng trƣờng hợp khối máu tụ TSM phát muộn gây chảy máu ngồi âm đạo, hay đƣợc phát sản phụ có triệu chứng chèn ép đƣờng tiểu, chèn ép hậu môn trực tràng Co p yri Nguyên nhân vỡ tử cung có trƣờng hợp chiếm 2,6%, trƣờng hợp vỡ khơng hồn tồn, máu tụ sau dây chằng rộng, trƣờng hợp vỡ hoàn toàn máu chảy ngập ổ bụng Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ 1,9% Vỡ TC tai biến sản khoa gây chảy máu nặng dẫn đến tử vong mẹ khơng đƣợc xử trí kịp thời 39 VN U 4.2.1.4 Các nguyên nhân khác r ma c y, Theo bảng 3.5 cho thấy, nhóm nguyên nhân khác: mổ đẻ cũ (1,3%), chảy máu vết mổ (3,9%) Có trƣờng hợp đƣợc ghi nhận sản phụ mổ đẻ lần 2, lúc mổ lấy thai thấy tử cung dính vào tạng xung quang, nhiều mạch máu ni dƣỡng, sản phụ đƣợc gỡ dính, thắt động mạch tử cung Có trƣờng hợp chảy máu sau mổ đẻ, máu rỉ rả qua vết khâu tử cung, trƣờng hợp đƣợc mổ lại, có trƣờng hợp khâu lại tử cung thành công, trƣờng hợp phải thắt động mạch tử cung ne an dP 4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân ed ici Các phƣơng pháp xử trí sản khoa, theo bảng 3.12 cho thấy việc xử trí 78 trƣờng hợp CMSĐ đƣợc chia làm nhóm với phƣơng pháp xử trí khác Mỗi nguyên nhân đƣợc xử trí phƣơng pháp khác lúc Mục đích nhằm đảm bảo việc hồi sức kịp thời cho sản phụ nhƣ việc bồi phụ khối lƣợng tuần hoàn truyền dịch truyền dịch phối hợp với truyền máu, muốn đảm bảo cầm máu tốt phải chẩn đốn kịp thời nguyên nhân chảy máu để đƣa phƣơng pháp xử trí thích hợp ho ol of M Trong 78 sản phụ CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công lần xử lý đầu tiên, sản phụ phải thay đổi phƣơng án cầm máu, khơng có sản phụ tử vong Sc Thông thƣờng đa số trƣờng hợp CMSĐ, nội khoa phƣơng pháp thực đầu tiên, không cầm đƣợc máu chuyển sang thủ thuật phẫu thuật Co p yri gh t@ Nếu rau chƣa bong mà chảy máu, tiến hành làm nghiệm pháp bong rau, bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung để phát nguyên nhân rau cầm tù, rau bám chặt hay rau cài lƣợc Khi rau sổ, chảy máu tiến hành kiểm tra rau phần phụ rau đủ hay thiếu, tiến hành kiểm soát tử cung nhằm xác định nguyên nhân buồng tử cung sót rau, đờ tử cung, vỡ tử cung cho thuốc co hồi tử cung Nếu tử cung co tốt, buồng tử cung không bị thƣơng tập trung vào nhân rách CTC-ÂĐ-TSM Cùng với phƣơng pháp xử trí ban đầu chẩn đốn ngun nhân 40 VN U xét nghiệm cơng thức máu, đơng máu bản, sinh hóa máu cho phép ta xác định mức độ thiếu máu, nguy rối loạn đông máu, rối loạn chức nội môi… y, 4.2.2.1 Đờ tử cung ma c Xử trí đờ tử cung phải khẩn trƣơng, tiến hành song song cầm máu hồi sức ne an dP r Phƣơng pháp điều trị nội: Là bƣớc xử trí có đờ tử cung, dung biện pháp học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung hai tay, thơng tiểu, làm lòng tử cung: lấy hết rau sót, lấy hết máu cục, sử dụng thuốc co hồi tử cung nhƣ: Oxytocin, Ergotamin, Misoprostol Gần Duratocin đƣợc dùng dự phòng CMSĐ hiệu mục đích để bảo tồn tử cung ici Khi điều trị nội khoa không đạt kết phải tiến hành can thiệp ngoại khoa: thắt động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần hay cắt tử cung hoàn toàn Phƣơng pháp cắt tử cung: phƣơng pháp điều trị triệt để xử trí CMSĐ ho ol of M ed Theo bảng 3.13 có 17 trƣờng hợp CMSĐ đờ tử cung có trƣờng hợp can thiệp phẫu thuật chiếm 17,7%, 14 trƣờng hợp phải phẫu thuật (82,4%), có 10 sản phụ phải thắt ĐMTC, có can thiệp đờ tử cung phải cắt tử cung bán phần trƣờng hợp phải cắt TCHT Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ cắt tử cung cầm máu đờ tử cung lên tới 52,0%, theo Nguyễn Thị Dung [7] 27,3% Sc 4.2.2.2 Rau phần phụ thai - Rau tiền đạo: Co p yri gh t@ Xử trí rau tiền đạo thƣờng tiến hành khâu diện rau bám, không kết thắt ĐMTC, không cầm đƣợc máu cân nhắc cắt tử cung bán phần cắt tử cung hoàn toàn với ngƣời đủ con, tiến hành thắt ĐMHV cố gắng bảo tồn tử cung ngƣời so, nhiên kỹ thuật thắt ĐMHV thƣờng khó có nhiều nguy tai biến nhƣ: tổn thƣơng niệu quản, tụ máu vị trí bộc lộ động mạch, tổn thƣơng tĩnh mạch 41 ma c y, VN U Qua bảng 3.14 ta thấy số 37 trƣờng hợp CMSĐ rau tiền đạo có 17 trƣờng hợp xử trí thắt ĐMTC cầm máu chiếm tỷ lệ cao 45,9%, cắt tử cung có 15 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 40,5%, có trƣờng hợp khâu diện rau bám cầm máu thành công chiếm 11,8 % có trƣờng hợp phải kết hợp cắt tử cung thắt ĐMHV cầm máu đƣợc chiếm 17,6% ne an dP r Trong số trƣờng hợp cắt tử cung toàn rạ, trƣờng hợp có con, trƣờng hợp có từ con, trƣờng hợp phải truyền máu Có thể thấy định cắt tử cung hoàn toàn phẫu thuật viên tiến hành khâu diện rau bám, thắt ĐMTC không thành công định cắt tử cung, trình lựa chọn điều trị theo bƣớc nhƣ góp phần làm tăng số lƣợng máu ho ol of M ed ici Trong số 17 trƣờng hợp xử trí thắt ĐMTC có trƣờng hợp so chiếm 29,4%, 12 trƣờng hợp rạ chiếm tới 70,6% Có trƣờng hợp thắt ĐMTC kết cầm máu không hiệu quả, phải tiến hành cắt tử cung thắt động mạch hạ vị cầm máu Thắt ĐMTC làm giảm tới 80-90% lƣợng máu cung cấp cho tử cung, lên phƣơng pháp điều trị có giá trị Tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMTC khơng tốt tỷ lệ cầm máu thành cơng giảm đi, đặc biệt có nguy tụ máu vị trí thắt động mạch gh t@ Sc Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu CMSĐ Viện BVBMTSS từ 1996-2000 số 18 trƣờng hợp chảy máu rau tiền đạo có tới 17 trƣờng hợp chiếm 94,4% phải cắt tử cung cầm máu, có trƣờng hợp thắt ĐMTC cầm máu đạt kết quả, chiếm 5,6% Theo nghiên cứu Hứa Thanh Sơn [14] BV Phụ Sản Hà Nội 1992-1993 có kết phƣơng pháp thắt ĐMTC cầm máu thành công cho 4/48 trƣờng hợp, chiếm 8,3% Thấp nhiều so với nghiên cứu - Rau bong non: Co p yri Có trƣờng hợp rau bong non phải can thiệp cắt TC bán phần để cầm máu, trƣờng hợp sản phụ phải truyền máu, sản phụ mang thai lần rạ, đủ Việc bảo tồn tử cung rau bong non phụ thuộc nhiều vào việc có đƣợc chẩn đốn để xử trí sớm hay không Theo nghiên cứu 42 VN U Trần Chân Hà [8] số trƣờng hợp CMSĐ rau bong non tất phải cắt tử cung gồm trƣờng hợp cắt TCBP, trƣờng hợp cắt TCHT - Rau bám chặt, rau cầm tù: ma c y, Bảng 3.12 cho thấy có trƣờng hợp CMSĐ rau bám chặt, rau cầm tù Cả hai trƣờng hợp đƣợc điều trị nội khoa bóc rau nhân tạo+KSTC + thuốc co hồi tử cung r 4.2.2.3 Chấn thương đường sinh dục gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP Có trƣờng hợp CMSĐ chấn thƣơng đƣờng sinh dục, trƣờng hợp CMSĐ rách CTC-ÂĐ-TSM đƣợc xử trí chèn mét ÂĐ-CTC, khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC với tỷ lệ thành cơng 100% khơng có trƣờng hợp phải can thiệp ngoại khoa cắt TC cầm máu Việc chẩn đốn xử trí tai biến nhanh chóng hiệu không gây nên tổn thất nặng nề cho ngƣời bệnh Theo Trần Chân Hà [8] có 11,6% phải cắt tử cung cầm máu Với trƣờng hợp khối máu tụ TSM trƣờng hợp đƣợc khâu vết rách TSM, trƣờng hợp lấy khối máu tụ âm đạo cầm máu thành công, trƣờng hợp phải thắt động mạch tử cung Tụ máu TSM đƣợc phát muộn khó xử trí tổ chức mơ liên kết lỏng lẻo bị lóc, tụ máu, phù nề, khâu lại khó cầm máu Theo bảng 3.15 có sản phụ vỡ tử cung, có sản phụ vỡ tử cung khơng hồn tồn, khâu tử cung cầm máu không hiệu phải tiến hành cắt tử cung bán phần, trƣờng hợp vỡ tử cung hoàn toàn máu ngập tràn ổ bụng, phải cắt tử cung hoàn toàn trƣờng hợp phải truyền máu, nghiên cứu Trần Chân Hà [8] 100% vỡ tử cung phải cắt tử cung, theo Phạm Văn Chung [2] có kết tƣơng tự 4.2.3 Kết điều trị 4.2.3.1 Truyền máu chế phẩm máu Co p yri Trong số 78 trƣờng hợp CMSĐ có 63 sản phụ phải định truyền máu chế phẩm máu, chiếm tỷ lệ 80,8% nghiên cứu Trần Chân Hà [8] tỷ lệ truyền máu 79,7%, Phạm Thị Xuân Minh [11] 36,4%, Phạm Văn Chung [2] 42,4%, Phạm Thị Hải [9] 55,1% 43 y, VN U Chế phẩm máu chủ yếu khối hồng cầu Một sản phụ phải truyền nhiều 4000ml trình điều trị, sản phụ truyền 250ml máu Ngồi truyền máu sản phụ phải truyền yếu tố plasma, tiểu cầu, tủa… r ma c Kết tỷ lệ truyền máu nghiên cứu cao nghiên cứu khác nguyên nhân máu rau tiền đạo vào đờ tử cung Hai nguyên nhân gây máu lƣợng lớn, kéo dài dẫn tới tỷ lệ truyền máu chung cao ne an dP Theo hiệp hội Hoa Kì cho thấy việc đánh giá máu nhìn khơng xác Dấu hiệu huyết động đo Hct liên tục phƣơng pháp xác để xác định truyền máu ici - Truyền máu cần thiết Hb >100 g/L - Khi máu cấp, truyền máu thƣờng đinh Hb ≤ 60g/L - Khi 60g/L < Hb < 100g/L định truyền máu cần dựa thêm vào yếu tố lâm sàng, đánh giá nguy tiếp tục máu Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed 4.2.3.2 Kết điều trị Trong 78 sản phụ CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công lần xử lý đầu tiên, sản phụ phải thay đổi phƣơng án cầm máu, khơng có sản phụ tử vong Với việc áp dụng nhiều phƣơng pháp dự phòng, xử trí tích cực xử trí thành cơng lần xử lý đạt tỷ lệ cao Đa phần sản phụ phải điều trị từ 4-7 ngày sau chảy máu (60.26%), sản phụ xuất viện sớm ngày sau chảy máu, lâu 15 ngày Số ngày nằm viện nhiều so với sản phụ không xảy tai biến CMSĐ 44 VN U KẾT LUẬN y, Tiến hành nghiên cứu hồi cứu 78 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016-2017, nghiên cứu đƣa số kết luận sau: r ma c Tỷ lệ chảy máu sau đẻ số yếu tố liên quan - Tỷ lệ chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2016 0,12 %, giảm xuống 0,10% năm 2017, tỷ lệ chung năm 0,11% - Một số yếu tố liên quan; ne an dP + Tuổi sản phụ trung bình 29,3 ± 5,2 (23-44) + Tuổi thai hay gặp 38 – 42 tuần (năm 2016 57,5%, năm 2017 44,7%) + Tỷ lệ sản phụ sinh rạ có chảy máu sau đẻ cao gấp lần sản phụ sinh so ed ici + Tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai có chảy máu sau đẻ cao gấp 2,45 lần sản phụ sinh đẻ thƣờng đƣờng âm đạo ho ol of M + Trọng lƣợng thai gặp nhiều thai 2100-3000g chiếm 57,7% Nguyên nhân phƣơng pháp xử trí 2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ  Rau tiền đạo 47,4%  Đờ tử cung 21,8% Sc  Chấn thƣơng đƣờng sinh dục 10,3% gh t@ 2.2 Các phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ - Điều trị nội phƣơng pháp đƣợc lựa chọn ƣu tiên hàng đầu điều trị đờ tử cung sau đẻ, khơng có hiệu phải chuyển qua phƣơng pháp thắt động mạch tử cung cắt tử cung Co p yri - Thắt thắt động mạch tử cung cầm máu điều trị chảy máu sau đẻ rau tiền đạo 45,9%, cắt tử cung bán phần 40,5% 45 VN U - Khâu vết rách âm đạo - tầng sinh môn - cổ tử cung, lấy khối máu tụ tầng sinh mơn phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ chấn thƣơng đƣờng sinh dục ma c y, - Tỷ lệ truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ chung 80,8%, chủ Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r yếu hồng cầu khối 46 VN U y, KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 78 trƣờng hợp chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chúng tơi xin có số kiến nghị sau: ne an dP r ma c Cố gắng hạn chế nguyên nhân chảy máu sau đẻ kiểm sốt đƣợc từ thầy thuốc nhƣ là:  Với đẻ thƣờng đƣờng âm đạo: Kiểm tra kỹ âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung trƣớc khâu cầm máu có 6/78 (7,7%) sản phụ chảy máu sau đẻ nguyên nhân rách cổ tử cung, tầng sinh môn, tụ máu  Với đẻ mổ: Khâu vết mổ tử cung cẩn thận, tránh bỏ sót tổn thƣơng gây tụ máu, chảy máu vết mổ có 7/78 (8,9%) trƣờng hợp chảy máu sau đẻ tai biến mổ lấy thai Theo dõi sát sản phụ sau đẻ, đặc biệt 3h đầu, có 83,3% sản phụ chảy máu sau đẻ đƣợc phát thời điểm Chảy máu sau đẻ đờ ici tử cung chủ yếu xuất đầu Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed Quản lý thai nghén đầy đủ, đặc biệt với rau tiền đạo, nhằm giảm tỷ lệ mổ đẻ cấp cứu chảy máu rau tiền đạo, máu nhiều làm tăng nguy cắt tử cung 47 VN U TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo nƣớc ma c y, Nguyễn Duy Ánh, Bộ môn Sản phụ khoa Khoa Y Dƣợc - ĐHQG Hà Nội (2016) Giáo trình sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất ĐHQG Hà Nội, Hà Nội ne an dP r Phạm Văn Chung (2009) Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ bệnh viện phụ sản trung ương giai đoạn 1998-1999 2008-2009 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trƣờng Đại Học Y Hà Nội Lê Hoài Chƣơng (2011) Nghiên cứu xử trí rau cài lược bệnh viên phụ sản trung ương năm 2010-2011 Luận văn thạc sĩ, Đại Học Y Hà Nội Bạch Thị Cúc (2009) Nghiên cứu chảy máu sau đẻ bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2008-2009 Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Trƣờng Đai Học Y Hà Nội ed ici Dƣơng Thị Cƣơng, Bộ môn phụ sản Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Y Học, Hà Nội ho ol of M Dƣơng Thị Cƣơng (1999) Xử trí cấp cứu sản phụ khoa, NXB Y Học, Hà Nội Nguyễn Thị Dung (2015) Nghiên cứu số nguyên nhân kết xử trí chảy máu sau đẻ BVPSHN năm 2014 Luận văn thạc sĩ, Trƣờng Đại học Y Hà Nội Sc Trần Chân Hà (2001) Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ viện BVBMTSS năm năm, Nhà xuất Y Học gh t@ Phạm Thị Hải (2015) Băng huyết sau sinh, Nhà Xuất Y Học, Hà Nội 10 Nguyễn Văn Huy, Bộ môn Giải phẫu Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2005), Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội Co p yri 11 Phạm Thị Xuân Minh (2014) Tình hình chảy máu sau đẻ bệnh viên phụ sản trung ương từ 6/1999-6/2004, Trƣờng đại học Y Hà Nội 12 Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người tập 2, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội 48 VN U 13 Phó Đức Nhuận(1985), “Tình hình chảy máu sau đẻ năm 19801984 viện BVBMTSS” Cơng trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, tr 1-10 ma c y, 14 Hứa Thanh Sơn, Bùi Sƣơng, Lƣu Quốc Khải (2000), “Xử trí tích cực giai đoạn chuyển BV PSHN 1994-1999” r 15 Nguyễn Đức Vy (2002) Tình hình chảy máu sau đẻ BVBVBMTSS năm (1996-2001) Trƣờng đại học Y Hà Nội Tài liệu tham khảo nƣớc ne an dP 16 Abgrabbe (1994) Stepwise uterine devascularisation: anoveltechnique for management of uncontrolable postpartum hemorrhage with preservation of uterus ici 17 A Coker and R Oliver (2006), Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, A textbook of Postpartum Hemorrhage, Sapiens Publishing, UK ho ol of M ed 18 Combs AC, Murphy LE and Laros K.R (1991), “ Factors associated with postpartum haemorrhage with vaginal birth ” Obstetric and gynecology, pp 69-76 Co p yri gh t@ Sc 19 Cohen R W.,Olivennes F (1995) Hhesmorragies du postpartum La revue du praticien, 1777-1781 20 Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ (2002) Uterine compression sutures: surgical management of post partum hemorrhage Obstet Gynecol; 99:502–6 21 B-Lynch C, Coker A, Lawal AH et al (1997) The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported Br J Obstet Gynaecol 104:372-5 22 Frank H Netter (2011), Atlas of Human Anatomy, Elsevier, Singapore, 360362 23 Lill Trine Nyfløt, Irene Sandven, Babill Stray-Pedersen, et al (2017) “Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study” BMC Pregnancy and Childbirth 49 Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, VN U 24 Sam Onoge, Florence Mirembe, Julius Wandabwa et al (2016) “Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage in Uganda”, Reproductive Health 25 Pernoll ML (1991) Curent obsteric and gynecologic: Diagnois and traitement 26 Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A Henriquez, et al (2017) “Incidence, management and outcome of women requiring massive transfusion after childbirth in the Netherlands: secondary analysis of a nationwide cohort study between 2004 and 2006”, BMC Pregnancy and Childbirth 27 WHO (2012), The prevention and management of postpartum haemorrhage 50 VN U PHỤC LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: y, THÔNG TIN CHUNG Họ tên: ……………………………………………………………… Tuổi: ………… Địa chỉ: ma c I 1.1 1.2 1.3 r 1.3.1 Nội thành Hà Nội  1.3.2 Ngoại thành Hà Nội  ed ici ne an dP Các tỷnh khác  Năm nhập viện: Năm 2016  1.4.2 Năm 2017  Số ngày nằm viện … ……………… ngày PARA: Tuổi thai: ………………… tuần Số lƣợng thai: Trọng lƣợng thai: ……… gam Số lƣợng chảy máu trƣớc sinh: ………….ml Thời gian xuất CMSĐ: ……… Số lƣợng chảy máu sau sinh: …………… ml Thông số huyết động thời điểm chảy máu: ho ol of M 1.3.3 1.4 1.4.1 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 NGUYÊN NHÂN CMSĐ: 2.1 Đờ TC 2.2 Rách AĐ – TSM – CTC  2.3 Khối máu tụ TSM  2.4 Vỡ TC  2.5 Sót rau  gh t@ II yri Co p Huyết áp……/……mmHg Sc Mạch: …… nhịp/phút  Rau tiền đạo 2.7 Rau bong non 2.8 Rau cài rang lƣợc  2.9 Rau bám chặt, rau cầm tù  VN U  2.6 ma c y,  2.10 Chảy máu nhiễm khuẩn đoạn dƣới  r 2.11 Khác: …… CÁC PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ CMSĐ: 3.1 KSTC + thuốc co hồi TC 3.2 Bóc rau nhân tạo + KSTC + thuốc co hồi TC  3.3 Nạo buồng TC  3.4 Khâu vết rách AĐ – TSM – CTC  3.5 Lấy khối máu tụ AĐ  3.6 Chèn mét AĐ 3.7 Chèn mét buồng TC 3.8 Khâu vết rách TC  3.9 Thắt ĐMTC  ho ol of M ed ici ne an dP III 3.10 Thắt ĐMTC+ĐMHV      3.11 Mổ cắt TC bán phần  3.13 Cắt TCHT  3.14 Cắt TCHT + thắt ĐMHV  3.15 Thắt ĐMHV  3.16 Phƣơng pháp khác: …  yri gh t@ Sc 3.12 Cắt TC bán phần + thắt ĐMHV Co p IV 4.1 KẾT QUẢ XỬ TRÍ Kết xử trí 4.1.1 Thành cơng  4.2 VN U 4.1.2 Khơng kết quả, chuyển phƣơng pháp điều trị  Các thông số huyết động sau xử trí: Mạch: …… nhịp/phút Huyết áp:……….mmHg Phƣơng pháp bồi phụ thể tích tuần hồn: 4.3.1 Sô lƣợng máu truyền (khối HC-ml): …… 4.3.2 Các dung dịch thay thế: Tủa (cryo): …… 4.3.3 Tiểu cầu:… đv 4.3.4 Khác: … Số ngày điều trị sau đẻ:…….ngày Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici 4.4 ma c ne an dP Gelofusine(ml) + hydroxyethyl starch(ml): … r Plasma(dv): …… y, 4.3 ... trên, tiến hành thực đề tài: r Nghiên cứu tỷ lệ kết điều trị chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 2016- 2017 với hai mục tiêu nghiên cứu: ne an dP Nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ yếu... VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an d Ph a ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ dic ine ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ Me TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ol of TRONG HAI NĂM 2016- 2017 NGÀNH Y ĐA KHOA NGƢỜI... ngày điều trị sau chảy máu 33 Ph a 4.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 an d 4.1.1 Tỷ lệ chảy máu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội hai năm 20162 017 34 4.1.2 Tuổi sản