TÂM PHẾ PGS TS NGUYỄN VĂN TRÍ ĐỊNH NGHĨA    Là giãn phì đại thất phải đáp ứng với bệnh lý mạch máu phổi hay nhu mô phổi Cần loại trừ trường hợp lớn thất phải thứ phát sau suy thất trái, bệnh tim bẩm sinh bệnh van tim mắc phải Hai dạng: tâm phế mãn tâm phế cấp SINH LÝ BỆNH       Mất giường mao mạch phổi Co mạch giảm oxy, tăng CO2 hai Tăng áp lực phế nang Tăng độ nhớt máu rối loạn máu Phì đại lớp tiểu động mạch Tăng áp phổi vơ SINH LÝ BỆNH Phì đại thất phải Giai đoạn sau: giãn thất phải, suy thất phải, giảm cung lượng tim trái TẦN SUẤT    Tần suất tâm phế khác nước, tùy tỉ lệ hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường yếu tố nguy loại bệnh phổi Ở Mỹ, tâm phế chiếm khoảng 6-7% loại bệnh tim người lớn, 50% trường hợp COPD Hiện tâm phế chiếm 10-30% trường hợp nhập viện suy tim bù Mỹ LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG       Thường khơng đặc hiệu Mệt, thở nhanh, khó thở gắng sức ho Đau ngực kiểu mạch vành thiếu máu tim thất phải căng giãn động mạch phổi Ho máu, khàn giọng Ngất Triệu chứng suy tim phải TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ      Nhìn: tăng đường kính lồng ngực, thở gắng sức co kéo thành ngực, TM cổ với sóng a hay v trội, tím tái Sờ: Phù chi dưới, ấn lõm Phì đại thất phải biểu dấu nẩy bờ trái xương ức mũi kiếm Gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính triệu chứng suy tim phải TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Nghe:  Ran nổ khò khè triệu chứng bệnh phổi  Tiếng T2 tách đôi với P2 mạnh giai đoạn đầu Âm thổi tâm thu với tiếng click vùng van ĐM phổi giai đoạn nặng kèm âm thổi tâm trương hở van ĐM phổi Có thể nghe tiếng T3, T4 âm thổi tâm thu hở van  Gõ: gõ vang phổi COPD bệnh nền; báng bụng giai đoạn nặng  CẬN LÂM SÀNG MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ    Điều trị bệnh Cải thiện tình trạng thiếu oxy chức thất phải cách tăng co bóp thất phải giảm co mạch phổi Hướng điều trị khác tùy theo mức độ cấp tính bệnh MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ           Tâm phế cấp: Hỗ trợ tim phổi cho bệnh nhân suy thất phải cấp Điều trị bệnh nguyên Tâm phế mãn: Oxy liệu pháp Thuốc lợi tiểu, Thuốc giãn mạch, Digitalis, Theophylline Thuốc chống đông Oxy liệu pháp Được khuyến cáo PaO2 < 55 mmHg độ bão hòa oxy < 88%  Có thể xem xét bệnh nhân có biểu tâm phế mãn rối loạn tri giác, rối loạn nhận thức PaO2 > 55 mmHg độ bão hòa oxy > 88%  Làm giảm tình trạng co mạch phổi thiếu oxy, cải thiện cung lượng tim, giảm co mạch giao cảm, giảm thiếu oxy mô cải thiện tưới máu thận  Giúp cải thiện triệu chứng chức  Vai trò làm giảm tỉ lệ tử vong: chưa rõ  Thuốc lợi tiểu Dùng áp lực đổ đầy thất phải tăng cao có phù ngoại biên  Thuốc lợi tiểu cải thiện chức hai tâm thất  Bất lợi:  Có thể gây ảnh hưởng đến huyết động học  Nguy làm giảm kali máu, kiềm chuyển hóa, làm hiệu kích thích CO2 lên trung khu hơ hấp giảm thơng khí, rối loạn nhịp tim  Nên dùng cách thận trọng có định  Thuốc giãn mạch     Có vai trò khiêm tốn điều trị tâm phế mãn Các thuốc chẹn kênh canxi, đặc biệt nifedipine phóng thích chậm diltiazem làm giảm áp lực phổi Các nhóm thuốc giãn mạch khác đồng vận beta, nitrates, ức chế men chuyển thử nghiệm nhìn chung khơng có hiệu lâu dài bệnh nhân COPD, khơng sử dụng thường quy Chỉ nên xem xét thuốc giãn mạch bệnh nhân COPD mà áp lực ĐM phổi cao không tương xứng Đồng vận beta chọn lọc Hiệu nghiên cứu  Tác dụng làm giãn phế quản thải niêm mạc  Thông tim phải khuyến cáo bắt đầu sử dụng thuốc để đánh giá hiệu để phát hậu bất lợi lên huyết động thuốc  Các thuốc FDA công nhận điều trị tăng áp phổi nguyên phát: epoprostenol, treprostinil, bosentan iloprost  Epoprostenol, treprostinil iloprost chất tương tự prostacyclin (PGI2) có tính giãn mạch  Bosentan hỗn hợp chất đối kháng thụ thể endothelin-A endothelin-B  Sildenafil, thuốc ức chế PDE5 nghiên cứu nhiều FDA chứng nhận điều trị tăng áp phổi Sildenafil tăng cường thư giãn trơn mạch máu phổi chọn lọc  Glycosides tim Còn nhiều tranh cãi việc sử dụng glycosides tim bệnh nhân tâm phế  Hiệu tâm phế chưa rõ ràng suy tim trái  Tuy nhiên, nghiên cứu xác nhận vai trò tương đối digitalis suy thất phải  Cần sử dụng thận trọng không nên dùng đợt cấp suy hơ hấp oxy máu giảm toan hóa xảy  Bệnh nhân giảm oxy máu toan hóa máu có nguy cao bị rối loạn nhịp tim sử dụng digitalis qua nhiều chế, bao gồm kích thích giao cảm thượng thận  Theophylline Ngoài tác dụng giãn phế quản, theophylline làm giảm kháng lực mạch máu phổi áp lực ĐM phổi pha cấp bệnh nhân tâm phế mãn sau COPD  Theophylline có tác dụng inotrop nhẹ, giúp cải thiện phân suất tống máu thất phải thất trái  Theophylline lựa chọn hợp lý điều trị tâm phế mãn COPD  Thuốc chống đơng Được khuyến cáo bệnh nhân có nguy cao bị thuyên tắc huyết khối  Vai trò cải thiện triệu chứng tỉ lệ tử vong bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát chứng minh rõ qua nhiều thử nghiệm  Hiệu chưa rõ tăng áp phổi thứ phát  Vì sử dụng kháng đơng bệnh nhân tâm phế mãn thứ phát sau tượng thuyên tắc huyết khối tâm phế mãn với bệnh tăng áp phổi nguyên phát  Warfarin thuốc chống đông đường uống dùng phổ biến Tác động lên tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gan  PHẪU THUẬT    Trích máu tĩnh mạch đa hồng cầu nặng (Hematocrit ≥ 65%) Cắt thùy phổi Ghép phổi THEO DÕI -Bệnh nhân nội trú: Điều trị mức bệnh tình trạng oxy thấp -Bệnh nhân ngoại trú: Cần theo dõi chặc chẽ Đánh giá đặn nhu cầu oxy chức phổi Chương trình phục hồi chức phổi có ích nhiều bệnh nhân TIÊN LƯỢNG Tiên lượng khác tùy vào bệnh Bệnh nhân tâm phế COPD có tỉ lệ tử vong vòng năm cao GIÁO DỤC BỆNH NHÂN   Tầm quan trọng sống việc tuân thủ điều trị Điều trị mức bệnh tình trạng giảm oxy cải thiện tử suất bệnh suất NHỮNG ĐIỂM ĐÁNG LƯU Ý COPD yếu tố gây tâm phế nhất, bệnh phổi khác tồn  Khi chẩn đốn tâm phế, ln nhớ đến khả thun tắc phổi huyết khối tăng áp phổi nguyên phát  Lưu ý tầm quan trọng oxy liệu pháp lâu dài bệnh nhân thích hợp, nguy hiểm hút thuốc điều trị oxy Tăng nồng độ carboxyhemoglobin máu hút thuốc làm giảm rõ rệt tác dụng oxy liệu pháp  TÀI LIỆU THAM KHẢO Heart failure and cor pulmonale Harrison’s Principles of Internal Medicine, ed by Fauci et al Mc Graw Hill Co 17 th ed, 2008  Ali A Sovari et al Cor pulmonale From emedicine.medscape.com updated Sep 3, 2008  Roger D Yusen et al Pulmonary hypertension The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nded, 2007, pp 245-252  Voelkel NF, Quaife RA, Leinwand LA, et al Right ventricular function and failure:Report of a National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Cellular and Molecular Mechanisms of Right Heart Failure Circulation Oct 2006;24;114(17):1883-91  Han MK, McLaughlin VV, Criner GJ, Martinez FJ Pulmonary Dieases and the heart Circulation Dec, 2007;116:2992-3005  Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ Chronic thromboembolic pulmonary hypertension N Engl J Med Nov 15 2001;345(20):1465-72  Shujaat A, Minkin R, Eden E Pulmonary hypertension and chronic cor Pulmonale in COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2(3):273-82  ... Tần suất tâm phế khác nước, tùy tỉ lệ hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường yếu tố nguy loại bệnh phổi Ở Mỹ, tâm phế chiếm khoảng 6-7% loại bệnh tim người lớn, 50% trường hợp COPD Hiện tâm phế chiếm... sinh bệnh van tim mắc phải Hai dạng: tâm phế mãn tâm phế cấp SINH LÝ BỆNH       Mất giường mao mạch phổi Co mạch giảm oxy, tăng CO2 hai Tăng áp lực phế nang Tăng độ nhớt máu rối loạn máu... T2 tách đôi với P2 mạnh giai đoạn đầu Âm thổi tâm thu với tiếng click vùng van ĐM phổi giai đoạn nặng kèm âm thổi tâm trương hở van ĐM phổi Có thể nghe tiếng T3, T4 âm thổi tâm thu hở van  Gõ: