Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Y5 THAM KHẢO
Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT I II HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN VĂN A Giới tính: Nam Tuổi: 60 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Phường Hưng Đông – Thành phố Vinh Họ tên người cần báo tin: Vợ Nguyễn Thị Thu, SĐT: 0975133*** Ngày vào viện: 14 ngày 06/09/2019 Ngày làm bệnh án: 10 ngày 18/09/2019 HỎI BỆNH Lý vào viện: Đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh thứ Bệnh sử Theo lời kể bệnh nhân người nhà, cách nhập viện khoảng 01 bệnh nhân bị người khác đánh vào mặt, ngực, bụng vật cứng Sau bị đánh bệnh nhân tỉnh, sưng đau vùng hàm mặt, chảy máu miệng, đau ngực bụng, khó thở nhẹ, khơng đau đầu, khơng nơn Bệnh nhân chưa xử trí người nhà đưa vào khoa cấp cứu BV HNĐK NA Tại bệnh nhân thăm khám, làm cận lâm sàng, chẩn đoán: Gãy xương hàm bị đánh chuyển khoa RHM điều trị tiếp Bệnh nhân vào khoa lúc 16 ngày 06/09 Ghi nhận lúc vào khoa bệnh nhân tỉnh táo, đau nhức, sưng nề hàm mặt; đường gãy xương hàm qua R32,R33 chảy máu, há miệng hạn chế, khớp cắn sai, ấn đau vùng cành lên xương hàm bên phải; đau ngực nhẹ, bụng mềm, không đâu đầu, khơng nơn Bệnh nhân chẩn đốn gãy xương hàm trái cành lên xương hàm phải Bệnh nhân cố định tạm thời đường gãy xương hàm điều trị theo hướng: giảm đau, kháng sinh, chống viêm Ngày 9/9 BN chụp phim CLVT hàm mặt dựng hình 3D ghi nhận: gãy xương hàm trái vùng cằm gãy cành lên xương hàm phải Bệnh nhân mổ kết hợp xương hàm hai vị trí nẹp vít ngày 11/09 phương pháp gây mê nội khí quản Trình tự phẫu thuật: Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - Tiền hành rạch niêm mạc ngách lợi hàm vùng cằm Tách lợi bộc lộ ổ xương gãy Ghi nhận xương hàm gãy di lệch qua R32,R33 Tiến hành làm đường gãy, nắn chỉnh xương vị trí giải phẫu Khoan cố định đầu gãy nẹp maxi mini Tiến hành rạch da vùng góc hàm phải Bóc tách bộc lộ ổ gãy Xương gãy di lệch nhiều mảnh rời Làm đường gãy, nắn chỉnh xương vị trí giải phẫu Khoan cố định đầu xương gãy nẹp vít mini maxi Bơm rửa Khâu phục hồi vết mổ Trong sau mổ bệnh nhân ổn định Bệnh nhân sau mổ ổn định chuyển khoa RHM tiếp tục điều trị Sau mổ ngày bệnh nhân cố định hàm cung tiguersted Hiện hậu phẫu ngày thứ 8, qua thăm khám ghi nhận: bệnh nhân tỉnh táo, sưng nhẹ vùng góc hàm má phải, cố định hàm cung tiguersted, vết mổ vùng góc hàm ngách lợi hàm vùng cằm khơ, không chảy dịch mũ Bệnh nhân không đau ngực, không đau bụng Tiền sử Bản thân - Răng 2.1 rụng 10 năm - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý khác b Gia đình Chưa ghi bệnh lý liên quan KHÁM BỆNH (18/09/2019) Toàn thân Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da niêm mạc hồng Không phù không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sưng đau Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch : 80 lần/ phút a III Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh + Huyết áp 130/80 mmHg + Nhịp thở 20 lần/ phút + Nhiệt độ 37°C + Chiều cao 163 cm, cân nặng 55 kg, BMI 20,7 kg/m2 Khám chuyên khoa 2.1 Khám ngồi miệng - Sưng nhẹ vùng góc hàm phải Dưới góc hàm phải vết mổ dài khoảng cm với mũi khâu rời, khô Ấn đau nhẹ vùng góc hàm, ngành lên xương hàm phải Ấn dọc vết thương khô, không chảy dịch mũ, không đau 2.2 Khám miệng - Đã buộc cố định liên hàm cung Tiguersted - Các nốt buộc thép chắn, không tổn thương lợi, niêm mạc má vùng nốt buộc - Niêm mạc ngách lợi hàm vùng cằm có vết mổ dài khoảng cm, khâu mũi rời Hiện vết mổ sưng nhẹ không chảy mũ - Bệnh nhân vệ sinh miệng tốt, cung tiguersted tương đối Khám quan khác a Tuần hoàn Mỏm tim đập khoang liên sườn đường trung đòn T Nhịp tim đều, T1, T2 rõ b Hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Phổi khơng rales Thơng khí bên tốt c Tiêu hóa Bụng mền khơng chướng Khơng có tuần hồn bàng hệ Gan lách không to Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh Thận tiết niệu Hai hố thắt lưng hai bên không đầy Ấn điểm niệu quản trên, không đau Chận thận (-) e Thần kinh Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú HC não- màng não (-) f Cơ quan khác Chưa phát dấu hiệu bênh lý Cận lâm sàng Đã có trước mổ Công thức máu (06/09) Hb 119 g/L ; BC 13,3 G/L; NEUT 77.5% Sinh hóa máu: Bình thường Đơng máu bản: Bình thường Siêu âm ổ bụng: Chưa phát bất thường ECG: Bình thường Xquang ngực: Bình thường X quang sọ thẳng, nghiêng: Gãy ngành lên xương hàm phải CLVT sọ não: Không thấy tổn thương sọ não Tụ dịch xoang hàm trái Gãy xương hàm phải CLVT hàm mặt có dựng hình 3D: Gãy xương hàm trái vùng cằm gãy ngành lên xương hàm phải d IV • • • • • • • • • Đề nghị sau mổ - X quang sọ mặt thẳng nghiêng kiểm tra lại sau mổ - Cơng thức máu TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử 2.1 10 năm, vào viện ngày 06/09 đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh thứ Bệnh nhân thăm khám, làm cận lâm sàng, chẩn đoán trước mổ: Gãy xương hàm trái vùng cằm ngành lên xương hàm phải Bệnh nhân mổ kết hợp xương hàm nẹp vít với phương pháp gây mê nội khí quản ngày 11/09 Trong mổ sau mổ bệnh nhân ổn định Ngày 16/09 bệnh nhân cố định hàm cung tiguersted Hiện hậu phẫu ngày thứ qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: V Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, dấu sinh tồn giới hạn bình thường Khám ngồi miệng - Sưng nhẹ vùng góc hàm phải Dưới góc hàm phải vết mổ dài khoảng cm với mũi khâu rời, khơ Ấn đau nhẹ vùng góc hàm, ngành lên xương hàm phải Ấn dọc vết mổ khô, không chảy dịch mũ, không đau Khám miệng - Đã buộc cố định liên hàm cung Tiguersted - Các nốt buộc thép chắn, không tổn thương lợi, niêm mạc má vùng nốt buộc - Niêm mạc ngách lợi hàm vùng cằm có vết mổ dài khoảng cm, khâu mũi Hiện vết mổ sưng nhẹ không chảy mũ - Bệnh nhân vệ sinh miệng tốt, cung tiguersted tương đối HC nhiễm trùng (-) HC thiếu máu (-) CHẨN ĐOÁN Hậu phẫu mổ kết hợp xương hàm hai vị trí nẹp vít ngày thứ 8, cố định hàm cung tiguersted, chưa ghi nhận biến chứng TIÊN LƯỢNG Gần: Tốt Bệnh nhân thể trạng ổn, liền vết thương tốt Vệ sinh miệng, cung tiguersted tốt Xa: Khó há miệng sau tháo cung, phải tập phục hồi chức sau mổ ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị a Nội khoa + Chế độ nghỉ ngơi giường, hạn chế lại, che mắt chấn thương - VI VII VIII Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh IX + Chống phù nề + Chống viêm + Dưỡng mắt + Theo dõi nhãn áp, thị lực, thị trường hàng ngày + Theo dõi biến chứng muộn b Ngoại khoa: Theo dõi chờ đáp ứng nội khoa Điều trị cụ thể: Biện luận Chúc bạn học tốt ! ... lên xương hàm phải CLVT sọ não: Không thấy tổn thương sọ não Tụ dịch xoang hàm trái Gãy xương hàm phải CLVT hàm mặt có dựng hình 3D: Gãy xương hàm trái vùng cằm gãy ngành lên xương hàm phải d... quang sọ mặt thẳng nghiêng kiểm tra lại sau mổ - Cơng thức máu TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử 2.1 10 năm, vào viện ngày 06/09 đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh thứ Bệnh nhân... nhẹ vùng góc hàm má phải, cố định hàm cung tiguersted, vết mổ vùng góc hàm ngách lợi hàm vùng cằm khô, không chảy dịch mũ Bệnh nhân không đau ngực, không đau bụng Tiền sử Bản thân - Răng 2.1 rụng