Bệnh Án Y Học Cổ Truyền đau thần kinh Tọa

8 599 10
Bệnh Án Y Học Cổ Truyền đau thần kinh Tọa

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỆNH ÁN THI I. HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ HẰNG MỸ ;Tuổi: 51 tuổi ;Giới : nữ. Nghề nghiệp: Nông dân. Địa chỉ: số 201 – An Hội – Ninh Kiều – Cần Thơ. Ngày giờ vào viện: 8h30 ngày 22062017. Lý do vào viện : Đau thắt lưng lan xuống 2 chân kèm tê bì 2 cẳng chân. II. BỆNH SỬ, TIỀN SỬ 1. Bệnh sử : Cách nhập viện 1 tháng , sau khi xách 2 xô nước tưới cây quanh vườn thì bệnh nhân thấy đau nhói ở vùng thắt lưng , lan xuống 2 chân, mặt sau mông, mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân và mu chân, đau khởi phát từ từ, đau âm ỉ, liên tục, như cắn dứt vùng thắt lưng, đau tăng lên khi đi lại, vận động mạnh, nghỉ ngơi hết đau; đau tăng khi rặn ho, hắt hơi; đau tăng ở tư thế đứng, nằm hết đau.Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống nhưng không giảm đau nhiều. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy đau vùng hông lưng nhiều hơn với tính chất tượng tự ,kèm theo bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngoài cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi.nên bệnh nhân nhập viện Bệnh viện y học Cổ truyền thành phố Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện :  Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt  Da niêm hồng nhạt,mệt mỏi  Lưỡi đỏ ,rêu vàng.  Đau khi vân động, lan xuống 2 chân.  tê bì mặt ngoài cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi.  Không sốt.

- Họ tên sinh viên : Đặng Thanh Điền - MSSV : 1253010096 - Lớp : Đại học Y đa khoa – Khố - Nhóm lâm sàng : 11A - Môn thực tập : Y học cổ truyền Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỆNH ÁN ĐIỀU KIỆN I HÀNH CHÍNH -Họ tên bệnh nhân: VÕ HOÀNG NHANH ;Tuổi: 41 tuổi ;Giới : nam -Nghề nghiệp: Nông dân -Địa chỉ: Phương – Hưng Phú – Mỹ Tú – Sóc Trăng -Ngày vào viện: 7h35 ngày 10/07/2017 - Lý vào viện : Đau thắt lưng lan xuống chân (P) kèm tê II BỆNH SỬ, TIỀN SỬ Bệnh sử : - Cách nhập viện tuần , sau vác bao lúa 20 kg bệnh nhân thấy đau nhói từ thắt lưng xuống mơng, xuống mặt sau đùi (P) sau lan xuống mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận ngón út, đau khởi phát từ từ, đau âm ỉ, liên tục, cắn dứt vùng thắt lưng, đau tăng lên lại, vận động mạnh, nghỉ ngơi hết đau; đau tăng rặn ho, hắt hơi; đau tăng tư đứng, nằm hết đau.bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống không giảm đau nhiều - Cách nhập viện tuần, bệnh nhân thấy đau vùng hông lưng nhiều với tính chất tượng tự ,kèm theo bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngồi cẳng chân, cảm giác kiến bò,từ vùng hơng lưng lan đến đùi.nên bệnh nhân nhập viện Bệnh viện y học Cổ truyền thành phố Cần Thơ - Tình trạng lúc nhập viện :  Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt  Da niêm hồng nhạt,mệt mỏi  Lưỡi đỏ ,rêu vàng  Đau vân động, lan xuống chân (P), gây hạn chế vận động  tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan đến đùi  Khơng sốt Page - Diễn tiến bệnh phòng : Tuần : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt,đau thắt lưng lan xuống chân (P), kèm tê mỏi khớp gối,hạn chế vận động,tiểu gắt , ăn ngủ Tuần : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, giảm đau thắt lưng lan xuống chân (P), kèm tê mỏi khớp gối, hạn chế vận động, tiêu bón,tiểu gắt , ăn ngủ Tiền sử 2.1: Bản thân: +Đau vùng thắt lưng lâu cách năm +Không mắc bệnh lao, bệnh lý cột sống khác +Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cách tháng 2.2:Gia đình: Khơng mắc bệnh liên quan III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN (lúc 8h30 ngày 21/7/2017) 1.Theo y học đại 1.1 Khám lâm sàng 1.1.1 Tổng quát : -Tổng trạng trung bình -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Da niêm hồng nhạt -Không phù, không xuất huyết da -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm -Mạch: 72 lần/phút -Nhiệt: 37 độ C -Tần số thở: 21 lần/phút -Huyết áp 120/80 mmHg 1.1.2 Khám tim -Nhịp tim đều, tần số 72 lần/phút -T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý 1.1.3.Khám phổi -Lồng ngực bình thường -Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 22 lần/phút -Không nghe ran bệnh lý 1.1.4 Khám bụng -Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục -Đại tiện bình thường, gan lách khơng sờ thấy 1.1.5.Khám thận -Tiểu bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rát -Nước tiểu trong, số lượng bình thường -Hai thận khơng sờ thấy -Chạm thận (-) ,bập bềnh thận (-) Page 1.1.6.Khám thần kinh: -Khơng có dấu thần kinh khu trú -Lasegue trái 65 độ , Lasegue Phải 60 độ, Neri (+) chân mỏi gối, Bonnet (-), thống điểm Valliex 4/4,Schober 11/12 cm -Khơng gót -Khơng có rối loạn cảm giác chân trái -Phản xạ gân xương bánh chè gân gót hai bên bình thường 1.1.7.Khám xương khớp: -Khơng có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường, -Khơng có tư chống đau -Khơng có teo vùng mơng, chân bên trái -Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L2-L5 1.1.8.Các quan khác: -Chưa phát bệnh lý 1.2.Tóm tắt bệnh án chẩn đốn: * Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống chân (P) kèm tê, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau:  Hội chứng cột sống thắt lưng : • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng (P) từ L2-L5 • Đau vùng cột sống thắt lưng (P) từ L2-S5 • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng (P) từ L5-S1 • Đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, khuân vác đồ, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều châm chích, đau kiến bò • Schober 11/12 cm  Hội chứng chèn ép rễ : • Đau theo rễ S1 : Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ , từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi chân (P), mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận ngón út, đau tăng vận động xoay trở, cúi người, đau khơng kèm sưng nóng, nằm nghỉ ngơi giảm đau • Dị cảm : bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngồi cẳng chân, kiến bò,từ vùng hơng lưng lan đến đùi • Lasegue trái 65 độ , Lasegue Phải 50 độ, Neri (+), thống điểm Valex trái (+),không gót • Nghiệm pháp ngón tay chạm đất : 30 cm • Phản xạ gân xương bánh chè gân gót hai bên bình thường  Dấu hiệu âm tính: • Khơng có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường, • Khơng có tư chống đau • Khơng có teo vùng mơng, chân bên trái Page *Chẩn đoán sơ :  Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa nghĩ thoát vị địa đệm L2-L5  Chẩn đoán phân biệt: Đau dây thần kinh tọa nghĩ thoái hóa cột sống đoạn L2-L5 1.3.Biện luận chẩn đốn: Ta chẩn đốn bệnh đau thần kinh tọa bệnh nhân có biểu đau thắt lưng bên (P) lan xuống mông mặt bên đùi (P), đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều châm chích Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L2-L5 Lasegue trái 65 độ , Lasegue Phải 60 độ, Neri (+), thống điểm Valleix trái (+), không gót chân Với hướng lan từ thắt lưng xuống mơng mặt bên đùi (P), kèm với biểu không gót ta biết đau thần kinh tọa thể L2-L5 Ta nghĩ nhiều đến ngun nhân vị đĩa đệm triệu chứng đau dội điểm, thăm khám có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân hạn chế vận động, triệu chứng đau bệnh nhân đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, khuân vác đồ vật, nằm đỡ đau.Ngồi ra, Bệnh nhân 51 tuổi, tiền sử đau mạn tính cột sống thắt lưng, với biểu kèm x-quang cho thấy hình ảnh thối hóa cột sống: gai cột sống L2-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoát vị địa đệm L2-L5 Ta không nghĩ bệnh nhân tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm đáy chậu bệnh nhân khơng có biểu nhiễm trùng, khơng có sốt, vùng cột sống thắt lưng khơng sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân bình thường, khỏe mạnh, khơng sốt, khơng ho, khơng đau phía bẹn mà mặt đùi.nhưng không lan, đau chỗ khớp chậu Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược sau gây đau nhức thêm Nhưng bệnh nhân triệu chứng lại khác hẳn Ta không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng  Chẩn đoán xác định: Đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm L2-L5 Page 1.4,Cận lâm sàng *Cận lâm sàng đề nghị: đo mật độ xương *Cận lâm sàng có:  X-quang: hình ảnh trượt đốt sống L2-L5 trước khoảng ¼ thân xương  MRI : thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm L2-L5 gây chèn ép ống sống  Công thức máu : Tên Xét Nghiệm Số lượng hồng cầu Huyết sắc tố Hematocrict MCV MCH MCHC Số lượng tiểu cầu Số lượng bạch cầu Đoạn trung tính Đoạn ưa axit Đoạn ưa bazo Mono Lympho  Hóa sinh máu : Tên Xét Nghiệm Urea Glucose Createnine Na+ K+ ClGOT GPT Chỉ số bình thường Nam: 4,0 – 5,8 x 1012/l Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012/l Nam: 140 – 160 g/l Nữ: 125 – 145 g/l Nam: 0,38 – 0,50 l/l Nữ: 0,35 – 0,47 l/l 83-92 fl 27-32 pg 320 – 356 g/l 150-400 x 109/l -10 x 109/l Kết 4.24 Chỉ số bình thường 2,5 – 7,5 mmol/L 3,9 – 6,4 mmol/L Nam: 62 – 120 mol/L Nữ: 53 – 100 mol/L 135-145 mmol/L 3,5 – mmol/L 98 – 106 mmol/L ≤ 37 U/L – 37oC ≤ 40 U/L – 37oC Kết 3.7 5.2 87 128 0.42 99.1 30.2 305 219 80 64.9 1.0 8.0 5.9 27.3 140 3.4 100 47 32 Page 1.5.Chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt Theo Y học Cổ Truyền 2.1 Vọng chẩn : - Bệnh nhân có thần , sắc hồng nhạt - Hình thái gầy - Dáng khó khăn, không linh hoạt, vùng thắt lưng cử động hạn chế, xoay trở , khó cúi - Trạch tươi nhuận - Mắt thâm quầng - Chất lưỡi bình thường, sắc lưỡi đỏ,rêu lưỡi vàng dày 2.2 Văn chẩn - Tiếng nói nhỏ, khơng hụt - Hơi thở bình thường ,không ho ,không nấc - Không mùi thể 2.3 Vấn chẩn - Sợ lạnh ,đau nhức đêm , lạnh đau tăng - Không đạo hãn,tự hãn - Không đau đầu - Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi chân (P), mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận ngón út, đau tăng vận động xoay trở, cúi người, đau không kèm sưng nóng, nằm nghỉ ngơi giảm đau - Chân tay : tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi - Bụng ngực biểu bệnh lí - Ngủ trằn trọc khó ngủ, đêm ngủ khoảng đến tiếng - Ăn uống bình thường chén cơm/ bữa,ngày ăn lần - Tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng 2.4 Thiết chẩn - Da bình thường - Mạch trầm trì vơ lực - Chân tay nóng - ấn đau thiện án : thận du-mệnh môn,đại trường du-dương quan Page 2.5 Tóm tắt tứ chẩn: Bệnh nhân 41 tuổi nhập viện đau lưng lan xuống chân (P) kèm tê cẳng chân.Qua tứ chẩn ghi nhận : - hội chứng hàn : sợ lạnh, lạnh đau tăng,đau đêm ,mạch trầm - hình dáng mập, hữu thần - Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi chân (P), mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận ngón út, đau tăng vận động xoay trở, cúi người, đau khơng kèm sưng nóng, nằm nghỉ ngơi giảm đau - ấn đau thiện án : thận du-mệnh mơn,đại trường du-dương quan - Mạch trầm trì vơ lực 2.6 Chẩn đoán theo YHCT 2.6.1 Bệnh danh : Tọa cốt phong 2.6.2 Thể lâm sàng : lý hư hàn 2.6.3 Biện luận chẩn đoán Dấu chứng hư : bệnh cũ ( năm), rêu lưỡi trắng, dấu thiện án Dấu chứng lý : bệnh cũ( năm),mệt mỏi , ngủ , đau thắt lưng( thận hư),mạch trầm Hội chứng hàn : sợ lạnh , lạnh đau tăng, đau đêm,mạch trầm Hội chứng kinh lạc : ấn đau thiện án điểm đau dọc đường thần kinh, lan xuống mặt đùi xuống cẳng chân Tọa cốt phong : - Thể cấp : phong hàn phạm kinh mạch khí huyết ứ trệ - Thể mãn : phong hàn thấp can thận âm hư Bệnh nhân đau kéo dài năm Đau âm ỉ với đợt đau tăng Chườm nóng, nằm nghỉ dễ chịu đau theo rễ thần kinh Kèm triệu chứng toàn thân: ăn kém, ngủ ít, mệt mỏi Mạch nhu hỗn, trầm nên em chẩn đoán thể mãn : can thận âm hư IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: 1.1 Y học đại: - Melixicam 15mg ống (TB) 16h - Apitim 5mg viên ( uống) - Myolastan 50mg viên (uống ) tối trước ngủ 1.2 Y học Cổ truyền: - Bổ thận tráng dương,khu phong ,tán hàn,hành khí ,hoạt huyết ,bổ can thận - Châm cứu bên : thận du , thái khê,phi dương,tam tâm giao,a thị huyệt bên - Điều trị máy kéo dãn cột sống - Thang thuốc :  Độc hoạt tan ký sinh gia giảm Page Điều trị cụ thể: - Độc hoạt tan ký sinh gia giảm Tế tân 4g Ngưu tất 12g Độc hoạt 9g Phục linh 12g Tần giao 6g Đỗ trọng 12g Phòng phong 6g Quế tâm 6g Ký sinh 6g 10 Nhân sâm 6g 11 Xuyên khung 6g 12 Đương quy 12g 13 Cam thảo 6g 14 Thục địa 12g 15 Thược dược 12g 16 Tế tân 4g 17 Ngưu tất 12g - Cách dùng: Sắc nước uống - Công dụng: Độc hoạt tang ký sinh: Khu phong thấp, tý thống, ích can thận, bổ huyết Bào chế, viên với mật hạt ngô đồng lần uống 60 – 70 viên lúc đói bụng, nấu nước muối làm thang mà uống, uống xong lúc ăn thức ngon chận lên V TIÊN LƯỢNG,DỰ PHÒNG: 1.Tiên lượng -Gần : , bệnh đáp ứng với điều trị , giảm đau - Xa : trung bình , bệnh khó điều trị hết hoàn toàn,dễ tái phát.các biếng chứng teo cúng khớp bệnh nhân không chăm việc vật lý trị liệu xoa bóp 2.Dự phòng - Dự phòng cấp Đau dây thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân phần lớn xung đột đĩa đệm rễ thần kinh Đây điểm quan trọng cần ý để phòng ngừa Trong lao động chân tay, cần trọng động tác phải cúi để bốc vác trọng lượng lớn Luôn cố gắng giữ cột sống thẳng bê vác Tập thể dục để rèn luyện lưng tăng mềm mại cột sống Điều trị kịp thời bệnh thối hóa cột sống có giá trị tích cực phòng bệnh đau dây thần kinh tọa Page ... *Chẩn đoán sơ :  Chẩn đoán sơ bộ: Đau d y thần kinh tọa nghĩ thoát vị địa đệm L2-L5  Chẩn đoán phân biệt: Đau d y thần kinh tọa nghĩ thối hóa cột sống đoạn L2-L5 1.3.Biện luận chẩn đoán: Ta... chẩn đoán bệnh đau thần kinh tọa bệnh nhân có biểu đau thắt lưng bên (P) lan xuống mông mặt bên đùi (P), đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng... đoán xác định chẩn đoán phân biệt Theo Y học Cổ Truyền 2.1 Vọng chẩn : - Bệnh nhân có thần , sắc hồng nhạt - Hình thái g y - Dáng khó khăn, khơng linh hoạt, vùng thắt lưng cử động hạn chế, xoay

Ngày đăng: 22/09/2019, 12:45

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan