1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh lý phòng ngừa điều trị, đặc trưng hạn chế thơng khí không hồi phục Sự hạn chế thường tiến triển từ từ liên quan với tăng phản ứng viêm mạn tính đường dẫn khí phổi với phân tử nhỏ khí độc hại [1] BPTNMT đã thực trở thành gánh nặng bệnh tật toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao hậu gây tàn phế Trong hai thập kỷ qua, tình trạng tử vong tàn tật mắc BPTNMT tiếp tục tăng toàn giới Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990, BPTNMT nguyên nhân gây tử vong thứ nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 tồn giới Dự đốn đến năm 2020 tỷ lệ tử vong BPTNMT tăng lên đứng thứ nguyên nhân thứ bệnh gây tàn phế toàn giới [2] Chẩn đốn đánh giá xác mức độ BPTNMT phải phối hợp lâm sàng, đo chức hô hấp hình ảnh học Mỗi biện pháp có mặt ưu khuyết khác Nếu dựa vào lâm sàng thì thiên nhận định chủ quan thầy thuốc Đo chức hô hấp công cụ đánh giá xác giai đoạn BPTNMT nhiên bệnh nhân nặng thì đo chức hô hấp đo thì kết khơng phản ánh xác Còn phim X quang phổi quy ước thì ghi nhận hậu thương tổn phế nang dạng kén khí, khí phế thũng, không cung cấp nhiều thông tin phân loại giai đoạn BPTNMT Trong năm gần nhờ phát triển máy cắt lớp vi tính đa dãy hệ mới, phương pháp chụp CT định lượng ứng dụng đánh giá BPTNMT, mức độ thương tổn vùng thương tổn Đây kĩ thuật không xâm lấn, phù hợp với bệnh nhân nặng, nhiễm trùng đường hô hấp trên, ho máu không rõ nguyên nhân, phình động mạch, sau phẫu thuật lồng ngực, bệnh nhân hợp tác mà phương pháp đo chức hô hấp không thực Đồng thời CT định lượng rất hữu ích để phân tích hình ảnh ứ khí phế nang bệnh nhân BPTNMT phẫu thuật cắt phổi, cần phải xác định thể tích phổi lại đảm bảo chức sau cắt phổi [3] Cho đến nước đã có nhiều công trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân BPTNMT đặc điểm chức thơng khí phổi nhất CT định lượng chưa mơ tả đầy đủ phương pháp CT định lượng áp dụng vài năm trở lại Trên sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chức thơng khí cắt lớp vi tính định lượng phổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” Trung tâm hơ hấp – Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhận xét kết chức thơng khí phổi cắt lớp vi tính định lượng phổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa – Dịch tễ học BPTNMT 1.1.1 Định nghĩa Theo GOLD 2016, BPTNMT tình trạng bệnh lý đặc trưng hạn chế luồng khí khơng hồi phục hồn tồn Sự hạn chế luồng khí tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi - phế quản gây nên khí hay phân tử độc hại BPTNMT bệnh phòng ngừa điều trị [1] 1.1.2 Dịch tễ học BPTNMT 1.1.2.1 Vài nét lịch sử BPTNMT Năm 1964, thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay cho cụm từ "Viêm phế quản mạn Khí phế thũng" Trong Hội nghị lần thứ 10 - 1992 WHO bàn sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT chẩn đoán thống kê bệnh tật Năm 1995, American Thoracic Society (ATS – Hội lồng ngực Hoa Kỳ), Euro Respiratory Socieaty (ERS - Hội Hô hấp Châu Âu), Hội Lồng ngực khác đồng loạt đưa hướng dẫn chẩn đoán điều trị BPTNMT Năm 1997, National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI - Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ) phối hợp với WHO đề “Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease” (GOLD - Sáng kiến toàn cầu BPTNMT) Từ năm 2001, GOLD đưa khuyến cáo điều trị quản lý BPTNMT Từ đến hàng năm GOLD đưa cập nhật chẩn đoán, điều trị quản lý BPTNMT 1.1.2.2 Dịch tễ học BPTNMT Theo WHO (1990), BPTNMT nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ với 2,2 triệu người chết Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT nguyên nhân tử vong thứ Theo dự đoán WHO số người mắc bệnh tăng – lần thập kỷ này, gây 2,9 triệu người chết năm ước tính đến năm 2020 BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ toàn giới Tuỳ theo nước tỷ lệ tử vong từ 10 500/100.000 dân với khoảng 6% nam 2- 4% nữ vì BPTNMT [4] Các nghiên cứu WHO tỷ lệ mắc bệnh khác khu vực giới Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất quốc gia mà hút thuốc phổ biến, lúc tỷ lệ thấp quốc gia có mức tiêu thụ thuốc thấp Tỷ lệ bệnh thấp nhất nam giới 2,96/1000 dân Bắc Phi Trung Đông tỷ lệ bệnh thấp nhất nữ giới 1,79/1000 dân quốc gia vùng đảo Châu Á Ở Mỹ tỷ lệ tử vong BPTNMT tăng đặn vài thập kỷ qua Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, bệnh tim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong BPTNMT tăng gần 163% Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong BPTNMT nữ tăng nhiều nam giới số nước Nauy, Thụy Điển, New Zealand Và Mỹ, khảo sát có tính quốc gia mẫu đại diện người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thơng khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT 8,8% [5] Châu Âu: nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT khoảng 9% người trưởng thành, chủ yếu người hút thuốc Theo WHO, BPTNMT gây tử vong 4,1% nam 2,4% nữ châu Âu năm 1997 tỷ lệ tử vong nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 nước vùng Bắc Âu [5] Ngô Quý Châu cộng (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT thành phố Hà Nội 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội Kết cho thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho giới là: 2,0%, nam 3,4% nữ 0,7% [6] 1.2 Biểu lâm sàng BPTNMT 1.2.1 Triệu chứng toàn thân Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm, khó thở đã nhiều năm, tiền sử hay có đợt nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính dẫn đến khả lao động giảm sút dần, giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, trầm uất, bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức đầu buổi sáng, ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở ngủ bệnh nhân BPTNMT nhất bệnh nhân béo phì, ngáy to ngủ Bệnh nhân bị rối loạn khả tập trung chú ý mất trí nhớ thiếu oxy máu Rối loạn chức tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế quản Nói chung chất lượng sống bệnh nhân giảm sút rõ rệt 1.2.2 Các triệu chứng Các triệu chứng chủ yếu bệnh nhân BPTNMT là: ho (thường kèm theo khạc đờm) khó thở gắng sức Ho thường không bệnh nhân chú ý tới Khó thở lúc đầu xuất gắng sức lý để họ tìm đến bác sỹ - Ho khạc đờm tháng năm liên tiếp năm trở lên Ho có đờm thường gặp 50% số đối tượng hút thuốc xuất 10 năm đầu tiên hút thuốc Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng sau hút điếu thuốc đầu tiên Ho thường nặng lên tháng mùa đông đặc biệt sau nhiễm khuẩn hô hấp Lúc đầu ho ngắt quãng sau ho hàng ngày thường ho ngày - Sự xuất khó thở gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi chứng tỏ suy giảm CNHH nặng lên Khó thở tiến triển từ từ bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thở cách tự giảm gắng sức, biến đổi kiểu thơng khí để thích nghi vậy làm cho phát bị chậm trễ Mức độ khó thở gắng sức đánh giá rất dễ dàng dựa khả hoạt động bệnh nhân sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đường thẳng) lượng giá theo thang khó thở - Theo Maitre B cộng (1996) thì đau ngực triệu chứng lâm sàng BPTNMT, đau ngực lại gợi ý đến biến chứng BPTNMT, hai biến chứng hay gặp tràn khí màng phổi tắc động mạch phổi 1.2.3 Triệu chứng thực thể - Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngực hình thùng), bệnh nặng thì bệnh nhân thở phải mím mơi lại, ngồi thở, hai tay chống phía trước - Khe gian sườn thấp bị rút lõm hít vào (dấu hiệu Hoover), khí quản co rút vào hõm ức hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu hay gặp bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối loạn thơng khí rõ rệt - Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm tương tự với FEV1 giảm, dấu hiệu Hoover rì rào phế nang giảm dấu hiệu khí phế thũng nặng Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy dấu hiệu tắc nghẽn phế quản, cường độ tăng lên nghe rõ thở gắng sức, bệnh nhân bị khí phế thũng chiếm ưu thường phát ran rít cuối thì thở nghe thấy bệnh nhân thở mạnh - Triệu chứng tăng áp động mạch phổi suy tim phải thường gặp bệnh nhân BPTNMT: + Nhịp tim nhanh, loạn nhịp hoàn toàn + T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm trương ổ van động mạch phổi + Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên thì hít vào + Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên làm việc gắng sức Đau hạ sườn phải lan sau lưng Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính + Phù chân cổ trướng 1.2.4 Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT mMRC * Thang điểm MRC: Bảng 1.1 Thang điểm khó thở theo mMRC [1] mMRC Chỉ xuất khó thở hoạt động gắng sức nặng mMRC Xuất khó thở nhanh leo dốc mMRC Đi chậm khó thở phải dừng lại để thở cạnh người tuổi mMRC Phải dừng lại để thở sau 100m mMRC Rất khó thở khỏi nhà thay đồ - mMRC: 0-1: triệu chứng: Bệnh nhân thuộc nhóm A C - mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: Bệnh nhân thuộc nhóm B D * Bảng điểm CAT: Được xây dựng Jone PW cộng vào năm 2009, đã dịch sang tiếng Việt với đồng thuận tác giả Đây thang đo chất lượng sống chuyên biệt đã áp dụng bệnh nhân BPTNMT cho kết tốt - CAT