BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐINH LUYẾN SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN CHO TRẺ EM CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN ĐÌNH LUYẾN SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN CHO TRẺ EM Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng Cho đề tài:Nghiên cứu hiệu đặt Mask quản gây mê phẫu thuật nội nhãn trẻ có tiền sử sinh non CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720121 HÀ NỘI – 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT LMA: Mask quản NKQ: Nội khí quản MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT MASK THANH QUẢN Giải phẫu họng 1.1 Giải phẫu 1.2 Thần kinh họng 1.3 Chức sinh lý họng Thanh quản 2.1 Vị trí quản .6 2.2 Khung sụn – xương quản 2.3 Mạch máu thần kinh quản II: MASK THANH QUẢN .9 Lịch sử phát minh Các loại mask quản 13 2.1 Mask quản cổ điển 13 2.2 Mask quản Proseal 13 2.3 Mask quản FLEXIBLE .15 2.4 LMA Fastrach .16 2.5 LMA Supreme, thiết kế hơn, tương tự ProSeal có khối cắn xây dựng 16 Tác động sinh lý mask quản .17 3.1 Tác động mask quản đến hệ thống tiêu hóa 17 3.2 Tác động mask quản với hệ hô hấp 19 3.3 Tác động mask quản lên tuần hoàn 19 Chỉ định chống định dùng mask quản 20 4.1 Chỉ định 20 4.2 Chống định 21 Kỹ thuật đặt mask quản .22 5.1 Kỹ thuật đặt ngón tay trỏ 22 5.2 Kỹ thuật đặt mask ngón tay 23 5.3 Thoát mê rút mask quản 24 Các biến chứng 24 III: TÌNH HÌNH SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN Ở TRẺ EM 25 Tại việt nam: 25 Trên giới 26 KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Giải phẫu vùng hầu họng Hình2: Cấu tạo quản Hình 3: LMA nguyên mẫu .10 Hình 4: LMA classic .11 Hình 5: LMA proseal 14 Hình 6: LMA Flexible 15 Hình 7: LMA Fastrach 16 Hình 8: LMA Supreme 16 Hình 9: LMA Flastrach có phận quan sát 17 Hình 10:Kỹ thuật đặt LMA ngón tay trỏ 23 Hình 11:Đặt LMA vị trí 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong công tác gây mê hồi sức thơng khí kiểm sốt hơ hấp vấn đề quan trọng hàng đầu, mà người làm gây mê hồi sức phải quan tâm Nếu thơng khí khơng tốt, khơng hiệu gây thiếu dưỡng khí dẫn tới nhiều tai biến, biến chứng, làm cho người bệnh tử vong để lại cho người bệnh di chứng suốt đời, tổn thương không hồi phục hệ thần kinh trung ương Trong thời kỳ đầu, người làm cơng tác gây mê hồi sức tìm dụng cụ để thơng khí cho người bệnh cấp cứu hay gây mê nhiên dụng cụ thơ sơ đơn giản với tiến nhanh chóng khoa học kỹ thuật y học thập kỷ gần nghành gây mê hồi sức có nhiều dụng cụ, phương tiện để thơng khí kiểm sốt hơ hấp cho người bệnh Các nghiên cứu tương lai quản lý đường thở tập trung vào việc tạo phương tiện đảm bảo đường thở thơng khí ngày tốt khơng có nguy gây tổn thương đường thở nhiễm bẩn đường hô hấp [1, 2] Mask quản Brain A I J mô tả thiết kế vào năm 1981, gọi mask quản đưa vào sử dụng rộng dãi lâm sàng từ năm 1988 [3] Mask quản LMA cho phép bác sĩ gây mê đưa oxy đưa thuốc gây mê bốc vào phổi bệnh nhân trình phẫu thuật Nó có ống dẫn khí kết nối với mặt nạ hình elip với cuff Khi cuff bơm phồng lên, mặt nạ phù hợp với giải phẫu, phần hình bán nguyệt mặt nạ úp vào khoảng không gian dây âm Sau chèn mask vị trí, mũi mask quản nằm cổ họng chống lại van thực quản, nằm vị trí phần thực quản [4] Dự án Kiểm toán Quốc gia lần thứ trường Cao đẳng gây mê Hoàng gia Anh tập trung vào biến chứng quản lý đường thở cho thấy số 2,9 triệu người bệnh gây mê hàng năm có 56% kiểm sốt đường hơ hấp có sử dụng mask quản Các ấn phẩm gần tiếp tục nhấn mạnh tầm quan trọng việc nâng cao an toàn quản lý đường hơ hấp, lý đằng sau phát triển LMA Brain Timmermann cộng xem xét thành công, thất bại, sử dụng lạm dụng mask quản, chứng tầm quan trọng việc sử dụng LMA để thơng khí kiểm sốt đường thở gây mê hồi sức Việc phát minh LMA ý tưởng đơn giản rực rỡ, làm cho sống người gây mê trở nên dễ dàng nhiều, sống người bệnh mà quan tâm an toàn [3] Khi mask quản đưa vào sử dụng dùng cho người lớn thiết kế lúc đầu chưa có loại phù hợp dành cho trẻ em ngày sau nhiều lần cải tiến có mask phù hợp sử dụng cho trẻ em [5] Ngày giới bác sỹ gây mê hồi sức sử dụng mask quản gây mê khơng cho người lớn mà sử dụng rộng rộng dãi trẻ em trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh, cho nhiều loại phẫu thật khác nhau, đặc biệt thích hợp cho phẫu thuật có thời gian ngắn, phẫu thuật ngoại trú, phẫu thuật khơng đòi hỏi phải sử dụng giãn Vì mask quản khơng đảm bảo thơng khí q trình gây mê mà gây tổn thương vùng hầu họng, thương tổn quản, dây âm, dễ sử dụng không cần đè soi quản, không cần dùng giãn cơ, gây kích thích đặt rút ống so với ống nội khí quản [5].Vì chúng tơi thực chuyên đề nhằm tìm hiểu: Lịch sử phát minh sử dụng mask quản gây mê Các định sử dụng, kỹ thuật đặt mask Tình hình sử dụng mask trẻ em trẻ nhỏ I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT MASK THANH QUẢN Giải phẫu họng 1.1 Giải phẫu Họng phần đường tiêu hóa nằm hốc miệng thực quản Đồng thời ngã ba đường ăn đường thở họng nối hốc mũi quản Ống họng dài khoảng 12 cm, dẹt từ trước sau, rộng hẹp, chỗ rộng sọ 5cm, chỗ hẹp là phần họng tiếp giáp với thực quản họng chia làm ba tầng [6] 1.1.1 Họng (họng mũi) Thông với hốc mũi qua hai lỗ mũi sau hình hộp mặt, mặt thơng với họng miệng nên gọi vòm mũi họng, mặt trước cửa ngõ lỗ mũi sau, Thành họng mái vòm họng Ở góc hợp thành sau thành họng mũi có đám tổ chức tân bào gọi VA, gọi A số III, A phát triển mạnh trẻ 1–2 tuổi teo dần tuổi vị thành niên, trưởng thành Ở thành bên họng mũi có lỗ vòi Eustache nằm ngang mức đầu sau mũi [6],[7] 1.1.2 Họng (họng miệng) Họng miệng giới hạn thành sau hai thành bên, tiếp tục thành bên họng mũi Phía trước giới hạn cung miệng qua cung họng miệng thông với hốc miệng phân định hầu lưỡi gà Hốc miệng giới hạn mềm, gốc lưỡi hai bên trụ trước trụ sau Nằm cột trụ trước trụ sau Amidan Mặt tự Amidan hướng họng có nhiều khe, cấu trúc niêm mạc miệng biểu mô lát chịu cọ xát để nhai nuốt thức ăn hàng ngày [6],[7] Thiết đồ cắt dọc thanh, khí, thực quản Mặt sau gốc lưỡi, quản, hạ họng, thực quản Mặt sau lưỡi gà Gốc lưỡi Lưỡi gà Nắp quản Gốc lưỡi Nắp quản Sụn móng Thành sau quản Niêm mạc quản Sụn móng Thực quản Thực quản Hình 1: Giải phẫu vùng hầu họng 1.1.3 Họng (họng quản, hạ họng) Hạ họng phễu từ họng đến miệng thực quản Mặt trước giới hạn quản sụn nhẫn, mặt sau liên tiếp với thành sau họng Hai bên máng họng quản hay xoang lê, mặt rót vào miệng thực quản Nếp lưỡi thiệt bên xem giới hạn phân cách họng quản với họng miệng, phần tương ứng với mứcngang xương móng Họng quản phần thấp họng nên gọi hạ họng, nằm trước đốt sống cổ thứ đến thứ 6, từ xương móng đến sụn nhẫn Lối vào quản nằm chếch có ranh giới trước phần thiệt, sau sụn nhẫn bên nếp phễu thiệt [7],[8] Tầng họng mũi phủ biểu mơ hình trụ rung động nhiều lớp, tầng họng phủ biểu mô phẳng nhiều lớp Dưới lớp niêm mạc họng có khít họng, co bóp phần họng họng để đẩy thức ăn xuống thực quản [6] 1.2 Thần kinh họng Các sợi thần kinh vận động , cảm giác tự động vùng họng xuất phát từ đám rối hầu Đám rối hầu tạo thành từ nhánh hầu dây 20 +Thất bại đặt ống NKQ +Trường hợp bệnh nhân khơng đặt NKQ cần thơng khí LMA lựa trọn thay tốt, nhiên khơng loại bỏ nguy trào ngược thơng khí kéo dài có chống định bệnh nhân + Trường hợp bệnh nhân khơng đặt NKQ khơng thơng khí mà có định phẫu thuật đường thở cấp cứu khơng trì hỗn LMA hữu dụng hỗ trợ lúc mở khí quản [4],[26] - Cấp cứu ngừng tim + Năm 2005 hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ hướng dẫn sử dụng LMA thay đặt NKQ cho bệnh nhân cấp cứu ngừng tim LMA phương pháp thay cho đặt nội khí quản cho bệnh nhân ngừng tim Điều đặc biệt hữu ích mơi trường ngồi bệnh viện, nơi mà kỹ thuật viên y tế cấp cứu thường có kinh nghiệm với đặt nội khí quản tỷ lệ thành công thấp [4],[26] + Sử dụng LMA hữu ích cho đội cấp cứu ngoại viện có kinh nghiệm đặt NKQ - Làm đường dẫn cho trường hợp đặt NKQ khó + LMA sử dụng đường dẫn trường hợp nội soi quản không thành công + NKQ đặt trực tiếp qua LMA.Trên thực tế, đặt ống khí quản mù qua mask quản chùm bệnh nhân cho có giải phẫu bình thường, có tỉ lệ 18% thất bại đặt nội khí quản qua đường dẫn mask quản [4],[26] - Cuối mask quản đề nghị sử dụng cho bệnh nhân mà cột sống cổ không ổn định đưa mask quản đưa vào không cần thiết phải di động cổ - Sử dụng cho trẻ em: LMA có cỡ cho trẻ em [4] 21 4.2 Chống định - Chống định tuyệt đối + Không há miệng, độ há miệng nhỏ 2cm + Tắc nghẽ đường hơ hấp hồn tồn, bất thường vùng hầu họng : Phì đại lưỡi, khối u họng - Chống định tương đối (trong môi trường tự chọn) sau: + Tăng nguy trào ngược: thở máy túi van-kín, bệnh béo phì (BMI 30 kg/), có thai ba ba tháng cuối, bệnh nhân chưa nhịn ăn uống trước thơng khí, xuất huyết dày ruột, Thơng khí Mask mặt kéo dài [4],[8],[26] + Các bất thường nghi ngờ biết đến giải phẫu siêu âm + Cần thơng khí áp lực đường thở cao (trong tất loại mask quản trừ LMA ProSeal, áp lực thông khí khơng vượt q 20mm để thơng khí hiệu quả.) [4],[26] + Bệnh nhân có tiền sử trào ngược dày thực quản + Chấn thương vùng ngực + Bệnh nhân có độ dãn nở phổi giảm, bệnh xơ hóa phổi Kỹ thuật đặt mask quản Chuẩn bị : cho bệnh nhân thở oxy 100% thông qua mask mặt thời gian cho phép, chọ số mask quản phù hợp với bệnh nhân theo cân nặng, kiểm tra bóng cuff có bị dò dỉ khơng, bơi chất bơi trơn lên mặt sau mask để đặt dễ dàng [26] Đè nên sụn nhẫn làm giảm nguy hít phải chất trào ngược, vấn đề nhiều bàn luận 5.1 Kỹ thuật đặt ngón tay trỏ Cầm mask cầm bút, với ngón trỏ tay đặt nên điểm nối mask ống hình [27] 22 Hình 10: Kỹ thuật đặt LMA ngón tay trỏ Trượt mask dọc theo vòm miệng cứng, áp sát mặt lưng bóng vào hướng vùng hạ họng, điều ngăn cản việc gập bóng giảmcản trở từ lưỡi, đảm bảo bờ bóng cuff cong lên phía trên, bóng cuff chèn vào đường cong tự nhiên đẩy lên vòm miệng giúp tránh nắp quản nằm lòng bóng cuff, q trình đẩy mask trượt dễ dàng đến gặp lực cản tới tiền đình quản, tiền đình quản rộng hẹp cần thiết tăng áp lực đẩy lên ống bàn tay không cầm ống đủ để mask đến vị trí thích hợp nó, vị trí, bơm cuff mà khơng giữ mask có vị trí tự nhiên.Đoạn ống bên ngồi miệng bệnh nhân lại khoảng 8cm [27] 5.2 Kỹ thuật đặt mask ngón tay Đầu ngón tay vào khe điểm nối mask ống, đưa mask vào miệng bệnh nhân đẩy trượt mask kỹ thuật ngón tay trỏ 23 Xác định vị trí mask vào vị trí chưa dùng ống nghe xem tiếng hít thở có êm dịu khơng, có tiếng rít quản khơng, quan sát lồng ngực có lên thơng khí khơng, đặt capno theo dõi EtC Nắp quản Khí quản Thực quản Hình 11: Đặt LMA vị trí Đảm bảo đường kẻ thẳng đứng màu đen ống nằm đường bệnh nhân, bệnh nhân nằm kích cỡ chọn mask có kích thước lớn [28] - Độ dài ống từ miệng tới vị trí đặt sấp xỉ cm người lớn [28] 5.3 Thoát mê rút mask quản - Chỉ định rút mask bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, hồi phục phản xạ, tự mở mắt, há mồm theo lệnh, có số tác giả rút mask bệnh nhân mê sâu tránh kích thíc mask gây co thắt quản , ho - Hút đờm dãi bệnh nhân mê sâu khơng tháo cuff - Kéo nhẹ mask theo chiều cong mask khỏi miệng - Cho bệnh nhân thở oxy qua mũi [29],[30] Các biến chứng 24 Các biến chứng gặp đặt mask quản phòng mổ Tỷ lệ biến chứng 0,15% số nghiên cứu lớn, tỷ lệ cao trường hợp đặt cấp cứu biến chứng thường gặp bao gồm: - Hít phải chất trào ngược tỷ lệ gần giống gây mê có úp mask mặt đặt nội khí quản [31] - Kích thíc chỗ : đau họng chiếm khoảng 10% thời gian ngắn, đau họng kéo dài thường nguyên nhân vệ sinh vô trùng mask không [32] - Chấn thương đường thở : Tổn thương áp suất, dây thần kinh gặp, bệnh nhân bị tổn thương thần kinh quặt ngược thứ phát tạm thời Tai biến gặp người đặt mask không kỹ thuật bơm cuff căng, phản ứng giao cảm nhẹ [33] - Các biến chứng liên quan đến vi trí khơng đúng: Hiếm, co thắt quản xảy sau khởi mê gây mê nông phẫu thuật làm cho bệnh nhân đau xử trí cách thơng khí cho bệnh nhân với oxy 100% nhanh chóng cho bệnh nhân ngủ sâu - Các biến chứng liên quan đến thơng khí áp lực dương : phù phổi, co thắt phế quản [28] III: TÌNH HÌNH SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN Ở TRẺ EM Tại việt nam: Năm 1999 Gs Nguyễn văn Chừng Bs Võ quang nguyên Phổ lần báo cáo sử dụng mask quản gây mê trẻ em trung tâm chấn thương chỉnh hình TP HCM [34] Năm 2011 Nguyễn minh Đăng nghiên cứu 84 trẻ em tuổi từ 1,5 tháng đến 15 tuổi phẫu thuật vùng bẹn sinh dục nam bệnh mắt 79% trẻ trai tuổi trung bình 4,8 3,4 tuổi, trọng lượng trung bình 17,8 kg đưa kết luận sử dụng mask quản gây mê phẫu thuật trẻ em an tồn 25 thích hợp cho phẫu thuật ngắn Tỷ lệ thành cơng đặt mask cao, kiểm sốt đường thở hiệu quả, tác dụng không mong muốn nhẹ xử trí dễ dàng [35] Tuy nhiên Việt nam chưa có nghiên cứu báo cáo tình hình sử dụng mask quản trẻ em có tiền sử sinh non có cân nặng tuổi đời thấp Trên giới - Trên giới có nhiều nghiên cứu cơng bố thành công sử dụng LMA gây mê trẻ em Tuy nhiên kinh nghiệm sử dụng LMA trẻ sơ sinh, có tiền sử sinh non hạn chế LMA thiết kế để sử dụng người lớn, nghiên cứu trẻ sơ sinh chứng minh có khác biệt giải phẫu đường thở người lớn trẻ em, thiết kế LMA không yêu cầu phải thay đổi để sử dụng trẻ sơ sinh Kích thước LMA số phiên nhỏ giống hệt mơ hình dành cho người lớn khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh có trọng lượng 2,5 kg đến 6,5 kg [36] Mask quản (LMA) ngày sử dụng rộng dãi trẻ em xâm lấn so với đặt nội khí quản gây khó chịu giai đoạn hậu phẫu Có thể sử dụng LMA cho trẻ em thường qui, LMA cung cấp đường thở thỏa đáng Ít ảnh hưởng tới huyết động ảnh hưởng tới huyết động ngắn sử dụng LMA so với nội khí quản Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp LMA so với nội khí quản Do LMA phương pháp thay phù hợp cho phương pháp đặt ống nội khí quản để phẫu thuật bệnh nhân nhi khoa [16] LMA dùng cho trẻ em phiên thu nhỏ LMA dùng cho người lớn mẫu thiết kế riêng cho trẻ nhỏ Trẻ em sơ sinh trẻ nhỏ thường có lưỡi tương đối lớn so với khoang miệng, nắp quản nằm cao phía trước người lớn, dây âm hình tam giác hướng xuống 26 Nắp quản lớn, mềm nằm tựa vào thành sau hầu họng, nguyên nhân gây tắc nghẽ đường hô hấp gây mê Vì việc đánh giá lâm sàng trẻ gây mê sử dụng LMA xem có khác với người lớn khơng, để từ đưa LMA sử dụng gây mê trẻ em ngày trở nên phổ biến [5] - Năm 1990 Mason DG, sử dụng mask quản 200 trẻ em nhiều phẫu thuật khác Một số vấn đề với việc sử dụng LMA gặp phải 47 trường hợp (23%), có năm trường hợp (2,5%) vấn đề nghiêm trọng phải thay đổi sử dụng nội khí quản, thơng khí đảm bảo cho 191 trẻ em Nắp quản bị cuộn bóng cuff mask quản gây xác định số 24 bệnh nhân thực kiểm tra nội soi mềm, tất bệnh nhân có đường hơ hấp không bị cản trở LMA sử dụng 16 trẻ nội soi quan sát rõ ràng dây âm Mason kết luận sử dụng thành cơng LMA số 1, kiểm sốt đường thở thơng khí gây mê cho trẻ trọng lượng 6-30 kg [5] - Năm 1994 Rachel Efrat cộng tiến hành sử dụng LMA gây mê phẫu thuật thoát vị bẹn cho 120 bệnh nhi tuổi từ tháng đến 14 tuổi cân từ 2,5-46 kg kết 95,8% bệnh nhi đặt mask dễ dàng lần đặt mask dung nạp tốt, bệnh nhi kiểm sốt hơ hấp tốt, khơng có biến chứng nghiêm trọng hơ hấp tuần hồn xảy sau mổ, LMA tạo đường dẫn khí an tồn thay cho nội khí quản bệnh nhi nhỏ tuổi [37] - Năm 1995 báo cáo P.A Lönnqvist sử dụng LMA để gây mê cho bệnh nhân VMTĐN tuổi từ 34-42 tuần trọng lượng 1,3kg-2,3kg Tất bệnh nhân có bệnh dị sản phổi, bệnh nhân thường xuyên có ngừng thở phải dùng Theophylin, bệnh nhân thở thơng khí áp lực dương liên tục qua mask mặt Tất bệnh nhân khởi mê isofluran, giãn đặt 27 LMA Kết đặt LMA dễ dàng lần đầu, LMA cho phép thơng khí hỗ trợ tốt, bệnh nhân tự thở sau đặt Mask 3-5 phút, khơng có trường hợp co thắt khí phế quản hay phải cấp cứu lúc gây mê [38] - MD Ferim Gunenc nghiên cứu 85 bệnh nhân gây mê sử dụng LMA điều trị bệnh VMTĐN từ năm 2004 đến 2010 tuổi trung bình 38,21±4,39 tuần, trọng lượng 2323±588,6g Bệnh nhân gây mê toàn thân đặt LMA, kết đảm bảo an tồn q trình gây mê, huyết động ổn định biến động [39] - Nghiên cứu Trevisanuto D năm 2005 cho bệnh nhân, đặt LMA làm đường dẫn dùng surfactant bơm vào phế quản phổi điều trị bệnh dị sản phổi trẻ non tháng, tuổi sau sinh