1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) bệnh thường gặp Việt Nam, đứng hàng thứ năm ung thư (UT) đường tiêu hóa [1],[2],[3], đứng hàng thứ loại bệnh ác tính Trên giới có khoảng 400.000 bệnh nhân UTTQ chẩn đoán năm phân bố khác vùng [4],[5],[6],[7] Nam giới gặp nhiều nữ [8] Đây bệnh ung thư có tiên lượng xấu Chẩn đốn UTTQ khơng khó, đa số chẩn đoán muộn [9] Tỷ lệ định điều trị ngoại khoa lấy bỏ u triệt khơng cao thời điểm chẩn đốn u xâm lấn rộng sang tạng xung quanh, di xa toàn trạng xấu Do vậy, xác định giai đoạn bệnh trước mổ quan trọng để lựa chọn bệnh nhân cho điều trị phẫu thuật điều trị bổ trợ khác Điều trị UTTQ khó khăn phức tạp, đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp phẫu thuật, hóa chất xạ tri Trong đó, phẫu thuật phương pháp điều trị ung thư thực quản, điều trị hóa chất xạ trị định số trường hợp: ung thư thực quản giai đoạn muộn khơng khả phẫu thuật, điều trị tiền phẫu giảm giai đoạn u, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh khả phẫu thuật triệt [3],[9],[10],[11] Ngày nay, phẫu thuật UTTQ đạt tiến quan trọng với tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ giảm xuống đáng kể.Trước năm 1980, tỷ lệ tử vong sau mổ 29%, ngày tỷ lệ giảm xuống 10% Thời gian sống năm sau mổ cải thiện rõ rệt, trước năm 1980, tỷ lệ đạt 4% [9] Hiện nay, có nhiều nghiên cứu đạt tỷ lệ sống năm sau mổ từ 15 -25 % [12] Lựa chọn phương pháp phẫu thuật UTTQ nhiều tranh luận y văn Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt thực quản khác áp dụng điều trị phẫu thuật Sweet, phẫu thuật Lewis – Santy, phẫu thuật Akiyama, cắt thực quản không mở ngực, cắt thực quản qua nội soi… Phẫu thuật ung thư thực quản không đơn cắt bỏ thực quản lập lại lưu thơng tiêu hóa Vấn đề nạo vét hạch rộng ngày nhiều phẫu thuật viên thực trở thành thường quy số trung tâm lớn Phẫu thuật cắt thực quản có nạo vét hạch rộng rãi có tỷ lệ sống năm năm cao hẳn so với bệnh nhân cắt thực quản đơn [13],[14] Phẫu thuật kinh điển cắt thực quản với nạo hạch ba vùng cổ, ngực bụng phẫu thuật có tính triệt để, nhiên tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cao, đặc biệt biến chứng liên quan đến hô hấp, vết mổ lớn đau sau mổ [15] Phẫu thuật nội soi (PTNS) xem có triển vọng tốt phẫu thuật cắt thực quản Đây phẫu thuật khó, đòi hỏi kinh nghiệm phẫu thuật viên Lợi ích PTNS nhận thấy là: tính thẩm mỹ, người bệnh đau, hồi phục nhanh, nguy nhiễm trùng vết mổ hơn, giảm thiểu biến chứng hơ hấp, giúp phẫu tích thực quản lồng ngực dễ dàng Có nhiều nghiên cứu nước ngồi khẳng định PTNS vét hạch tỷ lệ sống năm ngang mổ mở [16],[17] Sự phát triển phương tiện dao siêu âm, dao ligasure, dụng cụ khâu nối học, máy nội soi 3D làm cho phẫu thuật dễ dàng thuận lợi nhiều Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị UTTQ áp dụng từ năm 1991 Từ năm 2003, có số trung tâm tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thực quản bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện 108… năm trở lại triển khai bệnh viện Đại học Y Hà Nội, mang lại kết bước đầu tương đối tốt đẹp Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nói tai biến, biến chứng, khả nạo hạch thời gian sống sau mổ Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu thống kê đánh giá kết sau mổ PTNS thực quản bệnh viện đại học Y Hà Nội Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực- bụng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản Bệnh viện Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thực quản 1.1.1 Hình dạng, vị trí, kích thước thực quản Thực quản (TQ) đoạn đầu ống tiêu hóa, nối hầu với dày Miệng TQ nằm ngang bờ sụn nhẫn, tương ứng với thân đốt sống cổ Đầu TQ đổ vào bờ phải phình vị lớn qua lỗ tâm vị, tương ứng với bờ trái đốt sống ngực 11 phía sau, đầu sụn sườn phía trước TQ từ cổ xuống ngực bụng, nằm ép sát trước cột sống từ đốt sống cổ đến đốt sống ngực 4, sau lệch dần sang trái chỗ tận hết, trước bên trái cột sống 3cm Ở người lớn, TQ dài khoảng 25cm, đường kính trung bình 2-3cm [18] Từ xuống dưới, TQ qua vùng cổ trước, trung thất sau, qua lỗ hoành để xuống bụng Như TQ gồm đoạn chính: đoạn cổ, dài - cm, đoạn ngực dài 16- 18cm đoạn bụng dài 2-3 cm Để thuận lợi cho chẩn đoán phẫu thuật chia thành: TQ đoạn 1/3 gồm đoạn cổ phần đoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ; đoạn 1/3 từ ngang mức quai ĐM chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới; đoạn 1/3 đến tận hết Hình 1.1 Giải phẫu thực quản Thực quản có chỗ hẹp vị trí tương ứng sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, hồnh tâm vị, tương ứng với vị trí 15cm, 25cm, 35cm 40 cm cách cung qua nội soi 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản Về cấu trúc mơ học, thành thực quản có lớp: niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp lớp vỏ ngồi • Lớp niêm mạc gồm: lớp biểu mơ vảy ko sừng hóa, dày bền chắc, phía lớp đệm lớp niêm • Lớp niêm mạc: mô liên kết lỏng lẻo bền chắc, có tuyến thực quản mạng mạch niêm mạc • Lớp cơ: dày – 1,5 mm, lớp vòng trong, dọc Các thớ trơn thưc quản bền khâu nối [19],[20] • Lớp vỏ: tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ bóc tách, tạo thành lớp áo thực quản, phần thực quản hoành bao phủ lớp phúc mạc mặt trước Như vậy, mặt cấu trúc, thực quản khơng có lớp mạc, lớp trơn dễ bị cứa đứt khâu nối, lớp niêm mạc lớp niêm mạc thành phần bền khâu nối thực quản [21],[22],[23] 1.1.3 Liên quan thực quản 1.1.3.1 Phần thực quản cổ Thực quản với khí quản tuyến giáp tạo trục tạng, trục tạng nằm bao tạng • Liên quan bao tạng Phía trước, TQ nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản tổ chức liên kết khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên, TQ liên quan với thùy trái phải tuyến giáp, tuyến cận giáp, quai thứ hai động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược Phía sau, TQ nằm sát dính vào thân đốt sống cổ khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách • Liên quan ngồi bao tạng Phía trước, TQ liên quan với vai móng, ức giáp, ức móng ức đòn chũm Phía sau, TQ khoang sau tạng, cân trước cột sống trước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngồi TQ Động mạch giáp bắt chéo trước bên thực quản [5],[18] Ống ngực bên trái vòng phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nơng thành phần phía trước máng cảnh gồm da, bám da, cân cổ nơng, ức đòn chũm, cân cổ giữa, vai móng đường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ cổ trái thường sử dụng bên phải [24],[25] 1.1.3.2 Phần thực quản ngực Phần ngực dài 16 – 18cm, nằm sâu lồng ngực, chia thành đoạn quai động mạch chủ quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực • Liên quan phía trước: Từ xuống dưới, TQ liên quan với thành phần khí quản, phế quản gốc phải trái (phế quản gốc phải nằm xa phế quản gốc trái), màng tim TQ nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản Trong khe thực quản - khí quản có thần kinh quặt ngược trái từ lên Xuống thấp hơn, TQ bắt chéo phía sau phế quản gốc trái Ở xa trước khí quản thân động mạch cánh tay đầu trái lên hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ Khoang hình thoi tạo ngã ba khí phế quản chỗ chia đôi thân động mạch phổi, chứa bạch huyết Xuống thấp hơn, TQ tiếp xúc với màng tim, tim Dưới cùng, TQ liên quan với khoang mỡ Portal màng tim, phần đổ sau hoành tạo • Liên quan phía sau Phía sau, TQ sát cột sống liên quan với mạch máu trước cột sống Các mạch máu chạy dọc trung thất sau bao gồm động mạch chủ xuống chếch xuống, trước vào trong, nằm trước cột sống Quai TM đơn ngang từ sau trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trên, cắt quai TM đơn để phẫu tích vào TQ cách dễ dàng Đó lợi ích đường mở ngực bên phải nên thường áp dụng Ống ngực lên, nằm tĩnh mạch đơn lớn động mạch chủ xuống, đến cổ tạo quai tận đổ vào hợp lưu Pirogoff Màng phổi trung thất tạo túi màng phổi • Liên quan bên trái Liên quan bên trái chia làm đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai động mạch chủ Quai động mạch chủ bắt chéo trước TQ chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 1/3 TQ Ở có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, ngược lên có nhánh bên quai động mạch chủ chi phối cho TQ, khí phế quản nên phẫu tích TQ vùng khó khăn nguy hiểm [9] Hình 1.2: Liên quan bên trái thực quản [26] Ghi chó: §M dới đòn trái Thực quản Khí quản ĐM cảnh gốc trái ống ngực TM liên sờn trái Thân ĐM cánh tay đầu TK X trái TK quặt ngợc trái 10 ĐM phổi trái 11 TM bán đơn trái 12 ĐM TQ nhỏ 13 Các TM phổi trái 14 TK hoành trái 15 ĐM TQ lớn 16 Dây chằng tam giác Phía quai động mạch chủ, TQ tiếp giáp với màng phổi trung thất nằm hố Poitier tạo động mạch đòn, quai động mạch chủ cột sống mà Rezano mô tả tam giác để cắt thực quản Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc trái động mạch phổi trái • Liên quan bên phải Bên phải, TQ có mối liên quan đơn giản nguy hiểm TQ liên quan với quai tĩnh mạch đơn ngang D4 Quai tĩnh mạch đơn ngang qua từ sau trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ Đoạn quai tĩnh mạch đơn, TQ nằm hố màng phổi trung thất, liên quan với màng phổi trung thất Thần kinh X phải xuống, chếch từ trước sau để tới bờ phải TQ Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch khoang Barety bên phải khí quản Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi Hình 1.3: Liên quản bên phải thực quản [26] Ghi chó: Thực quản Khí quản TK hoành phải Quai TM đơn TM liên sờn ĐM liên sờn ĐM phổi phải Chuỗi giao cảm ngực TM phổi phải 10 TM phổi dới phải 11 TK X ph¶i 12 èng ngùc 13 TK giao cảm lớn 14 Dây chằng tam giác phải 1.1.3.3 Phn thực quản qua lỗ hoành TQ từ ngực xuống chui qua lỗ TQ hoành hai thân dây thần kinh X trước sau TQ liên quan lỏng lẻo với lỗ hoành sợi cơ, tổ chức liên kết chun giãn, màng Laimer Qua đường mở bụng bóc tách TQ lên cao qua lỗ hoành [19] 1.1.3.4 Phần thực quản bụng TQ bụng dài – 5cm Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau khơng có phúc mạc phủ, thực quản treo vào hoành hai nếp phúc mạc Mặt trước thực quản có thân TK X trước trước TQ nhánh mạch TQ ĐM tâm phình vị trước lên Qua phúc mạc, TQ liên quan gián tiếp với thùy gan trái Ở mặt sau ĐM thực quản có thân TK X sau xuống, nhánh mạch TQ ĐM hoành trái nhánh thực quản – tâm phình vị sau tách từ ĐM lách lên Mặt sau, TQ tựa trực tiếp vào cột trụ trái hoành dây chằng hoành dày 1.1.4 Mạch máu thần kinh chi phối 1.1.4.1 Động mạch Hình 1.4: Các động mạch hạch bạch huyết thực quản [26] 10 Ghi chó: A: §M thùc quản: ĐM giáp dới ĐM bắt chéo Hạch TQ-ĐM chủ ĐM thực quản nhỏ ĐM thực quản lớn Hạch tâm vị ĐM tâm-phình vị-thực quản Hạch thân tạng Hạch ngã ba KPQ 10 ĐM phế quản trái 11 Hạch cạnh khí quản trái 12 Hạch cạnh thực quản B: ĐM bắt chéo xuất phát từ ĐM phế quản phải C: ĐM bắt chéo xuất phát từ quai ĐM chủ D: ĐM bắt chéo xuất phát từ ĐM phế quản trái Phần cổ phần ngực quai ĐMC, TQ cấp máu ĐM giáp Phần TQ ngực quai ĐMC cấp máu hai hệ: ĐM phế quản phải ĐM phế quản trái cấp máu cho mặt sau bên TQ ĐM bắt chéo xuất phát trực tiếp từ quai ĐMC Các ĐM thực quản xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ngực Phần TQ bụng cấp máu ĐM hoành trái, nhánh TQ tâm phình vị trước sau ĐM vị trái, nhánh tâm phình vị ĐM lách Như vậy, TQ có bốn đoạn cấp máu tốt ĐM cấp máu trực tiếp bốn vùng thiểu mạch nằm hai ĐM Bốn đoạn TQ cấp máu tốt thực quản cổ, đoạn thực quản quai ĐM chủ, đoạn thực quản quai ĐM chủ TQ bụng Bốn đoạn thực quản cấp máu đoạn nối hầu họng, đoạn – cm quai động mạch chủ, đoạn 2-3 cm ngã ba khí phế quản, đoạn 2-3 cm hoành [9], [26] 1.1.4.2 Tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ mao mạch, tạo thành thực quản hai đám rối tĩnh mạch, đám rối niêm mạc phong phú đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản Các TM dẫn lưu máu theo vùng vào tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn Hai TM đổ vào TM chủ Một số tĩnh mạch đổ vào TM hoành Các TM đầu thực quản đổ TM vành vị, TM lách để TM cửa 1.1.4.3 Hệ bạch huyết • Có hai mạng lưới bạch huyết, niêm mạc lớp 73 Trong nghiên cứu nhiều tác giả, tỉ lệ tràn dịch dưỡng trấp sau mổ thấp, khó đưa kết luận tỉ lệ nghiên cứu nội soi mổ mở Tuy nhiên, nhìn chung biến chứng gặp tỉ lệ tổn thương bạch mạch phẫu thuật nội soi không nhiều mổ mở Kinh nghiệm thực tế cho thấy phẫu thuật nội soi ngực, với hệ thống phẫu thuật nội soi đại, phân giải cao, với việc phẫu tích cẩn thận, hạn chế chảy máu, khả quan sát ống ngực chí dễ dàng mổ mở, qua tránh làm tổn thương tràn dịch dưỡng trấp sau Và có tràn dịch dưỡng trấp, đặc biệt cung lượng cao, nên mổ lại sớm cho bệnh nhân Trong báo cáo Dugue cộng [86], lượng dưỡng trấp thoát tăng đáng kể vào ngày thứ bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn (23 so với 6,7 mL/Kg; p