TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM ĐỊNH NGHĨA Tiêu chảy cấp ngồi phân lỏng tóe nước từ lần trở lên 24h Thời gian tiêu chảy: 14 ngày NGUYÊN NHÂN 2.1 Virus: Virus nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em loại virus gây tiêu chảy Rotavirus,Adenovirus, Enterovirus, Norovirus Rotavirus tác nhân gây bệnh tiêu chảy cho trẻ tuổi bị đợt tiêu chảy Rotavirus Virus xâm nhập vào liên bào ruột non, không ngừng nhân lên, phá hủy cấu trúc liên bào, làm cùn nhung mao ruột, gây rối loạn men tiêu hóa đường Lactose sữa mẹ làm tăng xuất tiết nước điện giải vào lòng ruột 2.2 Vi khuẩn: Nhiều loại vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em: - E coli đường ruột có nhóm gây bệnh là: + Coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic Esherichia Coli) + E.coli bám dính (Enteroadherent E.Coli) + Coli gây bệnh (Enterpathogenic E.Coli) + Coli xâm nhập (Enteroinvasive E.Coli) + Coli gây chảy máu (Enterohemorrhagic E.Coli) Trong loại E.Coli độc tố ruột (ETEC)là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp phân tóe nước người lớn trẻ em nước phát triển - Trực trùng lị Shigella tác nhân 60%các đợt lị Trong đợt lị nặng ỉa phân tóe nước ngày đầu bị bệnh Trong nhóm huyết S.Plexneri, S.Boydi S.Sonei, nhóm phổ biến nước phát triển S.Plexneri - Campylobacter Jejuni: C.Jejuni gây bệnh chủ yếu trẻ nhỏ lây qua tiếp xúc với phân uống nước bẩn ăn sữa thực phẩm bị ô nhiễm C.Jejuni gây tiêu chảy tóe nước 2/3 trường hợp gây nên hội chứng lị có sốt 1/3 số trường hợp lại.Bệnh diễn biến nhẹ thường khỏi sau 2-5 ngày - Salmonella không gây thương hàn: gây tiêu chảy xuất tiết, nước điện giải nặng trẻ em người lớn - Phẩy khuẩn tả Vibrio Cholerae 01 2.3 Kí sinh trùng: Entamoeba hystolytica : amip Giardia lamblia Cryptosporidium: gây bệnh trẻ nhỏ trẻ suy giảm miễn dịch 2.4 Các nguyên nhân khác: - Nấm Candida albican nguyên nhân tiêu chảy Bệnh thường xuất bệnh nhi sau dùng kháng sinh kéo dài trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) giai đoạn cuối - Tiêu chảy kháng sinh, tiêu chảy dị ứng thức ăn 3.LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1 Đánh giá bệnh nhân bị tiêu chảy: Một bệnh nhân bị tiêu chảy cần đánh giá về: - Hỏi bệnh: + Thời gian bị tiêu chảy + Số lần tiêu chảy ngày + Tính chất phân có máu khơng + Các triệu chứng kèm theo: nôn, chướng bụng + Những thuốc dùng: kháng sinh, thuốc cầm ỉa… + Trẻ có vùng dịch tễ (đang có dịch tả) khơng? - Đánh giá mức độ nước rối loạn điện giải: - Tình trạng mức độ suy dinh dưỡng - Các bệnh kèm theo: viêm phổi, viêm tai giữa… 3.2 Lâm sàng: * Đánh giá dấu hiệu nước: • Quan sát tồn trạng: Tỉnh, kích thích, li bì, mê • Khát nước: uống bình thường, uống háo hức, uống không uống • Mắt trũng • Độ chun giãn da * Dấu hiệu khác: • Chân tay: da khơ, lạnh, vân tím • Mạch: mạch nhanh/chậm, bắt rõ/yếu • Thở: nhịp thở tăng • Sụt cân: o Mất 5%: chưa có dâu hiệu nước lâm sàng o Mất 5-10%: có biểu nước vừa nhẹ o Mất nước > 10%: có biểu nước nặng • Thóp trước: thóp trũng/rất trũng • Đái • Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng khơng? • Sốt nhiễm khuẩn: Trẻ tiêu chảy bị nhiễm khuẩn phối hợp, cần khám tồn diện tìm dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo • Co giật: có thề sốt cao, hạ đường huyết, tăng/hạ natri máu • Chướng bụng Đánh giá mức độ mức nước: Trẻ tháng đến tuổi: Hai dấu hiệu sau: • Li bì khó đánh thức • Mắt trũng MẤT NƯỚC NẶNG • Khơng uống uống • Nếp véo da chậm Hai dấu hiệu sau: • Vật vã, kích thích CĨ MẤT NƯỚC • Mắt trũng • Uống háo nước, khát • Nếp véo da chậm Không đủ dấu hiệu để phân loại có nước KHƠNG MẤT NƯỚC nước nặng Trẻ tuần đến tháng tuổi: Hai dấu hiệu sau: • Li bì khó đánh thức • Mắt trũng MẤT NƯỚC NẶNG • Nếp véo da chậm Hai dấu hiệu sau: • Vật vã, kích thích CĨ MẤT NƯỚC • Mắt trũng • Nếp véo da chậm Khơng đủ dấu hiệu để phân loại có nước KHÔNG MẤT NƯỚC nước nặng 3.3 Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: Khi trẻ sốt phân có máu có dấu hiệu nước - Xét nghiệm phân: Soi phân, cấy phân, tìm nguyên nhân - Xét nghiệm khác: + Điện giải đồ, đường huyết, khí máu (khi có biến chứng) + Chức thận nghi ngờ có suy thận + Siêu âm bụng: Khi ngồi phân máu, đau bụng, nơn nhiều… + X-quang tiêm phổi nghi ngờ viêm phổi + Điện tim: Khi kali máu ≤ 2,5 ≥6,5 mEq/l ĐIỀU TRỊ 4.1 Điều trị cần thiết: * Bù nước điện giải: Phác đồ A: Điều trị trường hợp tiêu chảy chưa có biểu nước Cho trẻ uống nhiều nước bình thường Cách cho uống sau: Tuổi Lượng ORS cho uống sau lần < 24 tháng 50 – 100ml – 10 tuổi 100 - 200ml 10 tuổi trở lên uống hết khát Lượng ORS cần cung cấp để dùng nhà 500ml/ngày 1000ml/ngày 2000ml/ngày Cách cho uống: • Trẻ tuổi: cho uống thìa, trẻ lớn cho uống ngụm • Trẻ bị nơn, dừng lại đợ – 10 phút sau lại tiếp tục cho uống • Cần động viên người mẹ tích cực cho uống Phác đồ B: Điều trị trường hợp nước vừa nhẹ, cho bệnh nhi uống ORS dựa theo cân nặng theo tuổi Lượng nước (ml) uống = cân nặng bệnh nhi x 75 ml Cách cho uống: • Trẻ nhỏ cho uống thìa, 1-2 phút cho uống thìa, trẻ lớn cho uống ngụm • Nếu trẻ nơn cho trẻ ngừng uống 10 phút, sau uống chậm • Sau đánh giá lại, hết triệu chứng nước chuyển sang phác đồ A, trẻ dấu hiệu nước nhẹ vừa tiếp tục phác đồ B, nặng lên chuyển sang phác đồ C Phác đồ C: áp dụng trường hợp nước nặng • Truyền tĩnh mạch 100ml/kg dung dịch Ringer lactat (hoặc Natriclorid 0,9%) theo hướng dẫn: Tuổi Lúc đầu 30ml/kg Sau 70ml/kg < 12 tháng giờ Bệnh nhi lớn 30 phút 30 phút • Cứ 1-2 đánh giá lại bệnh nhân Truyền lần với số lượng thời gian tương tự mạch quay yếu/khơng bắt • Nếu bệnh nhân uống được, cho uống ORS 5ml/g/giờ • Nếu khơng truyền được, tùy điều kiện cụ thể đặt ống thông dày cho ORS với số lượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg/giờ) • Cho ăn trở lại trẻ ăn (bú mẹ, thức ăn giàu dinh dưỡng…) 4.2 Sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy cấp: Không định sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy cấp Chỉ định dùng kháng sinh cho trường hợp sau: • Tiêu chảy phân máu • Tiêu chảy phân nước nước nặng nghi ngờ tả • Tiêu chảy dp Giardia • Trẻ tiêu chảy kèm bệnh nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết… Kháng sinh sử dụng điều trị nguyên nhân gây tiêu chảy: Nguyên nhân Tả Lỵ trực khuẩn Kháng sinh lựa chọn Erythromycin 12,5mg/kg x Kháng sinh thay Tetracyclin 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x ngày lần/ngày x ngày Azithromycin 6-20mg/kg x Ciprofloxacin 15mg/kg/lần lần/ngày x 1-5 ngày Ceftriaxon 50- x lần x ngày 100mg/kg/ngày x ngày tiêm tĩnh mạch Metronidazole 10mg/lần x lần/ngày x 5-10 ngày, uống Metronidazole 5mg/lần x lần/ngày x ngày, uống Lỵ amip Giardia 4.3 Bổ sung kẽm điều trị tiêu chảy cấp: Trẻ – tháng: 10 mg/kg/ngày x 10-14 ngày Trẻ > tháng: 20 mg/kg/ngày x 10-14 ngày 4.4 Chế độ dinh dưỡng bệnh nhân tiêu chảy cấp: Cho trẻ ăn sớm phần ăn hàng ngày 4-6 sau bù nước điện giải với lượng tăng dần • Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú nhiều lần lâu • Nếu trẻ không bú mẹ: o Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước o Khơng pha lỗng sữa o Tránh thức ăn có nhiều lượng, protein, điện giải thấp, nhiều carbohydrad o Sau khỏi tiêu chảy, cho trẻ ăn thêm bữa ngồi bữa ăn bình thường 4.5 Điều trị hỗ trợ: • Men tiêu hóa • Racecadotril: 1,5mg/kg/lần x lần/ngày, khơng q ngày • Khơng sử dụng thuốc cầm nơn, cầm ngồi Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2009) Hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em Hà Nội Người biên soạn: BS CKII Ngũ Thị Lê Vinh BS Nguyễn Hoài Nam ... điều trị tiêu chảy cấp: Không định sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy cấp Chỉ định dùng kháng sinh cho trường hợp sau: • Tiêu chảy phân máu • Tiêu chảy phân nước nước nặng nghi ngờ tả • Tiêu chảy... SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1 Đánh giá bệnh nhân bị tiêu chảy: Một bệnh nhân bị tiêu chảy cần đánh giá về: - Hỏi bệnh: + Thời gian bị tiêu chảy + Số lần tiêu chảy ngày + Tính chất phân có máu khơng... nguyên nhân tiêu chảy Bệnh thường xuất bệnh nhi sau dùng kháng sinh kéo dài trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) giai đoạn cuối - Tiêu chảy kháng sinh, tiêu chảy