THẬN TRỌNG KHI ĐÁNH GIÁ, DIỄN GIẢI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU QUA MỘT TRƯỜNG HỢP SAI LẦM TẠI MỸ Tác giả: Bs Phan Trúc Để hiểu tình này, bạn cẩn chuẩn bị số khái niệm: 1- Xét nghiệm định lượng yếu tố: [Đọc thêm sách viết] Người ta không đo trực tiếp yếu tố đó, mà người ta trộn huyết tương khuyết yếu tố cần đo với huyết tương bệnh nhân, đo APTT/ PT để từ suy lượng yếu tố (dựa đường chuẩn xây dựng) Để dễ hiểu, lấy định lượng yếu tố VIII minh hoạ: a Các bạn thấy, tên gọi định lượng yếu tố VIII VIII:c (chữ c ám coagulant), ý nghĩa họ khơng có đo trực tiếp yếu tố VIII, mà đo hoạt tính đơng máu yếu tố VIII b Điều có điểm lợi là, phản ánh chức yếu tố VIII tham gia [Muốn đo số lượng phải dùng kháng thể nhận diện trực tiếp kháng nguyên] c Cách làm: Trộn huyết tương chứng thiếu yếu tố VIII [nghĩa tất yếu tố khác 100%, yếu tố VIII 0%] với huyết tương bệnh nhân cần đo mức yếu tố VIII => Như vậy, đo APTT, yếu tố khác đảm bảo đầy đủ, kết cục APTT phụ thuộc vào mức VIII bệnh nhân? (Xin suy nghĩ kỹ chỗ để hiểu ca lâm sàng thảo luận) 2- Kháng đông lupus (Lupus anticoagulant – LA) [Xin vui lòng xem video: https://youtu.be/O8eyLTm0LJM ] Bản chất loại xét nghiệm, phản ánh diện loại kháng thể không đặc hiệu, tương tác với nhiều thành phần hệ thống đông máu, gây nguy tăng đông, lại làm kéo dài xét nghiệm APTT Bây vào ca lâm sàng có thật đăng tạp chí American Journal of Hematology, hiểu ca giúp nâng cao trình độ lý luận đơng máu đáng kể, tin đi, Mỹ nhầm mà :) Một phụ nữ 56 tuổi đến trung tâm Utah (USA) bất thường xét nghiệm với APTT kéo dài đơn độc, không rút ngắn lại sau làm hỗn hợp mix 1:1 [Xem mix test sách] => gợi ý có diện chất chức chế Xét nghiệm định lượng yếu tố IX giảm thấp (dưới 1% nhiều lần, định lượng chất ức chế yếu tố IX dao động từ 19 đến 40 đơn vị Bethesda (BU) [Nếu bạn chưa rõ Bethesda làm video cần] Khơng có thơng tin thêm, tiền căn, lâm sàng khơng có bật Dựa sở đó, bác sĩ chẩn đoán “chất ức chế yếu tố IX mắc phải”, điều trị với cyclophosphamide + prednisone Với kết sơ vậy, chẩn đốn phân biệt đặt là: Hiện diện heparin Chất ức chế đặc hiệu chống lại yếu tố đường nội sinh Hoặc kháng đông lupus [LA] Loại trừ heparin BN khơng phơi nhiễm, APTT kéo dài xác nhận qua nhiều lần xét nghiệm (không phải lỗi lấy mẫu làm phơi nhiễm heparin) Mặc dù kết xét nghiệm hướng tới bệnh lý rối loạn đông máu, nhiên, bệnh nhân hồn tồn khơng có tiền chảy máu, điều khơng hợp lý BN có chất ức chế mắc phải yếu tố IX, BS cô phạm phải sai lầm nào? Hãy phân tích - Tiền sử có suy giáp, đái tháo đường, bất thường số test huyết học không đủ chẩn đốn SLE Thăm khám thấy béo phì, khơng có gan lách hạch lớn, khơng dấu xuất huyết - Tại Utah, BS tiến hành làm xét nghiệm: PT, APTT, Thrombin Time, LA testing, định lượng yếu tố VIII, IX, XI => đánh giá liệu chất ức chế đặc hiệu chống yếu tố LA? Kết xét nghiệm: - Thrombine time bình thường => khơng có phơi nhiễm heparin - FVIII (3%), FIX(1%), FXI (không xác định được, tạm hiểu 0%) - Test sàng lọc LA dương tính: gồm APTT kéo dài không rút ngắn sau mix test, dRVVT (xem video) kéo dài Với kết trên, gợi ý BN diện chất ức chế không đặc hiệu (kháng đông lupus, LA), suy giảm nhiều yếu tố đông máu, phản ánh LA tương tác lên kết xét nghiệm định lượng yếu tố Vì làm được? Vì chất chất ức chế! Xét nghiệm định lượng yếu tố BN bị thiếu hụt yếu tố đơn thuần, lúc có chất ức chế, phần huyết tương thiếu yếu tố trộn vào đó, bị chất ức chế “thủ tiêu” yếu tố khác [chứ không 100% ban đầu], nên APTT kéo dài => mức yếu tố giảm Lúc này, để khẳng định chẩn đốn, họ thay đổi cách thức xét nghiệm, biết LA chống lại phức hợp protein-phospholipid, cho dư phospholipid, sử dụng loại phospholipid nhạy với kháng đơng LA APTT trở trạng thái thật (vì LA bị trung hồ) Họ đo APTT thường quy, APTT có nguồn phospholipid nhạy với LA - APTT thường quy dài 14 giây so với chứng, mix dài 23 giây so với chứng! - APTT dùng nguồn phospholpid nhạy LA có kết bình thường: 26 giây Tiến hành định lượng lại yếu tố đông máu nguồn phospholipid không nhạy này, kết FVIII(81%), FIX(>85%), FXI(23%) => rõ ràng cải thiện ngoạn mục, mức FVIII IX bình thường! Tuy nhiên, XI thấp! Có thật thấp? nguồn phospholipid tương tác nhiều với LA, chưa chấp nhận điều đó, họ tiếp tục đổ dư phospholipid vào để định lượng lại FXI, kết thật bất ngờ: 99%! Câu chuyện rõ ràng! Vậy nguyên tắc quan trọng tiếp cận bệnh nhân APTT kéo dài đơn độc (hoặc dài đáng kể so với PT gì) B1 Làm mix test để xác định thiếu yếu tố hay diện chất ức chế B2 Nếu mix test không rút ngắn, phải loại trừ phơi nhiễm heparin (thrombin time, được, khơng điều tra tiền sử, ý bối cảnh hay gặp trình lấy mẫu, điều dưỡng đổ máu vào ống chống đông heparin trước, bơm vào tube khác => ống đông máu bị phơi nhiễm heparin cách vô ý) B3 Bắt buộc phải loại trừ kháng đông lupus (LA) trước làm xét nghiệm định lượng yếu tố cách làm dRVVT screen confirm (BS ban đầu bỏ qua bước này, dẫn đến chẩn đoán điều trị nhầm) B4 Sau loại trừ LA, quan tâm tới chất ức chế đặc hiệu yếu tố đông máu! Hy vọng học kinh nghiệm cho bác sĩ anh chị em ngành y nâng cao khả nhận diện, xử lý bất thường kết qủa xét nghiệm đông máu ... tiến hành làm xét nghiệm: PT, APTT, Thrombin Time, LA testing, định lượng yếu tố VIII, IX, XI => đánh giá liệu chất ức chế đặc hiệu chống yếu tố LA? Kết xét nghiệm: - Thrombine time bình thường =>... có chất ức chế mắc phải yếu tố IX, BS cô phạm phải sai lầm nào? Hãy phân tích - Tiền sử có suy giáp, đái tháo đường, bất thường số test huyết học không đủ chẩn đốn SLE Thăm khám thấy béo phì,... phospholipid vào để định lượng lại FXI, kết thật bất ngờ: 99%! Câu chuyện rõ ràng! Vậy nguyên tắc quan trọng tiếp cận bệnh nhân APTT kéo dài đơn độc (hoặc dài đáng kể so với PT gì) B1 Làm mix test để