XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DA DÀY – TÁ TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) loét dày – tá tràng cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng 50% số trường hợp XHTH Tỉ lệ tử vong bệnh nhân dao động từ 3-14% Hầu hết trường hợp tử vong xảy bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo xuất huyết tái phát Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) nguyên nhân hàng đầu gây XHTH người trước có loét dày – tá tràng trước chưa có loét dày – tá tràng Stress nguyên nhân gây XHTH bệnh nhân nặng điều trị bệnh viện II CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn xác định a Lâm sàng – Nơn máu, đại tiện phân đen đại tiện máu nâu đỏ trường hợp chảy máu nhiều – Mạch nhanh, huyết áp tụt có dấu hiệu sốc máu Dấu hiệu máu: da xanh niêm mạc nhợt, máu nhiều làm bệnh nhân đột ngột choáng ngất bị ngã mà sau biểu đại tiện phân đen – Đau vùng thượng vị, – Tiền sử loét dày tá tràng, – Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid Trong thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH loét dày – tá tràng mà khơng có tiền sử lt dày – tá tràng đau vùng thượng vị bị XHTH – Thăm khám lâm sàng khơng có triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân b Cận lâm sàng – Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, cơng thức máu có giảm hồng cầu, cần làm xét nghiệm nhóm máu – Cần làm điện tâm đồ nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu cục tim – Nội soi xác định chẩn đoán: cần tiến hành nội soi sớm 24 đầu để chẩn đoán xác định điều trị nội soi cầm máu có định Trong trường hợp bệnh viện khơng có khả nội soi mà bệnh nhân nặng, điều kiện cho phép chuyển tới bệnh viện tuyến để tiến hành cầm máu qua nội soi – Chống định nội soi: + Bệnh nhân tình trạng kích thích + Bệnh nhân có sốc máu: huyết áp tâm thu < 90mmHg + Khơng có định nội soi tiền mê Hb < 100g/L Chẩn đoán mức độ xuất huyết nguy chảy máu tái phát Xem Xuất huyết tiêu hóa cao Bảng Bảng phân loại Forrest Mức độHình ảnh nội soi Nguy cao la Chảy máu tái phát % Máu phun thành tia lb Rỉ máu lla Có mạch máu khơng chảy máu llb Có cục máu đơng Nguy thấp III llc Đáy 22 Có cặn đen 55 11 43 11 10 * Đây số liệu khơng có cầm máu qua nội soi Bàng Thang điểm Rockall Chỉ số Điểm Điểm số lâm sàng 80 Sốc Nhịp tim >100 lần/phút Huyết áp tâm thu < 100mmHg Bệnh kèm Thiếu máu tim, suy tim, bệnh nặng khác Suy thận, suy gan, di ung thư Thang điểm đầy đủ Hình ảnh nội soi Không thấy tổn thương, rách tâm vị Loét dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực quản Ung thư đường tiêu hóa trẽn Dấu hiệu chảy máu nội soi Ổ loét đáy sạch, chẫm đen phẳng ổ loét Máu đường tiêu hóa trên, chảy máu, có điểm mạch, cục máu đơng * Thang điểm Rokcall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu điểm số thang điềm Rockall đầy đủ < 2, điểm số Rockall lâm sàng (khơng) tiên lượng nguy chảy máu tái phát tỉ lệ từ vong thấp Có thể xem bảng điểm Blatchford XHTH cao Chẩn đốn phân biệt Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do: + Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Ung thư dày + Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-VVeiss) + Chảy máu đường mật + Dị dạng mạch + Polyp thực quản, dày chảy máu + Ung thư thực quản III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc Hồi sức tích cực, nội soi cầm máu điều trị liền ổ loét Điều trị cụ thể Ngay bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động – Hồi sức tích cực từ đầu – Nội soi dày – tá tràng để chẩn đoán xác định cầm máu – Dùng thuốc giảm tiết acid – Điều trị liền ổ loét chống tái phát a Hồi sức (xem XHTH cao) b Nội soi dày – tá tràng cầm máu – Các phương pháp nội soi cầm máu + Tiêm cầm máu: adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương Tiến hành tiêm góc ổ loét tiêm vào đáy ổ loét + Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực đầu dò đa cực, argon plasma, … + Cầm máu học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trường hợp chảy máu từ mạch máu lớn Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với phương pháp cầm máu khác, đặc biệt trường hợp máu chảy từ động mạch làm giảm tỉ lệ tử vong khả phải can thiệp phẫu thuật – Bệnh nhân có nguy cao chảy máu tái phát có hình ảnh nội soi chảy máu nhìn thấy điểm mạch ổ loét (Forrest độ IA, IB, IIA) + Tiến hành cầm máu nội soi – Bệnh nhân có nguy cao chảy máu tái phát hình ảnh nội soi có cục máu đơng bám dính ổ loét (Forrest độ IIB) Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành bác sĩ nội soi có kinh nghiệm điều trị cầm máu có trang thiết bị tốt Sau tiến hành cầm máu nội soi đáy ổ loét chảy máu nhìn thấy điểm mạch) – Bệnh nhân có nguy chảy máu tái phát: hình ảnh nội soi ổ loét đáy có cặn đen đáy (Forrest độ llc III) Không cần tiến hành cầm máu qua nội soi Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành cơng mà sau khơng có dấu hiệu chảy máu tái phát khơng cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần với mục đích để đánh giá chảy máu tái phát -Trường hợp không cầm máu qua nội soi chảy máu tái phát: + Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công mà máu chảy không cầm được, mức độ máu nhiều cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật Nếu có điều kiện, hội chẩn với bác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch + Trường hợp chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu lần một, tiến hành nội soi lần để cầm máu, tiếp tục chảy máu, mức độ máu nặng cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật có điều kiện với bác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch – Theo dõi chảy máu lại tiếp tục chảy máu: + Nôn máu: sau nội soi cầm máu + Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã + Mạch nhanh lên dấu hiệu sớm, huyết áp tụt máu nhiều + Trên nội soi: có dấu hiệu cho thấy nguy chảy máu tái phát cao như: Forrest la, lb, lla, lib + Hb giảm > 20g/ngày + Nếu nghi ngờ chảy máu đặt ống thông dày có thấy máu đỏ tươi rút ống thông c Thuốc ức chế tiết acid – Ưu tiên sử dụng ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao: + Liều dùng thí dụ: 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục 72 giờ, sau chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày (esomeprazol, pantoprazol, Omeprazol) + Đối với rabeprazol dùng liều 40mg tiêm TM chậm + 4mg/giờ truyền liên tục 72 giờ, sau chuyển sang đường uống liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày d Chế độ ăn nghỉ ngơi – BN cầm máu nội soi dừng chảy máu sau bắt đầu cho ăn lại sữa cháo nguội – BN cần nghỉ ngơi giường, sau XHTH dừng số trường hợp tái xuất huyết làm BN ngã gây chấn thương e Điều trị diệt H.pylori có nhiễm khuẩn sau xuất huyết tiêu hóa ổn định (xem Loét dày – tá tràng)  ... bảng điểm Blatchford XHTH cao Chẩn đốn phân biệt Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do: + Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Ung thư dày + Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-VVeiss)... giường, sau XHTH dừng số trường hợp tái xuất huyết làm BN ngã gây chấn thương e Điều trị diệt H.pylori có nhiễm khuẩn sau xuất huyết tiêu hóa ổn định (xem Loét dày – tá tràng) ... thích + Bệnh nhân có sốc máu: huyết áp tâm thu < 90mmHg + Khơng có định nội soi tiền mê Hb < 100g/L Chẩn đoán mức độ xuất huyết nguy chảy máu tái phát Xem Xuất huyết tiêu hóa cao Bảng Bảng phân loại