ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHAN CẢNH DUY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN PHẦN XA DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XẠ - HÓA SAU MỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2019 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHAN CẢNH DUY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN PHẦN XA DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XẠ - HÓA SAU MỔ Chuyên ngành : NGOẠI KHOA Mã số LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ANH VŨ PGS.TS LÊ QUANG THỨU HUẾ - 2019 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế Ban Chủ nhiệm quý Thầy Cô cán viên chức mơn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Huế Ban Giám đốc cán trung tâm Ung Bướu, trung tâm Đào Tạo, khoa Ngoại Nhi - Cấp Cứu Bụng, khoa Ngoại Tiêu Hóa, khoa Ngoại Tổng Hợp, khoa Giải Phẫu Bệnh, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp - Bệnh viện Trung Ương Huế khoa Ngoại bệnh viện Quốc Tế giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thu thập số liệu nghiên cứu Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Phạm Như Hiệp, PGS.TS Phạm Anh Vũ, PGS.TS Lê Quang Thứu người thầy tận tâm, tận lực, trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tơi suốt q trình học tập thực đề tài Xin cám ơn BSCKII Nguyễn Thanh Ái cộng tích cực giúp đỡ tơi hồn thành luận án Cảm ơn tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu hợp tác, giúp đỡ tơi hồn thành đề tài Xin bày tỏ lòng biết ơn đến quý bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa học Cuối cùng, tơi ln ghi nhớ tình cảm u thương gia đình, vợ con, ln ln sát cánh động viên giúp đỡ suốt thời gian học tập, nghiên cứu vừa qua Xin gửi đến tất người lòng chân thành biết ơn tơi Tác giả luận án Phan Cảnh Duy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu luận án trung thực, xác, chưa cơng bố cơng trình khác Nếu sai tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Tác giả luận án Phan Cảnh Duy 3D-CRT 5-FU AJCC CT DFS EGFR EORTC EOX JGCA JRSGC NCCN PET - CT PTNS RTOG TOGD UICC UTBM UTDD VEGF WHO MỤC LỤC Tran g Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dày 1.2 Yếu tố nguy ung thư dày 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng ung thư dày 11 1.4 Giải phẫu bệnh lý phân chia giai đoạn ung thư dày 17 1.5 Sơ lược lịch sử điều trị ung thư dày 22 1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư phần xa dày giai đoạn tiến triển chỗ 23 1.7 Các nghiên cứu điều trị bổ trợ ung thư dày 27 1.8 Các phác đồ hóa trị ung thư dày 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .62 3.1 Đặc điểm chung 62 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 63 3.3 Kết điều trị 74 Chương BÀN LUẬN .94 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 94 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 97 4.3 Đặc điểm sau phẫu thuật 106 4.4 Kết phương diện ung thư học .109 4.5 Kết điều trị xạ - hóa sau phẫu thuật 113 4.6 Kết sống thêm sau điều trị 116 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ .124 DANH MỤC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Vị trí ung thư dày nhóm hạch di tương ứng theo Hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản 22 Bảng 2.1: Phân độ số tác dụng phụ biểu lâm sàng 54 Bảng 2.2: Phân độ tác dụng phụ huyết học chức gan - thận 55 Bảng 2.3 Chỉ số tình trạng thể lực theo Karnofsky 56 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .62 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp 63 Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân theo lý vào viện 63 Bảng 3.4: Thời gian xuất triệu chứng đến nhập viện 64 Bảng 3.5: Toàn trạng bệnh nhân 64 Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân theo triệu chứng 64 Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng 65 Bảng 3.8: Chỉ số huyết học sinh hóa trước mổ .65 Bảng 3.9: Tỷ lệ nhóm máu 66 Bảng 3.10: Chỉ số chất điểm khối u 66 Bảng 3.11: Tổn thương ghi nhận siêu âm ổ bụng 67 Bảng 3.12: Vị trí tổn thương qua nội soi dày 67 Bảng 3.13: Hình ảnh đại thể tổn thương dày qua nội soi 68 Bảng 3.14: Kết mô bệnh học sinh thiết u qua nội soi trước mổ .68 Bảng 3.15: Vị trí tổn thương dày CT 69 Bảng 3.16: Kích thước tổn thương dày CT .69 Bảng 3.17: Đặc điểm hình ảnh tổn thương dày CT 69 Bảng 3.18: Đặc điểm mô tả đại thể .70 Bảng 3.19: Mức độ xâm lấn u vi thể (T) 71 Bảng 3.20: Đặc điểm phân loại mô bệnh học .71 Bảng 3.21: Độ biệt hóa khối u 71 Bảng 3.22: Đặc điểm hạch vét 71 Bảng 3.23: Tình trạng di hạch vùng 72 Bảng 3.24: Phân loại giai đoạn bệnh theo UICC (2009) 72 Bảng 3.25: Liên quan mức độ xâm lấn khối u di hạch vùng 72 Bảng 3.26: Liên quan độ biệt hố hình thái đại thể tổn thương .73 Bảng 3.27: Liên quan thể mơ bệnh học nhóm tuổi 73 Bảng 3.28: Phương thức phẫu thuật 74 Bảng 3.29: Tình trạng tổn thương u dày phẫu thuật 74 Bảng 3.30: Mức vét hạch 74 Bảng 3.31: Phương pháp tái lập lưu thơng tiêu hóa 75 Bảng 3.32: Thời gian phẫu thuật 75 Bảng 3.33: Thời gian có trung tiện mổ mở mổ nội soi 75 Bảng 3.34: Thời gian cho ăn trở lại sau mổ mổ mở mổ nội soi .76 Bảng 3.35: Thời gian nằm viện sau mổ mổ mở mổ nội soi .76 Bảng 3.36: Kết đánh giá trước lúc xạ - hóa bổ trợ 77 Bảng 3.37: Độc tính xạ - hóa đồng thời hệ tạo huyết 78 Bảng 3.38: Độc tính xạ - hóa đồng thời hệ tiêu hóa 78 Bảng 3.39: Độc tính xạ - hóa chức gan thận 79 Bảng 3.40: Thời gian tái phát 79 Bảng 3.41: Vị trí tái phát .79 Bảng 3.42: Tái phát chỗ theo giai đoạn bệnh 80 Bảng 3.43: Tái phát chỗ theo giai đoạn T 80 Bảng 3.44: Tái phát chỗ theo vị trí khối u 81 Bảng 3.45: Tái phát chỗ theo thể mô bệnh học 81 Bảng 3.46: Tái phát chỗ theo độ biệt hóa khối u 82 Bảng 3.47: Thời gian di 82 Bảng 3.48: Vị trí di 83 Bảng 3.49: Di theo giai đoạn bệnh 83 113 Swan R., Thomas J.M (2006), “Current role of surgical therapy in gastric cancer”, World J Gastroenterol, 12, pp 372-379 114 Tang L.H., Selby L.V (2015), “Pathology of Gastric Cancer”, Gastric Cancer: Principles and Practice, Springer, pp 57-74 115 Tanimura S., Higashino M., Fukunaga Y et al (2005), “Laparoscopic distal gastrectomy with regional lympho node dissection for gastric cancer”, Surgical Endoscopy, 19, pp 1177-1181 116 Tey J., Zhen Z (2011), “Gastric cancer”, Decision Making in Radiation Oncology, 1(12), pp 361-387 117 Valentini V., Cellini F., Minsky B.D et al (2009), “Survival after radiotherapy in gastric cancer: Systematic review and meta-analysis”, Radiotherapy and Oncology, 92, Elsevier, pp 176-183 118 Wong J (2018), “Laparoscopic gastrectomy for cancer”, UpToDay, Wolters Cluwer, pp 1-20 119 Zhang Z (2008), “Gastric cancer”, Radiation Oncology: An EvidenceBased Approach, Springer, pp 197-214 120 Zilberstein B., Martins B.D.C., Jacob C.E et al (2004), “Complications of gastrectomy with lymphadenectomy in gastric cancer”, Gastric Cancer, 7, pp 254-259 PHỤ LỤC Phụ lục 1: BẢNG CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG CƠ THỂ (Theo WHO, ECOG Karnofsky) Theo Karnofsky Hoạt động bình thường, khơng triệu chứng, khơng dấu hiệu bệnh Có dấu hiệu triệu chứng bệnh, hoạt động bình thường Có dấu hiệu triệu chứng bệnh cản trở gắng sức, giảm sút hoạt động bình thường Khơng thể hoạt động bình thường hay chủ động, tự chăm sóc cho Cần trợ giúp khơng thường xun tự thực phần lớn nhu cầu cá nhân Cần trợ giúp chăm sóc y tế thường xuyên Khơng hoạt động được, cần trợ giúp chăm sóc đặc biệt Mất sức nặng, cần nằm viện săn sóc đặc biệt Rất yếu, đòi hỏi nằm viện săn sóc tăng cường đặc biệt Hấp hối Tử vong Phụ lục 2: ĐỘC TÍNH XẠ - HĨA TRỊ (đánh giá theo WHO) Độc tính Tim Chức Viêm màng ngòai tim Nhịp tim Da Dị ứng Sốt phản ứng thuốc Ống tiêu hóa Buồn nơn, ói Tiêu chảy Miệng Bilirubin Alkaline Phosphaste SGOT/SGPT Huyết học Hemoglobin (g/100ml) Bạch cầu 3 (x10 /mm ) Bạch cầu hạt 3 (x10 /mm ) Tiểu cầu 3 (x10 /mm ) Xuất huyết Thần kinh Ý thức Táo bón Viêm thần kinh ngoại vi Đau Phổi Tiết niệu Ure/máu Creatinin/máu Tiểu máu Tiểu đạm Ghi chú: bt = bình thường (trị số bình thường) PHIẾU GHI NHẬN UNG THƯ DẠ DÀY 1.Số lưu: Số điện thoại: HÀNH CHÍNH: 2.Họ tên b/n: 5.Ngày v/v: 9.Thời giankhởi bệnh ( ) tháng 4.Giới: 1/ Nam 2/ Nữ TIỀN SỬ: 10 Tiền sử thân liên quan với ung thư dày ( 11 Uống rượu ( 13 Hút thuốc ( ) gói/ngày, 14 Kéo dài ( LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT: -Triệu chứng toàn thân: 15.KPS ( ).16.Da, niêm mạc ( - Triệu chứng Cơ năng: 17 Mệt mỏi-gầy sút cân ( ) 18 Đầy bụng – khó tiêu ( ) 19 Khó tiêu-buồn nơn ( ) 20 Đau thượng vị ( ) 21 Đau bụng liên tục ( ) 22 Nôn khơng có máu ( ) 23 Nơn máu ( ) 24 Đại tiện phân đen ( ) 16:1/ Da, niêm mạc hồng 2/ Da, niêm mạc nhạt màu 3/ Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24: 0/ Khơng 1/ Có - Triệu chứng Thực thể 25 Khám bụng ( ) 25: 0/ Không sờ u CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT: - Xét nghiệm huyết học sinh hóa 27 Nhóm máu ( ) 28 Bạch cầu-WBC ( ) 29 Hemoglobin- HGB ( ) 32 CEA ( ) 30 Protein máu ( ).31 Albumin máu ( 33 CA19-9 ( ) 34 CA 72-4 ( ) ) 27:1/ Nhóm máu O 2/ Nhóm máu A 3/ Nhóm máu B 4/ Nhóm máu AB - Siêu âm bụng :35 Siêu âm bụng ( ) 36 U dày qua siêu âm ( ) 37 Dày thành dày ( ) 38 Di hạch ổ bụng ( ) 35, 36, 37, 38:0/ Khơng 1/ Có - Nội soi dày: 39.Vị trí u ( ).40 Dạng u ( ).41 Kết Sinh thiết u qua nội soi ( ) 39: 0/ Khơng có u 4/ Tiền mơn vị 40: 0/ Khơng có u 41: 0/ Khơng làm 4/ Loạn sản nhẹ -CTscanner: 42 Chụp CT scan ( 44 Kích thước lớn u CT ( 46 Mất cấu trúc lớp dày ( ) 48 Di hạch ổ bụng ( 42:0/ Không chụp 3/ CTscan 32 nhát cắt 45, 46, 47, 48: 0/ Khơng 1/ Có 49 Ngày PT: 51 Mức độ vét hạch ( 53 Thời gian phẫu thuật ( 50 : 0/ Không phẫu thuật 51 : 0/ Không vét hạch 1/ Vét hạch D1 3/ Vét hạch D2 52:1/ Nối thực quản-hỗng tràng 4/ Kiểu Billroth II DIỄN BIẾN TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT: 54 Chuyển mổ mở ( ) 55 Ghi rõ lý chuyển mổ mở 56 Tai biến mổ ( ).57 Thời gian trung tiện ( 58 Thời gian cho ăn trở lại ( )ngày 60 Ngày viện phẫu thuật: 54 Chuyển mổ mở: 0/ Không 1/ Có 56.Tai biến mổ: 0/ Khơng tai biến 1/ Chảy máu 2/ Tổn thương tạng lân cận 3/ Tử vong ĐẶC ĐIỂM KHỐI U TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 61 Tên vị trí u ( 64 Cơ quan bị xâm lấn: 61:0/ Khơng có u 4/ Tiền mơn vị 5/ Mơn vị 62:0/ Khơng có u 63:0/ Khơng có u1/ Ra ngồi mạc, chưa xâm lấn qu 2/ Ra mạc, xâm lấn quan lân cận MÔ BỆNH HỌC: 65 Chiều lớn u ( )cm 66 Đại thể u ( 68 Độ biệt hóa ( 70 Tình trạng hai đầu diện cắt ( ).71 Số lượng hạch vùng 72 Tổng số hạch vùng vét ( 66: 0/ Không ST 67: 0/ Không ST 4/ UTBM tế bào nhẫn 68: 0/ Không thể xếp độ biệt hóa 1/ Biệt hóa tốt 2/ Biệt hóa vừa 3/ Biệt hóa ké 69: 0/ Khơng thể đánh giá 1/ Chỉ niêm mạc (UT chỗ -Tis) 2/ Xâm lấn đến lớp niêm mạc (T1a) 4/ Xâm lấn đến lớp (T2) 6/ Xâm lấn khỏi mạc chưa xâm lấn quan lân cận (T4a) 7/ Xâm lấn quan lân cận (T4b) 70:0/ Khơng đánh giá 2/ R1(Có tổn thương vi thể) GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG: 73 T -U nguyên phát ( 73.T- U nguyên phát 1/ Tx: Không đánh giá u nguyên phát 2/ To: Chưa có u nguyên phát 3/ Tis: U lớp niêm mạc, chưa tới lớp niêm 4/ T1a: U xâm lấn lớp niêm 5/ T1b: U xâm lấn lớp niêm 6/ T2: U xâm lấn đến lớp 7/ T3: U xâm lấn đến lớp mạc 8/ T4a: U xâm lấn đến lớp mạc 9/ T4b: U xâm lấn đến quan lân cận 75 GĐLS : 0/ GĐ 0: Tis,N0,M0 1/ GĐ Ia: T1,N0,M0 2/ GĐ Ib: T2,N0,M0 T1,N1,M0 3/ GĐ IIa: T3,N0,M0 T2,N1,M0 T1,N2,M0 XẠ TRỊ 76 Ngày vào viện xạ trị: 78 Nội soi dày trước xạ trị ( 78 0/ Khơng nội soi 1/ Miệng nối bình thường 2/ Viêm-phù nề miệng nối 79 0/ Không CT scan 1/ Miệng nối bình thường 2/ Viêm-phù nề miệng nối - Xét nghiệm huyết học sinh hóa lúc kết thúc xạ trị: 80 Bạch cầu-WBC ( ) 81 Bạch cầu hạt-NEU# ( ) 82 Tiểu cầu-PLT ( ) 83 Hemoglobin- HGB ( ) 84 Creatininemáu ( ) 85 SGOT ( ) 86 SGPT ( -Biến chứng xảy trình xạ - hóa đồng thời: ) (Mức độ độc tính xạ - hóa xếp từ độ đến độ theo WHO - Xem phần phụ lục) 87 Buồn nôn, nôn ( 89.Ngày tái phát 91.Ngày di căn: 93 Ghi rõ vị trí khác (nếu có): 90 Vị trí tái phát 0/ Khơng tái phát 1/ Tại chỗ 2/ Tại chỗ + xâm lấn rộng 94 Ngày tử vong: Người ghi nhận PHAN CẢNH DUY DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Nguyễn Văn Phạm Thị Võ Thị Thái Văn Nguyễn Viết Nguyễn Hồ Văn Lê Phạm Thị 10 Nguyễn Thị 11 Nguyễn 12 Trần 13 Nguyễn 14 Trần 15 Bùi Phước 16 Dương 17 Trần Công 18 Nguyễn Thị 19 Tạ Đình 20 Nguyễn Thị 21 Phan Thị 22 Hồng Kim 23 Lê Văn 24 Phạm Thanh 25 Lê Văn 26 Lê Thị 27 Hồ 28 Võ 29 Nguyễn Thị 30 Hoàng Quang 31 Phạm Thị 32 Phan Thị 33 Nguyễn Văn 34 Nguyễn Văn 35 Nguyễn Hoàng 36 Lê Thị 37 Trần Văn 38 Lê Quốc 39 Tống Phước 40 Nguyễn Văn 41 Trương Thị 42 Nguyễn Khoa 43 Đinh Thị 44 Mai 45 Phạm Văn 46 Trương Công 47 Tưởng Văn 48 Nguyễn Văn 49 Nguyễn Thanh 50 Võ 51 Hoàng Xuân 52 Hồ Thị 53 Huỳnh Văn 54 Dương Thị Huế, ngày tháng năm 2019 Xác nhận Bệnh viện Trung ương Huế Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp ... bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phần xa dày giai đoạn tiến triển chỗ Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dày giai đoạn tiến triển chỗ phẫu thuật kết hợp xạ - hóa sau mổ 3 Chương... CẢNH DUY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN PHẦN XA DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XẠ - HÓA SAU MỔ Chuyên ngành : NGOẠI KHOA Mã số LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y... chia giai đoạn ung thư dày 17 1.5 Sơ lược lịch sử điều trị ung thư dày 22 1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư phần xa dày giai đoạn tiến triển chỗ 23 1.7 Các nghiên cứu điều trị bổ trợ ung thư